Hipocontratilidade detrusora Dr. Cristiano M. Gomes Professor Livre Docente de Urologia FMUSP Setor de Disfunções Miccionais HCFMUSP
Ciclo Miccional Simplificado Esvaziamento vesical contração adequada do detrusor redução concomitante da resistência do aparelho esfincteriano ausência de obstrução anatômica Wein AJ e Barrett DM, 1988
Causas de LUTS Obstrução prostática, uretral Hipocontratilidade detrusora Hiperatividade detrusora Problemas clínicos: diabetes, cardiopatia => poliúria Doenças neurológicas Doenças vesicais: litíase, câncer Inflamatório: ITU/prostatite. DST Sínd. dor pélvica (cistite intersticial, prostatite crônica)
Hipocontratilidade detrusora Definição urodinâmica Contração de força e/ou duração reduzida, resultando em esvaziamento vesical prolongado e/ou incomplete Contração reduzida? Duração reduzida? Esvaziamento prolongado? Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78
Hipocontratilidade/Falência Detrusora contração de baixa magnitude ou não mantida fluxo baixo resíduo elevado Q máx máx < 12 ml/seg + P detrusora < 30 cmh 2 O Q máx detrusora máx < 15 ml/seg + P detrusora < 40 cmh 2 O detrusora
Índice de contratilidade vesical Bladder contractility index (BCI) BCI= PdetQmax + 5Qmax Qmax= 12 e PdetQmax= 50 => 110 Qmax= 8 e PdetQmax= 40 => 80 BCI < 100 = hipocontratilidade
Ev entos: P ves 20cmH²O/Div E s t u d o Pqmax=46.6 Pabe=42.3 Pf ec=52.7 P abd 20cmH²O/Div m i c c i o n a l Pqmax=18.3 Pf ec=29.0 Pabe=6.0 P det V 20cmH²O/Div Pabe=36.3 Pqmax=28.3 3 0.8 Pf ec=23.8 V ur 100ml/Div VB Vur=4 0 6 V Flux 5ml/s/Div F F F Qmax=10.2 Qabe=1.0 Qf ec=0.2 Tempo: 15'30'' 15'40'' 15'50'' 16' 16'10'' 16'20'' 16'30'' 16'40'' 16'50'' 17' 17'10'' 17'20'' 17'30'' 17'40'' 17'50'' 18' 18'10'' 18'20'' 18'30'' 18'40''
Terminologia imprecisa Bexiga hipoativa Underactive bladder Hipocontratilidade detrusora Detrusor underactivity Falência detrusora Impaired detrusor contractility Não há definição baseada em sintomas
Bexiga hipoativa European Urology 65 (2014) 389-398
Bexiga hipoativa Termo abrangente e inespecífico Pouco valorizado por urologistas Pouco entendido Poucas alternativas de manejo/tratamento
Hipocontratilidade detrusora: Prevalência Difícil estabelecer: diagnóstico é urodinâmico 9-28% dos homens < 50 anos Até 48% > 70 anos 2,7-10% das mulheres 12-45% das mulheres idosas Urodinâmica Sem doença neurológica Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora: Causas Idiopática: envelhecimento, causas desconhecidas em jovens Neurogênica: Parkinson, AMS, EM, Guillain- Barré, TRM, cauda equina Miogênica: obstrução vesical, diabetes Iatrogênica: cirurgia pélvica, radioterapia Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora Neurogênica Diminuição da inervação eferente Parassimpática Perda da influência de centros corticais e tronco cerebral Disfunção da aferência vésico-uretral Miogênica Diminuição da excitabilidade detrusora Alterações estruturais das células musculares lisas Diminuição da sensibilidade a agonistas
Hipocontratilidade detrusora: Diagnóstico Sintomas Fluxo Resíduo Urodinâmica: único que mede função detrusora Índice de contratilidade vesical (BCI) Nomograma de Schaffer Stop test Watts factor [(Pdet + a)(vdet + b) ab]/2π Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora: Diagnóstico Osman N et al. European Urology 65 (2014) 389-398
Hipocontratilidade detrusora: tratamento Micções em dois tempos Cateterismo intermitente Medicamentoso: alfa-bloqueadores, betanecol Neuromodulação sacral Vesicomioplastia Diminuição da resistência uretral (RTUP, toxina botulínica no esfíncter)
NMS pararetençãourinária Estimulação elétrica dos nervos sacraisbuscandoinibira hiperatividade vesical
MEDTRONIC CONFIDENTIAL INTERNAL USE ONLY
Etapasda implantação Básica (PNE) Avançada (Estágio 1) Implantação (Estágio 2) 1 a 2 semanas de observação
Resultados
Obs: 40.5% had prior pelvic surgery 19% had prior back surgery
Underactive bladder: Symptoms
Underactive bladder: Urodynamics Data from those able to void (70%)
Underactive bladder: Treatment Cateterismo intermitente Observação NMS e cateterismo intermitente Foley uretral/cistostomia NMS
Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE Métodos: Revisão de pacientes com HPB e hipocontratilidade detrusora (HCD) ou acontratilidade (ACD), sem causa neurogênica, submetidos a HoLEP num período de 4 anos Seguimento mínimo de 2 anos RESULTADOS: 9 pacientes com HCD e 8 com ACD Idades medianas de 76 e 75 anos, respectivamente No pré-operatório, 7 (77.8%) homens com HCD e 8 (100%) com ACD estavam em retenção (Foley ou CIC) por tempo mediano de 2 e 5 meses Urology. 2016 Epub ahead of print
Long-Term Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with Detrusor Underactivity or Acontractility. Lomas DJ and Krambeck AE RESULTADOS: 8 (88.9%) pacientes com hipocontratilidade e 5 (62.5%) com acontratilidade estavam livres de cateter vesical, num seguimento mediano de 50.9 e 38.6 meses Os outros tinham micções espontâneas, mas usavam CIC devido a resíduo elevado CONCLUSÕES HoLEP pode beneficiar pacientes com HPB e hipocontratilidade detrusora ou acontratilidade detrusora com resultados sustentados no médio prazo Pacientes com acontratilidade apresentam pior prognóstico Urology. 2016 Epub ahead of print
Stem Cells for Underactive Bladder Muscle Biopsy MDC Autologous Injection Culture
Autologous Muscle Derived Stem Cells Plasticity Low tumorgenicity Simple biopsy Ages 18 to 85 Stable myofibers
Qu-Petersen et al., J Cell Biology, 157: 851-64, 2002.
MDSC Improves Detrusor Contractilit y Huard et al., Gene Therapy 9:1617, 2002
Stem Cells IND Trial for UAB Beaumont Hospital, Royal Oak, MI GCM is a 79 YO male with UAB. History of LUTS and BPH. Had 2 TURPs but persistent urinary retention Performs CIC 4-6 times a day for 5 years History of hematuria requiring irrigation and febrile UTIs He has failed alpha blockers and urecholine Biopsy date: July 24, 2013 Injection date: September 19, 2013 Injection procedure: 250 million AMDC in 30 sites (0.5 ml/injection); local anesthesia only Cook MyoSite Incorporated (Pittsburgh, PA) provided the cells free of charge Robert and Ann Aikens Research Fund supported the clinic trial at Beaumont
Conclusões Hipocontratilidade detrusora é uma condição de significativa prevalência, com causas pouco conhecidas Sintomas são pouco característicos e pode se acompanhar de outras alterações vesicais Poucas alternativas de manejo/tratamento