HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA MANEJO DA APENDICITE AGUDA REVISÃO DE LITERATURA FORTALEZA 2016

GUSTAVO AUGUSTO MENDES COSTA LIMA MANEJO DA APENDICITE AGUDA REVISÃO DE LITERATURA Monografia a ser apresentada como pré-requisito para obtenção do título de Especialista em Cirurgia Geral, sob a orientação do professor Dr. Francisco de Assis Costa. FORTALEZA 2016

AGRADECIMENTO Aos meus pacientes, razão de toda a minha dedicação e objetivo de vida. À minha família e esposa Tayná, pela compreensão e pelo apoio nessa importante etapa em minha vida. Aos meus preceptores, impecáveis no ensinamento da arte. Aos colegas residentes, pelo companheirismo nos momentos mais difíceis, e pelo aprendizado e amizade construídos juntos.

RESUMO A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica no mundo. Nenhuma outra condição abdominal se manifesta em diversas formas de apresentações clínicas quanto a apendicite aguda, e continua a ser uma fonte de angústia diagnóstica mesmo em nossa era moderna cirúrgica. A apendicectomia há longo tempo é a base do tratamento dessa patologia, entretanto mesmo esse sólido dogma cirúrgico é desafiado nos dias atuais por vozes reportando o sucesso do tratamento não operatório. Irei expor o tratamento clássico bem como as diferenças de tais abordagens mais atuais nos resultados cirúrgicos finais. Palavras-chave: Apendicite aguda, tratamento não operatório, apendicectomia de intervalo.

ABSTRACTS Acute appendicitis is the most common cause of acute abdominal pain requiring surgical intervention in the world. No other abdominal condition manifests itself in various forms of clinical presentation as acute appendicitis, and continues to be a source of diagnostic trouble even in our modern surgical era. Appendectomy for a long time is the mainstay of treatment of this pathology, however even this solid surgical dogma is challenged these days by voices reporting the success of nonoperative treatment. I will expose the classical treatment and the differences of these latest approaches in the final surgical results. Keywords: Acute appendicitis, nonoperative management, interval appendectomy.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 7 2 OBJETIVOS... 7 3 REVISÃO DE LITERATURA... 8 3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA INTRODUÇÃO... 8 3.2 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO)... 8 3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA)... 10 3.4 APENDICITE COMPLICADA... 11 3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE COMPLICADA... 12 3.6 APENDICECTOMIA DE INTERVALO... 14 3.7 APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA COMPARADA COM A TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL... 16 4 METODOLOGIA... 17 5 TIPO DE ESTUDO... 17 6 CONCLUSÃO... 18 7 REFERÊNCIAS... 19

7 1 Introdução Perspectiva histórica e importância. As primeiras descrições do apêndice datam do século 16. Até então o apêndice era desconhecido pela humanidade. Foi percebido apenas em 1498 nos desenhos de Leonardo da Vinci. O apêndice foi descrito formalmente apenas em 1524 por Capri e em 1543 por Vesalius. A primeira descrição de um caso de apendicite aguda foi feita por Fernel em 1554 em uma garota de sete anos sendo evidenciada em autópsia necrose apendicular e perfuração devido a obstrução da luz do apêndice por um marmelo (uma fruta semelhante a maçã). Nos próximos séculos, casos de apendicite aguda foram tipicamente diagnosticados em autópsia. A primeira apendicectomia foi realizada por Claudius Amyand, em 1736, em um caso inusitado de apendicite aguda perfurada com fistula enterro-cutânea localizada em uma hérnia inguinal de um garoto, sendo identificada na exploração do saco herniário no ato operatório. Em 1880, quase 150 anos após, Lawson Tait apresentou o primeiro caso bem sucedido de apendicectomia transabdominal. Em 1886 Reginald Fitz, da Escola Médica de Harvard, foi o primeiro a descrever a história natural do apêndice inflamado firmando o termo apendicite. Numerosos avanços no diagnóstico e tratamento surgiram nesses últimos 150 anos, porém a apendicite aguda ainda continua desafiando os mais experientes cirurgiões nos dias atuais. Apendicite é a causa mais comum de emergência cirúrgica na medicina contemporânea, e uma intervenção cirúrgica precoce melhora a sobrevida do paciente. No mundo, a apendicite perfurada é a principal causa geral cirúrgica de mortalidade. A incidência anual é de 100 por 100.000 habitantes. O risco durante a vida de adquirir a doença é de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres, com a maior incidência na segunda década de vida. 2 OBJETIVOS Revisar o tratamento mais atual da apendicite aguda abordado nos principais e mais atuais livros-texto.

8 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 MANEJO INICIAL DA APENDICITE AGUDA INTRODUÇÃO A maioria dos pacientes com apendicite aguda são tratados com a pronta remoção do apêndice. Um período rápido de compensação clínica normalmente é suficiente para garantir uma indução anestésica segura. Antibióticos profiláticos são usados para cobrir flora aeróbica e anaeróbica do colón. Em paciente com apendicite não perfurada, uma dose única de antibióticos pré-operatória reduz infecções de ferida operatória pós-operatória e abscesso intra-abdominal. Em paciente com apendicite perfurada ou gangrenosa, é indicado continuar antibióticos intravenosos no pós-operatório até o paciente ficar afebril e sem sinais de infecção, ou por 4 a 7 dias a depender da fonte bibliográfica. 3.2. MANEJO DA APENDICITE NÃO-COMPLICADA (TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPARADO AO TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO) Em paciente com apendicite não complicada ou seja, não perfurada - o tratamento cirúrgico tem sido o padrão desde que McBurney relatou suas experiências. O conceito de tratamento clínico não operatório da apendicite aguda não complicada se desenvolveu a partir de duas linhas de observação. Primeiro, para pacientes em um ambiente onde o tratamento cirúrgico não está disponível (e.g., submarinos, expedições a áreas remotas), onde o tratamento somente com antibióticos foi percebido ser efetivo. Segundo, muitos pacientes com sinais e sintomas de apendicite que não procuram tratamento médico podem ocasionalmente ter resolução espontânea de sua doença. Uma série de estudos observacionais e ensaios controlados reportaram os desfechos do tratamento não operatório em comparação com o tratamento operatório de apendicite aguda não complicada presumida.

9 Tabela 1. Resultados do tratamento não-operatório de apendicite aguda (retirada do Schwartz s Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix) Os resultados nesses estudos têm que ser analisados com cautela devido à seleção não clara dos pacientes, investigação diagnóstica incompleta nos pacientes não operados, tratamento padrão ouro não bem definido para os pacientes operados, e altas taxas de migração entre os braços dos estudos. As conseqüências no tocante ao uso de leitos hospitalares, tempo de internação, morbidade do tratamento cirúrgico retardado no caso de falha do tratamento não operatório, diagnóstico tardio nos casos de pacientes com câncer de apêndice ou ceco, e o risco de aumento da resistência antibiótica precisam ser avaliados de forma adequada. Devido a tudo isso o tratamento cirúrgico da apendicite aguda não complicada presumida ainda continua sendo o tratamento padrão. Certamente alguns subgrupos com apendicite aguda não complicada podem se beneficiar do tratamento não operatório. Pacientes que buscam o tratamento não operatório devem ser informados dos riscos de falha do tratamento e da possibilidade recidiva da apendicite futuramente.

10 3.3 MANEJO DA APENDICITE NÃO COMPLICADA (ABORDAGEM DE EMERGÊNCIA COMPARADA A ABORDAGEM DE URGÊNCIA) Tradicionalmente a apendicite tem sido considerada uma emergência cirúrgica. Uma vez diagnosticada o paciente era levado de emergência para a sala cirúrgica, entretanto os atrasos no diagnóstico, indisponibilidade de centro cirúrgico e o tratamento não operatório da apendicite aguda tem desafiado a noção que a apendicite aguda não complicada é uma emergência cirúrgica. Três estudos retrospectivos compararam a cirurgia emergente e urgente para apendicite aguda; o grupo emergente teve um tempo da apresentação ao centro cirúrgico de <12h, enquanto o grupo urgente de 12-24h. Não houve significância estatística no aumento do numero de casos de apendicite complicada no grupo de urgência comparado ao grupo de emergência. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos quanto a taxas de complicações, tempo cirúrgico e conversão para procedimento aberto. O tempo de permanência hospitalar foi maior no grupo de urgência, porém não foi estatisticamente significativo. Ressalvas importantes têm que ser consideradas na escolha entre o tratamento de urgência e o de emergência como: o exame clínico do paciente, tempo do início dos sintomas e duração esperada do "atraso" da cirurgia. Pacientes com sinais clínicos de perfuração, com apresentação clinica maior que 48h do início dos sintomas, e pacientes cuja terapia definitiva poderia ser postergada para mais de 12h não foram abordadas por esses estudos.

11 Tabela 2. Comparação entre o tratamento de emergência e o de urgência da apendicite aguda não complicada (retirada do Schwartz s Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix). A opção entre o tratamento de urgência ou emergência da apendicite aguda não complicada depende de cada instituição e cirurgião. Instituições sem salas operatórias ou corpo clínico-cirúrgico prontamente disponível podem considerar realizar a apendicectomia de urgência em oposição a uma maneira de emergência. 3.4 APENDICITE COMPLICADA A apendicite complicada se refere tipicamente a apendicite perfurada comumente associada a abscesso e flegmão. A incidência anual de perfuração é cerca de 2/10.000 pessoas e tem pouca variação ao longo do tempo, região geográfica e idade. A proporção de apendicite perfurada comumente por volta de 25% normalmente é usada como um indicador de qualidade em tratamento. Uma baixa proporção de perfuração pode ser conseqüência de uma alta taxa de detecção e tratamento em casos iniciais, ou em resolução, de apendicite. Crianças menores de 5 anos e pacientes acima de 65 anos possuem as maiores taxas de perfuração (45% e 51% respectivamente). A proporção de

12 perfuração aumenta a medida que aumenta a duração dos sintomas. Não ha associação de perfuração após internamento devido "atraso" intra-hospitalar da cirurgia, sugerindo que a maioria das perfurações ocorreu mais cedo antes da chegada do paciente ao hospital. Ruptura tem que ser suspeitada na presença de peritonite generalizada e uma forte resposta inflamatória. Em vários casos a perfuração esta contida e o paciente se apresenta com peritonite localizada. Em 2-6% dos casos uma massa palpável é detectada no exame físico, isso pode representar um flegmão que consiste em um emaranhado de alças intestinais aderidas ao apêndice inflamado, ou abscesso periapendicular. Pacientes que apresentam uma massa palpável normalmente apresentam sintomas de longa duração, cerca de 5 a 7 dias. Diferenciar apendicite aguda não complicada da apendicite aguda com perfuração baseada apenas no exame clínico é normalmente difícil, mas é importante fazer a distinção por que os tratamentos podem diferir. Tomografia computadorizada pode ser benéfica estabelecendo o diagnóstico e guiando a terapia. 3.5 O MANEJO OPERATÓRIO E NÃO OPERATÓRIO DA APENDICITE COMPLICADA Paciente que se apresentam com sinais de sepse e peritonite generalizada devem se levados ao centro cirúrgico imediatamente com ressuscitação volêmica concomitante. A abordagem cirúrgica vai depender da experiência do cirurgião, entretanto apendicectomia aberta através de laparotomia infra-umbilical mediana pode ser necessária para tratar esses casos complicados. Em paciente com apendicite aguda complicada com abscesso ou flegmão contidos e peritonite limitada (dor focal em fossa ilíaca direita), as opções de tratamento se tornam mais complicadas. Freqüentemente esses pacientes requerem um procedimento cirúrgico desafiador com alto risco de desenvolvimento de um abscesso intra-abdominal no período pós-operatório, e outras complicações. Opções de tratamento incluem tratamento cirúrgico ou tratamento conservador (antibióticos, dieta zero, hidratação venosa e possível drenagem percutânea na presença de abscesso).

13 Não existe ate o momento nenhum estudo controlado, randomizado e prospectivo comparando o tratamento cirúrgico versus conservador da apendicite aguda complicada em adultos; todos os estudos são retrospectivos de coorte. Duas metas-análise foram feitas. Na análise de Andersson e Petzold de 2007 de 61 estudos avaliando esse tema, eles perceberam que o tratamento conservador inicial tinha desfechos superiores. O tratamento não operatório, que consistia na hidratação venosa, diminuição do estímulo gastrointestinal (restrição de dieta), antibióticos parenterais e drenagem percutânea de abscesso (quando presente), foi considerado apropriado. A morbidade do tratamento cirúrgico imediato foi de 36%, enquanto a do conservador foi de 11%. Dos pacientes que se submeteram ao tratamento conservador 7.6% falharam e tiveram que ser submetidos ao tratamento cirúrgico. Esse subgrupo teve uma taxa de complicação geral de cerca de 13.5%. Os autores concluíram que o tratamento conservador foi superior ao tratamento cirúrgico imediato em casos de apendicite complicada. Simillis e cols. Realizaram uma meta-analise de 17 estudos e notaram desfechos semelhantes a analise de Andersson e Petzold quanto à diminuição de morbidade do tratamento conservador frente ao tratamento cirúrgico. Esses autores também concluíram que o tratamento conservador foi superior ao tratamento cirúrgico imediato em casos de apendicite complicada. Se, no momento do exame físico, uma massa periapendicular bem definida é identificada e os sintomas do paciente estiverem melhorando, é aceitável em adultos saudáveis iniciar antibióticos parenterais e serem acompanhados de maneira expectante com avaliações clinicas seriadas. A falha do tratamento tal como obstrução intestinal, piora da sepse, dor persistente, febre ou leucocitose requerem apendicectomia imediata (Maingot, 2012). Apesar de que atualmente o tratamento conservador da apendicite aguda complicada em adultos deva ser considerado a pacientes selecionados, essa forma de terapia não é indicada a pacientes pediátricos, mulheres grávidas e pacientes idosos. Nesses grupos uma operação de emergência é indicada. Em dois terços (80% dependendo da fonte) dos pacientes o tratamento conservador da apendicite aguda complicada é efetivo, e uma apendicectomia de intervalo pode ser realizada em breve, ou ser evitada. Em um terço dos pacientes

14 os sintomas não se resolvem e uma tomografia de emergência pode ser feita. Se um abscesso é identificado na tomografia computadorizada uma tentativa de drenagem do abscesso deve realizada guiada por ultrassonografia ou tomografia. Se a tentativa de drenagem por punção do abscesso falhar, o abcesso devera ser drenado cirurgicamente (Shackelford, 2015). 3.6. APENDICECTOMIA DE INTERVALO O tratamento cirúrgico do apêndice após o manejo não operatório da apendicite aguda é controverso. Alguns recomendam apendicectomia de intervalo (apendicectomia realizada aproximadamente 6 semanas após a inflamação ter sido resolvida), enquanto outros consideram a apendicectomia desnecessária. Fatores que devem ser considerados durante a orientação ao paciente quanto a realização da apendicite de intervalo incluem uma relativa baixa incidência de apendicite no futuro (8-10% e normalmente associada à apendicolito) e uma morbidade de aproximadamente 11% associada a apendicectomia de intervalo. Esses fatores devem ser considerados pois existe uma alta morbidade associada a uma apendicectomia imediata no momento de uma apendicite aguda recorrente no futuro (podendo chegar a 36% quando associada a novo flegmão e abscesso), bem como a possiblidade de existência de uma patologia apendicular em curso como a doença inflamatória intestinal e câncer. Por nos dias atuais haver a possibilidade de ser feita a apendicectomia por videolaparoscopia de uma maneira ambulatorial e com baixa morbidade, a apendicectomia de intervalo deve ser considerada para pacientes que foram inicialmente tratados de maneira não operatória, mesmo não tendo evidencia convincente atualmente recomendando tal abordagem (Shackelford, 2013). O papel da apendicectomia de intervalo seguida do tratamento conservador da apendicite aguda complicada ainda não esta claro. O acompanhamento clínico rigoroso, a história clinica rigorosa em busca de sintomas persistentes, e uma colonoscopia de screening tem que ser usadas para ajudar a guiar a discussão com o paciente sobre o papel da apendicectomia de intervalo após o tratamento conservador da apendicite aguda complicada (Schwartz, 2015).

15 Após o tratamento não operatório de uma apendicite tardia suspeitada, adultos que não realizaram recentemente colonoscopia devem ser submetidos a uma, ou enema opaco com bário, por que o câncer do colón é detectado em cerca de 5% dos casos. O risco de apendicite recorrente é de cerca de 15-25% após o tratamento não operatório, justificando a apendicectomia de intervalo. Nós tipicamente realizamos esse procedimento após cerca de seis semanas do inicio da apendicite tratada conservadoramente. A apendicectomia de intervalo pode ser feita de maneira ambulatorial e com baixa morbidade. Esse procedimento é realizado rotineiramente em crianças. A decisão quanto a realização do procedimento em adultos incluem fatores do paciente como idade, co-morbidades e cirurgia abdominal inicial (Sabiston, 2012). Segue alguns dados de estudos a respeito do assunto reunidos em uma tabela: Tabela 3. Apendicite de intervalo após o tratamento não operatório da apendicite aguda (retirada do Schwartz s Principles of Surgery, capítulo 30: The appendix). complicada

16 3.7. APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA COMPARADA COM A TÉCNICA ABERTA CONVENCIONAL Existem múltiplos trabalhos prospectivos, randomizados e controlados comparando os resultados da técnica laparoscópica com a aberta. Várias metaanálises foram feitas comparando os resultados cumulativos. A apendicectomia laparoscópica é associada a menos infecções do sítio cirúrgico do que a aberta, porem a técnica laparoscópica é associada com aumento do risco de abscesso intra-abdominal. A técnica laparoscópica apresenta menor índice de dor, menor tempo de permanência hospitalar e maior velocidade de retorno às atividades normais quando comparada a técnica aberta. A técnica laparoscópica é também associada a aumento do custo operatório e tempo cirúrgico, entretanto, no geral, os custos são similares quando comparada a técnica aberta. A apendicectomia laparoscópica pode ser benéfica quando a definição diagnostica ainda encontra-se em questão, como em mulheres em idade reprodutiva, pacientes idosos nos quais doença neoplásica é suspeitada, e pacientes com obesidade mórbida nos quais incisões maiores em apendicectomia aberta são normalmente requeridas.

17 Tabela 4. Meta-análise comparando os resultados do tratamento laparoscópico e aberta da apendicite aguda (retirada do Schwartz s Principles of Surgery, capítulo 30: O apêndice). 4 METODOLOGIA A metodologia foi pontuada através de revisão de literatura. 5 TIPO DE ESTUDO Pesquisa qualitativa de literatura teórica mais atual seguida de análise de dados através de narrativa.

18 6 CONCLUSÃO O tratamento da apendicite aguda vem evoluindo ao longo do tempo, e manejos mais adequados para cada tipo de paciente e apresentação clínica estão em curso graças aos novos estudos na área. Alguns subgrupos de pacientes ainda precisam ser mais bem estudados com estudos prospectivos, controlados e randomizados de longo prazo para se evidenciar qual conduta que irá ter como desfecho os melhores resultados no tocante a morbimortalidade, beneficiando assim milhões de pessoas que são acometidas por essa afecção extremamente comum. Acredito que o futuro dessa questão, dentre outras na Medicina Moderna, está nas mãos de jovens médicos empolgados sob a orientação de mestres experientes interessados em buscar a verdade utilizando para esse fim a Metodologia Científica e a medicina baseada em evidências, a fim de proporcionarmos o melhor tratamento para nossos pacientes e a toda humanidade.

19 6 REFERÊNCIAS 1. BRUNICARDI, F. Charles et al. Schwartz s Principles of Surgery. 10 th. New York:McGraw-Hill, 2015. 2. CAMERON, John L. et al. Current Surgical therapy. 11 th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2013. 3. GROSS, Samuel D. et al. Shackelford s Surgery of the alimentary tract. 7 th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2013. 4. MULHOLLAND, Michael W. et al. Greenfield s Surgery scientific principles and pratice. 5 th. Philadelphia:Lippincott Willians and Wilkins, 2011. 5. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston Textbook of Surgery. 19 th. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2012. 6. ZINNER, Michael J. et al. Maingot s Abdominal Operations. 12 th. New York:McGraw-Hill, 2013.