UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA CISTO DE DESENVOLVIMENTO DO DUCTO NASOPALATINO - RELATO DE CASO COM PROSERVAÇÃO DE UM ANO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA CISTO DE DESENVOLVIMENTO DO DUCTO NASOPALATINO - RELATO DE CASO COM PROSERVAÇÃO DE UM ANO LUANA PONTES BARROS LOPES MANAUS 2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA LUANA PONTES BARROS LOPES CISTO DE DESENVOLVIMENTO DO DUCTO NASOPALATINO - RELATO DE CASO COM PROSERVAÇÃO DE UM ANO Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obtenção de título de Cirurgião-Dentista Orientadora: Profª. Drª. Juliana Vianna Pereira Co-Orientadora: Prof.ª Dr.ª Nikeila Chacon de Oliveira Conde MANAUS 2011

LUANA PONTES BARROS LOPES CISTO DE DESENVOLVIMENTO DO DUCTO NASOPALATINO - RELATO DE CASO COM PROSERVAÇÃO DE UM ANO Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obtenção de título de Cirurgião-Dentista. Aprovado em 11 de novembro de 2011 BANCA EXAMINADORA Profª. Dr.ª Juliana Vianna Pereira, Presidente Prof. José Eduardo Gomes Domingues, Membro Prof. André Luiz Carvalho Barreiros, Membro

Dedico este trabalho a minha avó Francisca, a minha tia Rosângela e a minha mãe Neurilene, por todo o apoio e incentivo para que eu pudesse alcançar meus objetivos.

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela vida e pela sabedoria, sem Ele nada seria possível. À minha família por todo amor, carinho e apoio tornando possível a realização desta etapa da minha formação. Ao Pedro Henrique Monteiro pelo companheirismo e amor que tornou agradável todas as etapas para a concretização desde trabalho. À Juliana Vianna Pereira por toda orientação para a execução deste trabalho. À Nikeila Chacon de Oliveira Conde e ao José Eduardo Gomes Domingues por toda a orientação e ensinamentos adquiridos durante o período que foi realizado a atividade curricular de extensão. Ao Giorge Pessoa de Jesus pelos ensinamentos e realização da cirurgia de biópsia. Ao Jeconias Câmara pelo apoio dado no departamento de Patologia e Medicina Legal. Às minhas amigas Larissa, Monicque, Camila, Melina por todos os momentos inesquecíveis que passamos juntas durante todo este período de formação acadêmica. Em especial ao meu amigo Pedro Henrique Duarte, pessoa incrível que tornou nossa convivência durante este período de graduação agradável e prazerosa.

RESUMO O cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino é classificado como um cisto de origem não-odontogênica, sendo o cisto de ocorrência mais comum desta classificação. Sua patogênese é incerta e exibe um crescimento lento e assintomático. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino, diagnosticado e tratado na clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas. O paciente do gênero masculino procurou atendimento para a realização de exame semiológico de rotina. Nos exames extra e intra-orais não foi observado nenhuma alteração de normalidade na região palatina, na realização do odontograma foi observado restaurações insatisfatórias nos dentes 11 e 21 e no dente 22 indicação para extração. Foi realizado o exame radiográfico na região onde foi observado a presença de imagem radiolúcida, em formato ovalado, com halo radiopaco e 1,5 cm no seu maior diâmetro entre os ápices dos elementos 11 e 21. A lesão foi removida cirurgicamente por enucleação e enviada para o exame histopatológico, onde foi confirmado o diagnóstico de cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino com três tipos epiteliais: epitélio pavimentoso estratificado, epitélio cúbico simples e epitélio pseudoestratificado. A proservação após um ano mostrou ausência de recorrência da lesão. Palavras-chave: cistos de origem não-odontogênica, cisto do ducto nasopalatino.

SUMMARY The nasopalatine duct cyst is classified as a non-odontogenic. Under this classification that cyst is the most common occurrence. It s pathogenesis is uncertain and displays a slow and asymptomatic growing. The objective of this study is to report a case of nasopalatine duct cyst, diagnosed and treated at the clinic of the Faculdade de Odontologia- Universidade Federal do Amazonas. In the case report, the male patient sought treatment for a routine session. At the extra and intra-oral examination no abnormalities were observed; at the dental examination only unsatisfactory restorations were observed in teeth 11 and 21 and at tooth 22 indicated for extraction. Radiographic examination was conducted in the region where it was observed the presence of radiolucent image between the roots of the elements 11 and 21. The lesion was surgically removed by enucleation and sent for histopathological examination, observed three types of epithelium: stratified squamous epithelium, cuboidal epithelium e pseudoestratified epithelium, which confirmed the diagnosis of nasopalatine duct cyst. After one year follow-up showed no recurrence of the injury. Keywords: non-odontogenic cyst, nasopalatine duct cyst.

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 08 2. REVISÃO DE LITERATURA... 10 3. OBJETIVO... 35 4. RELATO DE CASO... 36 5. DISCUSSÃO... 42 6. CONCLUSÕES... 48 REFERÊNCIAS... 49 APÊNDICES... 51

8 1. INTRODUÇÃO Os cistos de origem não odontogênica são considerados de ocorrência rara no sistema estomatognático, desses o cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino é o diagnosticado com maior frequência. Este cisto foi descrito pela primeira vez por Meyer em 1914. Sua patogênese é de origem incerta, e acredita-se que este cisto origina-se da proliferação de remanescentes epiteliais presentes no ducto palatino, estrutura embrionária que une a cavidade nasal com a cavidade bucal na região do canal incisivo. (VASCONCELOS et al., 1999; MARTINS et al., 2007; FRANCOLI et al., 2008; BACHUR et al., 2009; PAVANKUMAR; SHOLAPURKAR; JOSHI, 2010; SUTER et al., 2011a) O cisto do ducto nasopalatino é normalmente assintomático, de crescimento lento. Seu diagnóstico geralmente é feito em exames clínicos e/ou radiográficos de rotina. (MARTINS et al., 2007; FRANCOLI et al., 2008; PAVANKUMAR; SHOLAPURKAR; JOSHI, 2010; NELSON; LINFESTY, 2010; SUTER et al., 2011a). Casos sintomáticos indicam infecção secundária da lesão. Os principais sinais e sintomas citados são: drenagem, aumento de volume e dor. (MARTINS et al., 2007). Este cisto pode ser observado em qualquer idade, com o máximo de incidência entre a 4ª e a 6ª década de vida, acomete principalmente as raças caucasianas e negras (OLIVEIRA et al., 2009). A maioria dos trabalhos indicam predileção da lesão pelo sexo masculino (FRANCOLI et al., 2008). Apesar de seus achados clínicos e radiográficos serem bastante semelhantes dentre os casos até então relatados na literatura, em virtude de sua localização anatômica e proximidade com os incisivos centrais superiores, esta lesão é frequentemente confundida com cistos periapicais, dificultando o seu diagnóstico e decisão terapêutica (BACHUR et al., 2009). Seu diagnóstico diferencial pode ser feito

9 com: o cisto radicular, o alargamento do canal nasopalatino e queratocisto, porém dados clínicos, radiográficos e histopatológicos levam a confirmação do diagnóstico (MARTINS et al., 2007; FRANCOLI et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2009). A forma de tratamento desta lesão é cirúrgica, podendo ser pela técnica de marsupialização seguida de enucleação (OLIVEIRA et al., 2009), ou somente em uma sessão por enucleação (PAVANKUMAR; SHOLAPURKAR; JOSHI, 2010), dependendo do tamanho da lesão e das estruturas envolvidas.

10 2. REVISÃO DE LITERATURA Rodrigues; Barroso (1988) discutiram através de revisão de literatura a etiologia dos cistos do ducto nasopalatino. Dentre os cistos fissurais, aqueles de origem não odontogênica, na maxila podemos ter na linha média como: cistos nasopalatinos, cistos palatinos medianos e cistos palatinos do recém nascido; e os laterais como: cistos globulomaxilares e cistos nasolabiais. Por sua vez o cisto do ducto nasopalatino pode se dividir em cisto do canal incisivo e da papila palatina. O cisto do canal incisivo possui outras denominações como: nasopalatino, cisto do conduto palatino e cisto mediano da maxila anterior; e é o mais comum cisto de origem não odontogênica. Porém suas causas e patogênese não têm sido firmemente estabelecidas. Várias têm sido propostas entres as principais: o trauma, diretamente ou indiretamente sobre o canal incisivo podendo ser por próteses mal adaptadas, porém esta lesão não é tão frequente como esse tipo de trauma o que enfraquece esta etiologia; infecções, estimulando os restos epiteliais a proliferar, contudo não é possível esta possibilidade, pois nesta lesão raramente ocorre comunicação bucal e nasal; retenção mucosa, com o bloqueio dos ductos e acumulação da secreção podendo ser responsável pela expansão óssea, porém a lesão tem início intra-ósseo, não se comunicando com a cavidade bucal sendo raro as glândulas secretarem para dentro do ducto. Assim o mecanismo que provoca o disparo do desenvolvimento espontâneo do cisto, ainda tem que ser identificado e que as chances da ocorrência deste cisto pode ser por algum determinante genético. Clinicamente os cistos nasopalatinos raramente produzem sintomas, eles são descobertos acidentalmente em radiografias de rotina. Ocasionalmente estes cistos podem manifestar edema, principalmente na parte anterior da região da linha média do palato. Em alguns casos pontos de flutuação podem ser observados entre o palato e a região vestibular dos incisivos. O abaulamento da cavidade nasal e distorção do septo

11 nasal na sua porção posterior têm sido descritas em alguns casos. A expansão cística pode exercer pressão no nervo nasopalatino, sendo a causa de alguns casos ter alguma sintomatologia, especialmente nos casos de infecção secundária. Ao exame radiográfico a localização do cisto nasopalatino é na linha média do palato, pode se apresentar em formato ovóide, formato de coração, dependendo do tamanho da lesão, pois quando esta ainda está pequena a sobreposição da espinha nasal anterior sobre o cisto, este adquire o formato de coração. É unânime a forma de tratamento desta lesão sendo o mais indicado o tratamento cirúrgico da enucleação. Conclui-se que ainda hoje exista muita controvérsias a respeito da etiologia do cisto nasopalatino, não sendo ainda nenhuma firmemente estabelecida. Vasconcelos et al. (1999) propuseram um estudo retrospectivo de 31 pacientes diagnosticados com cisto do ducto nasopalatino pelo Laboratório de Patologia oral da Universidade Federal de Minas Gerais, apresentaram dados desta série de casos e compararam dados presentes na literatura. Foram revistas todas as biópsias feitas no período de 1966-1997 registradas como cistos da maxila, os dados, incluindo idade, sexo, raça, localização da lesão, sintomas pré-operatórios, radiografias e aparência da lesão foram coletadas. Na avaliação histológica da lesão foram revistos os tipos e características do epitélio da parede cística da lesão. Lesões associadas a imagens radiográficas de calcificações e dentes não vitais foram descartadas. Foram avaliadas 12591 lesões no total, dentre essas 31 eram de cistos de desenvolvimento do ducto nasopalatino, cerca de 0,25% de todas as lesões. Das lesões de cisto do ducto nasopalalatino a maioria dos pacientes foram do sexo masculino, 24 casos, cerca de 77,4% dos cistos do ducto nasopalatino. Em 27 casos (87%) a lesão apresentava-se assintomática. Todos os casos se apresentaram na linha anterior média da maxila, e de acordo com a solicitação da biópsia todas as lesões se apresentaram como uma

12 radioluscência bem circunscrita, na linha média da maxila, com formato ovóide, redondos ou em forma de coração. O epitélio cístico variou entre os casos, um tipo de epitélio foi encontrado em 11 casos, dois tipos de epitélio foi encontrado em 12 casos e a combinação em três casos. O epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado foi identificado em 29 casos, este epitélio apresentou acantose e proliferação em 6 casos e essas alterações foram associadas a reações inflamatória intensa e proliferação capilar dentro da parede cística. O epitélio pseudoestratificado foi observado em 24 casos, células calciformes estiveram presentes em 5 casos. O epitélio simples cuboidal foi observado em 9 casos e o epitélio simples foi observado em 1 casos. Em trinta casos o tratamento foi a excisão cirúrgica da lesão e em um casos foi realizada a técnica de marsupialização, todos os casos foram acompanhados e nenhum apresentou recidivas. Na análise dos casos nenhum fator etiológico significativo pode ser estabelecido. Rangel-Garcia Jr; Ponzoni; Barioni (2000) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino de grande extensão. Os autores relataram que a paciente de 22 anos de idade do sexo feminino procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP com queixa principal de dor intensa e pulsátil na região anterior da maxila. No exame extrabucal não foi observado nenhuma alteração, no exame intrabucal observou-se a região vestibular anterior da maxila flutuante a palpação, sensível ao toque. Ao exame radiográfico foi observado extensa imagem radiolúcida, medindo 6 cm no seu maior diâmetro, bem delimitada, circunscrita por halo radiopaco, envolvendo a região anterior de maxila e os elementos dentais 14 a 23, estendendo-se até ambos os seios maxilares e fossa nasal. O incisivo lateral superior direito, apresentava-se em terapia endodôntica, com curativo de demora no momento do exame. Os demais dentes envolvidos na lesão, respondiam de forma positiva ao teste de vitalidade. Optou-se pela biópsia excisional

13 com enucleação total da lesão sob anestesia geral. Primeiramente foi realizado o tratamento endodôntico dos elementos 13 a 23, cujos ápices estavam em íntimo contato com a lesão. Foi realizada a punção aspirativa que revelou a presença de líquido amarelo sanguinolento no interior da lesão. O acesso foi feito pela vestibular e durante a osteotomia foi observado uma fina espessura do osso cortical vestibular e drenagem de secreção purulenta que estava sob pressão na cavidade da lesão. O pós operatório ocorreu com ausência de sintomatologia dolorosa em 6 meses de proservação. No exame histopatológico observou-se cavidade cística revestida por epitélio, com a cápsula formada por tecido conjuntivo fibroso contendo no seu interior feixes nervosos e canais vasculares, havia uma grande quantidade de infiltrado inflamatório agudo. O diagnóstico foi de cisto do ducto nasopalatino. Conclui-se que a identificação precoce dos cistos da cavidade bucal, como o cisto do ducto nasopalatino e o correto manejo terapêutico tem importância na prevenção de comprometimento de estruturas anatômicas adjacentes. Dutra et al. (2003) estudaram com base na revisão de literatura aspectos clínicos e radiográficos do cisto do ducto nasopalatino. Este cisto, dentre os de origem não odontogênico, é mais comum da maxila. Não possui uma etiologia conhecida, porém possíveis causas podem estar associadas, como trauma e infecções. A faixa etária de ocorrências deste cisto está entre a quarta e a sexta décadas de vida, porém há relatos na literatura deste diagnóstico em pacientes atípicos, quanto ao gênero há uma prevalência de ocorrência entre homens na proporção de 3:1. Clinicamente a maioria dos cistos do ducto nasopalatino são assintomáticos e são geralmente detectados em exames radiográficos de rotina, quando ocorre sintomatologia as ocorrências mais frequentes são: edema, drenagem e dor a palpação. Radiograficamente este cisto apresenta-se como uma área radiolúcida ovalada, arredondada ou em formato de coração, circunscrita por

14 um halo radiopaco, próximo a linha mediana região anterior da maxila e junto ao ápice dos incisivos centrais, podendo ser interpretado como uma lesão periapical de origem inflamatória. Para cisto em grande extensão, o exame de tomografia computadorizada pode mostrar com mais detalhes o tamanho e a extensão da destruição óssea. O diagnóstico diferencial inclui patologias como: cisto palatino mediano, cisto alveolar mediano, tumores ósseos primários, cisto radiculares e queratocistos, além de ser apenas o alargamento do forame incisivo com o diâmetro máximo de 6mm, considerado normal. A terapêutica mais recomendada é a remoção cirúrgica pela técnica de enucleação e a recidiva é rara. Outra técnica cirúrgica é a marsupialização indicada em casos de lesões bastante extensas. Conclui-se que apesar do cisto do ducto nasopalatino ser uma patologia bastante conhecida merece atenção dos profissionais para o seu correto diagnóstico e adequado plano de tratamento, sendo difícil em casos onde a dimensão do cisto está aumentada afetando estruturas anatômicas adjacentes, assim é importante o conhecimento das características da lesão e os métodos auxiliares de diagnóstico como: o teste de vitalidade pulpar, aspiração, radiografias e tomografias. Elliott; Franzese; Pitman (2004) reportaram dois diferentes casos clínicos de cisto do ducto nasopalatino. No primeiro caso clínico um paciente do sexo masculino de 69 anos de idade descobriu em uma tomografia computadorizada uma lesão cística na linha média da maxila anterior. Na sua consulta inicial, o paciente relatou que descontinuou o uso da sua prótese total superior, porque esta já não se encaixava adequadamente. Ele negou que tivesse qualquer área de edema, dor ou drenagem na cavidade oral. Ao exame físico não foi notado qualquer proeminência óssea na região da maxila anterior. Ao exame de tomografia computadorizada foi observado uma lesão cística de forma ovóide na maxila anterior medindo 2 cm de diâmetro, foi feita a aspiração com uma agulha fina um fluido cor de palha. O paciente então foi submetido a

15 remoção cirúrgica da lesão pela técnica de enucleação e o espécime foi encaminhado para o exame histopatológico que revelou um epitélio escamoso com infiltrado inflamatório. Foi observado no pós cirúrgico uma área de deiscência na região da maxila anterior, e após 5 meses de proservação não foi observado qualquer sinal de recidiva e o paciente pode usar suas próteses normalmente. No segundo caso clínico uma paciente de 17 anos de idade do sexo feminino se apresentou ao ambulatório com a queixa principal de inchaço no palato há 9 meses, ela negou a drenagem da lesão na cavidade oral, no exame clínico foi observada uma massa flutuante dolorosa na região de maxila anterior. Na endoscopia nasal foi observado o assoalho da cavidade nasal direita elevada. A tomografia computadorizada confirmou todos os achados, revelando uma lesão na linha média de maxila anterior, com formato ovóide envolvendo palato duro estendendo-se superiormente ao longo do septo nasal, causando obstrução da cavidade nasal direita, medindo no seu maior diâmetro 2,8 cm. A paciente foi submetida à cirurgia, foi feita a marsupialização do cisto através de uma abordagem sublabial transnasal. Os achados histopatológicos revelaram uma combinação de epitélio escamoso e respiratório com infiltrado inflamatório. A paciente não teve complicações no pós operatório e não apresentou recidivas em 3 meses de proservação. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino é o cisto de origem não odontogênica mais comum que acomete a cavidade oral, seu tratamento de escolha é a enucleação com baixos índices de recidivas, porém a marsupialização está indicada em alguns casos. Igreja et al. (2005) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino de grande extensão, onde a conduta clínica foi a marsupialização inicial, seguida de proservação até que ocorresse uma neoformação óssea no local e posterior enucleação da lesão. Os autores relataram que o paciente do gênero masculino de 37 anos de idade, cor branca, apresentou-se com a queixa de aumento de volume no palato,

16 segundo o paciente o aumento inicialmente atingia somente o palato e posteriormente estendeu-se para a região anterior dos incisivos centrais, causando deformidades faciais. Ao exame extrabucal foi observado aumento de volume com apagamento do sulco nasolabial e ligeiro levantamento da asa do nariz direita, a área apresentava-se avermelhada com sinais de inflamação e dor à palpação. No exame intrabucal, o aumento atingia o fundo do vestíbulo na região anterior direita e todo o palato duro, clinicamente a coroa dos elementos 11 e 21 estavam apinhadas, havia dor à percussão vertical e horizontal nos incisivos e canino direito. Todos os dentes envolvidos responderam normalmente ao teste de sensibilidade. Nos exames rediográficos observou-se uma imagem radiolúcida com o halo radiopaco bem delimitado, expansiva na região da linha média estendendo-se até os segundos pré-molares sugestivo de cisto do ducto nasopalatino. Foi feita uma punção aspirativa da lesão e foi coletado um líquido turvo sanguinolento, houve a diminuição do volume da área e foi colocado um dreno na região para manter a descompressão da área. Após 15 dias o paciente retornou sem dor e com diminuição do edema na região, planejou-se uma biópsia incisional com marsupialização da lesão por vestibular, houve muita drenagem sob pressão. O exame histológico foi compatível com o cisto do ducto nasopalatino. As suturas foram mantidas, nesse período houve redução clínica do volume da lesão além da diminuição da sintomatologia, o paciente foi orientado para higienização da lesão com soro fisiológico. Nos retornos subseqüentes foram feitas radiografias registrando a diminuição da lesão cística, o paciente vem sendo proservado com melhora acentuada do quadro clínico e neoformação óssea na região, aguardando o melhor momento para enucleação cirúrgica da lesão. Conclui-se que nesta apresentação clínica do cisto do ducto nasopalatino com grande extensão e volume, sugerem outras hipóteses diagnósticas, orientando para o planejamento cirúrgico inicial com a marsupialização e

17 confirmação do diagnóstico, acompanhamento clínico até o momento favorável à enucleação da lesão diminuindo assim complicações trans e pós operatórias. Martins et al. (2007) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino que foi diagnosticado com bases clínicas, radiográficas e histopatológicas. Relatou-se que paciente M.A.C., 22 anos, sexo feminino, leucoderma foi encaminhada em virtude de um achado radiográfico na região anterior da maxila, na anamnese não foi relatado nenhum histórico de trauma na região, ao exame físico extra e intrabucal notava-se tecido cutâneo e mucoso íntegro não foram encontrados quaisquer sinais de tumefações. Porém nos exames radiográficos, panorâmico e periapical revelaram uma lesão radiolúcida, unilocular, bem delimitada, com formato de pêra situada próximo a região apical dos incisivos centrais superiores. Com tais achados clínicos e radiográficos formulou-se a hipótese diagnóstica de cisto do ducto nasopalatino. Foi feita uma biópsia excisional e o material foi enviado para o exame anatomopatológico, e o seu resultado revelou fragmentos de tecido conjuntivo denso intensamente colagenizado revestido parcialmente por epitélio cuboidal, em algumas regiões ciliado. Na cápsula foram observados feixes de tecido nervoso, pontos de calcificação distrófica, tecido muscular e células adiposas. O diagnóstico histopatológico confirmou a hipótese de cisto do ducto nasopalatino. Foram realizados controles clínicos pós-operatório de 7 e 15 dias com excelente recuperação. Controle radiográfico panorâmico e periapical após 3 anos da remoção cirúrgica da lesão mostrou tecido ósseo reparado e sem sinais de recidiva da lesão. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino apesar de ser assintomático e ter crescimento lento deve ser investigados nos exames de rotina e tratados cirurgicamente, pois seu crescimento pode ocasionar alterações nos dentes subjacentes, expansão óssea e dor.

18 Francoli et al. (2008) realizaram um estudo retrospectivo observacional de 22 casos de cistos de desenvolvimento do ducto nasopalatino no período de 36 anos na Universidade de Barcelona (1970-2006), descrevendo suas características clínica e patológicas e discutindo as possíveis etiologias, incidência, diagnóstico e tratamentos desta lesão. Foram pesquisados os dados de todos os pacientes como: idade, gênero, raça, doenças antecedentes, possível etiologia, tamanho e forma da lesão, sintomas, tratamento realizado e histologia da lesão, também foram observadas as radiografias panorâmicas e tomografia computadorizada de todos os pacientes. Os resultados obtidos foram que em 22 casos diagnosticados de cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino, 22 pacientes eram caucasianos (12 homens e 10 mulheres), as idades atingidas foi de 16-73 anos (média de 46 anos de idade) e o pico de incidência foi 50-60 anos de idade. Apenas 7 pacientes apresentaram histórico de doença antecedente: 4 com hipertensão arterial, 2 com doença pulmonar crônica obstrutiva, 3 com úlcera gastrointestinal, 2 com alta taxa de colesterol no sangue e apenas um paciente com história de 3 ataques cardíacos. Quantos aos hábitos nocivos, 6 pacientes fumavam cerca de 20 cigarros por dia e 9 pacientes fumavam cerca de 4 a 10 cigarros por dia, 8 pacientes relataram consumir álcool moderadamente. Sobre as possíveis etiologias das lesões: 4 pacientes usavam prótese total superior que apresentavam algum desequilíbrio de adaptação, 8 pacientes tinham histórico de infecção crônica do incisivo central superior secundária a um trauma, problema periodontal ou tratamento endodôntico insatisfatório, 2 pacientes tinham rinite bacteriana crônica e 8 pacientes não apresentavam qualquer patologia associada a lesão. Foi observada a vitalidade do dente incisivo central superior em 14 casos. Em 8 casos foi necessário tratamento endodôntico por necrose pulpar. Na imagem da radiografia foi observada a média de tamanho de 14 mm, em 10 casos a lesão estava em formato de coração e em 12 casos na forma oval.

19 Conclui-se que o cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino tem origem incerta, e seu pico de incidência é entre a quinta e a sexta década de vida, não apresenta predileção por sexo ou raça e seu diagnóstico e remoção cirúrgica deve ser feito precocemente. Scolozzi et al. (2008) apresentaram um caso clínico incomum de uma criança de 7 anos de idade que foi diagnosticado com cisto do ducto nasopalatino. Os autores relataram um caso de paciente do sexo masculino de 7 anos de idade que procurou o serviço de odontologia com queixa principal de uma massa com crescimento lento na região anterior do seu palato, o paciente relatou que não sentia dor e que não havia drenagem no local. Relatou também que a massa havia sido descoberta através de exames radiográficos feitos devido ao mau posicionamento dos incisivos centrais superiores. Ao exame intrabucal foi observado uma lesão de coloração azul violáceo, macia, indolor, flutuante na região anterior do palato medindo cerca de 2 cm no seu maior diâmetro, os incisivos centrais superiores permanentes estavam deslocados para mesial e com presença de mordida cruzada anterior, os elementos estavam vitais e não havia dor a percussão. Ao exame radiográfico a lesão se apresentava extensa, bem delimitada, simétrica e radiolúcida na região mediana da maxila anterior, medindo aproximadamente 2 cm de diâmetro, as raízes dos dentes incisivos superiores não apresentavam reabsorção. Na tomografia computadorizada observou o tamanho da lesão cística de 2,5 cm na horizontal, 1,7 cm na vertical e 1,5 cm na sagital, apresentava também expansão da cortical óssea pela palatina e pela vestibular. A hipótese diagnóstica foi de cisto do ducto nasopalatino baseado nas evidências clínicas e radiográficas. Sob anestesia local foi feita a remoção cirúrgica pela técnica de enucleação e o material foi enviado para a análise histopatológica, não houve complicações pós operatórias. O exame histopatológico revelou uma parede cística

20 fibrosa, parcialmente revestida por epitélio escamoso estratificado e parcialmente por epitélio respiratório em alguns lugares aparência de epitélio pseudoestratificado, presença de células do tecido mucoso, glandular e nervoso em algumas áreas. O diagnóstico de cisto do ducto do nasopalatino foi confirmado, o paciente foi proservado por 2 anos sem recidiva. Conclui-se que o diagnóstico cisto do ducto nasopalatino em pacientes pediátricos deve ser mantido como diagnóstico diferencial de lesões da região anterior da maxila mesmo sendo incomum em paciente desta faixa etária. Tanaka et al. (2008) apresentaram um caso clínico de cisto do ducto do nasopalatino de grande extensão com protusão nasolabial mostrando suas características na tomografia computadorizada e imagem da ressonância magnética. Os autores relataram que um paciente do sexo masculino de 39 anos de idade procurou atendimento queixando-se de inchaço na região nasolabial, ele relatou que o inchaço era indolor e que havia notado o inchaço alguns meses antes. O exame radiográfico revelou a presença de uma extensa lesão cística na região entre os incisivos centrais superiores. No exame extrabucal havia protusão vestibular de ambas bases nasais, o lábio superior também foi projetado para vestibular mas não houve nenhuma alteração sensorial, ao exame intrabucal havia um grande inchaço na região de mucosa labial superior e havia inchaço na região palatina, ambos indolores. Esses inchaços estavam flutuantes a palpação e aparentavam ser duas lesões distintas, porém tinha a suspeita de ser uma única lesão cística de grande extensão. Ao exame radiográfico foi observado uma lesão radiolúcida, bem delimitada, arredondada envolvendo o ducto nasopalatino e os ápices dos incisivos superiores. Não havia deslocamento nos incisivos centrais superiores nem tratamento endodôntico. No exame de tomografia computadorizada foi observada uma lesão cística de 3 cm no seu maior diâmetro, havia presença de reabsorção do osso do assoalho nasal, incluindo a espinha nasal anterior, além da cortical da maxila anterior e

21 do palato. Na ressonância magnética, a lesão apareceu bem delimitada com hiperintesidade homogênea em T2, mostrou também notável expansão extra óssea para a cavidade nasal e face anterior, lateralmente a lesão também se expandia para o osso maxilar e complexo nasolabial. Com base nestes resultados foi feita a hipótese diagnóstica de um extenso cisto do ducto nasopalatino e foi planejada a remoção cirúrgica por enucleação. Primeiramente foi feito o tratamento endodôntico em todos os incisivos superiores, a remoção cirúrgica foi feita sob anestesia geral, o cisto era preenchido por um líquido seroso amarelado e suas paredes finas foram facilmente destacadas dos tecidos moles. O material foi enviado para a análise histopatológica e confirmou o diagnóstico de cisto do ducto nasopalatino, com a parede cística formada de epitélio colunar ciliado e escamoso estratificado. O pós operatório ocorreu sem complicações. Conclui-se que em casos onde há grande extensão da lesão, devem ser observados os exames radiológicos minuciosamente para ser traçado o melhor plano de tratamento. Bachur et al. (2009) reportaram 4 casos clínicos de cistos do ducto nasopalatino com enfoque em suas características microscópicas e de diagnóstico diferencial, buscando informações relevantes para a prática odontológica. Foram incluídos no estudo 4 casos diagnosticados histologicamente com cisto do ducto nasopalatino entre 2005 e 2008. Informações demográficas, clínicas e radiográficas foram obtidas a partir dos registros laboratoriais. Todas as lâminas foram revisadas na coloração de hematoxillina e eosina sob microscopia ótica e as informações referentes ao tipo de epitélio de revestimento e aos componentes histológicos do tecido capsular foram avaliadas para cada caso. Como resultados foram obtidos que os 4 casos diagnosticados todos acometeram homens, com idade variando dos 41 aos 72 anos de idade. Todas as lesões eram assintomáticas e foram descobertas em radiografias de rotina ou realizada

22 para o planejamento de tratamento odontológico nos incisivos superiores, apenas em um caso havia aumento de volume palatino associado à lesão. A imagem radiolúcida nas 4 lesões mostrou-se bem delimitada localizada entre os incisivos centrais superiores, com tamanho variando entre 1 a 4 cm. Todos os casos foram tratados com procedimentos cirúrgicos conversadores, sob anestesia local, com remoção completa das lesões. Em todos os casos pode-se observar o revestimento epitelial do lúmen cístico, sendo que em dois casos mais de um tipo epitelial estava presente. Foram observados epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado (3 casos), esse epitélio tinha duas camadas, uma de células cuboidais basais e uma camada luminal de células cilíndricas. O outro caso foi observado epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado e foi observado também epitélio cuboidal simples em 1 caso. Com relação à cápsula de tecido conjuntivo denso, foram observadas presença de estruturas glandulares em 2 casos e de vasos e nervos calibrosos em 1 caso. Em 2 casos apresentavam áreas de inflamação focal na cápsula. Conclui-se que estes cistos acometem preferencialmente homens, devem ser considerados como possibilidades diagnósticas nas áreas radiolúcidas na linha média, devem ser tratados por enucleação cirúrgica simples e a avaliação microscópica do material removido, mostrando revestimento epitelial, que é fundamental para o diagnóstico correto. Gulinelli et al. (2009) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino em paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, encaminhado com a queixa principal de dor e aumento volumétrico na região anterior do palato. Durante a anamnese o paciente relatou ser etilista e tabagista. Ao exame físico extrabucal havia simetria facial. Ao exame intrabucal foi observado aumento volumétrico nodular palatino e vestibular de aproximadamente 2 cm de diâmetro, eritematoso, consistência mole à palpação, dolorido, localizado na região mediana do palato duro. Os elementos

23 11 e 21 estavam ausentes. Os elementos 13, 22 e 23 responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar, estando apenas o 12 com resposta negativa. Os tecidos periodontais estavam com alterações patológicas e a higiene bucal do paciente era insatisfatória. Ao exame radiográfico foi observada uma imagem radiolúcida, circunscrita, bem definida e de formato oval, foi observado também tratamento endodôntico satisfatório no elemento 12. Foi sugerido como diagnóstico diferencial cisto radicular, cisto residual e cisto do ducto nasopalatino. Foi realizada a punção aspirativa e foi obtido um líquido amarelado, posteriormente o cisto foi enucleado sob anestesia local, optou-se pelo acesso vestibular. A peça foi removida e enviada para o exame histopatológico que revelou um epitélio estratificado pavimentoso nãoqueratinizado, células inflamatórias e tecido conjuntivo cronicamente inflamado, compatível com o cisto do ducto nasopalatino. O paciente foi proservado e não foi observado nenhuma alteração clínica ou radiográfica. Conclui-se que o diagnóstico deste cisto é obtido inicialmente pelos aspectos clínicos e radiográficos e confirmado pelo exame histopatológico, ressaltando a importância de realizar teste de vitalidade descartando a hipóteses de outras lesões que necessitam de intervenção endodôntica. Oliveira et al. (2009) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino, cuja conduta foi marsupialização seguida de enucleação como tratamento cirúrgico desta lesão, abordando as dificuldades de diagnóstico e da conduta terapêutica preconizada em sua resolução. Os autores relataram que o paciente do gênero masculino, melanoderma compareceu a clínica queixando-se de um abaulamento na região anterior da maxila. Na anamnese foi relatado que há aproximadamente um ano os elementos 11 e 21 foram submetidos a tratamento endodôntico. Durante a inspeção extrabucal foi observada a presença de assimetria facial com discreta elevação do lábio superior, no exame intrabucal foi observado um abaulamento das corticais ósseas

24 vestibular e palatina referente aos incisivos centrais, foram solicitados tomografia computadorizada e radiografia oclusal como exames de imagem, nos quais constatou-se a presença de área radiolúcida, compatível com uma lesão osteolítica na região de incisivo superiores, e também a presença de deslocamento dentário e tratamento endodôntico insatisfatório nos elementos 11 e 21. Os testes de vitalidade pulpar foram negativos para os incisivos centrais superiores, e punção aspirativa positiva para líquido. Foi realizado o retratamento endodôntico dos elementos 11 e 21 e não obteu-se melhora clínica com este procedimento. Foi constatado então que se tratava de uma lesão de origem não odontogênica, a remoção cirúrgica então foi proposta, inicialmente com a técnica de marsupialização e biópsia e após a enucleação da lesão. O resultado da biópsia foi compatível com cisto do ducto nasopalatino, o paciente foi orientado a fazer irrigações com soro fisiológico, tendo consultas periódicas para avaliação, após 12 meses foi realizada a enucleação da lesão e foi confirmado o diagnóstico histopatológico de cisto do ducto nasopalatino. O paciente foi orientado a fazer uso de analgésicos e antiinflamatórios e a sutura foi removida após dez dias. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino apesar de ser o cisto mais comum entre os de origem não odontogênica, apresenta dificuldades no seu diagnóstico e a falta de conhecimento da sua etiopatogenia pode resultar em erros diagnósticos e da conduta terapêutica. Cicciù et al. (2010) relataram um caso clínico raro de um cisto do ducto nasopalatino bilateral. Os autores relataram que um paciente de 35 anos de idade do sexo masculino se apresentou com a queixa principal de inchaço e elevação da região nasolabial do lado direito e esquerdo. Ao exame intrabucal foi feita a palpação e uma massa flutuante foi observada e se entendia desde área vestibular dos incisivos até o assoalho nasal. Ao exame radiográfico e de tomografia computadorizada foi observado duas diferentes imagens radiolúcidas localizadas na região periapical dos incisivos

25 centrais superiores. Com base na evidência clínica e radiográfica foi suspeitado um cisto do ducto nasopalatino tendo como diagnóstico diferencial um ceratocisto odontogênico. Antes da cirurgia foi feito tratamento endodôntico de todos os incisivos superiores, porque suas raízes estavam situadas nas proximidades com os cistos. Os cistos foram enucleados sob anestesia geral e enviados para o exame histopatológico que confirmou a hipótese diagnóstica de cisto do ducto nasopalatino, foi observado microscopicamente uma parede cística de tecido conjuntivo fibroso com a presença de epitélio colunar mais um infiltrado inflamatório crônico. Não houve complicações no pós operatório e após dois anos de proservação a lesão não apresentava sinais de recidiva. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino é o cisto mais comum de origem não odontogênica, e que pode ser considerado como hipótese diagnóstica quando presente bilateralmente, sendo confirmado o diagnóstico obrigatoriamente com o exame histopatológico. Conte Neto et al. (2010) apresentaram um caso clínico de um cisto do ducto nasopalatino que ocorreu nas proximidades de uma lesão inflamatória tratado cirurgicamente pela técnica de enucleação. Os autores relataram que um paciente do sexo feminino com 33 anos de idade, no exame radiográfico feito para o tratamento odontológico dos dentes incisivos anteriores, foi observado uma lesão radiolúcida na região de linha média do palato, bem delimitada, em forma de coração com aproximadamente 6 mm de diâmetro, foi observado também nos incisivos central e lateral direito tratamento endodôntico insatisfatório e imagens radiolúcidas irregulares na região apical destes elementos. Primeiramente ela foi submetida ao retratamento endodôntico dos elementos 11e 12 para fins protéticos. Após feito o retratamento endodôntico, aproximadamente 6 meses, foi feito novo exame radiográfico e a imagem radiolúcida em forma de coração, bem delimitada continuava na linha média da maxila anterior, porém a imagem radiolúcida irregular na região periapical dos elementos 11 e

26 12 haviam regredido. A paciente então foi encaminhada para um serviço especializado onde na anamnese ela relatou não sentir dor na região, inchaço, parestesia ou drenagem da lesão. Ao exame extrabucal não foi observado nenhuma assimetria, ao exame intrabucal a paciente tinha uma boa higiene e não sentia nenhuma dor a palpação ou tinha qualquer edema na região da lesão, foi feito o teste de vitalidade nos elementos 21 e 22 e estes se apresentaram vitais. A paciente foi submetida então a cirurgia de enucleação da lesão, com hipótese diagnóstica de cisto do ducto nasopalatino. Após a biópsia excisional, a lesão foi encaminhada para a análise histopatológica que revelou uma lesão cística com epitélio cuboidal e respiratório, tecido conjuntivo denso associado com células do tecido nervoso, circulatório, glândulas salivares e células inflamatórias crônica. Foi confirmado o diagnóstico de cisto do ducto nasopalatino. E após 3 anos de acompanhamento foi observado radiograficamente a completa formação óssea no local da lesão, sem sinais de recidiva. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino é o mais comum cisto não odontogênico, assintomático, sendo descoberta a lesão em exame radiográficos de rotina, seu tratamento cirúrgico apresentam poucas complicações trans e pós operatórias e a lesão tem baixo grau de recidiva. Nelson; Linfesty (2010) revisaram um caso de cisto do ducto nasopalatino em um homem de 41 anos de idade, apresentando os achados radiológicos e histológicos da lesão. O paciente se apresentou ao seu dentista para um exame de rotina odontológico. Ao exame radiográfico foi encontrada uma lesão na região de maxila anterior. O paciente relatou não ter sentindo qualquer sintomatologia dolorosa na região ou edema na área, e os dentes associados foram testados e estavam vitais. Ao exame radiográfico panorâmico e periapical foi observado área de radioluscência na linha média anterior da maxila, bem circunscrita, em formato de coração, devido à sobreposição da espinha nasal. Não foi observada reabsorção radicular dos elementos 11 e 21. O exame

27 histológico com hematoxilina e eosina demonstrou um cisto revestido por epitélio escamoso estratificado, pseudoestratificado e epitélio cuboidal. A parede do cisto estava constituída de tecido conjuntivo fibrovascular com artérias, veias, nervos e glândulas salivares menores. Conclui-se que o tratamento do cisto do ducto nasopalatino está na completa remoção da lesão, geralmente por acesso palatal, seu diagnóstico clínico deve ser feito com auxílio de exames radiográficos, onde esta lesão se apresenta de forma clássica. A recidiva desta lesão é rara. Noleto et al. (2010) apresentaram um caso clínico de cisto do ducto nasopalatino em paciente pediátrico tratado com sucesso pela técnica da enucleação. Os autores relataram que o paciente do sexo masculino de 10 anos de idade, estava sendo submetido a exames radiográficos para o início de tratamento ortodôntico, quando foi observada imagem radiolúcida, unilocular, bem delimitada por um halo radiopaco, com aproximadamente 1,8 cm no seu maior diâmetro, localizada na região anterior da maxila, situada na linha média entre os ápices dos elementos 11 e 21. Durante a anamnese nenhum dado relevante foi encontrado. Ao exame intrabucal nenhuma alteração relevante foi observada. Foi realizada a biópsia excisional da lesão sob anestesia local, e após o exame histopatológico revelou-se uma cavidade cística revestida por epitélio pavimentoso estratificado e epitélio ciliar pseudoestratificado ciliado e esses aspectos microscópicos confirmaram a hipótese diagnóstica de cisto do ducto nasopalatino. O caso foi proservado e após 18 meses foi feito novo exame radiográfico revelando uma neoformação óssea no local da lesão. Conclui-se que o cisto do ducto nasopalatino é uma lesão de prognóstico favorável e que o seu tratamento por enucleação é de baixa morbidade e eficaz no tratamento neste tipo de lesão. Pavankamur; Sholapurkar; Joshi (2010) apresentaram um caso clínico de cisto do ducto nasopalatino discutindo suas características clínicas e patológicas, sua

28 etiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Os autores relataram que um paciente do sexo feminino de 35 anos, se apresentou com queixa de inchaço na região mediana do palato, entre os incisivos centrais há aproximadamente um ano. Relatou também que notava que o inchaço aumentava lentamente. A história clínica da paciente não continha dados relevantes. Ao exame clínico revelou-se uma área edemaciada na região mediana do palato, com aproximadamente 1 cm de diâmetro, flutuante à palpação. O teste de vitalidade pulpar mostrou que os elementos 11 e 21 eram vitais. O exame radiográfico periapical da área apresentou radiolucidez em forma de coração com uma margem radiopaca localizada entre as raízes dos elementos 11 e 21, na radiografia oclusal observou-se uma radioluscência arredondada com uma margem radiopaca na mesma região. O diagnóstico clínico foi de cisto do ducto nasopalatino. A excisão cirúrgica da lesão então foi proposta ao paciente. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, a cápsula cística e o conteúdo forma removidos e a lesão foi completamente enucleada, e a sutura realizada. Os espécimes foram enviados para a microscopia e os achados histopatológicos revelaram tipos de células escamosas e do trato respiratório, infiltrada por células inflamatórias. A confirmação histológica foi de cisto do ducto nasopalatino. A evolução pós-operatória foi sem complicações e não houve recidiva da lesão até um ano de acompanhamento. Conclui-se que este cisto é de origem incerta, com pico de incidência na quarta a sexta década de vida. São assintomáticos na ausência de infecções. O seu diagnóstico é baseado nas características da lesão, exame clínico e exames complementares. Faitarone et al. (2011) descrevem quatro casos clínicos em que o diagnóstico inicial de lesões detectadas em exames radiográficos foi de periodontite apical porém após o exame histopatológico e exame de imagem tridimensional foi estabelecido o diagnóstico final de cisto do ducto nasopalatino. No primeiro caso clínico um paciente

29 de 49 anos de idade do sexo masculino, procurou um endodontista queixando-se de desconforto a palpação no elemento 21, ao exame clínico foi observado a presença de restaurações, e ao exame radiográfico o elemento apresentava tratamento endodôntico, foi pedido o exame de tomografia computadorizada sendo observado na imagem radiolucidez na região periapical do elemento e outra imagem radiolúcida circunscrita na região de linha média da maxila anterior sendo tomada a decisão de remover a lesão pela técnica de enucleação e após os exames histopatológicos foi confirmado o diagnóstico de cisto do ducto nasopalatino. No segundo caso clínico um paciente do sexo masculino com 28 anos de idade procurou um endodontista para tratar os dentes 11 e 12 que apresentavam mobilidade e histórico de trauma. No exame clínico foi observado restaurações provisórias e nenhuma anormalidade no tecido periodontal de sustentação, o paciente não apresentava sintomas espontâneos ou inchaço, e a mobilidade dos elementos estava dentro dos limites normais, não havia dor a palpação na região. Ao exame radiográfico os elementos apresentaram obturação do canal radicular com curativo de demora e radiolucidez na região periapical dos elementos, não havia reabsorções radiculares. Foi feito então uma tomografia computadorizada para auxiliar na escolha do melhor tratamento, foi observado uma extensa área de radiolucidez periapical associada ao elemento 11 e uma imagem radiolúcida bem delimitada na região de linha média da maxila anterior. A decisão de tratamento tomada foi de primeiro remover pela técnica de enucleação a lesão e depois obturar os canais dos dentes, e o resultado da análise histopatológica confirmou o diagnóstico de cisto do ducto nasopalatino. No terceiro caso clínico paciente com 32 anos de idade do sexo masculino foi encaminhado ao endodontista para retratar o canal dos elementos 11 e 12, ao exame clínico não apresentava nenhuma estrutura anormal, sem sinais de edema e o paciente relatava não ter sintomatologia espontânea ou a palpação. Ao exame

30 radiográfico o elemento 11 apresentava o canal radicular tratado e uma área radiolúcida na região periapical bem delimitada de aproximadamente de 2 cm de diâmetro. O paciente também relatou de sofrido trauma na região, foi feita então a tomografia computadorizada e foi observado uma área radiolúcida bem delimitada na região de linha média da maxila anterior, a decisão de tratamento então foi a remoção de lesão pela técnica da enucleação e o resultado da análise histopatológica confirmou o diagnóstico de cisto do ducto nasopalatino. No quarto caso clínico um paciente do sexo masculino de 53 anos de idade procurou um endodontista para avaliar o elemento 12 que apresentava desconforto durante a palpação. Ao exame clínico apresentava restaurações e uma fístula na região vestibular, o paciente não apresentava sintomatologia espontânea e inchaço. Ao exame radiográfico o elemento 12 tinha o canal radicular obturado, e uma área radiolúcida associada de aproximadamente 1 cm de diâmetro, o paciente relatou que o canal havia sido tratado há 5 anos atrás. Foi feita uma tomografia computadorizada que revelou a presença de uma área radiolúcida na região de linha média da maxila bem delimitada, a lesão foi removida cirurgicamente pela técnica de enucleação e ao exame histopatológico foi confirmada o diagnóstico de granuloma dental. Conclui-se que o uso de novas ferramentas para o diagnóstico, como a tomografia computadorizada, fornecem imagens detalhadas em alta definição de estruturas orais e ajudam a forma uma hipótese diagnóstica e um plano de tratamento, porém o diagnóstico final destas lesões periapicais somente é fornecido com o exame histopatológico. Suter et al. (2011a) propuseram um estudo retrospectivo para avaliar as dimensões do cisto de desenvolvimento do ducto nasopalatino, histologicamente confirmados, e o envolvimento de estruturas anatômicas vizinhas, como estruturas remanescentes do canal nasopalatino, usando tomografia computadorizada. Neste