O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO:

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS 1 Brazilian Psychiatric Reform on Globalization Era: Challenges and Perspectives Lúcia Abelha 2, Letícia Fortes Legay 3, Giovanni Lovisi 4 RESUMO Este estudo analisa as influências da globalização no sistema de saúde brasileiro e no setor de saúde mental, diretamente subordinado ao sistema de saúde em geral. É nesse contexto que a reforma psiquiátrica brasileira deve ser discutida. O Brasil ainda está distante de uma assistência comunitária como a que já está em andamento em outros países. O avanço da ideologia neoliberal e da globalização tende a agravar, principalmente, a situação dos pacientes crônicos. A lógica de mercado nos sistemas de saúde, representada pelo managed care, exige uma política de resultados, baseada em evidências de eficácia, o que é muito difícil de ser objetivado no campo da saúde mental. Uma verdadeira reforma psiquiátrica não pode estar desvinculada da formulação da política geral de saúde e deve ser baseada na discussão ética das dificuldades e necessidades dos indivíduos com transtornos mentais. PALAVRAS CHAVE Reforma psiquiátrica, desinstitucionalização, globalização, managed care ABSTRACT The present paper shows the globalization process and its influence in the Brazilian Health Sytem and psychiatric reform. The mental health care in the community, which is ongoing in many countries, is just beginning in Brazil. The neoliberal ideology and globalization tend to worse psychiatric patients situation. Despite the fact that managed care intends to obtain outcomes and efficacy evidences, this task is so difficult to achieved in the mental health System. Then, the psychiatric reform can be better understand under the health policy formulation, requiring ethical discussions about the difficulties and needs of the psychiatric patients. KEY WORDS Pychiatric reform, deinstitutionalization, globalization, managed care 1 Este artigo é parte da tese de doutorado A Reforma Psiquiátrica e a Globalização: Perspectivas da Desinstitucionalização Psiquiátrica no Brasil. Lúcia Abelha Lima. ENSP/FIOCRUZ, 1999. 2 Psiquiatra, Pesquisadora do Núcleo de Pesquisas do IMAS Juliano Moreira. Doutora em Epidemiologia Psiquiátrica ENSP/FIOCRUZ. Estrada Rodrigues Caldas 3400 Rio de Janeiro CEP: 22713-370 abelha@olimpo.com.br 3 Epidemiologista, Professora Adjunta, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/UFRJ. Doutora em Saúde Pública/Fac. Saúde Pública/ USP 4 Psiquiatra, Doutor em Saúde Pública - Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 9

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI 1. INTRODUÇÃO No início do século, o número de habitantes mundial era de 1 bilhão de indivíduos e atualmente é de aproximadamente 6 bilhões. O rápido avanço tecnológico na área de atenção à saúde chegou a um ponto em que nenhum país, mesmo os mais ricos, tem condições de oferecer todos os recursos potencialmente disponíveis para todas as pessoas. Hoje a questão principal não é mais a de eficiência técnica - oferecer os recursos mais avançados a todos os usuários que necessitem - mas a da eficiência alocada - racionalização e priorização de ações em áreas determinadas. Trata-se muitas vezes de escolher entre o bem estar de dois indivíduos (Williams, 1988). Na área de saúde mental, tem sido uma preocupação adequar as necessidades específicas do atendimento ao doente mental na comunidade a uma política baseada na filosofia da assistência gerenciada (managed care) e justificar investimentos, muitos deles sociais Residências Terapêuticas - no setor (Raftery, 1992). É cada vez maior a importância das associações de auto-ajuda e das associações de familiares, de usuários e de profissionais que atuam influenciando as leis e as políticas relacionadas à saúde mental. (Smith, 1997). O Brasil é um país de grandes desigualdades. O movimento dos sem-teto e dos sem-terra avança, denunciando a crise econômica e a falta de respostas do governo aos problemas sociais enquanto se submete aos ditames de uma política econômica internacional desfavorável e globalizada. O exército dos excluídos é engrossado por minorias que não rendem e não interessam, entre eles os doentes mentais graves. Os problemas sociais são gravíssimos e se misturam a problemas de ordem psiquiátrica, em uma sociedade onde é alto o risco de psiquiatrização da miséria ao mesmo tempo em que o aprimoramento dos recursos de intervenção que garantam um processo de desinstitucionalização responsável, não é prioridade governamental. Como conciliar as necessidades sociais da política comunitária de saúde mental com a política econômica do neoliberalismo? Quais as perspectivas do processo de reforma psiquiátrica no Brasil na era da globalização? 2. GLOBALIZAÇÃO A globalização é um processo de integração de capitais, Estados e fluxo de informações que, entretanto, não vem sendo capaz de 10 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS universalizar a equidade, a justiça, o bem-estar e a participação dos indivíduos nos destinos da humanidade (Abreu, 1995). O êxito inicial do neoliberalismo em alguns países do primeiro mundo foi baseado na fragilização dos pactos sociais democráticos que tornaram viáveis o surgimento do welfare state, que é uma realidade até a década de 70. A partir de então, um outro processo econômico, o neoliberalismo começa a avançar por todo o mundo. Os principais atores que defenderam e garantiram sua instalação (sindicatos, partidos políticos, etc.), já não apresentam a mesma força anterior. Tudo que possa impedir e restringir a liberdade do capital é desmantelado pela ideologia neoliberal. O neoliberalismo provoca definitivamente o divórcio, dos compromissos sociais duramente conquistados através desse século, entre a necessidade de produzir e a necessidade social do trabalho. O contraditório se estabelece e o abismo entre pobres e ricos aumenta. O mercado global adquire um tamanho e uma volatilidade jamais observada na história do capitalismo. Para crescer, o país necessita de investimento estrangeiro, e para que isto aconteça deve se ajustar às regras dos banqueiros internacionais. A globalização pode produzir o bem ou o mal das economias nacionais quase instantaneamente. (Arruda & Boff, 2001). No mercado globalizado, um produtor compra matéria prima onde é mais barata, fabrica onde a mão de obra é menos organizada, aproveita as vantagens das brechas fiscais e vende em mercado mais lucrativo. Surge um mercado único, impulsionado pelo avanço tecnológico e da informática, aumentando de forma alucinante a velocidade da comunicação de dados, do transporte e da distribuição de bens (Fisher et al., 1992). As economias nacionais perderam sua importância absoluta e a economia se internacionalizou. O sistema de crédito não é mais controlado pelos bancos nacionais. No passado as grandes decisões econômicas estavam nas mãos do governo, hoje estão nas mãos das empresas. A globalização criou uma contradição estrutural: Mercado x Estado. O Estado, marcado pela privatização, perde capital, pagando juros e salvando empresas. As receitas públicas diminuem, restringindo conseqüentemente o investimento no welfare state. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 11

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI Para ser competitivo, o país precisa de uma força de trabalho educada e treinada, que se adapte à nova realidade. Os países em desenvolvimento fazem suas reformas educacionais segundo a orientação do capital internacional. Atende ao que o Banco Mundial estabelece como viável para os países pobres: redução de custos, necessidade de equidade e aumento de competitividade. (Lampert, 1998). O Human Development Report (ONU, 1999) mostra que a globalização aumentou as desigualdades sociais. O relatório diz que 1/5 da população mundial detém: 86% do PIB; 82% dos mercados de exportação 62% dos investimentos diretos estrangeiros 74% das linhas telefônicas. Ao lado do enorme benefício conseguido com o avanço tecnológico e a rapidez da comunicação, na globalização, ouve um aumento vertiginoso da miséria nos países que não possuem acumulação interna de capital, conhecimento tecnológico, ou qualquer base industrial, como é o caso de grande parte da Ásia, da África e da América Latina. Com certeza, a globalização oferece enormes oportunidades para o avanço da humanidade e nunca o progresso tecnológico foi tão veloz. Entretanto a desigualdade vem crescendo em muitos países desde o início da década de 80 (Arruda & Boff, 2001). Segundo o relatório do PNUD (2003), o PIB per capita dos 10% mais ricos é 32,93 vezes maior do que a dos 40% mais pobres e os 20% mais pobres ficam com 1.9% da renda, enquanto que os 20% mais ricos ficam com 67,11%. Com a difusão do pensamento neoliberal e o avanço da globalização, a filosofia do gasto controlado, otimizando o atendimento nos serviços de saúde, muitas vezes em prejuízo da qualidade, vem sendo a tônica hegemônica do discurso oficial, mesmo nos países com a medicina socializada (McPake & Mills, 2000). 3. A CRISE NOS SISTEMAS DE SAÚDE Nos países desenvolvidos, a crise geral do estado e a hegemonia neoliberal, na década de 80, acarretaram mudanças profundas no setor saúde. 12 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Essas mudanças foram difundidas e estimuladas pelos organismos internacionais - como a OECD e o Banco Mundial. A crise dos sistemas de saúde em geral, nessa década, aconteceu principalmente devido ao aumento do gasto sanitário (Almeida, 1997). O discurso neoliberal pregava as reformas como inevitáveis e as exigências macroeconômicas eram a contenção dos custos e o controle do crescimento do défit público. O efeito real das políticas de contenção de custos e da reforma sanitária tem sido a exacerbação do estrito controle estatal - e do setor privado nos EUA - tanto a macro como a micro nível de desempenho dos serviços de saúde e da autonomia profissional, o que se constitui em um paradoxo da intervenção neoliberal que prega a livre concorrência de mercado (Almeida, 1997; Enthoven & Kronick, 1989; Fiori, 1992). Na América Latina, neste mesmo período, observou-se uma queda no gasto público destinado aos sistemas de serviços de saúde, a partir da crise fiscal, particularmente em relação ao investimento em infraestrutura, com significativas conseqüências na deterioração dos serviços financiados com recursos públicos. No final dos anos 80, com o objetivo de aliviar as pressões sociais contra as políticas de ajuste estrutural patrocinadas pelo FMI, o Banco Mundial criou um fundo e anunciou sua entrada ativa no processo de reformulação das políticas setoriais. O documento Financing Health Care: an agenda for reform (Banco Mundial, 1989) enquadrava o financiamento das reformas sanitárias no elenco de condições negociadas nas bases dos ajustes econômicos, isto é, advogava a diminuição do papel do Estado e a superioridade do mercado no financiamento e na oferta de serviços de saúde (Almeida, 1995). A discussão sobre o financiamento do sistema, ou seja, se este deve ser público ou privado, permanece como pano de fundo nas discussões. Assistimos a uma gradativa privatização da saúde, com o desmantelamento do setor público, fruto da falta de investimento do governo nas diversas formas de assistência à saúde, e a um avanço dos seguros saúde como forma de garantia de um melhor atendimento. Isso é particularmente grave em países da periferia como o nosso (Pardes et al., 1979; Fisher et al., 1992; Mushell, 1996). O setor de saúde mental é diretamente subordinado ao sistema de saúde em geral, e a qualidade do atendimento em seus serviços depende C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 13

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI diretamente das regras de financiamento estabelecidas. Em função da crise fiscal nos sistemas de saúde, os pacientes dependentes de seguros saúde têm seus benefícios reduzidos. E mais grave ainda, os pacientes psiquiátricos crônicos freqüentemente não são segurados, portanto, é mais provável que dependam do setor público (Minkin et al.,1994). Diversos países da Europa e os EUA efetuaram uma mudança radical na assistência à saúde mental a partir da década de 60. Grande parte dos pacientes psiquiátricos foram desinstitucionalizados, passando a ter prioridade o tratamento na comunidade. O desenvolvimento da reforma psiquiátrica e os problemas enfrentados, em maior ou menor grau, em diversos países, variam de acordo com a política de saúde mental vigente em cada um deles (Glover & Petrila, 1994). Na Inglaterra, o National Health Service (NHS) garante um acesso geral e igualitário ao sistema, sendo a implementação das várias modalidades de atendimento (de ambulatórios a cirurgias), responsabilidade financeira do governo (Rogers & Pilgrim, 2001). Já nos EUA, vigora o sistema de seguro saúde, inserido em uma economia de mercado, pouco regulado pelo governo, combinando o atendimento ao tipo de seguro do paciente. Este quadro é agravado pela pouca cobertura oferecida pelas várias seguradoras aos pacientes com distúrbios mentais (Marcos, 1989; Sharfstein et al., 1993). Nos países da Europa ocidental, em geral, embora a maioria dos países tenha o sistema baseado em seguros saúde, estes são regulados pelo governo e oferecem um nível razoável de acesso. No Brasil, a discussão da reforma psiquiátrica vem perigosamente aliada a uma prática de fechamento de leitos, principalmente públicos, sem que se ofereçam alternativas reais de atendimento comunitário aos pacientes (Lima & Teixeira, 1994). 4. ASSISTÊNCIA MÉDICA GERENCIADA (MANAGED CARE) A assistência médica gerenciada pode ser definida como a maneira pela qual uma organização assume a responsabilidade por todos os cuidados de saúde necessários a um indivíduo em troca de um pagamento determinado, ou como um conjunto de técnicas oferecidas por custo limitado e qualidade crescente. Procura obter os máximos resultados aos menores custos, tendo como limite esses últimos. O Banco 14 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Mundial acredita que a assistência médica gerenciada tem muito a oferecer e muitas organizações americanas especializadas em managed care já operam fora dos EUA (Smith, 1997). Nenhum sistema de saúde é estável e, no mundo desenvolvido, os limites do welfare state estão sendo rompidos, exaurindo os métodos tradicionais de contenção de custos e experimentando uma demanda e uma sofisticação crescentes. Os governos têm cada vez menos disponibilidade para investimento no setor social. Estamos, portanto, disputando palmo a palmo parcas verbas de investimento público (Fassin & Jeanée, 1994). Mesmo países como a Inglaterra, com sistema de saúde universalizado e hierarquizado (NHS) vivem a pressão do managed care, já tendo sofrido alterações que procuram otimizar, do ponto de vista econômico, o atendimento (Robinson, 1996). O avanço da globalização e a filosofia da assistência médica gerenciada vêm exigindo um esforço das autoridades de saúde no sentido de apresentar resultados que justifiquem o investimento financeiro nos diversos programas de saúde, tanto no Brasil como em outros países, ao mesmo tempo em que incentivam cortes na área dos programas sociais. A globalização permite uma rapidez na comunicação e portanto um avanço extraordinário na troca de recursos tecnológicos, mas por outro lado, produz um contingente cada vez maior de excluídos, sem nenhuma possibilidade de acesso a esses recursos (Fiori, 1992; Tyrer, 1998; Weil, 1991). No Brasil, embora se tenha um sistema nacional de saúde (SUS) - sistema estatal, descentralizado e formalmente com garantia universal de acesso - criado desde 1989, na prática ele está longe disso; convive-se com um sistema que mistura assistência pública com seguro saúde, ambos permanentemente em crise, com preponderância do setor privado. Em 1993, cerca de 73% dos gastos públicos com saúde foram investidos na compra de serviços do setor privado (Cohn, 1994; Lima & Teixeira, 1994). As seguradoras de saúde privadas dominam cada vez mais o mercado brasileiro, abrangendo hoje cerca de 30 a 35 milhões de pessoas. Esse mercado cresce na mesma proporção em que o atendimento no setor público se deteriora, afastando-se cada vez mais da filosofia inicial C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 15

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI do SUS, na qual o setor privado atuaria de forma complementar (Faveret & Oliveira, 1990). O sistema de saúde com o qual convivemos atualmente no Brasil, embora em teoria se assemelhe bastante ao NHS inglês, na prática vem cada vez mais, e de forma assustadora diante de nossa realidade social, assemelhando-se ao sistema de saúde dos EUA. 5. A REFORMA PSIQUIÁTRICA A política da assistência médica gerenciada apresenta-se como uma ameaça velada à qualidade da assistência comunitária ao doente mental. (Dauncey, 1992; Fogel, 1993). É um fenômeno que vem dominando o mercado médico, privado e público e afetando profundamente o curso e a distribuição dos serviços de saúde. As novas propostas de distribuição de serviços, que podem ser vistas como um efeito colateral do managed care, precipitaram várias questões éticas relacionadas à qualidade de atenção e qualidade de vida dos pacientes (Bachrach, 1995). Um dentre os mais graves efeitos colaterais é a transferência de pacientes clinicamente instáveis e que precisam de cuidados emergenciais de um hospital clínico para outro psiquiátrico, por motivos econômicos, é conhecido como dumpping (Lazarus, 1994). Os pacientes que não têm seguro saúde são os que têm mais probabilidade de sofrerem dumping. Os pacientes psiquiátricos têm este risco particularmente aumentado por terem uma alta incidência de doença clínica concomitante, e o setor público é o alvo preferido para transferências. Outra questão ética importante, diz respeito às internações involuntárias. Em um sistema de saúde como o americano, muitas vezes é criado um conflito entre o julgamento clínico do provedor e o interesse financeiro do pagador (Petrila, 1995). Pacientes mais resistentes ao tratamento podem ainda não apresentar melhoras do quadro psiquiátrico quando o limite do prazo de internação de seu plano de saúde terminar, provavelmente receberão alta mesmo assim, e o possível efeito terapêutico de sua internação involuntária será nenhum. Da mesma forma, a responsabilidade pelo tratamento do paciente pode ser transferida para outro serviço, provavelmente para o setor público, se este for considerado um paciente caro ou difícil. 16 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Em todas as definições de assistência médica gerenciada estão implícitos os objetivos: 1. Conter custos; 2. Limitar o acesso e a escolha pelo paciente a uma rede definida de serviços de saúde; 3. Negociar compensações para os provedores; 4. Assegurar a viabilidade e responsabilidade do sistema de saúde. O tratamento do paciente crônico representa um dos maiores desafios para as reformas no setor de saúde mental. O distúrbio mental crônico é um tipo de distúrbio que requer intervenção contínua e as deficiências persistentes requerem suporte social e cuidados do serviço social. Num sistema de saúde que disputa financiamentos escassos, é importante observar como estas reformas afetam estes doentes. No passado, a inadequada destinação de recursos para esta população se baseava na falsa crença de que não havia esperança de mudança significativa na qualidade de vida destes pacientes. Atualmente, os avanços na área dos psicofármacos e na área de reabilitação psicossocial têm demonstrado que esse pessimismo não procede (Lamb & Peele, 1984). O desenho e a avaliação de qualquer proposta de financiamento no setor de saúde deve considerar o quanto esta proposta contempla as necessidades dos doentes mentais crônicos. Os cuidados com a saúde dessas pessoas se modificaram bastante nas últimas décadas, de maneira que eles têm hoje um tipo de assistência que envolve Residências Terapêuticas, acompanhamento de casos (case management), núcleos de atenção diários (CAPS, NAPS, hospitais dia) e outros serviços auxiliares. A assistência médica gerenciada teria, entretanto, alguns aspectos positivos como a inovação observada nos novos padrões de prática, a aliança entre provedores, assim como uma maior participação dos pacientes nas decisões de tratamento. Um de seus principais aspectos positivos foi o aumento do conhecimento a respeito da necessidade de critérios válidos para o encaminhamento dos pacientes e para a avaliação dos resultados, assim como da necessidade de medidas realistas sobre a qualidade da atenção prestada e da qualidade de vida dos pacientes. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 17

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI Em outras palavras, permitiu a ordenação de dados para planejar melhor a assistência aos doentes mentais. Como poderiam indivíduos que necessitam de atenção contínua, especialmente aqueles que estiveram tradicionalmente sob a responsabilidade do setor público, ser tratados nestas novas condições? A experiência com as organizações de managed care (como as HMO americanas) demonstrou claramente que os provedores que trabalham sob o sistema de capitação têm fortes incentivos para racionalizar os cuidados, transferindo a responsabilidade dos pacientes mais caros para o setor público. Pessoas com doenças graves, tanto físicas como mentais, têm um maior risco de exclusão nos serviços essenciais de um sistema de saúde baseado na competição gerenciada (Koyanagi et al., 1993). Apesar de ser um conceito forjado no setor privado, o setor público cada vez mais se interessa por ele. Este interesse acontece principalmente em função do aumento da demanda de serviços, da diminuição dos recursos públicos a serem gastos no setor social e na fragmentação dos serviços de saúde que acompanhou a transferência do atendimento centrado no hospital para o atendimento na comunidade. O managed care, no setor público de saúde mental, pode ser definido como a organização de uma distribuição de serviços acessível e responsável, desenhada para consolidar e flexibilizar recursos, assim como disponibilizar serviços de saúde mental abrangentes, contínuos, custo-efetivos e eficientes para determinados indivíduos em suas casas na comunidade (Hoge et al., 1984). Nos últimos 30 anos, com o movimento de desinstitucionalização psiquiátrica, o atendimento aos pacientes foi se deslocando do hospital para a comunidade nos países desenvolvidos. Em alguns, como na Inglaterra, esse movimento se deu de forma gradual e baseada em um desenvolvimento consistente de alternativas à internação. Em outros, como nos EUA, a desospitalização foi radical, provocando alguns efeitos colaterais graves como o surgimento de grandes percentuais de doentes mentais entre os homeless (Rossi et al., 1987; Roth & Bean, 1986). Além disso temos observado o desenvolvimento crescente de uma atenção psiquiátrica dominada por gerentes, em sistemas de saúde cada vez mais dominados por forças de mercado. Embora a transferência dos cuidados para a comunidade tenha sido inicialmente motivada por 18 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS questões clínicas e sociológicas, agora parecem ser basicamente motivadas por questões financeiras (Tyrer, 1998). A maior parte dos recursos na área de saúde mental é consumida pelo tratamento hospitalar. Em tempos de restrição econômica, quando é difícil conseguir recursos para novos investimentos, é natural que os gerentes vejam com simpatia a transferência de recursos dos hospitais para a comunidade. Entretanto, quando outras questões são levadas em conta nos cálculos de custo do tratamento na comunidade, tais como a maior demanda de pacientes graves em relação às equipes comunitárias e o maior custo da assistência a este grupo, embora pequeno, de pacientes, a vantagem financeira da assistência comunitária desaparece (Hafner, 1987). Desta forma, em um mercado cada vez mais competitivo, o planejamento das ações de saúde fica cada vez mais distanciado do profissional que atua na ponta do sistema, diretamente em contato com o paciente, e passa a ser definido por gerentes nem sempre afinados com as reais necessidades dos pacientes. Alguns aspectos do managed care, embora não sejam previstos ou planejados, têm o potencial de influenciar a vida dos pacientes crônicos. Esses pacientes têm menos oportunidades no dia-a-dia,, tendo mais chances de se tornarem sem-teto e são mais vulneráveis ao fracasso profissional, ao suicídio e a eventos catastróficos. Além do mais, dependem de alternativas mais complexas de atendimento na comunidade, como residências protegidas, programas de reabilitação psicossocial e suporte social adequado, o que significa aumento de custos. Segundo Sabin (1997), em um mundo perfeito a sociedade seria rica o suficiente para prover cuidados de saúde a todos e nós não seríamos obrigados a definir prioridades e fazer escolhas difíceis pela racionalização. Os problemas devem ser discutidos abertamente e não podem ser evitados. A verdadeira questão é como conduzir este processo de forma ética em um sistema que propõe uma prática baseada em evidências (evidence-based). No Brasil surge, no final da década de 70, o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), em época de grande efervescência política, na retomada da luta pelos direitos civis suprimidos pela ditadura militar (Amarante, 1997). O MTSM surge a partir de uma série de denúncias dos profissionais da área a respeito das péssimas C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 19

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI condições em que eram tratados os pacientes nos hospitais psiquiátricos. A Reforma Psiquiátrica e o processo de desinstitucionalização começaram a ser discutidos a partir desse movimento, que tinha como bandeira principal a luta contra a privatização da saúde, dada as particularidades e deformações do sistema psiquiátrico brasileiro. A reforma Psiquiátrica no Brasil vem sendo feita principalmente às custas de uma redução cada vez maior dos leitos psiquiátricos. Esta redução vem se acelerando a cada dia, principalmente em relação aos leitos públicos ao mesmo tempo em que há um abandono destas unidades no que diz respeito aos recursos humanos, sem que os serviços na comunidade alternativos à internação sejam criados em número suficiente. Muitas vezes a saída dos hospitais se traduz não em uma nova forma de tratamento, mas em uma mera transinstitucionalização (Bandeira, 1991; Morgado & Lima, 1994, 1995). 6. CONCLUSÃO O movimento de reforma psiquiátrica no mundo inteiro teve e tem como princípio o respeito aos direitos humanos e condições dignas de atendimento nos hospitais. Na verdade o que foi observado é que, em vários países, a criação de serviços alternativos na comunidade não substituiu completamente o hospital, mesmo que seja para um número bem pequeno de pacientes (Hafner, 1987). Por outro lado, os pacientes graves que conseguem se manter na comunidade requerem uma série de cuidados, tais como moradia, terapia ocupacional, transporte, visitas domiciliares, etc., que faz com que estes custos, diretos e indiretos sejam elevados. Isto é, a implantação de uma genuína rede de serviços comunitários e a melhoria dos hospitais existentes em termos de recursos humanos adequados e diminuição de número de leitos por unidade significa aumentar os custos e, na maioria das vezes, significa gastar o dobro do que se gastava antes (Raftery, 1992; Leff, 1993; Davies & Drummond, 1994; Frank et al., 1994). Além disso, o complemento dessas ações, que é a construção de alternativas à internação psiquiátricas na comunidade, entra em contradição com a intenção de conter custos. As alternativas ao hospital psiquiátrico envolvem a construção de centros de atenção diários, centros de atendimento de emergência 24 h, 20 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS com recursos humanos em número adequado às necessidades de um serviço que se propõe a evitar internações mais prolongadas. E, principalmente, o atendimento integrado na comunidade pressupõe a construção de Residências Terapêuticas que, dependendo do grau de autonomia dos pacientes, vão desde moradias estabelecidas nas proximidades dos hospitais, até moradias na comunidade. Além disso, é indispensável uma ampla rede ambulatorial. A grande questão, entretanto, não é se o racionamento ou a priorização dos recursos sejam realmente necessários, mas como conduzir o processo eticamente. É preciso que a determinação de prioridades e o racionamento de recursos sejam feitos e discutidos abertamente, se não puderem ser evitados. Não se pode ficar indiferente às forças da globalização e do neoliberalismo. O prejuízos sociais são altíssimos. Seu efeito é devastador, principalmente em relação àqueles que não se adequam às suas necessidades de produção. Que nós pelo menos tenhamos a clareza de evitar o encantamento cego pelas promessas de um sistema de saúde equilibrado e forjado na economia de mercado e a coragem de partir em defesa de uma discussão ética e política como norte de uma reforma psiquiátrica que repudie firmemente qualquer tipo de exclusão. *Agradecimentos: Ao professor Anastácio Morgado pelas importantes contribuições a este trabalho. R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, H. Globalização, reestruturação e crise dos padrões de regulação sócio-estatal. Proposta, v. 64, p. 8-16, 1995. ALMEIDA, C. As Reformas Sanitárias dos anos 80: crise ou transição? 1995. Tese (Doutorado em Saúde Pública). Escola Nacional de Saúde Pública. Fiocruz, Rio de Janeiro. ALMEIDA, C. Novos modelos de atenção à saúde. In: COSTA, R. C.; RIBEIRO, J. M. Política de saúde e inovação institucional uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, 1997. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 21

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI AMARANTE, P. Loucura, cultura e subjetividade. Conceitos e estratégias, percursos e atores da reforma psiquiátrica. In: FLEURY, S. Saúde e democracia a luta do CEBES. São Paulo:Lemos Editorial e Gráficos LTDA., 1997. ARRUDA, M.; BOFF, L. Globalização: desafios socioeconômicos, éticos e educativos. Petrópolis: Vozes, 2001. BACHRACH, L. L. Managed care: I. Delimiting the concept. Psychiatric Services, v. 46, n. 12, p. 1229 1230, 1995. BANDEIRA, M. Desinstitucionalização ou transinstitucionalização: lições de alguns países. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 40, n. 7, p. 355 360, 1991. COHN, A. Mudanças econômicas e políticas de saúde no Brasil. In: LAURELL, A. C. Estado e políticas sociais no neoliberalismo. México: Cortez, 1994. DAUNCEY, K.; THORNICROFT, G.; STRATHDEE, G. Setting mental health targets for England. Hospital and Community Psychiatry, v. 43, n. 11, p. 1069 1072, 1992. DAVIES, L. M.; DRUMMOND, M. F. Economics and schizophrenia: the real cost. British Journal of Psychiatry, sup. 25, p. 18 21, 1994. ENTHOVEN, A.; KRONICK, R. A consumer-choice health plan for the 1990s. Universal health insurance in a system designed to promote quality and economy (1). The New England Journal of Medicine, v. 320, n. 1, p. 29 37, 1989. FASSIN, D.; JEANÉE, E. La fin dês modèles? La santé publique découvre lês dynamiques sociales. Santé Publique, v. 4, p. 325 330, 1994. FAVERET, P.; OLIVEIRA, J. A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas, v. 3, p. 139 161, 1990. FIORI, J. L. O paradoxo político da reforma neoliberal. Lua Nova CEDEC, São Paulo, n. 25, 1992. FISHER, W. H.; DORWART, R. A.; SHLESINGER, M.; EPSTEIN, S.; DAVIDSON, H. The role of general hospitals in the privatization of 22 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS inpatient treatment for serious mental illness. Hospital and Community Psychiatry, v. 43, n. 11, p. 1114 1119, 1992. FOGEL, B. Mental health services and outcome-driven health care. American Journal of Public Health, v. 83, n. 3, p. 319 321, 1993. FRANK, R. G.; GOLDMAN, H. H.; Mc GUIRE, T. G. Who will pay for health reform? Consequences of redistribution of funding for mental health care. Hospital and Community Psychiatry, v. 45, n. 9, p. 906 910, 1994. GLOVER, R.; PETRILA, J. Can state mental health agencies survive health care reform? Hospital and Community Psychiatry, v. 45, n. 9, p. 911 913, 1994. HAFNER, A. Do we still need beds for psychiatric patients? An analysis of changing patterns of mental health care. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 75, n. 2, p. 113 126, 1987. HOGE, M. A.; DAVIDSON, L.; GRIFFITH, E. E. H.; SLEDGE, W. H.; HIOWENSTNE, R. A. Defining managed care in public-sector psychiatry. Hospital and Community Psychiatry, v. 45, n. 11, p. 1085 1089, 1994. KOYANAGI, C.; MANES, J.; SURLES, R.; GOLDMAN, H. H. On being very smart: The mental health community s response in the health care reform debate. Hospital and Community Psychiatry, v. 44, n. 6, p. 537 542, 1993. LAMB, H. R.; PEELE, R. The need for continuing asylum and sanctuary. Hospital and Community Psychiatry, v. 35, n. 8, p. 798 802, 1984. LAMPERT, E. Educação e globalização. Revista da Faculdade de Educação, v. 24, n. 1, p. 13 28, 1998. LAZARUS, A. Dumping psychiatric patients in the managed care sector. Hospital and Community Psychiatry, v. 45, n. 6, p. 529 530, 1994. LEFF, J. Evaluating the transfer of care from psychiatric hospitals to district-based services. British Journal of Psychiatry, sup. 19, p. 6, 1993. LIMA, L. A.; TEIXEIRA, J. M. Assistência à saúde mental no Brasil: do mito do excesso de leitos psiquiátricos à realidade da falta de serviços alternativos de atendimento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 44, n. 2, p. 71 76, 1994. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 23

L ÚCIA ABELHA, LETÍCIA FORTES LEGAY, GIOVANNI LOVISI MARCOS, L. R. Who profits from deinstitutionalizaton? Hospital and Community Psychiatry, v. 40, n. 12, p. 1221, 1989. MCPAKE, B.; MILLS, A. What can we learn from international comparisons of health systems and health system reform? Bulletin of the health Organization, v. 78, n. 6, p. 811 820, 2000. MINKIN, E. B.; STOLINE, A. M.; SHARFSTEIN, S. S. An analysis of the two-class system of care in public and private psychiatric hospitals. Hospital and Community Psychiatry, v. 45, n. 10, p. 975 977, 1994. MORGADO, A. F.; Lima, L. A. Desinstitucionalização, suas bases e a experiência internacional. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 43, n. 1, p. 19 28, 1994.. Asilo e hospital psiquiátrico: ainda são necessários na era da saúde mental comunitária?. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 44. n. 11, p. 551 558, 1995. MUSHELL, J. La privatization: une question d equilibre. Fórum Mondial de la Santé, v. 17, p. 39 44, 1996. PARDES, H.; SIROVATKA, P.; JENKINS, J. W. Psychiatry in public service: chalenge of the eighties Hospital and Community Psychiatry, v. 30, n. 11, p. 756 760, 1979. PETRILA, J. Who will pay for involuntary civil commitment under capitated managed care? An emerging dilemma. Psychiatric Services, v. 46, n. 10, p. 1045 1048, 1995. RAFTERY, J. Mental health services in transition: the United States and United Kingdom. British Journal of Psychiatry, v. 161, p. 589 593, 1992. ROBINSON, R. The impact of the NHS reforms 1991-1995: a review of research evidence. Journal of Public Health Medicine, v. 18, n. 3, p. 337 342, 1996. ROSSI, P. A.; WRIGHT, J. D.; FISHER, C. A.; WILLIS, G. The urban homeless: estimating composition and size. Science, v. 235, n. 4794, p. 1336 1341, 1987. ROTH, D. J.; BEAN Jr, G. J. New perspectives on homeless: findings from a statewide epidemiological study. Hospital and Community Psychiatry, v. 37, n. 7, p. 712 719, 1986. 24 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004

O PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRO NA ERA DA GLOBALIZAÇÃO: DESAFIOS E PERSPECTIVAS SABIN, J. E.; DANIELS, N. Lessons for U.S. managed care from the British National Health Service, II: Setting priorities. Psychiatric Services, v. 48, n. 4, p. 469 470, 1997. SHARFSTEIN, S. S.; STOLINE, A. M.; GOLDMAN, H. H. Psychiatric care and health insurance reform. American Journal of Psychiatry, v. 150, n. 1, p. 7 18, 1993. SMITH, R. The future of health care systems - information technology and consumerism will transform health care worldwide. British Medical Journal, v. 314, p. 1495 1496, 1997. TYRER, P. Cost-effective or profligate community psychiatry?. British Journal of Psychiatry, v. 172, p. 1 3, 1998. WEIL, T. P. Managed-Care plans their future under national health insurance. West Journal Medicine, v. 155, n. 5, p. 533 537, 1991. WILLIAMS, A. Priority setting in public and private health care: a guide through the ideological jungle. Journal of Health Economics, v. 7, n. 2, p. 173 183, 1988. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 12 (1): 9-25, 2004 25