Reabilitação Neuro-Oclusal e Leis Planas de Desenvolvimento do Sistema Estomatognático. Neuro-oclusion Rehabilitation and Planas Laws of Development. NEI COSSIO SENANDES Cirurgião Dentista formado pela UFRGS, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM. RAFAEL FERREIRA Cirurgião Dentista formado pela ULBRA, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM. DANIEL RANGEL BRIZOLA Cirurgião Dentista formado pela UFPel, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM. RESUMO: Esta revisão de literatura tem por objetivo mostrar ao cirurgiãodentista clínico geral e ao especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares uma visão geral sobre a Reabilitação Neuro-Oclusal e Leis Planas de Desenvolvimento do Sistema Estomatognático. ABSTRACT The aim of this review is to show to the dentist who works with Orthodontics and Dento-facial Orthopedics an overview Neuro-oclusion Rehabilitation and Planas Laws of Development. UNITERMOS Mastigação Desenvolvimento Maxilofacial Reabilitação. KEYWORDS Mastication Maxillofacial Development Rehabilitation.
INTRODUÇÃO A filosofia da Reabilitação Neuro-Oclusal (RNO) é o resultado da experiência clínica do Dr. Pedro Planas. Pode ser definida como a parte da Odontologia que estuda a etiologia e a gênese das alterações funcionais e morfológicas do sistema estomatognático, e tem por objetivo investigar as causas que as produzem e eliminá-las, sempre que possível e reabilitar ou reverter as lesões por meio de desgastes oclusais seletivos e aparelhos ortopédicos funcionais. Tal terapêutica pode ser aplicada desde o nascimento até a velhice. (PLANAS 6, 1988) Os conceitos de RNO se relacionam com o crescimento e desenvolvimento fisiológicos e com a manutenção da homeostase do sistema mastigatório. Eles baseiam-se nos movimentos mandibulares executados primordialmente pela mastigação e amamentação. Dessa forma a terapia deve ser iniciada o mais cedo possível, evitando-se assim o estabelecimento de alterações de prognóstico desfavorável.(simões 8, 1998) Através dessa revisão de literatura pretende-se introduzir o cirurgião-dentista clinico-geral e os especialistas em Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia à filosofia da RNO. MASTIGAÇÃO A mastigação é o elemento desencadeador do desenvolvimento ósseo facial. Ela deve ser feita sobre alimentos secos e duros, que promovam uma intensa função mastigatória, com amplos movimentos de lateralidade, com o maior número de contatos dentários fisiológicos, obtendo-se assim uma maior eficiência mastigatória. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} A mastigação deve ser bilateral alternada, com movimentos protrusivos durante o processo de incisão. Dessa forma e com uma alimentação consistente, que produza desgastes fisiológicos e movimento dentário, se atinge a oclusão dinamicamente equilibrada. Os movimentos mandibulares látero-protrusivos e o impacto oclusal
adequado são condições essenciais para adaptação contínua às demandas funcionais. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} As propriedades mecânicas dos alimentos são um referencial importante para a diferença quantitativa da atividade muscular entre o lado de trabalho e o de balanceio. Alterações na função mastigatória são responsáveis por mudanças ósseas, não somente na zona circundante a inserção muscular, mas também na morfologia do viscerocrânio. (TOKIMASA 9, 2000) Diminuição do ângulo goníaco e da largura do arco zigomático foram encontrados em ratos alimentados com dieta macia. Em ratos com redução da função mastigatória, foi encontada uma menor formação de osso cortical. (TOKIMASA 9, 2000) A morfologia óssea dentofacial do adulto é resultado da carga biomecânica da mastigação e do impacto oclusal, de acordo com sua intensidade, direção, período e duração, dependendo do mecanismo de adaptação muscular a estas forças. (SIMÕES 8, 1998} Alterações na dieta também foram responsáveis por diferenças no crescimento do osso nasal e da pré-maxila, em ratos submetidos a uma terapêutica hormonal e variações na consistência da dieta. Os grupos que receberam uma dieta sólida apresentaram um maior crescimento ósseo do que os que receberam uma dieta pastosa, tanto no grupo que recebeu hormônio, como no grupo que não recebeu hormônio. (TOKIMASA 9, 2000) A mandíbula exige corticais mais espessas, que resistam às forças mastigatórias, as quais se dissipam dentro da sua própria estrutura. O maxilar apresenta uma estrutura predominantemente trabecular, com corticais finas, sujeitas a forças de compressão, ligada diretamente ao crânio, sem maiores junções musculares. Por causa dessas diferenças estruturais, esses ossos obedecem a leis de desenvolvimento diferentes. Essas leis são descritas a seguir. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998}
LEI DA MÍNIMA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO E DO ÂNGULO FUNCIONAL MASTIGATÓRIO PLANAS (AFMP) Relação cêntrica (RC) ou posição retrusiva de mandíbula é a situação dos côndilos nas Cavidades Glenóides, quando eles ocupam a posição mais superior e posterior. Dessa posição o côndilo parte para todos os movimentos possíveis, exceto para trás e para cima. Partindo da relação cêntrica, fecha-se a boca lentamente até atingir o primeiro contato oclusal. Esta é a oclusão cêntrica (OC), a qual pode coincidir com a posição de intercuspidação máxima (PIM). Nesse caso a oclusão cêntrica é a funcional. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} Pode ocorrer da OC ser diferente da PIM. Nesse caso, ocorre um deslocamento da mandibular até a PIM, fazendo com que haja uma diminuição da dimensão vertical do 1/3 inferior da face. Essa posição deslocada da mandíbula, onde ocorre o maior número de contatos oclusais é a oclusão funcional (OF). (PLANAS 6, 1988} Partindo da OF para as posições de lateralização da mandíbula, ocorrerá sempre um aumento da dimensão verical do 1/3 inferior da face. Quando o aumento da dimensão vertical é igual para os dois lados, isso significa que o paciente tem condições mecânicas para executar uma mastigação bilateral alternada. Caso o aumento seja maior em um dos lados, o paciente tem condições de mastigar no lado onde o aumento é menor, ou seja, o lado da mínima dimensão vertical. (SIMÕES 8, 1998} Quando se está diante de uma oclusão cruzada, esse é sempre o lado da mínima dimensão vertical, e é o lado onde o paciente tem as condições mecânicas para executar a mastigação. (JÚNIOR 3, 1994; PLANAS 6, 1988} A contração muscular é mais eficaz e econômica quando o músculo esta em seu comprimento ótimo, que para PLANAS 6 (1988) é
no lado da mínima dimensão vertical de oclusão. (MONGINI 5, 1998; PLANAS 6, 1988} O AFMP é medido por Planas, utilizando-se uma placa transparente presa a uma armação de óculos. Nos incisivos inferiores é colocado um estilete de aço preso com godiva. Ao movermos a mandíbula lateralmente, estes movimentos produzem dois ângulos na placa transparente. Esses são os AFMP. (PLANAS 6 ) Existe uma técnica simplificada, preconizada pelo Dr. José Lázaro Barbosa que consiste em desenhar os AFMP diretamente nos dentes inferiores, tomando como ponto fixo os dentes superiores. Para tanto, coloca-se a ponta de um lápis nos incisivos inferiores, apoiada também entre os incisivos superiores. Assim, ao deslizarmos a mandíbula nos movimentos de lateralidade esse fica impresso nos incisivos inferiores. LEI DE DESENVOLVIMENTO PÓSTERO-ANTERIOR E TRANSVERSAL DE OSSOS E DENTES O recém nascido apresenta uma distoclusão fisiológica ao nascer, a qual deve ser corrigida com estímulos, também, fisiológicos. Ao ser amamentada no peito, a criança projeta para frente a sua mandíbula, com o auxílio dos músculos pterigóides laterais. Dessa maneira, as ATM de ambos os lados são excitadas, promovendo o crescimento e desenvolvimento da mandíbula, no sentido pósteroanterior, como um todo. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} Ao passar do leite materno para uma alimentação mais consistente, a criança passa a desenvolver a mastigação. Quando a criança mastiga o alimento de um lado, o côndilo desse lado (lado de trabalho) realiza, basicamente, movimentos de rotação, enquanto o outro côndilo (côndilo de balanceio) realiza movimentos de translação, semelhantes àqueles realizados pela amamentação. Nesse caso, o estímulo de crescimento e desenvolvimento ocorre em apenas uma das ATM s, a do lado de balanceio fazendo com que o crescimento ocorra unilateralmente. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998}
Com o impacto da mandíbula sobre a maxila, esta cresce em sentido póstero-anterior no lado de trabalho, uma vez que é aí que ela sofre os efeitos da mandíbula. Nesse lado ocorre também o seu crescimento transversal. Na mandíbula, notamos um aumento de sua espessura no lado de trabalho, embora no lado de balanceio ela esteja mais afastada do plano sagital mediano, em função de uma deflexão sofrida. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} Uma mastigação correta é feita alternando-se os lados de trabalho, dessa forma, o crescimento se processa nos dois lado da mandíbula. Além disso, a mastigação bilateral é condição para uma estabilidade oclusal. (PLANAS 6, 1988; SIMÕES 8, 1998} Quando é desenvolvida a mastigação unilateral no paciente, este pode vir a apresentar uma assimetria facial em decorrência de um crescimento maior da mandíbula no lado de balanceio e da maxila no lado de trabalho. Ocorre ainda desvio da linha média inferior para o lado de trabalho.(almeida 1, 1998; KILIARIDIS 4, 1999; PLANAS 6, 1988; POIKELA 7, 2000; SIMÕES,8, 1998) Trabalhos experimentais em ratos mostram que quando os mesmos não apresentam uma função mastigatória eficiente, em conseqüência de um alimentação macia, eles apresentam uma menor dimensão dos côndilos mandibulares. A localização da cavidade articular em coelhos mostrou-se alterada quando os animais foram submetidos a um período de mastigação unilateral. Dessa maneira, o côndilo do lado de balanceio ficou posicionado mais anteriormente, e o do lado de trabalho, ficou mais profundo na cavidade, com uma menor carga na eminência. (KILIARIDIS 4, 1999; POIKELA 7 ) O desenvolvimento maior da mandíbula ocorre do lado de balanceio uma vez que neste lado ocorre uma maior movimentação do côndilo pelo músculo pterigoideo lateral, promovendo assim uma maior estimulação do mesmo, o qual é um importante centro de crescimento da mandíbula. (ALMEIDA 1, 1998; PLANAS 6, 1988; SIMÕES,8, 1998)
Quando ocorre a mastigação num determinado lado, devido ao arco de fechamento da mandíbula, esta faz uma força na maxila de distal para mesial, movimentando os dentes e o osso nesse sentido. A reação a esta força é aplicada na mandíbula, com os dentes e osso se movimentando de mesial para distal. Quando a mastigação é bilateral alternada, ocorre um alternância desses deslocamentos, fazendo com que o crescimento ocorra de maneira equilibrada. Assim sendo, ocorre crescimento sagital da maxila no lado de trabalho e da mandíbula no lado de balanceio. (ALMEIDA 1, 1998; PLANAS 6, 1988) DESENVOLVIMENTO VERTICAL DOS DENTES A boca permanece a maior parte do tempo sem contatos entre os dentes antagonistas. Eles se encontram durante pouco tempo durante a deglutição, mas só há contato funcional com fricção oclusal durante os movimentos de mastigação. (PLANAS 6, 1988) Durante a mastigação, são excitadas as ATM s e os periodontos, de acordo com seu turno de trabalho ou balanceio. Nesse ato, ocorrerá intrusão e extrusão infinitamente pequenas, assim como um desgaste fisiológico das faces oclusais dos dentes do lado de trabalho. Ocorre uma compensação a esse desgaste, na forma de crescimento ósseo nas 23 horas em que a boca permanece em repouso, mantendo a oclusão e a dimensão vertical. Essa resposta de crescimento é assim produzida: (PLANAS 6, 1988) A mandíbula origina-se durante o seu desenvolvimento por dois processos mandibulares, que formarão cada uma das hemi-arcadas, a direita e a esquerda. A excitação de um dente de uma hemi-arcada, produz a resposta de crescimento de todo o grupo, o que é neutralizada pelos contatos oclusais com os dentes antagonistas. (PLANAS 6, 1988) A maxila é, embriologicamente, formada por três segmentos, os processos maxilares e o processo interincisivo. Dessa maneira, a excitação de um dente de um desses grupos, promoverá a resposta de crescimento de todo o grupo, totalmente independente dos outros grupos. (PLANAS 6, 1988)
POSICIONAMENTO DO PLANO OCLUSAL Ao mastigarmos, no lado de trabalho os dentes mandibulares comprimem os maxilares em seus alvéolos. Isso ocorre em uma quantidade muito pequena, a qual aumenta de molar até o canino. Dessa maneira, o plano oclusal levantará em sua parte anterior, uma quantidade muito pequena. (PLANAS 6, 1988) No lado de balanceio, ocorrerá a perda do contato entre os antagonistas, ocorrendo uma pequena extrusão dos dentes maxilares posteriores. Essa pequena extrusão serve para que, na hora do contato de trabalho, esse ocorra com uma leve sobrecarga oclusal, permitindo uma boa fricção oclusal e a condução para fora e para frente do maxilar. (PLANAS 6, 1988) CONCLUSÃO As leis Planas de desenvolvimento estão baseadas na resposta de crescimento a movimentação mandibular e esfregamento das faces oclusais dos dentes durante os movimentos de mastigação e amamentação, e através do correto desenvolvimento desses atos, o sistema estomatognático pode desempenhar todas suas outras funções.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ALMEIDA, D. A ; LINDBERGUE. M.C.A. Circuito das forças: escultura da arquitetura facial através dos movimentos fisiológicos. Revista Brasileira de Postura e Movimento2 (4):121-9,1998. 2- ARAGÃO, W. Ortopedia dos Maxilares. Pancast Editorial. São Paulo. 1992 1ª Ed. 3- JÚNIOR, O. S. Incidência de mastigação unilateral em crianças com dentição decídua e dentição mista, em estágio inicial com alimentos fibrosos e macios. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre. 35(1):28-31, ago. 1994 4- KILIARIDIS, S. e cols. Effect of low mastigatory function on condylar growth: a morfometric study in the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 116: 121-5, 1999. 5- MONGINI, F. ATM e Músculos Crâniocervicais: Fisiopatologia e Tratamento. Santos Livraria Editora. São Paulo 1998. 1ª Ed. 6- PLANAS, P. Reabilitação Neuroclusal. Medsi. Rio de Janeiro, 1988. 2ª ed. 7- POIKELA,A. e cols. Location of the glenoid fossa after a period of unilateral masticatory function in young rabbits. Eur J Orthod; 22(2):105-12, 2000 Apr. 8- SIMÕES, W. Visão do crescimento mandibular e maxilar. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial; 3(15):9-18, maio.-jun. 1998. 9- TOKIMASA,C. e cols. Effects os insulin like growth factor-i on nasopremaxillary growth under different masticatory loadins in growing mice. Archives of Oral Biology; 45: 871-8, 2000.