Questionários para Avaliar o Controle e Qualidade de Vida: Qual o Melhor? Emilio Pizzichini Professor Associado de Medicina Universidade Meu Interesse Federal é de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Gerar Vias Conflitos! Aéreas - NUPAIVA CNPA 2014 Buzios 26/04/2014 Metas do Manejo da Asma Controle da Asma Obter Controle Atual Reduzir Riscos Futuros Limitações Sintomas Atividades Med. Resgate Atuais Função Pulm. Instabilidade/ piora Perda da Função Pulm Riscos Futuros EXACERB. Efeitos adversos GINA 2012; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008 Multidimensões do controle da asma Paciente Sintomas Médico Controle da asma Comorbidades Biomarcadores #Risco Futuro# Patogenia Inflamação Classificação Atual de Controle Exacerbações Controle clínico X Controle da Doença Gibson, P. Curr Opin Pulm Med 2014, 20:1 7 1
Definição de Controle da Asma GINA 2012 Sintomas diurnos 2x/sem Limitação das atividades - nenhuma Medicação de resgate 2x/sem Sintomas noturnos - nenhum VEF 1 ou PEF N ( 80% do previsto) Instrumentos para Aferir o Controle da Asma Asthma Control Questionnaire (ACQ) Juniper et al., ERJ; 1999 Asthma Control TEST(ACT) Nathan et al., JACI; 2004 Asthma Control Scoring System (ACSS) Boulet et al., Chest; 2002 and Allergy 2007 Global Initiative for Asthma (GINA 2012) http://www.ginaasthma.org Instrumentos para a medida do controle da asma GINA2012 ACQ7 ACT ACSS Sintomas Diurnos Sintomas Noturnos Lim. das atividades Medicação de resgate Função Pulmonar Inflamação Auto-avaliação do pte. 2
GINA 2012 avaliação do controle da asma preferentemente nas últimas 4 semanas Asma Todos os itens abaixo Sintomas diurnos 2x/sem Limit. atividades nenhuma Med. de resgate 2x/sem Sintomas noturnos Nenhum VEF 1 ou PEF N 80% do previsto Asma Parcial. Qualquer dos itens abaixo Sintomas diurnos > 2x/sem Limit. atividades qualquer Med. de resgate > 2x/sem Sintomas noturnos qualquer VEF 1 ou PEF < 80% do previsto Asma Não 3 dos itens abaixo Sintomas diurnos > 2x/sem Limit. atividades qualquer Med. de resgate > 2x/sem Sintomas noturnos qualquer VEF 1 ou PEF < 80% do previsto VEF 1 pré BD sem suspender o tratamento antes do exame ACQ: Asthma Control Questionnaire 1. Em média, durante a última semana, com que frequência você acordou a noite por causa de sua asma? 0 Nunca 1 Quase nunca 2 Algumas vezes 3 Várias vezes 4 Muitas vezes 5 Um grande número de vezes 6 Incapaz de dormir JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7 Asthma Control Test (ACT) 1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu você de fazer coisas no trabalho, na escola ou em casa? Escore Score 2. Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você teve falta de ar? 3. Durante as últimas 4 sem, com que frequência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume? 4. Durante as últimas 4 sem, com que frequência vc usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por ex: salbutamol )? 5. Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 sem.? TM: Copyright 2002, QualityMetric Incorporated.. Escore total do paciente 3
Instrumentos para a medida do controle da asma Asthma Control Score System (ACSS) Questionário com três domínios: Clínico Funcional - PFE ou VEF 1 Inflamatório (eosinofilia no escarro) Boulet LP et al. Chest. 2002,122(6):2217-23. Instrumentos para a medida do controle da asma GINA 2012 ACQ ACT ACSS Quem avalia Profissional Paciente Paciente Profissional Período de avaliação 1-4 sem 1 sem 4 sem 1 sem Escore P. N. 0-6 5-25 20-100 DMCI* NA 0.5 3.0? *DMCI diferença mínima clinicamente importante Instrumentos para a medida do controle da asma GINA 2012 ACQ ACT ACSS 0.75 20 100 80 Parcialmente 0.75 < 1.5 19-15 60-79 Não controlada 1.5 15 40-59 4
Qualidade de vida Alguns efeitos do tratamento podem ser identificados somente pelo paciente. O paciente fornece uma perspectiva global única na efetividade do tratamento. Avaliação padronizada pode ser mais confiável do que uma entrevista informal. Questionários de qualidade vida relacionados à saúde (HRQoL) Genéricos SF12 Doença específico Escala de Likert 7 pontos AQoLQ (S) e o Mini 1 AQoLQ prejuízo máximo 32 perguntas dividas 7 nenhum em quatro prejuízo domínios SINTOMAS (12) DMCI 0.5 LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES (11) ESTÍMULOS AMBIENTAIS (4) EMOÇÕES (5) Juniper et al,1994 e 1997 Incertezas/Questionamentos Como medir o parâmetro funcional para determinar o nível de controle da asma? Qual instrumento utilizar para aferir o controle da asma? Existe um melhor? Existe vantagem na avaliação do domínio inflamatório? Existem diferenças, na perspectiva do paciente, entre estar com a asma controlada ou parcialmente controlada? Marcelino O Vieira. Tese Doutorado, UFSC, 2012 5
Delineamento do Estudo: Transversal VISITA 1 Questionário estruturado Consentimento informado Critérios de elegibilidade GINA 2010 Espirometria na vigência de LABA Espirometria sem uso de LABA Indução do Escarro VISITA 2 GINA 2010 ACQ7 ACT ACSS AQLQ(S) Testes Cutâneos Critérios de Inclusão CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Asmáticos com idade entre 18 e 70 anos. Em uso de CI+LABA por pelo menos 03 meses Asma controlada ou parcialmente controlada de acordo com a GINA 2010. Livres de infecção respiratória nas últimas 04 semanas Sem exacerbação nos últimos 03 meses Não fumantes, ou ex-fumantes por pelo menos um ano, e com carga tabágica < 10 maços/ano. Características demográficas, clínicas e funcionais dos participantes, de acordo com o nível de controle da asma baseado na escala da GINA 2010 Característica C (n=23) PC ( n = 28) p Idade, anos 33.0 (18-61) 46.6 (22-67) <0.001 Gênero, feminino 12 (52.2%) 21 (75%) 0.14 Atopia, n 20 (86.9%) 20 (71.4%) 0.11 Nunca fumaram, n 16 (69.6%) 25 (89.3%) 0.15 Dose de CI, µg/d 880.4 (250-2000) 794.6 (250-2000) 0.35 Em uso de LABA 23 (100%) 28 (100%) VEF 1 pré-bd,% 92.7 (88.7;96.8) 77.8 (71.9;83.7) < 0.001 VEF 1 pós-bd,% 94.3 (90.6;98.2) 80.8 (74.9;86.7) < 0.001 VEF 1 /CVF pré-bd,% 80.8 (76.5;85.1) 69.5 (65.8;73.2) < 0.001 VEF 1 /CVF pós-bd,% 80.8 (76.5;85.1) 69.5 (65.8;73.2) <0.001 6
Escores 07/07/2014 ACQ-7 ACT p=0.003 ACSS 6 25 100 5 20 80 4 3 p=0.001 15 60 2 10 40 1 5 20 0 0 0 C PC C PC C PC Proporção de pacientes com Asma ( ), Parcialmente ( ) e Não ( ) de acordo com diferentes instrumentos para classificar o nível de controle da Asma. 80 MAIS FLEXÍVEL 60 MAIS RÍGIDO % 40 20 0 GINA ACQ7 ACT ACSS KOOLEN e Cols. (Eur. Respir. J. -2011) Estudo Atual n = 145 (crianças) C-ACT e ACT correlacionam-se bem em prever asma parcialmente controlada/não controlada conforme a GINA, mas subestimam a proporção de crianças com asma parcialmente controlada/não controlada conforme este mesmo instrumento. GINA: 41.1% AC ACT: 72.5% AC 21.6% o controle da asma foi superestimado pelo ACT 7
AQLQ (S) escore 07/07/2014 Matriz de correlação entre os diversos instrumentos para classificar o nível de controle da Asma e o escore do AQLQ(S) global e de seus domínios AQLQ(S) AQLQ(S) AQLQ(S) AQLQ(S) AQLQ(S) atividades sintomas emoções estímulo GINA -0.461-0.478-0.461-0.341-0.472 p= 0.001 p= 0.001 ns p < 0.001 ACQ7-0.686-0.653-0.784-0.500-0.606 p< 0.001 p< 0.001 p < 0.001 ACT 0.742 0.753 0.768 0.580 0.634 p< 0.001 p< 0.001 p < 0.001 ACSS 0.307 0.375 0.397 0.223 0.181 ns p<0.007 p< 0.001 ns ns p= 0.01 p= 0.009 p= <0.001 7 6 5 4 3 2 Asma Asma Parcialmente 1 Atividades Sintomas Emoções Estímulos AC vs APC vs ANC (QoL) ASMÁTICOS n = 108 14 não preencheram critérios PACIENTES QUE REALIZARAM OS PROCEDIMENTOS n = 94 AC n = 27 APC n = 30 ANC n = 37 03 falhas no EI 01 falha no EI 04 falhas no EI AC n = 24 APC n = 29 ANC n = 33 TOTAL CONCLUÍDOS n = 86 CC Rocha, Mestr UFSc 2013 8
AQLQ(S) escore total, média 07/07/2014 MÉDIA DO ESCORE TOTAL AQLQ(S) p < 0,001 p = 0,007 p < 0,001 7 6 5 4 3 2 1 AC APC ANC Média das diferenças e IC 95% AC vs APC = 0,9 (0,2-1,5), p = 0,007 AC vs ANC = 2,5 (1,9-3,2), p < 0,001 APC vs ANC = 1,6 (1,0-2,3), p < 0.001 CC Rocha, Mestr UFSc 2013 MAGNITUDE DA INTERFERÊNCIA DO NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA SOBRE A QUALIDADE DE VIDA NÍVEL DE CONTROLE Prejuízo grave < 3 MÉDIA ESCORE TOTAL AQLQ(S) Prejuízo moderado > 3 - < 6 Prejuízo mínimo ou ausente > 6 AC, n (%) 0 (0) 6 (25,0) 18 (75,0) APC, n (%) 0 (0) 21 (72,4) 8 (27,6) ANC, n (%) 10 (30,3) 21 (63,6) 2 (6,1) CC Rocha, Mestr UFSc 2013 Metas (Goals) do Manejo da Asma CONTROLE DA ASMA Obter LIMITAÇÕES ATUAIS Reduzir RISCOS FUTUROS Manter QUALIDADE DE VIDA Definido por Sintomas Atividades Medicação de Resgate Função pulmonar Definido por Instabilidade/ Piora Perda da F. Pulmonar Exacerbações Efeitos Adversos Modificado de GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No. 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008 9
CONCLUSÕES Existem diversos instrumentos válidos e responsivos para medir o controle da asma. A medida da qualidade de vida adiciona uma importante dimensão na determinação do controle da asma. O impacto diferencial e clinicamente importante da QoL na asma parcialmente controlada valida a classificação da GINA. É imperioso investigar o objetivo final do tratamento da asma. Muito Obrigado!!! Enjoy life!!!! 10