A FUNÇÃO MASTIGATÓRIA E OS DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A FUNÇÃO MASTIGATÓRIA E OS DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES LETÍCIA PACHECO RIBAS PORTO ALEGRE 1999

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A FUNÇÃO MASTIGATÓRIA E OS DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg LETÍCIA PACHECO RIBAS PORTO ALEGRE 1999

R E S U M O Este trabalho aborda dois assuntos que se interrelacionam: distúrbio temporomandibular e função mastigatória. Algumas hipóteses delinearam esta pesquisa. Como se classificam os distúrbios das articulações temporomandibulares? Em que classe a função mastigatória estaria envolvida e de que forma? Tudo para, de forma pertinente, elucidar as questões que surgem no momento do diagnóstico fonoaudiológico. A abordagem inicial é a pesquisa do desenvolvimento das articulações temporomandibulares e da mastigação, relatando-se os tipos de distúrbios temporomandibulares e as possíveis alterações da função mastigatória associadas. Constatou-se que existem dois grandes grupos de distúrbios temporomandibulares, os de ordem articular e os de ordem muscular e, nos dois tipos a mastigação estará alterada.

ABSTRACT disturb and chew function. This work is about two interrelated issues: mandible-temporal Some hypothesis guided this research. How are this mandibletemporal articulations disturbs classified? What would be the kind of chew function and how is it? All that to, in a pertinent way, elucidates the questions that appear in the audible-phonetic diagnostic moment. The initial approach is the research of development of mandibletemporal articulations and the chew, relating the types of mandible-temporal disturbs and the possible associated changes of the chew function. We found out that exist two big groups of mandible-temporal disturbs, the articulation and the muscular ones, and both causes chew changes.

Dedico este trabalho aos meus pais, Paulo e Marlene, que sempre estiveram comigo, apoiando e incentivando desde o início de minha jornada profissional. Aos meus irmãos, Rodrigo e Leonardo, pela paciência e prestatividade. Ao meu marido, Alexandre, pelo amor e compreensão quando não pude estar a seu lado. À Deus, por permitir que estejamos nessa jornada, aperfeiçoando nossos conhecimentos para auxílio ao próximo.

A G R A D E C I M E N T O S Durante o curso de especialização em motricidade oral e realização desta pesquisa muitos momentos bons aconteceram, e, pessoas especiais fizeram parte desta trajetória. Aproveito para agradecê-las neste espaço. À amiga, madrinha e competente fonoaudióloga, Patrícia Farah. Às fonoaudiólogas Mariângela Mônego, Simone Nisa e Castro, Carolina Mezzomo e à ortodontista Renata Cauduro pelo auxílio na revisão científica. À Sra. Maria Amélia Coronel pela preciosa ajuda na revisão final. A todos, que de uma forma ou outra, auxiliaram-me nesta produção.

Amassa-se o barro, fazem-se os tijolos, erguem-se as paredes, mas é preciso deixar lacunas para as portas e janelas, que tornarão a casa habitável. Corta-se o tronco, desbasta-se a madeira, faz-se a roda, mas é preciso cavar o buraco, que permite a introdução do eixo. Portanto, o ser produz o útil, mas é o não ser que o torna eficaz. Lao Tsé

SUMÁRIO 1. Introdução p.1 2. A Função Mastigatória e os Distúrbios Temporomandibulares 04 2.1 Sistema Estomatognático 04 2.1.1 Mandíbula 07 2.1.2 Articulação Temporomandibular 10 2.1.3 Músculos da Mastigação 13 2.1.4 Mastigação 15 2.1.4.1 Função Pré-Mastigatória 16 2.1.4.2 Função Mastigatória 20 2.2 Distúrbios Temporomandibulares 24 3. Considerações Finais 34 4. Referências Bibliográficas 38

1. INTRODUÇÃO Quando uma nova fase de aquisição de conhecimentos se inicia, as dúvidas são muitas e surgem a todo momento. Durante o curso de especialização em motricidade oral, as novas informações foram dadas em grande quantidade, e, precisavam ser absorvidas para a continuidade da pesquisa além da sala de aula. Dentre os assuntos, que foram bastante vistos durante esta jornada, o distúrbio temporomandibular foi o escolhido para ser debatido neste estudo. No entanto, era necessário deter-se em um tema específico dentro do quadro geral deste distúrbio, e, associá-lo a um outro de interesse da fonoaudiologia. De todas as funções do sistema estomatognático, a mastigação foi a que chamou atenção, devido as suas modificações nas diversas etapas da vida, do funcionamento dependendo do tipo de alimento, das características individuais, da estreita relação com as articulações temporomandibulares e das possíveis alterações quando houvesse um transtorno destas. Em função do exposto acima e baseando-se nas dúvidas que foram surgindo, estabeleceram-se algumas linhas para um raciocínio: Qual a relação da mastigação com as articulações temporomandibulares?

Será que o distúrbio temporomandibular gera realmente alterações na função mastigatória? Se geram, por que e como acontecem? Na probabilidade de existirem vários tipos de distúrbios temporomandibulares a função mastigatória estará alterada em todos? Observa-se que existe pouca literatura, sobre estes temas, escrita por profissionais brasileiros, fator que motiva mais a conclusão deste trabalho e a pesquisa futura de outros assuntos. Dentro da fonoaudiologia as referências bibliográficas são mais escassas ainda, mas, por outro lado, vê-se uma produção de livros e artigos mais intensa nos últimos anos, motivo que orgulha e estimula para contribuir com futuras pesquisas. O sistema estomatognático começa a ser mais investigado pelos fonoaudiólogos, que descobrem as vantagens disto em sua prática clínica. Apesar deste contexto, ainda há constantes dúvidas que permeiam o atendimento dos pacientes com distúrbio temporomandibular. Os profissionais questionam-se até onde e de que forma atuar para um resultado rápido e positivo. O distúrbio temporomandibular com todas suas conseqüências é quase uma terra sem dono, quando se pensa em prática clínica. As perguntas que podemos fazer são: Quem atua? Quem trata? Quem estuda? Essa busca por respostas e a ânsia de mostrar quem sabe mais, leva os profissionais de várias áreas a privilegiar uma especialidade em detrimento de outras, esquecendo que o distúrbio temporomandibular abrange vários aspectos, sendo

que o atendimento deve visar o alívio do paciente naquilo que é prioridade no momento, através da conjugação de esforços e recursos de vários profissionais. Ainda há muitos caminhos a serem percorridos para que possamos trazer, orgulhosos ao final de cada pesquisa, o resultado do conhecimento científico para o seio de nossa profissão, demonstrando ao mundo que ela é, efetivamente, uma profissão séria e sábia na clínica, na pesquisa, no conhecimento, na interação e integração com outras profissões. No entanto, para isto, é preciso estarmos conscientes da necessidade de sobrepujar os ensinamentos acadêmicos da graduação e o conhecimento da experiência clínica. Esta busca pelas novas informações e pela pesquisa deve servir de base para que as lacunas de nossa formação profissional sejam preenchidas. O fonoaudiólogo precisa ser muito mais do que aquele que ensina ou aquele que aprende, necessita sim fazer de sua própria atuação o caminho para a ampliação de seu conhecimento. A pesquisa, que iniciamos agora, tem como principal objetivo buscar as definições e características do distúrbio temporomandibular e da função mastigatória, fazendo uma relação entre estes dois temas. Dentro disto, se propõe a encontrar um paralelo entre o normal e o alterado, traçando uma linha de ocorrências dentro do desenvolvimento normal da função mastigatória e do crescimento e desenvolvimento das articulações temporomandibulares. Por fim, aglutinar todas as informações do que pode ficar alterado e onde podem ocorrer adaptações do sistema estomatognático.

2. FUNÇÃO MASTIGATÓRIA E DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES A pesquisa bibliográfica abrangerá os temas citados antes, iniciando pelo sistema estomatognático e procurando abordar sobre a definição deste, suas funções e as estruturas envolvidas no tema proposto. Inicia-se o estudo desta pela mandíbula, enquanto osso importante na função mastigatória a partir de suas articulações, as temporomandibulares. São enfocados os músculos da mastigação e a mastigação propriamente dita, relembrando esta função em sua fase de desenvolvimento e no estágio maduro. Em um segundo momento, os distúrbios temporomandibulares são definidos, através da discussão de vários autores e por fim chega-se a conclusões sobre os temas expostos a partir do encontrado nesta pesquisa. 2.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO O sistema estomatognático, antes chamado de sistema mastigatório, executa outras funções além da mastigação. A palavra stoma, vem do grego e significa boca, gnatos significa mandíbula. O significado da palavra estomatognático corresponde à função oral onde há participação da mandíbula.

Além destas colocações, Douglas e Douglas (1998) apontam como correta a denominação de sistema rino-estomato-glosso-gnático, onde se leva em conta também a participação do nariz e da língua, mas devido à facilitação e praticidade usamos apenas estomatognático. O sistema estomatognático executa duas funções: a estomatognosia que se refere a sensibilidade oral e à estomatoponia referente à motricidade oral. As funções motoras orais são chamadas, portanto, de estomatoponias, sendo que a maior parte são dinâmicas, ou seja, podem modificar-se. Douglas e Douglas (1998) também colocam que a divisão dessas funções pode ser em dois tipos: as clássicas e as adaptativas. As funções do primeiro grupo são assim denominadas devido à importância científica e grande estudo dos temas relacionados a elas, e, as funções do segundo grupo são assim chamadas pelo recente interesse e poucas pesquisas. As clássicas ou primárias são: postura mandibular mastigação sucção deglutição fono-articulação mascagem

As adaptativas ou secundárias são: bocejo beijo mordida expressão facial vocalização sorriso e riso cuspir funções antiaborais Interessante colocar que a função primária da boca é a de adaptação comunicativa, pois todas as funções adaptativas se traduzem em comportamentos comunicativos e isso ocorre, também, com algumas clássicas. Assim como estas, as funções adaptativas exigem movimentos mandibulares. Como exemplo de função adaptativa temos o bocejo, que exige grande movimento mandibular, tendo abertura máxima de boca no ápice da execução e onde se dá um relaxamento do tônus muscular geral e objetiva evitar o sono, fazendo com que haja maior oxigenação do cérebro. Conforme Köhler (1998) as estruturas do sistema estomatognático fazem várias conexões musculares com as estruturas adjacentes. A partir destas conexões podem ser observadas as ações de reciprocidade e suas influências entre os atos de mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura de cabeça.

2.1.1 MANDÍBULA Encontra-se, como ponto comum entre os diversos autores, a definição para a mandíbula, que é um osso ímpar. Tem a forma de uma ferradura e 2 ramos perpendiculares em cada extremidade. É constituída de 2 partes que são unidas na sínfise mentoniana. Há em cada ramo duas terminações salientes denominadas processos coronóide e condilóide. No primeiro, que fica em frente ao processo condilóide, estão inseridos os músculos temporal e masseter. O segundo constitui-se de colo e cabeça da mandíbula e articula-se com o osso temporal pela cavidade condilar com auxílio de um conjunto de músculos internamente, e, externamente, de ligamentos que, em conjunto, formam a articulação temporomandibular. É como coloca Madeira (1995) esta é a única articulação do crânio, e a mandíbula o único osso móvel da face. A figura abaixo, extraída do livro de Enlow (1993), ilustra este osso.

A mandíbula é um osso que sofre várias modificações durante o crescimento facial. No recém-nascido, apresenta início de delineamento do processo alveolar. Os ramos são curtos, os côndilos e o corpo não estão bem desenvolvidos. Quando do nascimento, segundo Araújo (1988), há na mandíbula uma tênue linha de cartilagem e tecido conjuntivo que separam as hemimandíbulas. Observa, no entanto, que a junção dessas 2 partes da mandíbula inicia aos 4 meses e aos 12 meses há a junção final, e a cartilagem foi substituída por osso. Já Moyers (1987) cita este fechamento aos 2 anos de idade. Não existe divergência, entre os vários autores, a respeito das características da cavidade condilar. No início é achatada, permitindo com isso os movimentos mandibulares ântero-posteriores, o que facilita o aleitamento materno. Com a erupção da dentição decídua e o início da função mastigatória, a forma rasa desta cavidade se modifica. Aos 4 anos de idade, já assume características da forma adulta. Essas mudanças são bastante marcantes nos primeiros anos de vida e no desenvolvimento das articulações temporomandibulares. Além da mudança na forma da cavidade condilar, há também mudança na inclinação desta, inicialmente quase inexistente, mas que, com a maturação, vai se acentuando, principalmente com a erupção dos molares, quando então a mastigação se torna vigorosa. As figuras abaixo, extraídas do livro de Enlow (1993), ilustram a evolução pela qual a cavidade condilar passa. A primeira

mostra o formato desta em um feto de oito semanas e a outra, o formato de uma criança de aproximadamente quatro anos. Junto com o crescimento da maxila, o crescimento da mandíbula é fator importante e determinante de um bom desenvolvimento da oclusão dentária e de todo crescimento facial.

As articulações temporomandibulares, união da mandíbula ao osso temporal direito e esquerdo, permitem os movimentos da mandíbula para muitas funções do sistema estomatognático, como as clássicas e adaptativas, citadas anteriormente, objetos de estudo da Fonoaudiologia. Devido a essa interligação, é necessário o conhecimento dos elementos atuantes neste complexo sistema. 2.1.2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) A articulação temporomandibular é uma diartrose sinovial bilateral, ou seja, é uma articulação móvel recoberta por uma cápsula que produz um líquido sinovial viscoso. É encontrada dos dois lados (direito e esquerdo) do crânio e constitui a ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula. A figura abaixo, extraída do livro de Enlow (1993), ilustra essa ligação.

Estas articulações são responsáveis pelos movimentos mandibulares, necessários para várias funções do sistema estomatognático. Esses movimentos mandibulares, que ocorrem também por ação dos músculos, são de abertura e fechamento, lateralização, retrusão e protrusão. O fato desta articulação ser bilateral faz com que os dois lados se movimentem sinergicamente. Constitue-se, bilateralmente, de cavidade condilar, eminência articular, côndilo, cartilagem articular, disco articular, líquido sinovial, cápsula articular e ligamentos (ligamento lateral, ligamento estilomandibular e ligamento esfenomandibular). A cavidade condilar se encontra no osso temporal, assim como a eminência articular, que está à frente da cavidade condilar. Os outros elementos são encontrados na mandíbula ou ligados a ela. O côndilo apresenta maior dimensão lateral a partir do colo, o que resulta numa expansão da superfície articulatória. A cavidade condilar é bem reforçada nas bordas, sendo que, no centro da cavidade, há um afinamento da estrutura óssea. Mais à frente desta cavidade, encontra-se a eminência articular. O disco articular situa-se entre o côndilo e a cavidade condilar. É uma cartilagem fibrosa, densa e está ligado ao côndilo em suas porções média e lateral acompanhando os movimentos deste. A cápsula articular parece uma bolsa de tecido que recobre a articulação; junto a ela e externamente estão os ligamentos. Estes são responsáveis pela estabilidade desta articulação, sendo que o ligamento estilomandibular é acessório. Internamente há uma membrana que produz um fluido que lubrifica e nutre a articulação, é chamado de líquido sinovial.

Os movimentos das ATMs são os de rotação e translação. O movimento de rotação ocorre quando o côndilo gira em seu próprio eixo, dentro da cavidade condilar; o de translação se junta ao de rotação, fazendo com que o côndilo excursione para frente, acompanhado pelo disco articular. Esta característica ocorre na abertura da boca. No fechamento os côndilos fazem o mesmo trajeto de volta. Os músculos que participam dos movimentos mandibulares são: os levantadores da mandíbula (masséter, temporal, pterigóideo medial), os abaixadores da mandíbula (digástrico, milo-hióideo e genio-hióideo), o protrusor da mandíbula (pterigóideo lateral), além dos músculos infra-hióideos, os da mímica e os da língua. Os músculos levantadores e protusor da mandíbula são chamados de músculos da mastigação. Da postura de repouso para um leve abaixamento da mandíbula, como colocam Hanson e Barrett (1995), há movimentos menores de abertura e fechamento entre o disco articular e côndilo. Na grande amplitude de boca aberta, ou na protrusão da mandíbula, o côndilo se move para frente da cavidade condilar juntamente com o disco. Na fase de trituração do alimento, há movimentos rotatórios da mandíbula. Observam-se nas articulações temporomandibulares dois tipos de ação: o deslizamento do disco para frente e para trás sob a eminência articular, e outro, que ocorre concomitantemente com o primeiro, a rotação entre disco e côndilo.

2.1.3 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO Os músculos da mastigação, já vistos anteriormente, são: masséter, temporal, pterigóideo medial, e pterigóideo lateral; os três primeiros são responsáveis pela elevação da mandíbula e o último pela protrusão. Todos eles ligam a mandíbula (ponto móvel) ao crânio (ponto fixo). Atuam em conjunto e tem como fulcro as articulações temporomandibulares. São inervados pela raiz motora do nervo trigêmio, o nervo mandibular. Douglas e Douglas (1998) colocam no grupo dos levantadores da mandíbula os seguintes músculos: temporal anterior, masséter, pterigóideo medial e esfenomandibular. Os abaixadores são: pterigóideo lateral, suprahióideos (ventre anterior do digástrico, milo-hióideo e estilo-hióideo). Na mastigação o grupo muscular fundamental é o mandibular, constituído de levantadores e abaixadores da mandíbula, sendo que os outros grupos que também participam são: os infra-hióideos (esterno-hióideo, tireo-hióideo e omohióideo); faciais (bucinador, orbicular dos lábios, zigomáticos maior e menor, depressor da comissura labial, mentalis, risório de Santorini); linguais (intrínsecos e extrínsecos); cervicais (porção superior do trapézio, esternocleidomastóideo, escaleno e esplênicos); faríngeos (constritor superior da faringe, constritor médio da faringe, constritor inferior da faringe e salpingo-faríngeo). O masséter é um músculo de grande potência e espessura dentre os levantadores da mandíbula. Insere-se no arco zigomático e nas bordas do

ramo da mandíbula pela face externa do ângulo goníaco, cobrindo quase todo o ramo. Junto ao arco zigomático, fibras profundas do masséter se entrelaçam com fibras superficiais do temporal, o que faz com que os dois músculos tenham forte fixação. As fibras estão em sentido oblíquo e, durante a contração, o músculo se desloca nesta direção, propiciando a oclusão dentária. O músculo temporal tem a forma de um leque e divide-se em 3 porções: anterior, média, e posterior. A inserção é na fossa temporal e se fixa no processo coronóide da mandíbula. Este músculo tem como função levantar a mandíbula quando se fecha a boca. Esta ação é executada principalmente pela porção anterior deste músculo, enquanto as fibras da porção posterior participam da retrusão da mandíbula. O músculo pterigóideo medial também tem a função de levantar a mandíbula. Estando em posição paralela ao masséter e sendo sinergista deste, também se insere no ramo da mandíbula, mas pela face interna do ângulo goníaco. A origem deste músculo se dá na fossa pterigóidea. Possui forma retangular, como o masséter, mas de menor tamanho. As fibras do pterigóideo lateral estão em sentido horizontal e é o único dos músculos da mastigação, que tem ligação com as articulações temporomandibulares. Por esta característica, executa movimentos mandibulares que os outros não realizam. Possui 2 feixes, superior e inferior. O feixe superior se fixa na asa maior do esfenóide e o feixe inferior na superfície lateral do processo pterigóide. A inserção de ambos se dá no colo mandibular. Algumas fibras do feixe superior se inserem na cápsula articular e outras no disco da articulação

temporomandibular. A função principal deste músculo é a de protrusão mandibular, isto quando há contração simultânea de ambos pterigóideos laterais, pois quando há ação de um dos dois, o movimento é de lateralidade para o lado oposto. 2.1.4 MASTIGAÇÃO O processo pelo qual o alimento é transformado em pedaços menores dentro da cavidade oral é chamado de mastigação. Como citam Hanson e Barrett (1995), é o processo oral anterior à deglutição, voluntário, mas sempre consciente. É importante ressaltar que a correta mastigação influencia positivamente no processo digestivo, pois é a partir desta função que o organismo retira os nutrientes necessários para sua manutenção. Bradley (1981) ressalta que a eficiência mastigatória depende necessariamente de uma boa dentição. Refere também que esta eficiência resulta numa boa estimulação da secreção salivar e suco gástrico, existindo relação entre sintomas gastrointestinais e indivíduos com insuficiência mastigatória. A função mastigatória depende, além dos movimentos mandibulares, da movimentação da língua. No entanto, serão expostos os aspectos do ponto de atuação dos movimentos mandibulares, por serem estes

mais ligados às articulações temporomandibulares e conseqüentemente ao assunto pesquisado. Acreditamos ser pertinente a revisão dos seguintes aspectos: como se dá esta função em tenra idade e, posteriormente, entraremos no padrão adulto, caminho pelo qual possamos entender melhor esta habilidade motora. 2.1.4.1 FUNÇÃO PRÉ-MASTIGATÓRIA As funções pré-mastigatórias, que segundo alguns autores, já podem ser observadas no bebê, estabelecem usos do sistema estomatognático que auxiliam na preparação da função mastigatória madura. Existe uma expansão neurocraniana que, como refere Enlow (1993), seria fator resultante do crescimento facial, juntamente com a utilização dos músculos da expressão facial, língua e palato, observadas no bebê durante suas necessidades alimentares. O mais importante é relacionar esses fatores à erupção dos dentes decíduos, que favorece a maturação dos músculos levantadores da mandíbula, encontrados de forma pouco desenvolvida ao nascimento. Com o crescimento crânio-facial, escreve Moyers (1987), e a maturação das funções neuromusculares, as funções orais primitivas do bebê passam por mudanças significativas. Estas mudanças se refletem no aumento do volume intra-oral, no crescimento para baixo e para a frente da mandíbula, onde a língua consegue mais espaço e maior mobilidade, não ficando protruída como

antes era observado; além disto, a língua começa a ter movimentos finos e independentes da mandíbula e lábios. Este autor também refere a maturação do sistema nervoso central para que as novas funções motoras (fala, expressão facial e mastigação) possam se desenvolver. O desenvolvimento da mastigação necessita também da erupção dentária. Diante da necessidade de triturar os alimentos, que vão ficando mais consistentes, a sucção deixa de ser a função mais utilizada pela criança e a deglutição amadurece, passando por um remanejamento muscular. A musculatura da mastigação começa a se desenvolver com o início dos contatos oclusais dos incisivos antagonistas. Através destes contatos, há influência dos músculos que controlam a posição mandibular. Eles vão se acomodando e aprendendo a funcionar e, por isso, o fechamento bucal primeiramente se dá no sentido ântero-posterior, e, mais tarde no sentido médiolateral. O movimento mastigatório da criança pequena é guiado sensorialmente pelos mecanorreceptores da articulação temporomandibular, do periodonto, mucosa bucal, língua e músculos. O guia condilar nessa etapa não é considerado, devido a forma ainda rasa das cavidades condilares e o não delineamento das eminências articulares. É importante salientar, no entanto, que provavelmente estas estruturas adquiram formas mais parecidas com a do adulto a partir da função temporomandibular. Para Moyers (1987) não há maturação mastigatória a partir da amamentação e, sim, quando inicia a erupção dos dentes. Felício (1994) cita o desenvolvimento da mastigação a partir da sucção, levando em conta também a erupção dos dentes, mas colocando este não

como um fator fundamental, pois se refere a trabalhos de observações em crianças com agenesia de dentes congênita, que apresentavam movimentos mastigatórios. Em relação a esta colocação Storey (1967) citado por Moyers (1987) sugere que os movimentos de abertura e fechamento da boca são incondicionados, enquanto os padrões de movimentos mastigatórios são condicionados. Com o início da erupção dos primeiros dentes, em torno dos 7 meses de idade, observa-se crescimento da mandíbula para baixo e para frente, como colocam Gomes, Proença e Limongi (1994), favorecendo assim maior espaço e possibilidade de dissociação dos movimentos de lábio, língua e mandíbula. Primeiramente, a criança inicia movimentos laterais da língua (jogando o alimento de uma lado para outro), depois começa a executar movimentos verticais de mandíbula. As autoras referem que estas atividades são preparatórias para a mastigação, que acontece por volta dos 3 anos de idade, quando aproxima-se do padrão adulto. Segundo Felício (1994) os movimentos mandibulares na mastigação infantil são verticais, a rotação surge por volta dos 3 anos, e, aos 12 anos a mastigação encontra-se no padrão típico do adulto. Gomes, Proença e Limongi (1994) fazem referência ao desenvolvimento da função mastigatória citando que, aproximadamente aos 7 meses de idade, a criança suga, abre e fecha a boca e ajuda com a língua,

quando lhe são oferecido pedaços de pão ou bolacha. Esta experiência, marco inicial na aprendizagem mastigatória, é que levará a padrões mais maduros da própria mastigação. Com o treino de pedaços mais sólidos de alimentos, a criança além de lateralizar a língua e fazer movimentos verticais, fará movimentos horizontais de mandíbula. Aos 3 anos, aproximadamente, a criança consegue assemelhar-se ao padrão mastigatório do adulto, fazendo movimentos rotatórios de mandíbula, movimentando a língua ântero-posteriormente e lateralizando-a. Todo este processo já é possível de ser realizado com os lábios vedados. Estas autoras também colocam a grande importância da dissociação de movimentos de língua, lábios e mandíbula. Estes movimentos são necessários na mastigação, para que a musculatura oral seja preparada também para a fala, onde é necessária a realização de refinada movimentação. A mastigação, como função aprendida, se mostra no início sem muita regularidade ou coordenação, como se pode observar em qualquer habilidade motora que a criança aprende. Com a erupção da dentição decídua, que possibilita uma intercuspidação oclusal eficaz, a mastigação vai tomando características mais estáveis. Enlow (1993) refere outro aspecto importante nesse aprendizado, o sensorial, que se deve à presença dos novos dentes, onde há também orientação dos movimentos da mandíbula pelos receptores da articulação temporomandibular e do periodonto. Assim concorda Bianchini (1998), citando, também, que a função mastigatória é aprendida e que para ser adequada depende de vários fatores: crescimento e desenvolvimento das estruturas do sistema estomatognático, da anatomia e funcionamento das articulações

temporomandibulares, da oclusão dentária, do tipo facial, da maturação dos músculos, de movimentos musculares ritmados e sincrônicos. Em relação ao guia sensorial dos movimentos mastigatórios, Moyers (1987) menciona, também, que o papel dos mecanorreceptores é muito importante, tendo a função de receber as informações sensoriais táteis, vibratórias e auditivas. 2.1.4.2 FUNÇÃO MASTIGATÓRIA Para que a função mastigatória seja então realizada, é necessária a participação de vários elementos do sistema estomatognático, tanto de tecidos duros como de tecidos moles. Para Douglas e Douglas (1998) esses elementos são caracterizados como constitutivos ativos e passivos. Do primeiro grupo fazem parte nervos e músculo esquelético que, por suas características, são responsáveis pela função estomatognática. Do segundo grupo, fazem parte os ossos, tendões, ligamentos, aponeuroses, dentes, periodonto e mucosa bucal. Pode-se dividir a mastigação, segundo Hanson e Barrett (1995), em 3 fases: incisão esmagamento trituração

Na primeira fase, a mandíbula se movimenta para baixo e para a frente com o objetivo da preensão do alimento, depois a mandíbula se eleva para que os dentes inferiores encostem na porção lingual dos dentes superiores. Na fase do esmagamento, o alimento é conduzido pela língua, para a face oclusal dos dentes de um lado a outro, e, é mantido nessa posição pelo músculo bucinador. Os dentes que mais participam desta fase são os prémolares e os molares. Os movimentos mandibulares desta etapa da mastigação são os de elevação e abaixamento. Os movimentos rotatórios da mandíbula são observados na última fase, que é a de trituração. Há leve contato oclusal, o bolo alimentar passa de um lado a outro e, quando há maior contato oclusal, desencadeia-se o reflexo de deglutição. O movimento mandibular mais importante na função mastigatória, como ressalta Bradley (1981), é o de separação e aposição da maxila e mandíbula. Lembra também que antes, durante e depois do contato oclusal nesta função, há movimentos mandibulares pequenos para trás, para frente e para os lados. Para Douglas e Douglas (1998) o ato mastigatório corresponde a 3 fases: incisão trituração pulverização