em r ela~ao a disfun~ao temporomandibular

Atitudes e conhecimento de medicos cefaliatras em r ela~ao a disfun~ao temporomandibular Attitudes and knowledge of headache physicians towards temporomandibular disorders lreynaldo Leite Martins Junior, 2Florence de Carvalho Kerber, 3Juliana 5tuginski-Barbosa lcirurgiao-dentista, especialista e Mestre em DisfunlSao Temporomandibular e Dor Orofacial pela Unifesp/EPM; Professor do Curso de Odontologia do Univag, Centro UniversiteJrio, V6rzea Grande-MT; membro do Departamento de Odontologia do Hospital do Cancer de Mato Grosso em Cuiab6-MT; 2Cirurgia-dentista, estudante de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiab6; 3CirurgiO-dentista, especialista em DisfunlSao Temporomandibular e Dor Orofacial, mestranda em Neurociencias pela Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto (FMRP-U5P) Martins Junior RL, Kerber Fe, Stuginski-Barbosa 1. Atitudes e conhecimento de medicos cefaliatras em rela,,6o a disfun,,6o temporomandibular. Migraneas cefaleias 2009; 72( 7): 70-75 RESUMO Objetivo: Observar as atitudes e conhecimento dos cefaliatras em relasao a especialidade odontol6gica Disfunsao Temporomandibular (DTM) e Dor Orofacial, bem como a referencia de pacientes que eventual mente os procurariam com queixas relacionadas a DTM. Metodo: Os volunt6rios foram recrutados entre membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe). Um e-mail foi enviado aos participantes com um atalho para uma p6gina da internet onde havia tres perguntas. A primeira pergunta solicitava que 0 participante respondesse para quem referiria uma paciente com queixas de dor orofacial e hip6tese diagn6stica de DTM; a segunda pergunta solicitava que, caso 0 participante indicasse para 0 cirurgiao-dentista, para qual especialidade seria; a terceira perguntava qual 0 procedimento esperado que 0 cirurgiaodentista realizasse na paciente. Resultados: 240 e-mails foram enviados, entretanto 60 (25%) retornaram por destinat6rio inexistente. Cento e oitenta e-mails foram considerados v6lidos. A porcentagem de resposta foi de 27,2%. Conc1usoes: Os participantes identificaram 0 cirurgiao-dentista como 0 profissional prepurado para 0 diagn6stico e tratamento da DTM. Entretanto, somente um terso dos profissionais parece conhecer a especialidade odontol6gica DTM e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente tratamento para DTM com corresao da oclusao dent6ria. Palavras-chave: Disfunsao da articulasao temporomandibular; cefaleia. ABSTRACT Objective: To observe the attitudes and the knowledge of the headache specialists towards the Temporomandibular Dysfunction (TMD) and Orofacial Pain odontological specialty, as well as, the referral of the patients who had eventually sought for them due to a complaint probably related to TMD. Method: The participants were enrolled among the members of the Brazilian Headache Society. An e-mail was sent to the participants linked to an internet page where there were three questions. The first question asked to w a professional a patient with an orofacial pain complaint and diagnosis hypothesis of TMD would be referred; the second asked that if the professional referred in the previous response would be a dentist, what would be the specialty; and the third asked what procedure would be expected to be performed by the dentist. Results: 240 emails were sent, however 60 (25%) returned a nonexistent address. Finally, 180 emails were considered valid. The response's percentage was 27.22%. Conclusions: The participants identified the dentist as the professional prepared for diagnosing and treating TMD. However, only a third of the professionals seemed to know the TMD and Orofacial Pain odontological specialty, and the majority mistakenly correlated TMDs treatment to dental occlusion correction. Key words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome; headache.

Disfunc;ao Temporomandibular (DTM) e um termo coletivo que inclui problemas clinicos envolvendo musculos mastigatorios, a articulac;aotemporomandibular(atm), e estruturas associadas, sendo identificoda como a principal causa de dor nag dental na regiao orofacial. 1 Os sintomas mais comuns relacionados a DTM sac: ruidos na ATM, limitac;ao na amplitude do movimento da mandfbula, cansac;o ou fadiga da musculatura mandibular, dor na face e na mandibula no repouso e/ou durante os movimentos mandibulares e cefaleia 2 No Brasil, em 2002, 0 Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a especialidade Disfunc;ao Temporomandibular e Dor Orofacial. Segundo 0 CFO, as areas de competencia desta especialidade incluem: diagnostico e prognostico das dores orofaciais complexas, incluindo as DTMs, particularmente aquelas de natureza cronica; inter-relacionamento e participac;ao na equipe multidisciplinar de dor em instituic;6es de saude, de ensino e de pesquisas; realizac;ao de estudos epidemiologicos e de fisiopatologia das DTMs e demais dores que se manifestem na regiao orofacial; e 0 tratamento das dores orofaciais e DTMs, atraves de procedimentos de competencia odontologica. Cefaleia e um sintoma comumente relatado pelos pacientes com DTM, quando nag 0 unico,3 0 que pode fazer com que 0 paciente procure inicialmente 0 medico cefaliatra, da mesma forma que, eventual mente, pacientes com cefaleias primarias procuram um cirurgiao-dentista 4 Assim, a finalidade deste trabalho e observar as atitudes e conhecimento dos profissionais medicos cefaliatras em relac;ao a especialidade odontologica DTM e Dor Orofacial, bem como 0 destino dos pacientes que eventualmente os procurem com queixa provavelmente relacionada a DTM. Os participantes foram recrutados entre os medicos membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe) que disponibilizaram seus dados na pagina na internet da associac;ao. Foram excluidos os profissionais nag medicos e os profissionais medicos que nag disponibilizaram os enderec;os eletronicos. Duzentos e quarenta enderec;os eletronicos puderam ser obtidos desta maneira. A todos foi enviada uma mensagem identical contendo os objetivos do trabalho e convidando-os a visitar uma paglna na internet elaborada exclusivamente para esta coleta de dados, atraves de um atalho que folia parte do corpo do e-mail. A pagina na internet com as perguntas realizadas na pesquisa foi protegida com um nome de usuario e senha, identicos para todos os participantes, enviados juntamente com 0 pedido de participac;ao. Esta pagina continha 0 termo de consentimento informado, com dois bot6es de "aceito participar da pesquisa" ou "nao aceito participar da pesquisa". Uma vez selecionada a opc;ao "aceito", 0 participante era direcionado a outra pagina com quatro perguntas referentes a sua conduta em relac;ao as "Disfunc;6es temporomandibulares". A primeira questao solicitava que 0 medico respondesse para qual profissional seria encaminhado um paciente com queixa de dor orofacial e hipotese diagnostica de DTM; a segunda solicitava que, coso 0 profissional indicado na resposta anteriorfosse um cirurgiaodentista, qual seria a sua especialidade; e a terceira, qual 0 procedimento que se esperava que 0 cirurgiaodentista realizasse. Foi realizada dos dados. uma analise descritiva Dos 240 e-mails enviados, 60 (25%) retornaram por enderec;o invalido ou inexistente, restando um total de 180 e-mails considerados validos. Apos 0 envio da primeira convococ;ao, foram obtidas 20 respostas. Duas semanas apos, uma segunda sendo obtidas convocac;ao foi enviada, 18 respostas. Apos mais duas semanas, uma terceira e ultima convococ;ao foi enviada via e-mail, tendo sido obtidas 11 respostas adicionais, perfazendo um total de 49 respostas validas para um total de 180 e- mails, 0 que corresponde a uma porcentagem de respostas da ordem de 27,2%. o texto das perguntas, e os resultados para coda resposta estao expostos nas Tabelas 1,2 e 3. A utilizac;ao de estudos baseados em questionarios na WEB tem algumas vantagens sobre outras formas de pesquisa baseadas em correio tradicional, fax ou telefone, entre elas 0 menor custo,5 e a maior velocidade de recebimento das respostas 6 As duas formas mais comuns de se colocar os questionarios a disposic;ao dos

participantes SaD 0 envio das perguntas via e-mail, ou constru~ao de uma pagina na internet com questoes com compos de preenchimento livre ou op~oes de respostas a serem assinaladas. Neste estudo optou-se pela constru- ~ao de uma pagina no internet, principalmente como forma de se manter 0 anonimato do participante, ja que da correspondencia constaria 0 endere~o do remetente, detalhe que poderia inibir a participa~ao de alguns profissionais. A pagina com os dados da pesquisa foi protegida com um nome de usuario e senha, identicos para todos os participantes, enviados juntamente com 0 pedido de participa~ao.7 Tal medida foi tomada para se evitar a contamina~ao dos dados por pessoa alheias a amostra, ja que, do contra rio, qualquer individuo poderia ter acesso ao questionario atraves de mecanismos de busca individuos parecem necessitar de tratamento. 1 A prevalencia e maior em mulheres, com uma idade de pico em torno de 35 anos 9 A dor por DTM e semelhante a dor nos costas em intensidade, persistencia e impacto psicologico. IO DTM muscular e uma condi~ao frequente e envolve os musculos mastigatorios. Como 0 temporal tambem pode estar envolvido, 0 paciente pode relatar dor de cabe~a devido a localizo~ao anatomico deste musculo.3 Pacientes com DTM muscular tambem preenchem os criterios de diagnostico da Classifica~ao Internacional das cefaleias (IHS-II)ll para cefaleia tipotensional (Cn), sendo 59% dos pacientes para cn episodica e 32% cn cronico. 12 Ainda, a dor muscular parece contribuir tanto para a DTM como para a cn, que apresentam aspectos c1inicos e mecanismos patofisiologicos em da internet que operam por palavras-chave. comum. Entretanto, e prematuro considerar que estas Uma das principais limita~oes deste tipo de metodologia refere-se a sua validade externa, que pode ser comprometida por vies de amostra. Segundo dados fornecidos pelo Conselho Regional de Medicina, 1.926 medicos possuem 0 titulo de especialista em Neurologia no Brasil, sendo que, segundo dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe), 315 medicos SaD membros desta entidade. A taxa de resposta foi baixa (27,22%) e apenas os profissionais que disponibilizoram seu endere~o eletronico no pagina na internet da SBCe puderam participar da pesquisa. Isto pode indicar que os participantes desta amostra seriam profissionais que acessam a internet com maiorfrequencia e habilidade e seriam mais interessados pelo assunto sob analise. Desta forma podem ter coracteristicos diferentes dos que nag foram convidados, ou daqueles que nag responderam 8 Consequentemente, a extrapola~ao dos resultados deste trabalho como sendo um indicodor da conduta geral dos cefaliatras brasileiros deve ser vista com cautela. A op~ao por perguntas abertas foi tomada para se evitar que os participantes escolhessem uma op~ao de resposta dentre varias, de maneira aleatoria, ainda que nag conhecessem 0 assunto em questao. Evitou-se tambema participa~ao repetida de um mesmo voluntario, atraves da simples elimina~ao de respostas identicos. Em rela~ao as DTM, estudos epidemiologicos estimam que 40% a 75% da popula~ao apresente ao menos um sinal desta sind rome, como ruidos na ATM, e 33% pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM. Apesar da alta porcentagem da popula~ao com sinais e sintomas de DTM, apenas 3,6% a 7% destes sejam uma mesma entidade, uma vez que, por exemplo, os musculos afetados e suo fun~ao, bem como os aspectos geneticos, necessitam ser examinados.1 3 DTM tambem e prevalente entre pacientes com cefaleia. Segundo estudo publicodo por Ballegaard et 0/. (2008),56,1 % dos pacientes com cefaleia apresentam DTM, sem diferen~a significativa entre os tipos de cefaleia, mas a prevalencia de DTM tendeu a ser maior entre os pacientes que apresentavam migranea e cn con comitanteme nte. 14 Devido a varios componentes do sistema mastigatorio estarem afetados no DTM e apropriado que os dentistas assumam a responsabilidade do diagnostico e tratamento deste tipo de afec~ao. Este conceito parece estar bem difundido entre os cefaliatras, ja que 98% dos participantes declararam que encaminhariam com um quadro um paciente sugestivo de DTM para um cirurgiaodentista (Tabela 1). A rela~ao proxima entre 0 cirurgiaodentista e 0 neurologista favorece 0 diagnostico e tratamento dos problemas que acometem 0 paciente. 13 Tabela 1. Respostas apresentadas pelos participantes a pergunta "Caso atenda um paciente com queixa de dor na regiao orofacial e suspeite de Disfunyao Temporomandibular, o(a) Sr(a) 0 encaminha para qual profissional?" Cirurgiao-dentista Fisioterapeuta Fonoaudi61ogo Qutros Medico anestesista Nao respondeu Numero de % em relayao ao numero respostas de respostas (n=46) 47 98%

Clinico geral Tabela2. Resposlasapresenladaspelos participanlesa pergunla "Caso encaminhe0 pacienle para um cirurgiao-denlisla.qual(is) a(s) especialidade(s)desle(s)?"* "Esludiosodo assunlo",(sem uma especialidade definida) Cirurgiaobucomaxilofacial Nao respondeu Numerode % em relayaoao numerode % em relayaoao numerode resposlas resposlas(n=56)* profissionais(n= 48) 17 30,4% 35,4% 15 26,8% 31,3% 4 7,1% 8,3% 3 5,4% 6,3% 23,2% 7,1% 27,1% 8,3% Grande parte dos participantes (31,3%) declarou que encaminharia 0 paciente para um ortodontista, 27,1% para um cirurgioo bucomaxilofacial, e 30,4% dos medicos relataram encaminhar 0 paciente ao especialista em DTM e dor orofacial (Tabela 2). Apesar de 31,3 % dos participantes encaminharem para ortodontista, a formac;oo deste especialista nag parece contemplar aspectos basicos de dor orofacial. Em pesquisa recente com 160 membros da AssociaC;Oo Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial, 59% dos ortodontistas relacionaram dor oriunda de migranea como sendo provocada por ma oclusoo, e 50,7% tratariam uma paciente com migranea ortodonticos. 15 atraves de aparelhos Questionados sobre quais procedimentos esperam que o profissional execute visando a resoluc;oo de um quadro de DTM, 72,9% assinalaram a opc;oo"carrec;oo da oclusoo dentaria atraves de algum tipo de aparelho, pr6tese dentaria, implante dentario, desgaste seletivo de dentes"; 12,5% - "Execute algum procedimento cirurgico na ATM", e 16,7%- "Reposicionamento da cabec;a da mandibula (condilo) no fossa articular (cavidade glenoide)". o fato de 0 ortodontista e a correc;oo da oclusoo serem 0 profissional e 0 procedimento mais citados, respectivamente, pode ter origem no fato de ainda persistir na Odontologia uma sobrevalorizac;oo de caracteristicas morfol6gicas, ai incluida a chamada "ma oclusoo" como fatores preponderantes no etiologia das DTMs, apesar das inumeras evidencias em contrario. Aspectos oclusais associados a uma posic;oo"terapeutica" da cabec;a da mandibula (chamada de "relac;oo centrica") na fossa articular tiveram sua era dourada no tratamento das DTM, nas decodas de 70 e 80. Entretanto, a posic;ooda cobec;a do mandibula e muito variavel e nag foram encontradas diferenc;as na sua posic;ooquando comparados e nag pacientes. 16. 17 A oclusoo normalmente pacientes considerada "ideal" pela Odontologia somente e encontrada em uma minima parcela do populac;oo,18nag sendo, portanto, surpreendente que, ao examinarmos as arcadas de um paciente com DTM, alguma variac;oo que se enquadra no conceito de "ma oclusoo" seja encontrada. Em estudo prospectivo avaliando sinais e sintomas de DTM em pacientes com e sem ausencia dental durante nove anos observou-se que nag houve diferenc;a entre prevalencia, intensidade e flutuac;oo destes sinais e sintomas entre os dois grupos de individuos. 19 Existe uma grande variac;oo e falta de consenso nas diversas modalidades de tratamento propostas para as DTM. 0 papel importante desempenhado pela f1utuac;oo dos sintomas, regressoo a media, remissoo espontanea e resposta ao efeito placebo fazem com que sejam obtidos resultados favoraveis de uma grande variedade de tratamentos, frequentemente tendo como unico base de evidencia opinioes pessoais, relatos de casos ou ensaios c1inicos nag controlados. Estudo demonstra, par exemplo, que a maioria dos pacientes com deslocamento de disco sem reduc;ooapresentara melhora consideravel mesmo sem nenhum tratamento. 20Torna-se tentador creditar esta remissoo espontanea dos sintomas a qualquertratamento que tenha sido realizado, por exemplo, a eventual instalac;oo de algum tipo de aparelho ortodontico ou desgaste seletivo dos dentes. A boa resposta de pacientes a ajuste oclusal falso;21 a alta prevalencia de ma oclusoo na populac;oo assintomatica;22 a maior prevalencia em relac;oo a mulheres e sua diminuic;oo a medida que a idade avanc;a,9 quando pioram as condic;oes de oclusoo; e a ausencia de um gradiente dose-resposta entre oclusoo e DTM lanc;am serias duvidas em relac;oo a este fator como preponderante na etiologia das DTM. Entretanto, embora nag se possam excluir completamente determinados fatores oclusais como fatores de risco para DTM,22 sua correc;oo deveria se restringir no

maximo a aiustes simples de interfer mcias grosseiras, em conjunto com outras formas de terapia. Extensas reabilitac;oes oclusais, incluindo ortodontia, proteses fixas e cirurgias ortognaticas, procedimentos irreversiveis, invasivos e economicamente dispendiosos, deveriam ser evitados com finalidade de tratamento das DTM, inclusive por razoes etico-iegais, dada a falta de evidencia de sua superioridade sobre procedimentos mais simples e reversiveis. Procedimentos cirurgicos nas ATM estariam restritos a casos selecionados, para os quais a indicac;60 cirurgica e absoluta, como, por exemplo, hiperplasia de processo coronoide ou anquilose na ATM. Nos ultimos anos, aumentou a participac;60 de cirurgioes dentistas na SBCe, bem como, nos ultimos tres anos, aconteceram, simultaneamente ao Congresso Brasileiro de Cefaleia, simposios e palestras dentro do Congresso do Comite de Dor Orofacial da SBCe, onde temas relacionados a DTM, dor orofacial e cefaleia foram apresentados e discutidos, 0 que pode ter contribuido para, apesar de recente, a especialidade de DTM e Dor Orofacial ter sido citada por cerca de um ten::;o dos medicos desta amostra. E consenso entre tais especialistas que a abordagem inicial dos pacientes com DTM consista em procedimentos conservadores e reversiveis, suportados por ensaios clinicos aleatorios controlados, entre os quais, por exemplo, informa<::;60,tecnicas de relaxamento, treinamento de respirac;60, controle de parafunc;oes, dieta macia, calor superficial, massagem, alongamento, educac;60 do paciente, exercicios terapeuticos ou exercicios de abertura forc;ada para deslocamento do disco sem reduc;60 e prescric;60 de medicamentos. Aparentemente, a associac;60 de tratamentos parece surtir melhores resultados que tratamento unico, e a empatia do paciente com 0 profissional parece desempenhar papel relevante.23-29 Apesar disso, terapias conservadoras e reversiveis comumente utilizadas por estes especialistas mereceram somente 2,6%, 7,7% e 2,6% das respostas, respedivamente (Tabela 3). Este dado nos permite supor que, mesmo reconhecendo esta especialidade da odontologia como treinada para atender tais casos, a maior parte dos medicos desta amostra parece acreditar ainda que terapias oclusais sejam os procedimentos mais importantes no tratamento das condic;oes de DTM. Os medicos cefaliatras desta amostra reconhecem o cirurgi60-dentista como sendo um profissional preparado para 0 diagnostico e tratamento da DTM. Entretanto, somente um terc;o dos profissionais parece conhecer a especialidade odontologica Disfunc;60 Temporomandibular e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente 0 tratamento das DTMs como sinonimo de correc;ao da oclus60 dentaria. Tabela 3. Respostas apresentadas a pergunta "Ao encaminhar este tipo de paciente a um cirurgiao-dentista, qual procedimento o Sr espera que ele execute, visando a resolu<;ao de uma possivel disfun<;:ao temporomandibular?"* Corre<;:ao da oclusao dentaria (atraves de algum tipo de aparelho, pr6tese dentaria, implante dentario, desgaste seletivo de dentes) Execute algum procedimento cirurgico na ATM. Reposicionamento da cabe<;:a da mandfbula (c6ndilo) na fossa articular (cavidade glenoide) Utilize farmacos para controle da dor Diagnostique e trate corretamente 0 paciente De retorno ao medico da condi<;:ao do paciente e das atitudes tomadas Utilize tecnicas Utilize tecnicas de_ de relaxamento Prescreva exercicios terapeuticos Utilize tecnicas de controle cognitivo comportamental. Utilize placas Resposta Invalida Nao respondeu oclusais *Era possivel um mesmo participante assinalar mais de uma res posta Numero de % em rela<;:ao ao numero % em rela<;:ao ao numero respostas de respostas (n=78)* de profissionais (n= 48) 35 44,9% 72,9% 7,7% 12,5% 10,3% 16,7% 1,3% 2,1% 5,1% 8,3% 1,3% 2,1% 1,3% 2,1% 2,6% 4,2% 7,7% 12,5% 2,6% 4,2% 6,4% 10,4% 2,6% 4,2% 5,1% 8,3%

1. de Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Chicago: Quintessence Publishing Co., 2008. 2. Klasser GO, Greene CS. The changing field of temporomandibular disorders: what dentists need to know. J Can Dent Assoc. 2009;75(1):49-53. 3. Franco AL, Godoi DA, Castanharo SM, Camparis CM. Intera,,60 entre cefalei.as e disfun,,60 temporomandibular: uma revis60 da literatura. Rev Odontol Unep. 2008;37(4):401-406. 4. Bittar G, Graff-Radford SB. A retrospective study of patients with ci uster headaches.oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73(5):519-25. 5. Schleyer TK, Forrest JL Methods forthe design and administration of web-based surveys. J Am Med Inform Assoc. 2000;7( 4): 416-25. 6. Cobanoglu C, Warde B, Moreo P.A comparison of mail, fax, and web based survey methods. International Journal of Market Research 2001 ;43(4):441-452. 7. Fischbacher C, Chappel 0, Edwards R, Summerton N. Health surveys via the Internet: quick and dirty or rapid and robust? J R Soc Med. 2000;93(7):356-9. 8. Eysenbach G, Wyatt J. Using the Internetfor surveys and health research. J Med Internet Res. 2002;4(2): E13. 9. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Bioi Med. 1997;8(3):291-305. 10. Von Korff M, Dworkin SF,LeResche L, Kruger A An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain. 1988;32(2): 173-83. 11. Headache Classification Commitee of the Internacional Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranio neuralgia and facial pain. Second Edition. Cephalalgia 2004;(suppl 1): 1-160. 12. Svensson P,List T, Hector G. Analysis of stimulus-evoked pain in patients with myofascial temporomandibular 2001;92(3):399-409. pain disorders. Pain. 13. Svensson P.Muscle pain in the head: overlap between temporomandibular disorders and tension-type headaches. Curr Opin eurol.2007;20(3):320-5. 14. Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P,Svensson P,Jensen R. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia. 2008;28(8):832-41. 15. Kerber F,Martins Jr. RL. Conduta de ortodontistas em rela,,60 a pacientes com queixa de dor. Resumos dos temas livres. XXII Congresso Brasileiro de Cefaleia; 2008 out 9-11; Natal. Migraneas & cefaleias 2008; 11 (2): 148. 16. Ren YF, Isberg A, Westesson PL. Condyle position in the temporomandibular joint. Comparison between asymptomatic volunteers with normal disk position and patients with disk displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1995;80(1):101-7. 17. Pullinger AG, Hollender L, Solberg WK, Petersson A. A tomographic study of mandibular condyle position in an asymptomatic population. J Prosthet Dent. 1985;53 (5): 706-13. 18. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio-mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod. 1990; 12(4):399-407. 19. Witter OJ, Kreulen em, Mulder J, Creugers NH. Signs and symptoms related to temporomandibular disorders - Follow-up of subjects with shortened and complete dental arches. J Dent. 2007;35(6):521-7. 20. Kurita K, Westesson PL, Yuasa H, Toyama M, Machida J, Ogi N. Natural course of untreated symptomatic temporomandibular joint disc displacement without reduction. J Dent Res. 1998; 77(2):361-5. 21. Kirveskari P,Jamsa 1, Alanen P.Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent. 1998;79(4):433-8. 22. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occl usal features. J Dent Res. 1993;72(6):968-79. 23. Schiffman EL,LookJO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, Hathaway KM, et al. Randomized effectiveness study of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. J Dent Res. 2007;86(1 ):58-63. 24. Gramling SE, Neblett J, Grayson R, Townsend D. Temporomandibular disorder: efficacy of an oral habit reversal treatment program. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1996;27(3): 245-55. 25. De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain. 2003; 17(1 ):42-9. 26. Michelotti A, Steenks MH, Farella M, Parisini F,Cimino R, Martina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain. 2004; 18(2): 114-25. 27. Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fial ka-moser V Effectiveness of exercise therapy inpatients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil. 2002; 29(4):362-8. 28. Yuasa H, Kurita K; Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous changes: a combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 ;91 (6):671-5. 29. Vallon 0, Nilner M, Soderfeldt B. Treatment outcome in patients with craniomandibular disorders of muscular origin: a 7 -year follow-up. J Orofac Pain. 1998; 12(3):21 0-8. Endere"o para correspondencia Dr. Reynaldo Leite Martins Jr Avenida Ipiranga, 156, apto. 603 - Ed. Amethist- Goiabeiras 78020-610- Cuiab6- MT - Brasil Phone: (+5565) 3623-7605 E-mail: reynaldo@terra.com.br