Implante Percutâneo de Endoprótese Valvar Aórtica: Fundamentos e Seleção dos Candidatos Alexandre Schaan de Quadros Diretor de Comunicações SBHCI Coordenador de Pesquisa do Laboratório de Hemodinâmica do ICFUC Professor de Curso do PPG da FUC
Potenciais Conflitos de Interesse Apoios educacionais e de pesquisa Medtronic, Abbott, Cordis, Boston, B Braun Bureau de palestrantes Medtronic, Biosensors
Fundamentos Estenose Aórtica Indicações de troca valvar Características dos dispositivos Técnica de implante Seleção dos pacientes Clínica Anatômica
História Natural. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1
Epidemiologia da Estenose Valvular Aórtica 2004 População Prevalência de EA EA Grave EA grave 50% com Sx 18-44 125,841,694 0.10% 41,947 20,974 45-54 41,618,805 0.20% 27,746 13,873 55-64 29,078,924 0.60% 58,158 29,079 65-74 18,463,472 1.40% 86,163 43,081 >75 17,830,513 4.60% 273,401 136,701 Total 232,833,408 487,415 243,708 Baseado em dados de prevalência de EA de Olmsted County e em estatísticas da população dos EUA: mais da metade dos pacientes com EA grave tem >75 anos de idade!
Crescimento da População Idosa no Brasil Grinberb & Accorsi. Arq Bras Cardiol 2009;92(2):e36-e39
Crescimento da População Idosa no Brasil Grinberb & Accorsi. Arq Bras Cardiol 2009;92(2):e36-e39
Os Pacientes Recebem o Tratamento de Acordo com as Diretrizes? 31.8% não são submetidos a intervenção, apesar de sintomas classe III/IV (NYHA) 92 hospitais de 25 países 5,001 pacientes. De Abril-Julho, 2001
Indicações: Troca Valvular Aórtica EAo sintomática Classe I; Nível de Evidência B EAo grave em pacientes submetidos a CRM ou outra troca valvular Classe I; Nível de Evidência C EAo grave + FE < 50% Classe I; Nível de Evidência C EAo moderada em pacientes submetidos a CRM ou outra troca valvular IIa/B Classe IIa; Nível de Evidência B
Sistemas Percutâneos Bioprótese Aórtica de Cribier-Edwards Balão expansível bioprótese de metal inox Valva de pericárdio Eqüino/Bovino Sem bainha (24 Fr) Sistema CoreValve Revalving TM Bioprótese auto-expansível de armação de nitinol Valva de pericárdio Suíno Sistema com bainha (18 Fr)
Valva cardíaca Edwards Dispositivo Cribier-Edwards 1a. geração poliuretano 2a. geração pericárdio bovino Valva de pericárdio eqüino stent de metal inox diâmetros de 23/26mm balão-expansível AVA = 1.7-1.9 cm 2
Sistema Percutâneo CoreValve PARTE SUPERIOR: Aumenta a qualidade de fixação e ajusta o sistema. PARTE MEDIANA: é contraída para poupar as coronárias e também contém a valva PARTE INFERIOR: possui força radial elevada, expandindo os folhetos e evitando leak paravalvar Uma valva de tecido de pericárdio suíno fixada à armação com suturas de PTFE
Comprime a bioprótese no sistema de liberação Previne dano aos folhetos Uso único
Cateter de Liberação da CoreValve Over-the-wire (0.035 compatible) 18Fr Valve capsule Radiopaque tip 12Fr Flexible shaft Radiopaque marker
Instituto de Cardiologia do RS N= 19 Idade média: 86 anos EUROScore: 18% Sucesso 93% Mortalidade 30d: 12% Marcapasso: 64% Sobrevida 1 ano: 88%
Gradientes Transvalvares (Eco) (Série IC/FUC RS)
Classe Funcional (NYHA) (Série IC/FUC RS)
Taxas de Sucesso Paris-França, EuroPCR 2010
Mortalidade em 30 dias (todas as causas) Paris-França, EuroPCR 2010
Necessidade de Marcapasso Paris-França, EuroPCR 2010
Complicações Vasculares Paris-França, EuroPCR 2010
Taxa de AVC Paris-França, EuroPCR 2010
Equipe médica Clínico Intervencionista Cirurgião Anestesista Trabalho em Equipe Heart Team Radiologista/Ecocardiografista Enfermagem & Fisioterapia Administrativo Liderança, comprometimento e responsabilidade: essenciais Treinamento e certificação dos centros e equipes: mandatórios
Revisando a técnica do Implante da CoreValve em 10 passos 1. Preparação do procedimento Check-list: mais de 20 itens são necessários Reserva de sala, tempo adequado Back up cirúrgico
2. Anestesia Anestesia geral vs local Tendência à técnica local assistida Anestesista com experiência em hemodinâmica e cirurgia cardíaca
3. Acesso Punção artérias femorais bilaterais Punção veia femoral Acesso venoso central Checar posição da punção por fluoroscopia (metade da cabeça do fêmur) e injeção de contraste antes do introdutor
4. Medida do gradiente VE-Ao Entrada no VE com AL1, guia reta hidrofílica e em OAD 10-20 com 10-20 caudal Troca para Pigtail com guia de troca 0,035 floppy Medida simultânea com 1 pigtail no VE e 1 na aorta ascendente, 2 gages
5. Preparo para Valvuloplastia Aórtica Fio-guia Amplatz super-stiff no VE (moldar ponta pré) Dispositivo de oclusão antes da introdução do balão Introdutor 12 F
6. Valvuloplastia Aórtica Posicionamento balão: preferência por Tyshak ou Numed (5 cm), 10% < ânulo Rapid pacing com FC=180 bpm Insuflação do balão no centro da válvula quando hipotensão: 15 segundos Medida do gradiente
7. Preparo para Troca Valvar Percutânea Introdutor 18 F Subida do dispositivo Pigtail na raiz da aorta, seio não coronariano Bomba injetora com 100 ml de contraste
8. Troca Valvar Percutânea Posicionamento do cateter de liberação da COREVALVE Liberação progressiva com múltiplas injeções pelo pigtail para posicionamento adeqüado Tração do cateter enquanto a COREVALVE é liberada: 2 operadores
Posicionamento Antes do contato com o ânulo Depois do contato com o ânulo Antes de liberar o dispositivo
A Válvula já está Funcionante Antes da sua Liberação Completa Pressão normal antes do contato com o ânulo Redução da pressão arterial durante liberação Após liberação 2/3 pressão retorna ao normal
Implante da Prótese AAS + Clopidogrel por 6 meses
9. Pós-liberação Aortografia para avaliar insuficiência aórtica Retirada do cateter de liberação Medida do gradiente VE-Ao Sutura femoral
10. Cuidados pós-procedimento Manter marcapasso temporário e CTI por 48 horas AAS + Clopidogrel por pelo menos 6 meses Ecocardio de controle Internação por 7 dias
Indicações Clínicas Idade 75; EUROSCORE Logístico 15 Idade > 65 mais 1 ou 2: Aorta em Porcelana; Tórax hostil (radiação, queimaduras) CRM prévia AVC prévio ou doença neurológica; Cirrose hepática DPOC Doenças graves do colágeno
...Fragilidade Mesma idade... Mesmo risco cirúrgico conforme EursoSCORE e STS! Uma é aceita para cirurgia a outra não (eyeball test )!!!
Seleção Anatômica Ecocardiograma Angio TC Multislice CAT
height Medidas do Eco Transtorácico LVOT annulus 5 cm Quando as medidas não são acuradas sugerese Eco transesofágico sinus junction Ascending ao
Angiotomografia para Escolha do Acesso e Medidas Aórticas
Angiografia Aórtica Coronary Ostia 14 mm No angulations Root 27 mm Requisitos: Ângulo do ânulo Ao 70 Ao ascending 43 mm Ausência angulations importantes Óstio das coronárias 10 a 14 mm Raíz da Aorta 27 mm
Arteriografia de Aorta Abdominal, Vasos Ilíacos e Membros Inferiores
Implante Percutâneo de Endoprótese Valvar Aórtica: Fundamentos e Seleção dos Candidatos alesq@terra.com.br Alexandre Schaan de Quadros Diretor de Comunicações SBHCI Coordenador de Pesquisa do Laboratório de Hemodinâmica do ICFUC Professor de Curso do PPG da FUC