UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO DIRETORIA DE ENFERMAGEM SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM Cuidados de Enfermagem ao Cliente Grave Instrutora: Enfª Daniela Galdino Costa
Definição De acordo com a portaria 2.338 de 03/10/2011 fica definido que: Cliente grave/critico é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clinica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidados clinico, cirúrgico, ginecoobstétrico ou em saúde mental.
Objetivos e metas Promover segurança ao cliente e prevenção de agravos/danos Prevenir infecções e a sua transmissão Otimizar a assistência a clientes graves Contribuir para o processo de recuperação da saúde Diminuir o tempo de internação hospitalar
Vítimas de Trauma Clientes com doenças agudas/crônicas descompensadas Clientes em pós-operatório de grandes cirurgias Imunodeprimidos Idosos Crianças Grupo de risco
Fatores de risco Instabilidade hemodinâmica Uso de drogas vasoativas/sedativas e analgésicas Ventilação mecânica Integridade da pele prejudicada Uso de dispositivos invasivos Imobilidade no leito
Clientes em Ventilação Mecânica É um método artificial para manutenção da ventilação em clientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de tubos orotraqueais ou tubos de traqueostomia e mediante o uso de ventiladores mecânicos, capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar.
Vias de introdução dos tubos Intubação Orotraqueal Traqueostomia
Clientes em Ventilação Mecânica Observar a expansão torácica Ficar atento aos alarmes do ventilador (alarme de pressão ou de desconexão). Sujidade no circuito Manter o umidificador ligado com temperatura entre 30º e 32ºC
Clientes em Ventilação Mecânica Manter as conexões do ventilador mecânico livre de água condensada. Trocar a fixação da cânula orotraqueal a cada 24 horas ou sempre que necessário e avaliar as condições da pele adjacente Mensurar a pressão do cuff (balonete do tubo orotraqueal) a cada 6 horas, a qual deverá ser mantida de 20 a 25 mmhg Na ausência do medidor de pressão deverá ser colocado aproximadamente 5 ml de ar, através de seringa, no cuff Monitorar saturação de oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência e padrão respiratório continuamente e anotar os parâmetros, no máximo, de 2 em 2 horas
Medidor de Pressão do Cuff
Clientes em Ventilação Mecânica Aspirar vias aéreas inferiores quando houver queda de saturação; desconforto respiratório; presença de secreção visível no tubo ou audível. Aspirar às vias aéreas superiores e realizar higiene bucal com solução antisséptica, três vezes ao dia. Em caso de clientes com trauma de base de crânio não introduzir cateteres ou tubos pelas narinas. Uso do guedel, se o cliente estiver mordendo a cânula oro-traqueal.
Sinais de Guaxinim e Sinal de Battle
Clientes sob sedação continua De acordo com o CFM 1.670/03 sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao cliente. Sob o aspecto clinico pode se classificada em leve, moderada e profunda.
Medicamentos mais usados
Clientes sob Sedação Continua Infusão contínua (BIC) Contenção em caso de clientes com difícil sedação.
Clientes Sob Sedação Continua Avaliar nível de sedação, através da aplicação da escala de Ramsay: ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 1 2 3 4 5 6 Ansiedade e/ou agitação Tranqüilidade, cooperação e orientação Responsividade ao comando verbal Resposta franca a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela Resposta débil a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela Irresponsividade
Clientes sob Analgesia Aplicar escala de dor antes e após administração de analgésicos, em clientes conscientes e orientados.
Clientes Sob Analgesia Expressões não verbais de dor e às alterações fisiológicas Administrar analgésicos prescritos, de 30 a 10 minutos, antes da realização de procedimentos que causem dor Permeabilidade e presença de sinais flogísticos e queixas de prurido em caso de analgesia por cateter peridural
Clientes Sob Analgesia Ambiente confortável e seguro como complemento para controle da dor. Tratamentos alternativos para redução da dor
Clientes com Drogas Vasoativas O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose-dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular
Clientes com Drogas Vasoativas Não interromper a infusão dos medicamentos diante de qualquer situação. Verificar fotossensibilidade do medicamento. Ex.: (Nipride) Infundir o medicamento em BIC
Clientes em uso de Dietas Parenterais A Terapia de Nutrição Parenteral (NP) consiste na administração intravenosa de uma solução composta por carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais. A nutrição parenteral é necessária em condições de desnutrição, ou quando o trato gastrintestinal está anatômica ou funcionalmente comprometido, impedindo a utilização dessa via para alimentação.
Clientes em Uso de Dietas Parenterais Não interromper a infusão da dieta diante de qualquer situação, exceto quando houver ordens médicas Infundir a dieta em via intravascular central exclusiva e em BIC Proteger a bolsa da dieta com invólucro opaco específico. O equipo não precisa ser fotossensível
Clientes em Uso de Dietas Parenterais Utilizar o modo de infusão normal da BIC, não deverá ser usado o modo enteral, para evitar a infusão de bolhas de ar Garantir que a dieta parenteral em temperatura ambiente, seja infundida dentro de 24 horas. Não administrar medicamentos ou hemoterápicos na via da dieta parenteral Mensurar os níveis glicêmicos, quando prescritos
Clientes em uso de Derivação Ventricular Externa É um sistema fechado de drenagem usado em procedimento neurocirúrgico. Um dreno é introduzido através do crânio até um dos ventrículos cerebrais. Comumente é utilizada no tratamento e acompanhamento dos casos de Hipertensão Intracraniana, além do controle da drenagem liquórica em clientes com complicações ventriculares e/ou tratamentos de Hemorragias.
Clientes em Uso de Derivação Ventricular Sinais flogísticos no sítio de inserção Realizar diariamente a limpeza com SF 0,9% e a antissepsia com clorexidine 0,5% no sítio de inserção do cateter, e mantê-lo ocluído com gazes esterilizadas Nivelamento da graduação de 10 cmh2o, ou outra padronizada, da bolsa coletora ao nível do pavilhão auricular, com auxílio da régua de pressão venosa central (PVC)
Clientes em Uso de Derivação Ventricular Verificar o nivelamento, sempre que modificar a angulação da cabeceira da cama e na mudança de decúbito Clampar o cateter, sempre que for necessário esvaziar a bolsa coletora. Anotar o débito e as características da secreção drenada Avaliar nível de consciência através da aplicação de escala de coma de Glasgow, caso o cliente não esteja sob sedação
Escala de Coma de Glasgow Indicadores Resposta Observada Escore Abertura Ocular Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos dolorosos 2 Ausente 1 Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras Inapropriadas 3 Sons Ininteligíveis 2 Ausente 1 Melhor Motora Obedece a comandos 6 Localiza estímulo doloroso 5 Retira membro a dor 4 Flexão Anormal (decorticação) 3 Extensão Anormal (descerebração) 2 Ausente 1 Total Máximo Total Mínimo Intubação 15 03 08
Clientes com Dreno de Tórax Os tubos torácicos são usados em clientes nos quais é necessário retirar o conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural ou mediastínica. Os diâmetros dos tubos são aferidos em medida francesa (F = French).Os tubos mais calibrosos (20F a 36F) são usados para drenar sangue e secreções espessas,enquanto os mais finos (16F a 20F) são utilizados para retirar
Clientes com Dreno de Tórax
Clientes com Dreno de Tórax Realizar diariamente o curativo com soro fisiológico 0,9% e ocluir com gaze esterilizada Anotar débito ao final de cada plantão Manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do tórax, sem tocar no chão Observar presença de oscilação ou formação de bolhas no selo d água Trocar o selo d água a cada 24 horas
Clientes com Cateteres Intravasculares Centrais e Periféricos Os cateteres venosos centrais são utilizados para infusão de medicações e soluções endovenosas em clientes com limitação de acesso venoso periférico, ou ainda para infusão de nutrição parenteral, drogas vasoativas e acesso para hemodiálise.
Clientes com Cateteres Intravasculares Centrais e Periféricos
Clientes com Cateteres Intravasculares Centrais e Periféricos Realizar o flush do cateter antes, entre e após a administração de medicamentos, com o volume de soro fisiológico 0,9% duas vezes maior que o primining do cateter e extensão. Inspecionar o sítio de inserção, quanto a sinais flogísticos. Realizar a limpeza do sítio de inserção do cateter intravascular central com SF 0,9% e antissepsia com clorexidine a 0,5%; ocluir com gaze esterilizada ou filme transparente. Realizar a desinfecção do sítio de inserção do cateter intravascular periférico com álcool 70% e fixar com a fita adesiva hipoalergênica padronizada.
Cliente com Cateter Intravascular Arterial O método invasivo de monitoração da pressão arterial está indicado em clientes graves para controle do uso de drogas vasoativas e/ou coletas freqüentes de sangue arterial.
Cliente com Cateter Intravascular Arterial
Clientes com Cateter Intravascular Arterial Lavar o cateter com solução heparinizada (1 unidade/ml) antes e após mensuração dos valores da pressão arterial e manter a bolsa pressurizada em 300 mmhg. Monitorar as extremidades do membro puncionado (coloração, temperatura, presença de edema, sensibilidade e movimentação) a cada 6 horas. Verificar periodicamente curvas e valores numéricos (pode ser um indicativo de problemas no cateter como obstrução, dobras, quebra do cateter) (E) Realizar a desinfecção do sítio de inserção do cateter com clorexidine alcoólica 0,5% e fixar com fita adesiva hipoalergência padronizada
Cliente com Cateter Vesical de Demora É a introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim diagnostico ou tratamento. É um procedimento freqüente, pois cerca de 15 a 25% dos clientes hospitalizados são expostos temporariamente a cateterização vesical
Cliente com Cateter Vesical de Demora
Cliente com Cateter Vesical de Demora Esvaziar o coletor urinário, utilizando um saco coletor graduado descartável e luvas de procedimento Desprezar a urina ao final de cada plantão Desprezar a urina coletada em um frasco rígido graduado, que deverá permanecer no expurgo para que o débito urinário seja medido rigorosamente
Cliente com Cateter Vesical de Demora Anotar o débito urinário e as características da urina (cor, odor, aspecto) no prontuário do cliente Fixar o cateter vesical na pele do cliente, alternando diariamente os locais de fixação. Homens: região hipogástrica e inguinal. Mulheres: face interna da coxa Realizar a higiene do meato uretral com água e sabonete durante o banho e, imediatamente após as evacuações
Cliente com Cateter Enteral Sondagem nasoenteral refere-se a inserção, através da nasofaringe de uma sonda de silicone ou poliuretano. Esta sonda frequentemente tem um peso em sua extremidade distal e pode ser inserida até o estomago (aproximadamente 90 cm), até o duodeno (110 cm) ou ainda até o jejuno (ao menos 120 cm). Nessas duas ultimas situações, a sonda é carreada pelos movimentos peristálticos com auxilio do peso
Cliente com Cateter Enteral
Clientes com Cateter Enteral Cabeceira do leito elevada de 30º a 45º, mesmo em clientes com trauma de base de crânio, exceto em trauma raquimedular. Infundir a dietoterapia sob bomba de infusão contínua (BIC). Checar a dieta no prontuário do cliente. Injetar 20 ml de água sob pressão, utilizando uma seringa, entre a troca dos frascos de dieta e antes e após a administração de medicamentos via SNE.
Cliente com Cateter Enteral Verificar sinais de mau posicionamento da sonda (exteriorização, tosse persistente, regurgitação, cianose) Anotar a quantidade de dieta infundida no formulário de controle. Trocar a fixação da sonda a cada 24 horas ou sempre que necessário. Comunicar o enfermeiro, caso for observado distensão abdominal e/ou vômitos. Na presença de vômito, lateralizar a cabeça e aspirar à cavidade bucal, antes de chamar o enfermeiro.
Cliente com Cateter em Drenagem Gástrica A Sonda Nasogástrica é um tubo de cloreto de polivinila (PVC) que, quando prescrito pelo médico para drenagem ou alimentação por sonda, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago.
Cliente com Cateter em Drenagem Gástrica Anotar quantidade e aspecto da secreção drenada Trocar a fixação do cateter de Levine após o banho ou sempre que necessário Inspecionar, palpar e auscultar o abdome (E)
Monitorização Hídrica e de Sinais Vitais Monitorizar continuamente os sinais vitais Anotar os valores de sinais vitais e os débitos rigorosamente a cada 2 horas em formulário próprio.
Cliente com Imobilidade no Leito Mudança de decúbito de 2 em 2 horas Realizar mobilização do cliente em bloco, se prescrito pelo médico. Necessário 4 pessoas Realizar correto posicionamento dos fixadores ortopédicos e adequada tração quando indicado Evitar arrastar o cliente durante mobilizações Instituir as intervenções do PIE de prevenção de úlceras por pressão
Cuidados com a pele
Cuidados com a pele Hidratar a pele sobre as proeminências ósseas com óleo graxo essencial. Reaplicar a cada 6 horas Aplicar o PIE de prevenção de úlcera por pressão (UPP) Realizar curativos de feridas, conforme protocolo institucional Realizar a higiene íntima e trocar a fralda, imediatamente após evacuações e diurese
Cuidados com a pele Inspecionar frequentemente os locais com drenagem (drenos, estomias, curativos) Verificar a sensibilidade da pele aos dispositivos de fixação Manter os lençóis limpos, secos, esticados e sem dobraduras Investigar o local referido da dor do cliente Selecionar o tamanho adequado do colar cervical, forrá-lo com uma compressa e adaptá-lo adequadamente, para que não haja lesões na pele do tórax, dorso e pescoço
Referencias Plano de Intervençoes em Enfermagem Intervençoes Basicas no atendimento ao cliente grave, UFTM, 2013. K, Elias. Terapia Intensiva Enfermagem. São Paulo, Atheneu, 2006.636p. T, Laura. M, Mary. Avaliação em cuidados críticos. Rio de Janeiro, Reichman &Affonso, 2001. 234p. P, J.S.H.et al. Enfermagem em Cardiologia: Cuidados avançados. Barueri -SP, Manole, 2007. 434p. Portaria 2338 de 03/10/2001. Resolução 1670/03 Conselho Federal de Medicina.
Obrigada.