UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO HOSPITAL ESCOLA

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO HOSPITAL ESCOLA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E EM ÁREA PROFISSIONAL DA SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA Trabalho de conclusão de curso Associação entre excesso de peso, ansiedade e depressão em crianças atendidas no ambulatório da Universidade Federal de Pelotas Tiemi Teixeira Sato 2013

2 TIEMI TEIXERA SATO ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM CRIANÇAS ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Trabalho de conclusão de curso apresentado à Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde - Área de Concentração Atenção à Saúde da Criança HE/UFPel como requisito parcial à obtenção de título de Especialista Orientadora Profª. Dra. Patricia Manzolli tra Co-orientadora Profª MSc. Carla Alberici Pastore Pelotas, 2013

3 Banca examinadora: Orientadora: Profª. Dra. Patricia Manzolli Profª MSc. Sandra Petresco Dra. Nina Rosa D Ávila Paixão Suplente: Profª. MSc. Ana Delias de Souza

4 Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus pela força que transmite em minha vida. Aos meus pais, irmão e avós que sempre estiveram presentes, e que com muito amor vêm me apoiando em minha trajetória acadêmica. Às minhas colegas de residência, em especial à Merlen Grellert que sempre acolheu minhas dúvidas e angústias neste período. À minha orientadora que encarou comigo todas as dificuldades na elaboração deste estudo. À minha co-orientadora pela paciência, disposição e carinho em me auxiliar em todos os momentos de produção deste trabalho. À minha entrevistadora voluntária Liane Galvão por sua disponibilidade, carinho e apoio, tua participação foi fundamental para este estudo. Aos professores e preceptores da residência, por me proporcionarem tantos aprendizados. E aos pacientes dos ambulatórios multiprofissional e de pediatria que tão bem receberam a mim e às minhas entrevistadoras, colaborando para a realização deste trabalho.

5 Sumário Projeto... 06 Avaliação do parecerista... 41 Revisão de literatura... 42 Relatório de pesquisa... 61 Artigo... 68

6 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde Área de Concentração Atenção à Saúde da Criança Projeto do Trabalho de Conclusão de Curso ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM CRIANÇAS ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Tiemi Teixeira Sato Pelotas, 2012

7 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO HOSPITAL ESCOLA - FUNDAÇÃO DE APOIO UNIVERSITÁRIO RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E EM ÁREA PROFISSIONAL DA SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ÁREA PROFISSIONAL PSICOLOGIA ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM CRIANÇAS ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS TIEMI TEIXEIRA SATO PELOTAS, 2012

8 TIEMI TEIXEIRA SATO ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM CRIANÇAS ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Projeto de pesquisa apresentado a Comissão de Ensino e Pesquisa do Hospital Escola, da Universidade Federal de Pelotas, para obtenção de aprovação para execução. Orientadora: Profª Drª Patricia Manzolli Co-orientadora: Profª MSc. Carla Pastore Parecerista: Profª MSc. Sandra Petresco Pelotas, 2012

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA... 10 2 OBJETIVOS E HIPÓTESES... 13 2.1 Objetivo Geral... 13 2.2 Objetivos Específicos... 13 2.3 Hipóteses... 14 3 MÉTODOS... 14 3.1 Delineamento... 14 3.2 Local de realização... 14 3.3 Critérios de inclusão... 14 3.4 Critérios de exclusão... 14 3.5 Tamanho amostral... 14 3.6 Instrumentos e variáveis a serem coletadas... 15 3.7 Variáveis independentes... 16 3.8 Variáveis dependentes... 17 3.9 Procedimentos do estudo... 18 3.10 Análise dos dados... 19 3.11 Aspectos éticos... 20 4 CRONOGRAMA... 20 5 ORÇAMENTO... 21 6 REFERÊNCIAS... 22 APÊNDICES... 26 ANEXOS... 32

10 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA O excesso de peso é um problema de saúde cada vez mais frequente que atinge desde a infância até a fase adulta, ocorrendo tanto em países desenvolvidos com em países em desenvolvimento, sendo, atualmente considerado um problema de saúde pública (WHO, 2011). Sobrepeso e obesidade ocorrem por um desequilíbrio energético, quando as calorias consumidas estão em maior número do que as calorias gastas, causando um anormal ou excessivo acúmulo de gordura que causa prejuízos à saúde (WHO, 2011). No Brasil o peso das crianças vem aumentando. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), em 2008, 33,5% das crianças de 5 a 9 anos de idade apresentavam excesso de peso (IBGE, 2010). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2009, a cada três crianças com idades entre 5 e 9 anos, uma já havia ultrapassado o peso recomendado e, em 2010, 43 milhões de crianças com até 5 anos de idade já possuíam excesso de peso (WHO, 2011). Em estudos nacionais com crianças da faixa etária entre 7 e 9 anos as prevalências de sobrepeso foram entre 10,8% e 29,8%, e para obesidade entre 6,2% e 9,1% (ASSIS, ROLLAND-CACHERA et al., 2006; MONDINI, LEVY et al., 2007; VIEIRA MDE, ARAUJO et al., 2008; PELEGRINI, SILVA et al., 2010; MEDEIROS, CARDOSO et al., 2011). Estudos realizados no México e na Itália com crianças da mesma faixa etária encontraram prevalências semelhantes, com exceção da obesidade que alcançou 13,7% no México (MORAES, BELTRÁN ROSAS et al., 2006; LAZZERI, PAMMOLLI et al., 2011). Em estudo realizado na Europa com crianças menores, entre 4 a 7 anos, a prevalência de sobrepeso e obesidade variou entre 8% e 30% e 1% e 13%, respectivamente (VAN STRALEN, TE VELDE et al., 2012). Nos Estados Unidos, dados de um estudo recente revelam a prevalência de 16,9% de obesidade em crianças e adolescentes (OGDEN, CARROLL et al., 2012). A etiologia da obesidade é multifatorial, estando os fatores genéticos e os ambientais associados. Quanto aos fatores de risco para o excesso de peso, estão o aumento do consumo de alimentos ricos em gordura, sal,

11 açúcares e pobres em vitaminas, minerais e outros micronutrientes, e a diminuição da atividade física (WHO, 2011). Dentre as consequências, estão as doenças cardiovasculares, diabetes, lesões musculoesqueléticas e alguns tipos de câncer. Existe forte associação entre obesidade na infância e obesidade na vida adulta (WHO, 2011). Uma criança com sobrepeso ou obesidade pode apresentar dificuldades respiratórias, aumento do risco de fraturas, hipertensão arterial, marcadores precoces de doença cardiovascular, resistência à insulina e efeitos psicológicos (WHO, 2011). No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) (APA, 2003), a obesidade não é considerada um transtorno psiquiátrico, por isso não se encontra critérios para identificação e avaliação. Alguns autores a consideram dentro da categoria dos transtornos alimentares por apresentar um funcionamento semelhante, com perturbações comportamentais e conflitos psíquicos ou síndromes psicológicas relacionadas à alimentação, que necessitam de tratamento adequado. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experimentar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas (VASQUES, MARTINS et al., 2004). O tratamento da obesidade envolve um entendimento da questão do peso e dos distúrbios do humor (ANDERSON, COHEN et al., 2006). A prevalência de transtornos mentais em crianças varia entre 15% e 22,5% (STEINHAUSEN, METZKE et al., 1998; BRIGGS-GOWAN, HORWITZ et al., 2000; IN-ALBON, ZUMSTEG et al., 2010). Estudo brasileiro realizado em Pelotas, com uma amostra de 4452 crianças entre 11 e 12 anos identificou que 10,8% delas apresentavam no mínimo um transtorno mental, sendo mais prevalentes o comportamento disruptivo (prevalência de 8,5%, segundo o DSM-IV e 7,1% de acordo com a CID-10) e os transtornos de ansiedade (prevalência de 6,0% de acordo com o DSM-IV e 6,2% de acordo com a CID- 10) (ANSELMI, FLEITLICH-BILYK et al., 2010). Em estudo norte-americano com 285 crianças, 143 apresentaram transtorno depressivo maior e 43 apresentaram transtornos de ansiedade (ROFEY, KOLKO et al., 2009). Em estudo na Inglaterra, 10% das crianças apresentaram transtornos mentais, dessas 5% era transtorno de conduta, 4% ansiedade e depressão e 1%

12 hiperatividade (MELTZER, GATWARD et al., 2003). Estudos demonstram que os transtornos de ansiedade são comuns entre parentes de 1º grau e apresentam comorbidades com outros Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Humor e Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico (KAPLAN e SADOCK, 1999; APA, 2003). Fatores psicológicos desempenham um papel importante na obesidade (ROTH, MUNSCH et al., 2008). Estudos sugerem que o aumento de peso está relacionado com sintomas depressivos e ansiosos na infância (GOODMAN e WHITAKER, 2002; VILA, ZIPPER et al., 2004; ROFEY, KOLKO et al., 2009). Em estudo com crianças obesas de 8 a 12 anos, 39% apresentavam um transtorno psiquiátrico (ROTH, MUNSCH et al., 2008). Em nossa cultura, a obesidade é um fator de estresse que pode ocasionar transtornos mentais, considerando que a psicopatologia da criança pode estar bastante associada à presença de transtornos mentais nos pais. Mães com graves transtornos psiquiátricos e/ou de personalidade tiveram filhos com maiores graus de obesidade (FAVARO e SANTONASTASO, 1995; VILA, ZIPPER et al., 2004). O estresse da criança muitas vezes está ligado à angústia materna e aos seus hábitos alimentares. O sobrepeso e a obesidade na infância podem levar a doenças clinicas e problemas psicológicos crônicos causando sérios prejuízos à saúde. Crianças obesas podem sofrer rejeição e discriminação, possuir baixa autoestima, isolar-se socialmente, apresentar desempenho escolar diminuído e risco de desenvolver transtornos alimentares (DUMAS, 2011). Com o aumento da prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes, é importante entender quais mecanismos interferem nessa ocorrência. Ao destacar a alta frequência de transtornos mentais em crianças obesas e a importância da psicopatologia parental, é essencial entender o componente psiquiátrico nessa patologia, para o melhor tratamento de crianças obesas. É fundamental que perturbações mentais sejam identificadas e tratadas e que a dinâmica da família seja melhorada para aumentar a qualidade de vida desses pacientes.

13 Dada a relevância do tema e a existência de poucos estudos na faixa etária infantil, este estudo pretende expandir os conhecimentos e melhorar a compreensão sobre a relação entre o excesso de peso e a psicopatologia de crianças e suas mães, com o intuito de auxiliar os profissionais trabalhadores da área da saúde no planejamento de estratégias mais adequadas de prevenção, promoção e intervenção em saúde de crianças, evitando assim que mais crianças adquiram excesso de peso e doenças crônicas e proporcionando melhor qualidade de vida a esta população. 2 OBJETIVOS E HIPÓTESES 2.1 Objetivos Gerais Descrever o perfil das crianças atendidas no Ambulatório Multiprofissional do Programa de Residência Integrada em Atenção à Saúde (PRIMS), área de concentração Saúde da Criança da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e estudar a associação entre excesso de peso e a presença de sintomas ansiosos e depressivos nas crianças e respectivas mães. 2.2 Objetivos Específicos - descrever as características das crianças com sobrepeso e obesidade; - analisar as características das mães das crianças com sobrepeso e obesidade; - verificar a associação entre sobrepeso e obesidade e sintomas ansiosos nas crianças; - estudar a associação entre sobrepeso e obesidade e sintomas depressivos nas crianças; - verificar a associação entre sobrepeso e obesidade nas crianças e a presença de transtornos mentais comuns nas mães.

14 2.3 Hipóteses - haverá associação entre sobrepeso e obesidade e sintomas ansiosos nas crianças; - haverá associação entre sobrepeso e obesidade e sintomas depressivos nas crianças; - haverá associação entre sobrepeso e obesidade nas crianças e transtornos mentais comuns nas mães. 3 MÉTODOS 3.1 Delineamento: estudo transversal observacional 3.2 Local de realização: o estudo será realizado no ambulatório multiprofissional, entre os meses de agosto e outubro de 2012. 3.3 Critérios de inclusão: crianças atendidas no ambulatório multiprofissional, entre 9 e 12 anos de idade e suas respectivas mães. Estas crianças são classificadas como sobrepeso ou obesidade segundo as Curvas de Crescimento (WHO, 2007), tendo como critério o indicador IMC para idade: sobrepeso (> Percentil 85 e < Percentil 97), obesidade (> Percentil 97 <Percentil 99) e obesidade grave (> Percentil 99). As crianças e mães que aceitarem participar do estudo e tendo a mãe assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I) serão incluídas no estudo. 3.4 Critérios de exclusão: crianças e mães que não saibam ler e escrever, que apresentem deficiências intelectuais ou transtornos mentais severos aparentes. 3.5 Tamanho amostral: estima-se que nesse período seja possível arrolar cerca de 42 crianças e mães. O cálculo do poder amostral será feito retrospectivamente. O cálculo aproximado baseia-se em três entrevistas por

15 semana, portanto em 14 semanas cerca de 42 crianças e mães serão entrevistadas. 3.6 Instrumentos: Para avaliar a saúde mental da criança serão utilizados: - Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) é um instrumento que foi desenvolvido por Birmaher (BIRMAHER, KHETARPAL et al., 1997) e validado no Brasil por Barbosa (BARBOSA, GAIÃO E BARBOSA et al., 2002) que detecta transtornos de ansiedade (transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, de ansiedade de separação, fobia social e ansiedade escolar) em crianças e adolescentes de 9 a 18 anos. Estes 5 diagnósticos são baseados no DSM-IV. É um instrumento autoaplicável que pode ser aplicado em crianças, pais e professores. É composto por 41 itens, 13 = pânico/somático ; 9 = ansiedade generalizada ; 8 = ansiedade de separação ; 7 = fobia social e 4 = fobia escolar. A pontuação para cada resposta é 0=não é verdadeiro ou raramente é verdadeiro, 1 = às vezes é verdadeiro, 2 = verdadeiro ou quase sempre verdadeiro. As pontuações variam de 0 a 82 e escores maiores refletem maiores níveis de ansiedade (ISOLAN, SALUM et al., 2011). O SCARED será preenchido pela criança e pela mãe, a respeito da presença de sintomas no filho. - Children s Depression Inventory (CDI) é um instrumento que foi elaborado por (KOVACS 1983) e adaptado para o contexto brasileiro por (Gouveia, Barbosa et al. 1995). O inventário é composto por 27 itens que medem sintomas depressivos por meio de questionário autoaplicável ou por respostas de informantes (pais, professores ou amigos), avalia as dimensões afetivas (7 itens), cognitivas (6 itens), comportamentais (5 itens) e somáticas (2 itens) em crianças e adolescentes de 8 a 15 anos. Cada item possui três alternativas de respostas, sendo 0=ausência de sintoma, 1 = presença de sintoma e 2 = sintoma grave. O entrevistado seleciona a que melhor descreve seus sentimentos nas duas últimas semanas, o que indicará o

16 prejuízo ou gravidade da depressão. As respostas variam de 0 a 2 pontos (a=0, b=1, c=2), sendo o somatório total dos valores das respostas o escore a ser considerado. Os escores totais variam entre 0 a 54, sendo que os maiores escores indicam sintomatologia de depressão mais grave (GOLFETO, VEIGA et al., 2002). Para avaliar a saúde mental da mãe será utilizado: - Self Report Questionnaire (SRQ-20) é um instrumento que foi desenvolvido por Harding (HARDING, DE ARANGO et al., 1980) e validado no Brasil por Mari (MARI JDE, IACOPONI et al., 1987) para rastreamento de transtornos mentais em adultos. É composto por 20 itens, sendo 4 sobre sintomas físicos e 16 sobre sintomas psicoemocionais. As respostas são do tipo sim/não, valendo 1 ponto cada sim, o somatório é o escore final. Os escores indicam a probabilidade de presença de transtorno mental nãopsicótico, indo de 0 = nenhuma probabilidade a 20 = extrema probabilidade. O estado nutricional das crianças será avaliado por nutricionistas residentes do PRIMS, utilizando medidas antropométricas (peso e altura) coletadas segundo técnica padronizada por Lohman (LOHMAN, ROCHE et al., 1998), que serão utilizadas para o cálculo do IMC segundo fórmula IMC= peso (kg) / altura (m)². O indicador IMC para idade, segundo gênero, será então avaliado utilizando-se como referência as Curvas de Crescimento da OMS. 3.7 Variáveis independentes: Da criança: - sexo: feminino ou masculino; - idade: em anos completos; - cor da pele: branca, parda, negra, e amarela (IBGE); - peso ao nascer: em gramas;

17 - Índice de Massa Corporal (IMC): definido pelo peso, em quilos, dividido pelo quadrado da altura, em metros; - escolaridade: série/ano e anos completos de escolaridade; - com quem reside: pais, pai, mãe, irmão(s), avó(s), tio(s)/tia(s), outro(s) (quem); - reprovação escolar: se houve, em qual(is) ano(s); - uso de medicação contínua: se utiliza, qual(is) e com que finalidade; - prática de atividade física: em casa, fora de casa com amigos/vizinhos, na escola, ou em atividade desportiva formal. Da mãe ou responsável: - sexo: feminino ou masculino; - idade: em anos completos; - cor da pele: branca, morena, parda, negra, indígena, amarela (IBGE); - escolaridade: em anos completos de escolaridade; - trabalho: se desenvolve alguma atividade laboral remunerada e qual; - renda familiar total: em reais ou salário(s) mínimo(s); - estado civil: solteiro, casado/vive junto com o pai da criança, casado/vive junto com outro companheiro, separado/divorciado, viúvo; - uso de medicação contínua: se utiliza, qual(is) e com que finalidade; - número de filhos; - com quem o filho(a) passa a maior parte do tempo: pais, irmãos, empregada doméstica/babá, vizinho(a), outro parente ou outra pessoa; - atividade física: se pratica atividade física regularmente, com que frequência semanal e com quantos minutos de duração; - Índice de Massa Corporal (IMC): definido pelo peso, em quilos, dividido pelo quadrado da altura, em metros. 3.8 Variáveis Dependentes: Serão consideradas como apresentando indicativos de ansiedade e depressão as crianças que pontuarem:

18 - SCARED: 37 pontos (ponto de corte) (BARBOSA, GAIÃO E BARBOSA et al., 2002). - CDI: 17 pontos (ponto de corte) (FONSECA, FERREIRA et al., 2005). Serão considerados como apresentando indicativo de transtornos mentais comuns as mães que responderem: 2008). - SRQ-20: 7/8 respostas afirmativas (GONÇALVES, STEIN et al., 3.9 Procedimentos do estudo: as crianças que participarão do estudo serão aquelas previamente agendadas no referido ambulatório do PRIMS pelas residentes da Saúde da Criança. No dia de coleta, serão identificadas aquelas dentro da faixa etária proposta pelo estudo e classificadas como sobrepeso ou obesidade. Dados como nome, sexo, data de nascimento e IMC serão coletados no próprio prontuário do paciente. Para crianças que consultam pela primeira vez, se utilizará o IMC coletado pela residente de nutrição naquele dia. Assim que chegarem para consulta, a criança e sua mãe serão informadas pela entrevistadora sobre o estudo e convidadas a participar deste. A mãe ou responsável que aceitar participar receberá um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice I), o qual deverá ler e assinar, autorizando, dessa forma, a sua participação e a da criança. Além disso, deverá ser obtido o consentimento verbal da criança para que esta participe. As entrevistas poderão ocorrer tanto na sala de espera, como em uma sala de atendimento. Em ambos os casos, se solicitará à criança e ao responsável que respondam separadamente aos instrumentos, ficando uma entrevistadora com a criança e outra com o responsável, permanecendo, se possível, relativamente afastadas a fim de se proporcionar um ambiente mais adequado para ambas responderem. A entrevistadora explicará para a criança e para o responsável de forma clara e em linguagem acessível como funciona o instrumento. Em casos em que a criança e/ou a mãe/responsável não consigam compreender as escalas, respondendo sozinhas, haverá auxílio da

19 pesquisadora e/ou entrevistadora para esclarecer as dúvidas, como ler as perguntas e explicá-las de uma maneira mais acessível, tentando ser o mais neutro possível e não induzindo respostas. Em situações de não se conseguir entrevistar no dia da primeira consulta, será estipulado que se aplique o instrumento na próxima consulta. Participarão da coleta de dados a psicóloga residente responsável pelo estudo e três voluntárias: 2 acadêmicas do curso de psicologia e 1 acadêmica do curso de nutrição (para coleta de dados antropométricos), previamente treinadas e padronizados para coleta dos dados e supervisionados pela pesquisadora. O controle de qualidade do estudo se dará através do treinamento e padronização das coletadoras de dados, da supervisão direta da responsável pelo estudo e da checagem diária dos questionários preenchidos, por meio de reunião semanal com as entrevistadoras para resolução de eventuais dúvidas e/ou dificuldades. Após aprovação do Comitê de Ética, a fim de testar o protocolo de pesquisa, será realizado estudo piloto com 10% da amostra aproximada, totalizando quatro crianças, que serão entrevistadas juntamente com suas mães ou responsáveis no ambulatório pediátrico da UFPel. 3.10 Análise dos dados O programa EpiData versão 3.1 (EpiData Association, Denmark) será utilizado para a criação do banco de dados. Os dados obtidos serão digitados em duplicata, com checagem de consistência, e analisados no programa Stata 11.0. A descrição geral dos dados será apresentada através de frequências simples e relativas. Variáveis contínuas serão apresentadas através de média e desvio-padrão, ou mediana e intervalos inter-quartis, de acordo com a distribuição (normalidade) das mesmas. Para comparações das prevalências dos desfechos entre as categorias das exposições será utilizado o Teste do Qui-Quadrado. Para fornecer uma estimativa das razões de prevalências brutas e ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança será realizada regressão de Poisson com variância robusta. Em todos os testes será

20 considerado o nível de significância estatística de 5% e suas estimativas de intervalo de confiança. 3.11 Aspectos éticos O projeto será submetido à aprovação do Departamento de Educação do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas e do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina. Para inclusão no estudo será obtido Consentimento Livre e Esclarecido dos pais ou responsáveis pelas crianças. As crianças com diagnóstico de depressão e/ou ansiedade serão encaminhadas para atendimento no ambulatório multiprofissional onde serão assistidas por uma residente de psicologia. 4 CRONOGRAMA O desenvolvimento do projeto será conforme o seguinte cronograma: Fases 2012 2013 J F M A M J J A S O N D J I II III IV V VI VII

21 FASES DO PROJETO I - Elaboração do projeto II - Revisão bibliográfica III - Submissão ao Departamento de Educação e ao CEP IV - Coleta de dados V - Análise dos dados VI - Redação dos resultados VII Defesa e divulgação dos resultados 5 ORÇAMENTO Os custos para a realização da pesquisa não serão expressivos, resumindo-se a cópias de questionários e material de consumo, tais como lápis, borracha, custos esses que serão absorvidos pelo programa de residência. O cálculo aproximado é de que sejam entrevistadas 3 crianças e mães/responsáveis por semana. Pretende-se coletar os dados em 14 semanas, portanto serão aproximadamente 42 crianças e mães/responsáveis. Sendo 8 folhas em cada entrevista, serão necessárias 336 cópias. Item Unidade Quantidade Custo unitário (R$) Custo total (R$) Lápis Lápis 6 0,50 3,00 Apontadores Apontador 3 1,00 3,00 Borrachas Borracha 3 0,50 1,50 Cópias Folhas 336 0,10 33,60 Total 41,10

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APÊNDICES 26

27 Apêndice I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Prezada mãe/responsável por, a Residência Integrada Multiprofissional em Atenção a Saúde Área de Concentração Saúde da Criança Área Profissional Psicologia, da Universidade Federal de Pelotas está realizando um estudo chamado Associação entre excesso de peso, ansiedade e depressão em crianças atendidas no ambulatório da Universidade Federal de Pelotas, que tem como objetivo conhecer melhor as crianças que são atendidas e, assim, melhor auxiliá-las em seu tratamento. As crianças de 9 a 12 anos que são atendidas no Ambulatório Multiprofissional da Universidade Federal de Pelotas e suas mães ou responsáveis são convidadas a responder um questionário antes ou depois da consulta. Por isso, solicitamos que você e seu filho(a) participem, sendo para isso necessária sua autorização. Fique à vontade para decidir se deseja participar. Você não terá despesas nem receberá benefícios financeiros, mas lembramos que a sua participação é muito importante para nós. Seu nome e de seu filho(a) não serão divulgados nem sua identificação será possível, pois os resultados de todo esse estudo serão apresentados em conjunto, sob a forma de trabalho científico. A participação no estudo não traz nenhum risco para você ou seu(sua) filho(a). Informo que caso não deseje participar, isto não interferirá no seu atendimento e não haverá qualquer prejuízo na atenção que vocês receberão. O(A) senhor(a) também pode desistir de participar a qualquer momento, retirando o seu consentimento. Informo, ainda, que o(a) senhor(a) tem o direito de ser informado sobre o andamento do estudo e de seus resultados parciais, bastando para isso entrar em contato com alguma das pesquisadoras responsáveis, abaixo nomeadas. Desde já agradecemos sua participação e nos disponibilizamos a prestar mais informações se necessário. Telefones das responsáveis pelo estudo: - Psicóloga residente Tiemi Sato (53) 8119.3330 - Profª Patricia Manzolli (53) 8130.7420 - Profª Carla Pastore (53) 9911.7196 Nome da mãe/responsável pela criança Assinatura da mãe/responsável pela criança Pelotas, de de 2012.

28 Apêndice II QUESTIONÁRIO DE PESQUISA QUESTIONÁRIO DA MÃE/RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA 1. Nome da mãe/responsável: Responsável por (nome da criança): 2. Endereço: 3. Bairro: 4. Telefone: 5. Sexo: (1) masculino (2) feminino 6. Idade: anos Data de nascimento: / / 7. Cor da pele: (1) Branca (2) Parda (3) Negra (4) Amarela 8. Escolaridade: anos de estudo (1) Ensino fundamental incompleto (2) Ensino fundamental (3) Ensino médio incompleto (4) Ensino médio (5) Ensino técnico incompleto (6) Ensino técnico (7) Ensino superior incompleto (8) Ensino superior 9. Trabalho remunerado: (1) Não Pule para questão 11 (2) Sim 10. Qual: 11. Renda familiar (em reais ou salários mínimos): 12. Qual a sua situação conjugal atual? (1) Solteiro(a) (2) Casado(a)/vive com a mãe(pai) da criança (3) Casado(a)/vive com outro companheiro(a) (4) Separado(a)/divorciado(a) (5) Viúvo(a) 13.Você toma algum medicamento diariamente? (1) Não Pule para questão 14 (2) Sim 14. Qual(is)? Para: Para:

29 Para: Para: 15.Quantos filhos possui? filhos 16. Quem passa a maior parte do tempo com seu filho? (0) Mãe/Pai (1) Irmãos (2) Empregada/Babá (3) Vizinho(a) (4) Outro parente (5) Outra pessoa 17. Pratica alguma atividade física regularmente? (1) Não (2) Sim 18. Com que frequência semanal? (1) Uma vez por semana (2) Duas vezes por semana (3) Três vezes por semana (4) Quatro ou mais vezes por semana 19. Quantos minutos de duração? min 20. IMC:

30 QUESTIONÁRIO DA CRIANÇA 1. Nome: 2. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 3. Idade: anos Data de nascimento: / / 4. Cor da pele: (1) Branca (2) Parda (3) Negra (4) Amarela 5. Peso ao nascer: 6. IMC atual: 7. Série/Ano: anos de estudo 8. Com quem mora? Pais (1) Não (2) Sim Mãe Pai Irmão(s) Avó(s) (1) Não (2) Sim (1) Não (2) Sim (1) Não (2) Sim (1) Não (2) Sim Tio(s)/tia(s) (1) Não (2) Sim Outro(s) Quem? 9. Você já repetiu a série/ano na escola? (1) Não Pule para a questão 11 (2) Sim 10. Em qual(is) série(s)/ano(s) você repetiu? 11. Você está tomando algum medicamento diariamente? (1) Não Pule para a questão 13 (2) Sim 12. Qual(is)? Para: Para: Para: Para: 13. Você costuma praticar alguma atividade física? (1) Casa (2) Fora de casa, com amigos/vizinhos (3) Escola (4) Escolinha desportiva

31 14. Qual(is) atividade(s) pratica? 15. Quantas vezes por semana? (1) Uma vez por semana (2) Duas vezes por semana (3) Três vezes por semana (4) Quatro ou mais vezes por semana 16. Quantos minutos de duração? min

ANEXOS 32

33 Anexo I SCREEN FOR CHILD ANXIETY RELATED EMOTIONAL DISORDERS (SCARED)

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35

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37 Anexo II CHILDREN S DEPRESSION INVENTORY (CDI) Cada item possui três alternativas de respostas, selecione a alternativa que melhor descreve seus sentimentos nas 2 últimas semanas. 1. ( ) Eu fico triste de vez em quando ( ) Eu fico triste muitas vezes ( ) Eu estou sempre triste 2. ( ) Para mim tudo se resolverá bem ( ) Eu não tenho certeza se as coisas darão certo para mim ( ) Nada vai dar certo para mim 3. ( ) Eu faço bem a maioria das coisas ( ) Eu faço errado a maioria das coisas ( ) Eu faço tudo errado 4. ( ) Eu me divirto com muitas coisas ( ) Eu me divirto com algumas coisas ( ) Nada é divertido para mim 5. ( ) Eu sou mau de vez em quando ( ) Eu sou mau com frequência ( ) Eu sou sempre mau 6. ( ) De vez em quando eu penso que coisas ruins vão me acontecer ( ) Eu tenho medo que coisas ruins me aconteçam ( ) Eu tenho certeza de que coisas terríveis me acontecerão 7. ( ) Eu gosto de mim mesmo ( ) Eu não gosto de mim mesmo ( ) Eu me odeio 8. ( ) Normalmente eu não me sinto culpado pelas coisas ruins que acontecem ( ) Muitas coisas ruins que acontecem são por minha culpa ( ) Tudo de mau que acontece é por minha culpa 9. ( ) Eu não penso em me matar ( ) Eu penso em me matar, mas não o faria ( ) Eu quero me matar 10. ( ) Eu sinto vontade de chorar esporadicamente ( ) Eu sinto vontade de chorar frequentemente ( ) Eu sinto vontade de chorar diariamente 11. ( ) Eu me sinto entediado esporadicamente ( ) Eu me sinto entediado frequentemente ( ) Eu me sinto sempre entediado 12. ( ) Eu gosto de estar com as pessoas

38 ( ) Frequentemente eu não gosto de estar com as pessoas ( ) Eu não gosto de estar com as pessoas 13. ( ) Eu tomo decisões facilmente ( ) É difícil para mim tomar decisões ( ) Eu não consigo tomar decisões 14. ( ) Eu tenho boa aparência ( ) Minha aparência tem alguns aspectos negativos ( ) Eu sou feio 15. ( ) Fazer os deveres de casa não é um grande problema para mim ( ) Com frequência eu tenho que ser pressionado para fazer os deveres de casa ( ) Eu tenho que me obrigar a fazer os deveres de casa 16. ( ) Eu durmo bem à noite ( ) Eu tenho dificuldades para dormir à noite frequentemente ( )Eu sempre tenho dificuldades para dormir à noite 17. ( ) Eu me canso de vez em quando ( ) Eu me canso frequentemente ( ) Eu estou sempre cansado 18. ( ) Alguns dias eu não tenho vontade de comer ( ) Quase sempre eu não tenho vontade de comer 19. ( ) Eu não temo sentir dor ( ) Eu temo sentir dor com frequência ( ) Eu estou sempre temeroso de sentir dor 20. ( ) Eu não me sinto sozinho ( ) Eu me sinto sozinho com frequência ( ) Eu sempre me sinto sozinho 21. ( ) Eu me divirto na escola frequentemente ( ) Eu me divirto na escola de vez em quando ( ) Eu nunca me divirto na escola 22. ( ) Eu tenho muitos amigos ( ) Eu tenho muitos amigos mas gostaria de ter mais ( ) Eu não tenho muitos amigos 23. ( ) Meus trabalhos na escola são bons ( ) Meus trabalhos na escola não são tão bons quanto eram antes ( ) Eu tenho me saído mal nas matérias em que eu costumava ser bom 24. ( ) Meu nível é tão bom quanto o das outras crianças ( ) Meu nível pode ser tão bom quanto o das outras crianças, se eu quiser ( ) Meu nível nunca é tão bom quanto o das outras crianças 25. ( ) Eu tenho certeza que sou amado por alguém ( ) Eu não tenho certeza se sou amado por alguém

39 ( ) Ninguém gosta de mim realmente 26. ( ) Eu sempre faço o que me mandam ( ) Eu faço o que me mandam com frequência ( ) Eu nunca faço o que me mandam 27. ( ) Eu não me comunico bem com as pessoas ( ) Eu me envolvo em brigas com frequência ( ) Eu estou sempre me envolvendo em brigas.

40 Anexo III SELF REPORT QUESTIONNAIRE (SRQ-20) AGORA VOU LHE FAZER ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE O ÚLTIMO MÊS. GOSTARIA QUE O(A) SR(A) ME RESPONDESSE SIM OU NÃO. Teve dores de cabeça frequentes? (0) Não (1) Sim Teve falta de apetite? (0) Não (1) Sim Dormiu mal? (0) Não (1) Sim Tem se assustado com facilidade? (0) Não (1) Sim Tem tremores nas mãos? (0) Não (1) Sim Tem se sentido nervosa(o), tensa(o) ou preocupada(o)? (0) Não (1) Sim Teve má digestão? (0) Não (1) Sim Sentiu que as suas ideias ficam embaralhadas de vez em quando? (0) Não (1) Sim Tem se sentido triste ultimamente? (0) Não (1) Sim Chorou mais do que de costume? (0) Não (1) Sim Conseguiu sentir algum prazer nas suas atividades diárias? (0) Não (1) Sim Teve dificuldade de tomar decisões? (0) Não (1) Sim Achou que seu trabalho diário é penoso e causa sofrimento? (0) Não (1) Sim Achou que tinha um papel útil na vida? (0) Não (1) Sim Perdeu o interesse pelas coisas? (0) Não (1) Sim Se sentiu uma pessoa sem valor? (0) Não (1) Sim Alguma vez pensou em acabar com a sua vida? (0) Não (1) Sim Se sentiu cansada(o) o tempo todo? (0) Não (1) Sim Sentiu alguma coisa desagradável no estômago? (0) Não (1) Sim Se cansou com facilidade? (0) Não (1) Sim

AVALIAÇÃO DO PARECERISTA 41

42 REVISÃO DE LITERATURA 1. Sobrepeso e obesidade O sobrepeso e a obesidade são graves problemas de saúde que vêm atingindo diversas populações no mundo, incluindo adultos e crianças. Atualmente a obesidade na infância vem se alastrando, tornando-se um problema de saúde pública. A etiologia da obesidade é multifatorial, estando os fatores genéticos e os ambientais associados (WHO, 2012). A genética pode influenciar o controle do apetite, o comportamento alimentar, o gasto energético e o armazenamento do excesso de energia ingerida pelo indivíduo (WANDERLEY e FERREIRA, 2010). É como se ela permitisse que os fatores ambientais pudessem atuar, criando internamente um ambiente favorável ao ganho de peso excessivo (OLIVEIRA, CERQUEIRA et al., 2003). Segundo a OMS, a obesidade reflete uma interação entre fatores dietéticos e ambientais com uma predisposição genética, considerando a dieta e a atividade física responsáveis pela alta prevalência da obesidade (WHO, 2012). Segundo Coutinho (1999), as preferências alimentares das crianças, assim como a prática de atividades físicas, são diretamente influenciadas pelos hábitos dos pais (COUTINHO, 1999). Os pais são os referenciais das crianças, pois são eles que favorecem ambientes e influenciam a alimentação dos filhos, acabando por modelar essas escolhas. Podem, portanto acabar estimulando o desenvolvimento de problemáticas comportamentais alimentares (KRAL e RAUH, 2010). Segundo, Whitaker et al. (1997) crianças obesas filhas de pais obesos possuem maiores probabilidades de tornarem-se adultos obesos, devido a influências genéticas e aos hábitos adotados pela família

43 (WHITAKER, WRIGHT et al., 1997). Estudos apontam que possuir pais obesos é um significativo fator de risco para a obesidade em crianças (HUI, NELSON et al., 2003; AL JUNAIBI, ABDULLE et al., 2012). No Brasil, um estudo com crianças de 7 anos de idade, detectou que o risco de apresentar obesidade variou de 2,5 a 4,3 ODDS quando um dos pais era obeso e, chegando a 10,5 ODDS quando ambos pais eram obesos (REILLY, ARMSTRONG et al., 2005). Um estudo realizado na Irlanda, com crianças de 9 anos de idade, identificou que 14,4% das crianças, filhas de pais com peso normal, apresentaram sobrepeso ou obesidade. Já quando as crianças eram filhas de pais com sobrepeso ou obesidade a prevalência triplicou, chegando a 46,2% (KEANE, LAYTE et al., 2012). Nos Estados Unidos, um estudo que investigou o risco de obesidade em adultos jovens associando a obesidade na infância e a obesidade em um ou ambos os pais, verificou que crianças obesas menores de três anos de idade, sem pais obesos, são de baixo risco para a obesidade na idade adulta, mas, entre as crianças maiores, a obesidade é um preditor importante de obesidade na vida adulta, independentemente dos pais serem obesos. Em estudo semelhante com crianças menores de 10 anos de idade, obesas ou não, observou-se que a obesidade dos pais duplica o risco de a criança ser obesa na vida adulta (WHITAKER, WRIGHT et al., 1997). Portanto a genética pode apresentar-se como uma causa para determinar sobrepeso e obesidade, mas nem sempre é necessária, sendo possível que a sua influência seja reduzida ou somada ao ambiente em que as pessoas vivem (OLIVEIRA, CERQUEIRA et al., 2003).

44 Estudos que investigaram a influência do estado nutricional materno apontaram que ter uma mãe obesa ou com sobrepeso é um fator preditor de obesidade em crianças (MO-SUWAN e GEATER, 1996; ISABELA DA COSTA, TADDEI et al., 2003; RAMOS DE MARINS, ALMEIDA et al., 2004; GUIMARÃES, BARROS et al., 2006; MONDINI, LEVY et al., 2007). Engstrom e Anjos (1996) também encontraram a mesma relação entre crianças menores de 10 anos, evidenciando que o risco de uma criança ter sobrepeso foi 3,2 vezes maior se a mãe apresentava sobrepeso (ENGSTROM e ANJOS, 1996). A figura materna é um importante elo de ligação da criança com o ambiente visto que se estabelece uma relação íntima entre a mãe e o filho desde a gestação. No âmbito familiar, mãe e filhos compartilham hábitos alimentares que estão de acordo também com os aspectos culturais do grupo social a qual estão inseridos. Portanto, se pode evidenciar uma relação direta de sobrepeso no binômio mãe-filho (ENGSTROM e ANJOS, 1996). Outros fatores que podem estar ligados a sobrepeso e obesidade em crianças são os problemas psicológicos como estresse, ansiedade e depressão, o que evidencia a necessidade de estudar a saúde mental dessas crianças (FRANCISCHI, PEREIRA et al., 2000). 2 Saúde mental das crianças A saúde mental de crianças e adolescentes é uma das questões prioritárias nas diretrizes da OMS (WHO, 2003). O não reconhecimento de problemas de saúde mental pode levar a consequências importantes no transcorrer do desenvolvimento, interferindo na capacidade produtiva e na vida

45 social quando forem adultos. Milhões de crianças com sintomas psicopatológicos não são identificadas e, portanto não recebem tratamento. Em longo prazo, esses transtornos representam 28% de anos vividos em condições de incapacidade, e constituem uma das três causas de morte na faixa etária dos 15 aos 35 anos, quando levam ao suicídio (WHO, 2003). A saúde mental materna é importante para o crescimento e desenvolvimento adequado das crianças (PATEL, RAHMAN et al., 2004). Os fatores de risco para a psicopatologia na infância são os biológicos (lesões, infecções e desnutrição), os genéticos (história familiar de depressão entre outros), os psicossociais (conflito conjugal grave, psicopatologia materna, criminalidade paterna e problemas nos laços afetivos entre pais e filhos), os eventos de vida estressantes (morte ou separação dos pais) e a exposição aos maus-tratos (negligência, abuso físico, psicológico ou sexual) (SERVICES, 1999). 3 Transtornos mentais comuns Transtornos mentais comuns (TMC) caracterizam-se por sintomas depressivos não psicóticos, de ansiedade e queixas somáticas que causam prejuízos no funcionamento normal do indivíduo. O desempenho das atividades diárias é afetado por insônia, fadiga, irritabilidade, dificuldade de memória e de concentração, queixas somáticas, sensação de inutilidade entre outros. Esses sintomas frequentemente não preenchem os critérios diagnósticos para transtorno depressivo e/ou de ansiedade segundo o Manual Diagnóstico e

46 Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) e da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os TMC afetam diversas faixas etárias, ocasionando sofrimento tanto para o indivíduo como para a família e a sociedade em geral (GOLDBERG e HUXLEY 1992; COUTINHO, NAOMAR et al., 1999). 4 Transtornos de ansiedade A Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho (SWEDO, LEONARD et al., 1994; ALLEN, LEONARD et al., 1995). Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações tanto normais quanto patológicos. A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicas quando são exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho diário do indivíduo (ROSEN e SCHULKIN, 1998). A ansiedade pode ser manifestar de vários modos, como por comportamentos de evitação, fuga ou compulsões; cognitivamente através de ruminações, interpretações errôneas ou obsessões; afetivamente por sentimentos de medo, angústia, pânico ou aflição; e fisiologicamente em

47 reações somáticas com alterações do ritmo respiratório ou cardíaco, suores frios ou cólica (DUMAS, 2011). As crianças com Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) apresentam medo excessivo, preocupações ou sentimentos de pânico exagerados e irracionais a respeito de várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. São crianças que estão sempre muito preocupadas com o julgamento de terceiros em relação a seu desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que as tranquilizem. Apresentam queixas somáticas sem causa aparente e sinais de hiperatividade autonômica (ex. palidez, sudorese, taquipneia, tensão muscular e vigilância aumentada), dores de estômago, náuseas, vômitos, nó na garganta, falta de ar, tonturas e palpitações. Ainda agitação, sensação de estar muito excitado ou no limite, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se ou lapsos de memória, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono (SADOCK e SADOCK, 2011). Também tendem a ser crianças autoritárias quando se trata de fazer com que os demais atuem em função de tranquilizálas (BERNSTEIN, BORCHARDT et al., 1996; BERNSTEIN e SHAW, 1997). É comum ainda pressão relacionada ao desempenho, dano a autoestima, sentimento de falta de competência, excessivamente ansioso por agradar, procura de companheiros e estabelecimento de relacionamentos dependentes e dificuldade para adormecer (SADOCK e SADOCK, 2011). Os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças quanto em adultos, com uma prevalência estimada de 4% a

48 20% em crianças (DUMAS, 2011; PETERSEN, WAINER et al., 2011). A infância e adolescência são períodos de risco para o desenvolvimento de sintomas de ansiedade, em 75% dos casos de transtornos de ansiedade o início ocorre antes dos 21 anos de idade e em 50% começam antes dos 11 anos. Estudos também têm demonstrado que 55% daqueles com diagnóstico de transtorno de ansiedade na idade adulta já tiveram um diagnóstico entre 11 e 15 anos de idade (ROFEY, KOLKO et al., 2009). Em crianças e adolescentes, os quadros mais frequentes de ansiedade são o transtorno de ansiedade de separação (TAS), com prevalência em torno de 4%, TAG em 3%, a fobia social em 1% e as fobias específicas em 2,4% (SADOCK e SADOCK, 2011). Ter pais com algum transtorno de ansiedade ou depressão é fator de risco para transtorno de ansiedade na infância. Estudos demonstram que os transtornos de ansiedade são comuns entre parentes de 1º grau e apresentam comorbidades com outros Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Humor e Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico (Kaplan and Sadock 1999; APA 2003). Mais de 50% das crianças ansiosas experimentarão um episódio depressivo como parte de sua síndrome ansiosa (CASTILLO, RECONDO et al., 2000). 5 Depressão É bastante recente o interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes, antes da década de 70 não se acreditava que existisse

49 depressão nessa faixa etária ou era raro sua ocorrência (LARSSON, MELIN et al., 1991; KENT, VOSTANIS et al., 1997; OLSSON e VON KNORRING, 1997; BAHLS, 2002). A depressão em escolares é manifestada através de sintomas de desatenção ou falta de concentração, desinteresse por atividades anteriormente prazerosas, manifestação espontânea de preocupação ou desesperança em relação à vida, queda do desempenho escolar e atitudes provocativas ou desafiadoras, incluindo auto ou heteroagressividade. Em crianças que se encontram na fase escolar (6/7-12 anos), o humor depressivo já pode ser verbalizado e é frequentemente descrito por elas como tristeza, irritabilidade ou tédio. É comum aparentar tristeza, anedonia, apatia, fadiga, facilidade de choro, isolamento, desempenho escolar fraco ou diminuído e até recusa escolar, dificuldade de concentração, queixas somáticas, perda ou aumento de peso, insônia, ansiedade de separação, fobias e desejo de morrer. A criança pode não ter amigos, alegando que os colegas não gostam dela, possuir apego exclusivo e excessivo a animais, apresentar inabilidade em se divertir e baixa autoestima, se descrevendo como bobas, estúpidas, ou impopulares. Em crianças são mais comuns queixas somáticas, irritabilidade e retraimento social do que retardo psicomotor, hipersonia e delírios (KASHANI, ROSENBERG et al., 1989; BRENT, 1993; PATAKI e CARLSON, 1995; MIRZA e MICHAEL, 1996). Fatores ambientais também podem ser desencadeadores ou mantenedores como estresse, perdas importantes, mudanças de domicílio ou

50 escola, problemas escolares, conflitos interpessoais, uso de drogas e álcool, gravidez precoce e abuso sexual (LEWINSOHN, ROHDE et al., 2000). Quanto aos fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes, um dos mais importantes é a presença de depressão em um dos pais, e havendo história familiar de depressão o risco aumenta até três vezes, após são os estressores ambientais, como abuso físico e sexual e perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo (BRENT, 1993; LEWINSOHN, ROHDE et al., 2000). Alguns estudos verificaram que se a criança possuía histórico familiar de Transtornos de humor (TH), aumenta o risco de ela desenvolver um transtorno depressivo maior (TDM) (SANDER e MCCARTY, 2005) Um estudo com estudantes de 11 a 17 anos de idade, identificou que no início da adolescência o ambiente familiar é um preditor de sintomas depressivos mais importante do que os eventos estressores de vida (GARRISON, JACKSON et al., 1990). Em média, a depressão maior na infância surge por volta dos 9 anos de idade, e na adolescência entre os 13 aos 19 anos (KOVACS, FEINBERG et al., 1984; LARSSON, MELIN et al., 1991; PATAKI e CARLSON, 1995; GARRISON, WALLER et al., 1997; KENT, VOSTANIS et al., 1997; OLSSON e VON KNORRING, 1999). Autores afirmam que mesmo após a recuperação do episódio depressivo, costuma permanecer algum grau de prejuízo psicossocial; e quanto mais precoce ocorrer, maior tende a ser o prejuízo, causando maior impacto do que em adultos (ROHDE, LEWINSOHN et al., 1994) Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de comorbidade com outros transtornos psiquiátricos como os transtornos de

51 ansiedade (especialmente o TAS), o transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção, e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos alimentares (HARRINGTON, BREDENKAMP et al., 1994; NOLEN-HOEKSEMA e GIRGUS, 1994; ROHDE, LEWINSOHN et al., 1994; PATAKI e CARLSON, 1995; KENT, VOSTANIS et al., 1997; OLSSON e VON KNORRING, 1997; KESSLER e WALTERS, 1998; APA, 2003). 6 Fatores psicológicos e a obesidade O comer emocional é um fator que explica a relação entre alimentação e sintomas emocionais (d'autume, Musher-Eizenman et al. 2012). Bruch 1964; Goossens, Braet et al. 2009 descrevem uma operação em que a mãe atende toda manifestação emocional do suporte nutricional da criança, de modo estereotipado e não discriminatório. Ocorre um padrão de interações entre a mãe e o filho que pode resultar em uma incapacidade na criança de aprender a sensação de fome. A obesidade está inserida na organização psíquica da criança e na dinâmica familiar. A dieta possui uma importância na relação mãe e filho. A obesidade pode representar uma forma de adaptação às tensões subjacentes psicológicas (D'AUTUME, MUSHER-EIZENMAN et al., 2012). Para os obesos, o ato de comer é algo que os tranquiliza frente às dificuldades em lidar com a frustração e com os limites; é um modo de localizar a ansiedade e a angústia no corpo (MELLO-FILHO, BURD et al., 2010). Em

52 d'autume, Musher-Eizenman et al. (2012), são citadas duas teorias que explicam a compulsão alimentar em um contexto emocional ou de estímulos externos. A teoria psicossomática fala de uma confusão emocional entre as emoções e a fome excessiva em resposta a emoções negativas que possuem um efeito ansiolítico. Já a teoria da externalidade postula que os obesos são menos sensíveis aos sinais de fome e saciedade, mas por outro lado são altamente sensíveis a sinais externos (disponibilidade, diversidade, alimentos saborosos, a pressão social empurrando o consumo de alimentos). As restrições alimentares e dietas especiais favorecem a ocorrência de afeto negativo e aumento da sensibilidade aos estímulos externos com excessos de compensação ou compulsão alimentar (HERMAN e POLIVY, 1975). Crianças obesas possuem características de ser mais regressivas e infantilizadas, possuem dificuldades em lidar com as experiências de forma simbólica, adiar satisfações e obter prazer nas relações sociais, lidar com a sexualidade, além de ter uma baixa autoestima e dependência materna (CAMPOS, 1993). Estudos têm mostrado que crianças obesas possuem um grande risco para desenvolverem problemas psicológicos e de saúde. Crianças com obesidade são um dos grupos vulneráveis para o desenvolvimento da depressão infantil, o que muitas vezes acarreta dificuldades comportamentais, interferindo no relacionamento social, familiar e acadêmico da criança (LUIZ, GORAYEB et al., 2005). A obesidade gera uma forte carga psicológica para o individuo, esse sofrimento traz como consequências uma autoimagem corporal negativa, baixa autoestima e depressão (STUNKARD e WADDEN, 1992; BRAET, MERVIELDE

53 et al., 1997; ERICKSON, ROBINSON et al., 2000; PUHL e LATNER, 2007). Crianças obesas são mais vulneráveis a desenvolver depressão do que crianças com peso adequado para a idade (LUIZ, GORAYEB et al., 2005). Um estudo sobre meninas com sobrepeso identificou elevados índices de distúrbios somatoformes, humor, dor e ansiedade (BUDDEBERG-FISCHER, KLAGHOFER et al., 1999). Erickson, Robinson et al. (2000) relatam que meninas com sobrepeso podem ter mais depressão que os meninos, o que pode estar associado à preocupação que o sexo feminino possui com o peso (ERICKSON, ROBINSON et al., 2000). Esta preocupação pode desencadear compulsão alimentar em adolescentes (KILLEN, TAYLOR et al., 1996). Por outro lado, crianças ansiosas e/ou deprimidas são mais vulneráveis a obesidade, mostrando que os conflitos e problemas psicológicos podem preceder o desenvolvimento da obesidade ou retroalimentarem o problema (RICHARDSON, DAVIS et al., 2003; VASQUES, MARTINS et al., 2004). A literatura clínica adulta também liga a obesidade com psicopatologia em geral, e à depressão em particular (HUTZLER, KEEN et al., 1981; WADDEN e STUNKARD, 1987; GOLDSMITH, ANGER-FRIEDFELD et al., 1992). Em mulheres, os distúrbios de ansiedade estão associados com peso elevado (ANDERSON, COHEN et al., 2006). Os aspectos psicológicos, sejam eles primários ou secundários, podem atuar como formas de resistência no tratamento da obesidade (D'AUTUME, MUSHER-EIZENMAN et al., 2012).

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61 RELATÓRIO DE PESQUISA Questionários foram aprimorados após o estudo piloto e as primeiras entrevistas, não prejudicando o conteúdo das perguntas, mas melhorando a forma como foram redigidas e apresentadas. Ex.: acrescentou-se no item 8 do questionário espaço para colocar o número de irmãos que moram na casa e demais moradores. No instrumento CDI, foi detectado que faltava um item em uma das opções de respostas da questão 18, então foi buscado outro instrumento que estivesse completo e assim foi modificado. Inicialmente o projeto era de realizar as entrevistas com as crianças atendidas no ambulatório multiprofissional, mas, diante das imprevistas reformas que houveram no local, com redução nos atendimentos, o que prejudicou a coleta, houve a necessidade de ampliar a população, passando então a coletar os dados no ambulatório de pediatria e em entrevistas domiciliares dos pacientes cadastrados no ambulatório. Com essa ampliação conseguimos coletar a amostra com sucesso dentro do prazo estabelecido. O número de crianças entrevistadas foi maior que as 42 previstas no projeto. Algumas crianças foram excluídas devido a algum erro durante as coletas, por exemplo, a criança não apresentava mais sobrepeso, a criança apresentava um déficit intelectual que a impossibilitou de responder adequadamente aos instrumentos; ou foram respondidos por avós ou pessoas que não conviviam diariamente com a criança, se optando por deixar apenas os questionários respondidos pelas mães. A amostra final totalizou 52 crianças. A digitação do banco foi realizada no software SPSS13.0, porém para as análises foram utilizados 2 programas, o SPSS 13.0 e o Stata 11.1, visto que ambas, orientadora e co-orientadora, auxiliaram nas análises e considerando que cada uma utilizou o programa a que estava mais habituada a trabalhar, fato que não prejudicou as análises. Diante da escassez de estudos sobre o SCARED para pais, se optou por não utilizar esses resultados, deixando somente o SCARED da criança. E em vista da maior parte dos entrevistados responsáveis serem as mães, decidimos que os questionários em que avós ou pais responderam seriam excluídos para melhor aproveitamento dos dados.

Nº: Nº Prontuário: Data: / / Entrevistadora: QUESTIONÁRIO DA CRIANÇA 62 1. Nome: 2. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 3. Idade: anos Data de nascimento: / / 4. Cor da pele: (1) Branca (2) Parda (3) Negra (4) Amarela nnnn 5. Peso ao nascer: 6. IMC: ( ) sobrepeso ( ) obesidade Peso: Altura: 7. Série/Ano: anos de estudo 8. Com quem mora? Mãe (1) Não (2) Sim Pai Irmão(a) Avô(avó) (1) Não (2) Sim (1) Não (2) Sim (Nº) (1) Não (2) Sim (Nº) Tio(s)/tia(s) (1) Não (2) Sim (Nº) Outro(s) Quem? (Nº) 9. Você já repetiu a série/ano na escola? (1) Não Pule para a questão 11 (2) Sim 10. Em qual(is) série(s)/ano(s) você repetiu? 11. Você está tomando algum remédio diariamente? (1) Não Pule para a questão 13 (2) Sim 12. Qual(is)? Para: Para: Para: Para: 13. Você costuma praticar alguma atividade física? (1) Casa (2) Rua: com amigos/vizinhos (3) Escola (4) Escolinha desportiva (5) Não pratica Pule para CDI 14. Qual(is) atividade(s) pratica? 15. Quantas vezes por semana? (1) Uma vez por semana (2) Duas vezes por semana (3) Três vezes por semana (4) Quatro ou mais vezes por semana 16. Quantos minutos de duração? min

63 Nº: Nº prontuário: Data: / / Entrevistadora: QUESTIONÁRIO DA MÃE/RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA 1. Nome da mãe/responsável: Nome da criança: 2. Endereço: 3. Bairro: 4. Telefone fixo/celular: 5. Sexo: (1) masculino (2) feminino 6. Idade: anos Data de nascimento: / / 7. Cor da pele: (1) Branca (2) Parda (3) Negra (4) Amarela 8. Escolaridade: anos de estudo (1) Ensino fundamental incompleto (2) Ensino fundamental (3) Ensino médio incompleto (4) Ensino médio (5) Ensino técnico incompleto (6) Ensino técnico (7) Ensino superior incompleto (8) Ensino superior 9. Trabalho remunerado: (1) Não Pule para questão 11 (2) Sim 10. Qual trabalho/serviço: 11. Renda familiar (em reais ou salários mínimos): 12. Qual a sua situação conjugal atual? (1) Solteiro(a), não tem namorada(o)/companheira(o) (2) Casado(a) ou vive junto com a mãe(pai) da criança (3) Casado(a) ou vive junto com outra(o) companheira(o) (4) Separado(a)/divorciado(a) (5) Viúvo(a) (6) Possui namorado(a), mas não vivem juntos 13.Você toma algum remédio diariamente? (1) Não Pule para questão 14 (2) Sim 14. Qual(is)? Para: Para: Para: Para:

64 15.Quantos filhos(as) possui? 16. Quem passa a maior parte do tempo com seu filho? (1) Mãe (2) Pai (3) Irmãos(as) (3) Empregada/Babá (4) Outra(s) pessoa(s) Quem? 17. Pratica alguma atividade física regularmente? (1) Não Pule para o SRQ-20 (2) Sim 18. Qual(is) 19. Com que frequência semanal? (1) Uma vez por semana (2) Duas vezes por semana (3) Três vezes por semana (4) Quatro ou mais vezes por semana 20. Quantos minutos de duração? min 21. Peso: Altura: IMC: ( ) sobrepeso ( ) obesidade SELF REPORT QUESTIONNAIRE (SRQ-20) Abaixo estão algumas perguntas sobre o último mês. Gostaria que o(a) sr(a) respondesse sim ou não. 1. Teve dores de cabeça frequentes? (0) Não (1) Sim 2. Teve falta de apetite? (0) Não (1) Sim 3. Dormiu mal? (0) Não (1) Sim 4. Tem se assustado com facilidade? (0) Não (1) Sim 5. Tem tremores nas mãos? (0) Não (1) Sim 6. Tem se sentido nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? (0) Não (1) Sim 7. Teve má digestão? (0) Não (1) Sim

65 8. Sentiu que as suas ideias ficam embaralhadas de vez em quando? (0) Não (1) Sim 9. Tem se sentido triste ultimamente? (0) Não (1) Sim 10. Chorou mais do que de costume? (0) Não (1) Sim 11. Conseguiu sentir algum prazer nas suas atividades diárias? (0) Não (1) Sim 12. Teve dificuldade de tomar decisões? (0) Não (1) Sim 13. Achou que seu trabalho diário é penoso e causa sofrimento? (0) Não (1) Sim 14. Achou que tinha um papel útil na vida? (0) Não (1) Sim 15. Perdeu o interesse pelas coisas? (0) Não (1) Sim 16. Se sentiu uma pessoa sem valor? (0) Não (1) Sim 17. Alguma vez pensou em acabar com a sua vida? (0) Não (1) Sim 18. Se sentiu cansado(a) o tempo todo? (0) Não (1) Sim 19. Sentiu alguma coisa desagradável no estômago? (0) Não (1) Sim 20. Se cansou com facilidade? (0) Não (1) Sim

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68 ARTIGO Relação entre obesidade, ansiedade e depressão em crianças Titulo abreviado: Obesidade infantil e transtornos mentais Autores: Tiemi T. Sato¹; Patricia Manzolli²; Carla Alberici Pastore³ ¹Psicóloga, Graduada pela Universidade Católica de Pelotas; 2 Médica Psiquiatra, Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 3 Nutricionista, Mestre em Saúde e Comportamento pela Universidade Católica de Pelotas. tiemisato@hotmail.com¹; pmanzolli@gmail.com²; pastorecarla@yahoo.com.br³ Todos os autores possuem currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq. Contribuição de cada autor: elaboração do projeto( 1,2,3 ), coleta dos dados( 1 ), criação e digitação do banco de dados( 1 ), analise de dados( 1,2,3 ) elaboração do artigo( 1,2,3 ), revisão final do artigo( 1,2,3 ) Declaração de conflito de interesse: Nada a declarar. Universidade Federal de Pelotas Tiemi Teixeira Sato, Rua Adolfo Aveiro, 224. Bairro Areal, Pelotas-RS, telefones (53) 32784070 / (53) 81193330, tiemisato@hotmail.com

69 Tiemi Teixeira Sato, Rua Adolfo Aveiro, 224. Bairro Areal, Pelotas-RS, telefones (53) 32784070 / (53) 81193330, tiemisato@hotmail.com Sem fonte financiadora. Número de palavras: 3368 Número de palavras do resumo: 250 Número de tabelas: 4

70 Resumo Objetivo: Descrever o perfil das crianças com sobrepeso ou obesidade e verificar a associação entre o excesso de peso e sintomas ansiosos e depressivos nas crianças e nas mães. Métodos: Estudo transversal, realizado no ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Pelotas, com 52 crianças de 9 a 12 anos de idade que apresentavam excesso de peso e suas respectivas mães. Para avaliar a saúde mental das crianças foram utilizados o Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e o Children s Depression Inventory (CDI); e as mães preencheram o Self Report Questionnaire (SRQ-20). Resultados: A média de idade da amostra foi 10,5 ±1,1 anos, a maioria das crianças era do sexo masculino (73,1%) e 23,1% apresentaram repetência escolar. A maior parte das crianças (75%) era obesa, 13,5% apresentaram sintomas depressivos e 44,2% apresentaram algum diagnóstico de transtorno de ansiedade. Em relação às mães 48,1% tinham entre 35 e 45 anos de idade, 78,5% delas estavam acima do peso (47,1% apresentaram sobrepeso e 31,4% obesidade) e 56,2% apresentavam transtornos mentais comuns. Não houve associação entre estado nutricional materno ou da criança e sintomas ansiosodepressivos nas crianças. Idade materna esteve associada à depressão na criança, com maiores prevalências em filhos de mães mais jovens. Conclusões: Considerando que aproximadamente metade das crianças incluídas no estudo apresentavam algum diagnóstico psiquiátrico, pode-se

71 concluir que a avaliação da saúde mental das crianças com excesso de peso pode ser relevante para um melhor atendimento e manejo destas crianças. Palavras-chave: obesidade infantil, sobrepeso, transtorno de ansiedade na infância, depressão na infância. Summary Objective: To describe the profile of children overweight or obese and the association between excessive weight and anxious and depressive symptoms in children and their mothers. Methods: Cross-sectional study in the Federal University of Pelotas pediatric outpatient clinic, with 52 children aged 9 to 12 years who had excessive body weight and their mothers. To assess the mental health of children we used the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) and Children's Depression Inventory (CDI) and the mothers completed the Self Report Questionnaire (SRQ-20). Results: The mean age of the sample was 10.5 ±1.1 years old, most of the children were male (73.1%) and 23.1% had failed school. Most of the children (75%) were obese, 13,5% had depressive symptoms and 44,2% had a diagnosis of anxiety disorder. Regarding mothers, 48.1% were between 35 and 45 years old, 78.5% had excessive body weight (47.1% are overweight and 31.4% obese) and 56.2% had Common Mental Disorders. There was no association between maternal or child nutritional status and anxiety/depression

72 in children. Maternal age was associated to depression in children, with a higher prevalence in children of younger mothers. Conclusions: Considering that about half of the children included in the study had a psychiatric diagnosis, it can be concluded that the mental health assessment of children overweight can be relevant to better care and management of these children. Keywords: child obesity, overweight, anxiety disorder in childhood, childhood depression.

73 Introdução O excesso de peso é um problema de saúde cada vez mais frequente que atinge desde a infância até a fase adulta, sendo atualmente considerado um problema de saúde pública (1). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2009, a cada três crianças com idades entre 5 e 9 anos, uma já havia ultrapassado o peso recomendado e, em 2010, 43 milhões de crianças com até 5 anos de idade já possuíam excesso de peso (1). A etiologia da obesidade é multifatorial, estando os fatores genéticos e os ambientais associados. (1). Estudos sugerem que o aumento de peso está relacionado com sintomas depressivos e ansiosos na infância (2-4). Num estudo com crianças obesas de 8 a 12 anos, 39% delas apresentavam um transtorno psiquiátrico (5). Segundo Luiz et al. (2005), crianças obesas são mais vulneráveis a desenvolver depressão do que crianças com peso adequado para a idade (6). Em um estudo sobre meninas com sobrepeso Buddeberg-Fischer et al. (1999) identificaram elevados índices de distúrbios somatoformes, humor, dor e ansiedade (7). Roth et al. (2008), retratam que os fatores psicológicos desempenham um importante papel na obesidade (5). A obesidade está inserida na organização psíquica da criança e na dinâmica familiar (8). Goossens et al. (2009) descrevem um padrão de interação precoce entre a mãe e o filho em que esta atende toda manifestação emocional de suporte nutricional da criança, de modo estereotipado e não discriminatório o que pode resultar em uma incapacidade na criança de aprender a sensação de fome (8). Segundo

74 Bruch & Touraine (1940), a presença de distúrbios psicológicos na mãe como ansiedade ou depressão podem ser uma das causas para a superalimentação do bebê (9). A angústia materna e os seus hábitos alimentares podem muitas vezes produzir estresse na criança. A dieta, portanto possui uma importância na relação mãe e filho (8). Para os obesos, o ato de comer é algo que os tranquiliza frente às dificuldades em lidar com a frustração e com os limites; é um modo de localizar a ansiedade e a angústia no corpo (10). Crianças obesas possuem características de ser mais regressivas e infantilizadas, possuem dificuldades em lidar com as experiências de forma simbólica, adiar satisfações e obter prazer nas relações sociais, lidar com a sexualidade, além de ter uma baixa autoestima e dependência materna (11). O sobrepeso e a obesidade na infância podem levar a doenças clínicas e problemas psicológicos crônicos causando sérios prejuízos à saúde. Crianças obesas podem sofrer rejeição e discriminação, possuir baixa autoestima, isolar-se socialmente, apresentar desempenho escolar diminuído e risco de desenvolver transtornos alimentares (12). A psicopatologia da criança pode estar bastante associada à presença de transtornos mentais nos pais. Mães com graves transtornos psiquiátricos e/ou de personalidade tiveram filhos com maiores graus de obesidade (3, 13). Os aspectos psicológicos, sejam eles primários ou secundários, podem atuar como formas de resistência no tratamento da obesidade (8). Com o aumento da prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes, é importante entender quais mecanismos interferem nessa ocorrência. Ao destacar a alta frequência de transtornos mentais em crianças obesas e a importância da psicopatologia parental, é essencial entender os componentes psiquiátrico e

75 psicológico nessa patologia, para o melhor tratamento de crianças obesas. Dada a relevância do tema e a existência de poucos estudos na faixa etária infantil, este estudo pretende expandir os conhecimentos e melhorar a compreensão sobre a relação entre o excesso de peso e a psicopatologia de crianças e suas mães. O objetivo deste estudo foi descrever o perfil das crianças e das mães com sobrepeso ou obesidade e verificar a associação entre o excesso de peso e sintomas ansiosos e depressivos nas crianças e nas mães. Com esse estudo pretende-se auxiliar os profissionais da área da saúde no planejamento de estratégias mais adequadas de prevenção, promoção e intervenção em saúde na infância, na tentativa de evitar que mais crianças adquiram excesso de peso e doenças crônicas e assim proporcionar melhor qualidade de vida a esta população.

76 Método Trata-se de um estudo transversal, realizado com pacientes do Ambulatório de Pediatria da Faculdade de Medicina e Ambulatório Multiprofissional da Residência Multiprofissional em Atenção à Saúde da Criança do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, de agosto a novembro de 2012, com 52 crianças entre 9 e 12 anos de idade que apresentavam excesso de peso e com suas respectivas mães. As crianças e suas mães elegíveis a participar do estudo foram identificadas através de prontuário do ambulatório e convidadas a participar do estudo, momento em que os objetivos e métodos do estudo foram esclarecidos para as mesmas. Caso aceitassem, foram solicitadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A entrevista foi conduzida no ambulatório ou através de visitas domiciliares, por acadêmicos de psicologia e de nutrição devidamente treinados para utilização dos instrumentos. Foi aplicado um questionário geral para a coleta de variáveis de interesse das crianças (sexo, idade, cor da pele, peso ao nascer, escolaridade, com quem reside, reprovação escolar, uso de medicação contínua e prática de atividade física; e das mães: idade, cor da pele, peso ao nascer, escolaridade, com quem reside, reprovação escolar, uso de medicação contínua e prática de atividade física) e das mães (idade, cor da pele, escolaridade, trabalho remunerado, renda familiar, estado civil, uso de medicação contínua, número de filhos, prática de atividade física). O peso das crianças e das mães foi aferido em balança solar digital portátil marca Tanita Solar Scale Model HS- 301, com capacidade para 150 Kg e sensibilidade de 100 gramas. A altura foi

77 aferida com estadiômetro portátil marca WCS Cardiomed Wood Compact, com capacidade para 2,0 metros e sensibilidade de 5 milímetros. O estado nutricional das crianças foi avaliado utilizando medidas antropométricas (peso e altura) coletadas segundo técnica padronizada por Lohman (14), que foram utilizadas para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo fórmula IMC= peso (kg) / altura (m)². O estado nutricional, segundo gênero, foi avaliado utilizando-se como referência as Curvas de Crescimento da OMS (15), tendo como critério o indicador IMC para idade: sobrepeso (> Percentil 85 e < Percentil 97), obesidade ( Percentil 97). O estado nutricional materno foi avaliado através do Índice de Massa Corporal (IMC = peso Kg / altura m²), considerando-se desnutrição IMC < 18,5 Kg/m², peso adequado de 18,5 Kg/m² a 24,9 Kg/m², sobrepeso de 25 Kg/m² a 29,9 Kg/m² e obesidade a 30 Kg/m². Para avaliar a saúde mental da criança foram utilizados o Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e o Children s Depression Inventory (CDI). O Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) é um instrumento que foi desenvolvido por Birmaher (16) e validado no Brasil por Barbosa (17) que detecta a presença de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes entre 9 e 18 anos. O instrumento é composto por 41 itens e identifica diferentes transtornos de ansiedade tais como: pânico (13 itens), ansiedade generalizada (9 itens), ansiedade de separação (8 itens), fobia social (7 itens) e ansiedade escolar (4 itens). A pontuação para cada resposta vai de 0 = não é verdadeiro ou raramente é verdadeiro até 2 = verdadeiro ou quase sempre verdadeiro. Escores maiores refletem maiores níveis de

78 ansiedade, tendo como ponto de corte para diagnóstico o escore de 22 (18). O SCARED foi preenchido pela criança auxiliado pela entrevistadora. O Children s Depression Inventory (CDI) é um instrumento que foi elaborado por Kovacs (1983) e adaptado para o contexto brasileiro por Gouveia, Barbosa et al. (1995). O inventário é composto por 27 itens que medem sintomas depressivos em crianças e adolescentes de 8 a 15 anos. Cada item possui três alternativas de respostas, indo de 0 = ausência de sintoma até 2 = sintoma grave. O entrevistado seleciona a alternativa que melhor descreve seus sentimentos nas duas últimas semanas, o somatório total dos valores é o escore a ser considerado, sendo 17 o ponto de corte para diagnóstico da presença de sintomas depressivos. (19). Para a mãe foi utilizado o instrumento Self Report Questionnaire (SRQ- 20) que foi desenvolvido por Harding (20) e validado no Brasil por Mari (21) para rastreamento de transtornos mentais comuns. É composto por 20 itens e as respostas são do tipo sim/não, valendo um ponto cada sim. O somatório é o escore final. Os escores indicam a probabilidade de presença de transtorno mental comum, indo de 0 = nenhuma probabilidade a 20 = extrema probabilidade, sendo o ponto de corte para diagnóstico 7/8. Foi realizado inicialmente um estudo piloto com quatro crianças, que foram entrevistadas juntamente com suas mães ou responsáveis no ambulatório pediátrico, a fim de proceder ao ajuste da metodologia. Estas crianças não foram aproveitadas na amostra final. A análise estatística dos dados foi realizada com os softwares SPSS 13.0 e Stata 11.1 A descrição geral dos dados foi apresentada através de frequências simples e relativas. Variáveis contínuas foram apresentadas como

79 média e desvio-padrão, ou mediana e intervalos inter-quartis, de acordo com a distribuição (normalidade) das mesmas. Para comparações das prevalências dos desfechos entre as categorias das exposições foi utilizado o Teste Exato de Fischer e, para idade materna (distribuição não-paramétrica), Teste de Mann-Whitney. Em todos os testes foi considerado o nível de significância de 5%. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina e pelo Departamento de Educação do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. As crianças com diagnóstico de depressão e/ou ansiedade foram encaminhadas para atendimento no ambulatório multiprofissional onde poderão ser assistidas pela Psicologia.

80 Resultados Das 52 crianças que participaram do estudo, 38 (73,1%) eram do sexo masculino, 31 (59,6%) eram da cor branca e a média de idade foi de 10,5 com desvio padrão de ±1,1 anos. Cerca de metade da amostra 27 (51,9%) eram estudantes da 5ª a 7ª série, 12 (23,1%) apresentaram repetência escolar e 15 (28,8%) usavam alguma medicação de uso contínuo. Entre as crianças avaliadas 31 (64,6%) tiveram o peso ao nascer entre 2500g e 3500g, 48 (92,3%) praticam atividade física durante a semana e 39 (75%) apresentaram obesidade e 13 (25%) apresentaram sobrepeso. Em relação aos transtornos de ansiedade, 23 (44,2%) das crianças apresentaram algum transtorno de ansiedade. Destas, 12 (23,1%) foram diagnosticadas com transtorno de ansiedade generalizada (TAG), 21 (40,4%) com ansiedade de separação, 20 (38,5%) com fobia social e 4 (7,7%) crianças com diagnóstico de transtorno de pânico, está distribuição pode ser visualizada na Figura 1. Em relação à presença de sintomas depressivos 7 (13,5%) crianças preencheram os critérios da CDI. (Tabela 1) Em relação às mães, 25 (48,1%) possuíam entre 35 e 45 anos de idade, 32 (61,5%) eram da cor branca e 23 (47,9%) apresentavam mais de 9 anos de estudo. Mais da metade delas 27 (51,9%) trabalhavam fora de casa, 23 (44,2%) obtinham renda familiar mensal entre 1 e 2 salários mínimos e 35 (67,3%) viviam junto com o pai da criança. Mais de um terço (36,5%) utilizavam medicação de forma contínua e aproximadamente metade (46,2%) possuíam dois filhos. Do total de mães 78,5% estavam acima do peso, sendo que 47,1%

81 apresentavam sobrepeso e 31,4% obesidade e 56,2% delas apresentam sintomatologia de transtornos mentais comuns (Tabela 2). Realizou-se o estudo da associação entre as características da criança e da mãe com a presença dos transtornos de ansiedade na criança. Não foi encontrada nenhuma relação entre as variáveis sócio demográficas e transtornos ansiosos em crianças, assim como entre o estado nutricional das crianças ou das mães com sintomas ansiosos (Tabela 3). Apenas identificamos uma tendência a maior ansiedade nas crianças do sexo feminino em relação ao masculino (64,3% X 36,8%, respectivamente, p=0,08). Em relação aos sintomas depressivos na criança foi encontrada uma associação significativa entre a idade materna e a presença de sintomas depressivos na criança, sendo que crianças com maior prevalência de depressão tiveram mães mais jovens, conforme pode ser observado na Figura 2. Ainda podemos observar que crianças fisicamente inativas tiveram uma tendência a ter uma prevalência maior de depressão. (50% X 10,4% em crianças inativas e ativas, respectivamente), porém sem significância estatística (p=0,08). As demais associações entre as características da criança e da mãe e a presença de sintomas depressivos na criança não apresentaram relação (Tabela 4).

82 Discussão Em nosso estudo encontramos elevadas prevalências de transtornos de ansiedade e sintomas depressivos nas crianças com excesso de peso que frequentavam os ambulatórios de pediatria e multiprofissional. A prevalência de transtorno de ansiedade de 44,2% em nosso estudo foi bem maior se compararmos às prevalências esperadas em crianças nessa faixa etária na população em geral de 4% a 20% (12, 22). Ao compararmos nossa prevalência à de estudos realizados com amostras clínicas, como o estudo realizado na Sérvia com 203 jovens de 8 a 16 anos que apresentavam doenças crônicas, verificamos prevalência similar, de 43,8%. (23). Já na China, em estudo com 2013 escolares com síndrome do intestino irritável e casos controle, de 10 a 18 anos, a prevalência de ansiedade foi um pouco menor, de 38,1% para casos de síndrome intestino irritável e 18,9% para os casos controle (24). Com isso podemos observar que as prevalências de ansiedade em crianças com excesso de peso assemelham-se mais às de crianças com doenças crônicas do que à população em geral. Houve em nosso estudo uma tendência a maior prevalência de ansiedade entre as meninas do que nos meninos (64,3% X 36,8%, respectivamente, p=0,08), o que é corroborada no estudo de del Carmen Ospina-Ospina, et al. (2011) com 538 estudantes de 10 a 17 anos (25) e em Dumas (2011), que relata que com exceção da fobia social e do transtorno obsessivo compulsivo que atingem com mesma frequência ambos sexos, diversos estudos comunitários indicam que os transtornos de ansiedade são mais frequentes nas meninas, independente da idade (12). No entanto,

83 Costello et al. (2003) afirmam que em crianças pequenas praticamente não há diferença nas prevalências entre os sexos, essas diferenças só costumam aparecer com o decorrer da idade (26). Ao olharmos separadamente os diagnósticos dos transtornos de ansiedade (TAG 23,1%, ansiedade de separação 40,4% e fobia social 38,5%) identificamos que as prevalências encontradas em nossa amostra de crianças com sobrepeso e obesidade foram bastante elevadas se comparadas com a população geral de crianças e adolescentes em que a prevalência do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) fica em torno de 3%, o transtorno de ansiedade de separação (TAS) 4% e fobia social em 1% (27). Estudo brasileiro realizado em Porto Alegre - RS com 119 jovens de 9 a 18 anos encontrou prevalência semelhante: 21,8% de TAG, já fobia social foi menor, 20,2%, e ansiedade de separação foi 7,6% (18). A ansiedade generalizada, ou seja, uma preocupação persistente com acontecimentos ou atividades de forma extrema e incontrolável, como temor de ser agredidas ou ocorrer uma catástrofe, causando uma tensão e até uma incapacidade de enfrentar uma situação, (12, 28) pode ocorrer em crianças com excesso de peso, assim como a fobia social. Esta caracteriza-se por um medo persistente e acentuado de ser avaliado de forma negativa, de sofrer algum constrangimento ou de agir inapropriadamente. As crianças podem ter medo de serem vistas como incompetentes, fracas, ser criticadas ou rejeitadas (12). Portanto na ansiedade generalizada e na fobia social ocorre uma série de temores que levam a criança obesa a uma tentativa de evitar ao máximo situações ou pessoas que as façam sentir esse mal estar ou tentam passar

84 despercebidas como um modo de proteger-se de julgamentos negativos (12). Sabe-se que as crianças com excesso de peso podem sofrer muito preconceito pela sua aparência, visto que o excesso de peso comumente prejudica a autoestima, os relacionamentos interpessoais, através de rejeição e discriminação pelos colegas e amigos, podendo produzir isolamento social, adiamento de satisfações e obtenção de prazer nas relações sociais e problemas psicológicos crônicos (11, 12). A prevalência elevada de ansiedade de separação pode ser compreendida quando se observa que o medo que a criança obesa pode possuir de sair de casa ou de separar-se dos pais ou de pessoas as quais é apegada e confia, é uma forma de proteção, de garantir uma segurança contra as situações ou pessoas que possam atingi-las de alguma forma (12). Em relação à presença de sintomas depressivos 13,5% das crianças preencheram os critérios da CDI. Pode-se verificar que a prevalência foi elevada se compararmos à esperada em crianças nessa faixa etária na população em geral (0,3% a 8%) (22, 29). Ao pesquisar estudos que utilizaram a CDI em crianças obesas, encontra-se prevalência semelhante em um estudo com 868 escolares norte-americanos com idade média de 8,4 anos, onde a prevalência de depressão em meninas foi de 10,02% e a nos meninos de 7,23% (30). Já em estudo realizado no Irã com 9172 jovens de 10 a 18 anos, a prevalência de depressão foi bem mais acentuada, 29,7% (31). Os sintomas depressivos em crianças podem ser descritos como tristeza, irritabilidade, anedonia, apatia, fadiga, facilidade de choro, isolamento, desempenho escolar fraco ou diminuído e até recusa escolar, dificuldade de concentração, queixas somáticas, perda ou aumento de peso, insônia, ansiedade de separação, fobias e desejo de morrer. A criança pode não ter amigos, alegando que os

85 colegas não gostam dela, possuir apego exclusivo e excessivo a animais, apresentar inabilidade em se divertir e baixa autoestima (32-35). Em estudo de Strauss et al. (1985) os resultados mostraram que, em relação a crianças não obesas, os participantes obesos eram menos apreciados e mais frequentemente rejeitados por colegas, ocorrendo maior depressão e menor autoestima nestas crianças(36). Já Braet et al. (1997) em estudo semelhante, com crianças de 9 a 12 anos, obesas e não obesas, identificaram em crianças com excesso de peso elevada auto percepção negativa em relação ao seu físico e uma autoestima diminuída (37). Em relação à associação entre presença de sintomas depressivos em crianças e menor idade materna, o estudo de Shaw et al. (2006) encontrou resultado semelhante. Ao analisar idade materna e problemas psicológicos em crianças encontraram associação com fatores socioeconômicos, depressão materna e estrutura familiar, verificando que filhos de mães menores de 18 anos são mais propensos a apresentar problemas psicológicos (38). Anselmi et al. (2004) também verificaram que idade e transtorno mental maternos estavam associados aos problemas emocionais e comportamentais em crianças (39). Pudemos observar neste estudo que crianças fisicamente inativas tiveram uma tendência a ter uma prevalência maior de depressão (50% X 10,4%, crianças inativas e ativas, respectivamente), porém sem significância estatística (p=0,08). No estudo de Anton et al. (2006) o principal achado foi que certos aspectos da depressão como problemas interpessoais e sentimentos de ineficácia estavam correlacionados com níveis mais elevados de sedentarismo em crianças de 11 a 13 (40). Em outro estudo com crianças de 9 a 15 anos,

86 houve associação entre aumento de duração de atividade física total e esporte e diminuição de humor deprimido (41). Em nossa amostra a prevalência de transtornos mentais comuns nas mães foi alta (56,2%) quando comparada com outros estudos realizados no Brasil (42). Em estudo realizado em Feira de Santana - BA, sobre mulheres e o trabalho doméstico, com amostra de 2055 mulheres maiores de 15 anos, a prevalência de TMC foi de 39,4% (42). Na mesma cidade, em uma amostra no qual 71,4% eram mulheres, a prevalência foi ainda menor, de 29,9% (43). Em estudo realizado em Pelotas - RS, com jovens de 18 a 24 anos, a prevalência foi de 24,5% (44). Na mesma cidade, em estudo sobre TMC e enfermidades, só que com indivíduos mais velhos, 40 anos, a prevalência foi um pouco mais alta, de 30,2% (45). Nosso trabalho apresenta algumas limitações. A principal delas é o tamanho da amostra, que compreendeu 52 crianças atendidas no ambulatório de pediatria. No entanto, apesar do pequeno tamanho amostral, foi possível evidenciar que as prevalências de sintomas depressivos e transtornos de ansiedade nessas crianças com sobrepeso e obesidade são maiores que na população em geral. Cabe ressaltar que os instrumentos utilizados para avaliar a saúde mental das crianças são validados e de fácil aplicação, mas não são específicos para avaliar problemas psicológicos relacionados à alimentação e ao peso. Este estudo foi realizado com o intuito de melhor conhecer as características das crianças com sobrepeso e obesidade atendidas no ambulatório de pediatria da UFPel, de modo a auxiliar na elaboração de

87 estratégias mais adequadas de prevenção e intervenção no combate à obesidade infantil. Os achados do presente estudo sugerem que a identificação e o tratamento dos transtornos psiquiátricos em crianças com sobrepeso e obesidade podem auxiliar no manejo e controle de peso dessas crianças.

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92 Tabela 1. Características da amostra de crianças atendidas no ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Pelotas. (n=52) Características das n % crianças Sexo Masculino 38 73,1 Feminino 14 26,9 Idade 9 a 10 anos 26 50,0 10 a 11 anos 26 50,0 Cor da pele Branca 31 59,6 Outras 21 40,4 Peso ao nascer * < 2500g 03 6,2 2500 a 3500g 31 64,6 > 3500g 14 29,2 Escolaridade 2ª a 4ª série 25 48,1 5ª a 7ª série 27 51,9 Repetência escolar Não 40 76,9 Sim 12 23,1 Uso de medicação contínua Não 37 71,2 Sim 15 28,8 Prática de atividade física Não 04 7,7 Sim 48 92,3 Estado nutricional Sobrepeso 13 25,0 Obesidade 39 75,0 Transtornos de Ansiedade** Não 29 55,8 Sim 23 44,2 Sintomas depressivos*** Não 45 86,5 Sim 07 13,5 * informação faltante para 4 indivíduos ** SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) *** CDI (Children s Depression Inventory)

93 Tabela 2. Características da amostra de mães de crianças atendidas no ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Pelotas. (n=52) Características maternas n % Idade < 35 anos 15 28,8 35 a 45 anos 25 48,1 Maior de 45 anos 12 23,1 Cor da pele Branca 32 61,5 Outras 20 38,5 Anos de estudo* Menos de 4 anos 13 27,1 5 a 8 anos 12 25,0 Mais de 9 anos 23 47,9 Trabalho remunerado Não 25 48,1 Sim 27 51,9 Renda familiar < 1 salário mínimo 12 23,1 1 a 2 salários mínimos 23 44,2 > 2 salários mínimos 17 32,7 Situação conjugal Vive com o pai da criança 35 67,3 Vive com outro companheiro 07 13,5 Solteira, separada ou viúva 10 19,2 Número de filhos 1 filho 9 17,3 2 filhos 24 46,2 3 filhos ou mais 19 36,5 Uso de medicação contínua Não 33 63,5 Sim 19 36,5 Estado nutricional** Eutrófico 11 21,5 Sobrepeso 24 47,1 Obesidade 16 31,4 Transtorno mental comum * *** Não 21 43,8 Sim 27 56,2 * informação faltante para 4 indivíduos ** informação faltante para 1 indivíduo *** SRQ (Self Report Questionnaire)

94 Tabela 3. Presença de ansiedade de acordo com variáveis infantis e maternas em uma amostra de crianças atendidas no ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Pelotas. (n=52) Variáveis Ansiedade p valor* Não n (%) Sim n (%) Sexo da criança 0,077 Masculino 24 (63,2) 14 (36,8) Feminino 5 (35,7) 9 (64,3) Repetência escolar 1,000 Não 22 (55,0) 18 (45,0) Sim 7 (58,3) 5 (41,7) Prática de atividade física 0,621 Não 3 (75,0) 1 (25,0) Sim 26 (54,2) 22 (45,8) Estado nutricional da criança 1,000 Sobrepeso 7 (53,9) 6 (46,1) Obesidade 22 (56,4) 17 (43,6) Estado nutricional materno** 0,505 Eutrófico 8 (72,7) 3 (27,3) Sobrepeso 12 (50,0) 12 (50,0) Obesidade 9 (56,3) 7 (43,7) Anos de estudo materno*** 0,869 Menos de 4 anos 8 (61,5) 5 (38,5) De 5 a 8 anos 6 (50,0) 6 (50,0) 9 anos ou mais 13 (56,5) 10 (43,5) Situação conjugal materna 0,240 Vive com o pai da criança 18 (51,4) 17 (48,6) Vive com outro companheiro 3 (42,9) 4 (57,1) Solteira, separada, viúva 8 (80,0) 2 (20,0) Renda familiar 0,634 < 1 salário mínimo 8 (66,7) 4 (33,3) 1 a 2 salários mínimos 13 (56,5) 10 (43,5) > 2 salários mínimos 8 (47,1) 9 (52,9) Número de filhos 0,933 1 filho 5 (55,6) 4 (44,4) 2 filhos 14 (58,3) 10 (41,7) 3 filhos ou mais 10 (52,6) 9 (47,4) * Teste Exato de Fischer ** informação faltante para 1 indivíduo *** informação faltante para 4 indivíduos

95 Tabela 4. Presença de depressão de acordo com variáveis infantis e maternas em uma amostra de crianças atendidas no ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Pelotas. (n=52) Variáveis Depressão p valor* Não n (%) Sim n (%) Sexo da criança 0,659 Masculino 32 (84,2) 6 (15,8) Feminino 13 (92,9) 1 (7,1) Repetência escolar 0,656 Não 35 (87,5) 5 (12,5) Sim 10 (83,3) 2 (16,7) Prática de atividade física 0,083 Não 2 (50,00) 2 (50,0) Sim 43 (89,6) 5 (10,4) Estado nutricional da criança 0,347 Sobrepeso 10 (76,9) 3 (23,1) Obesidade 35 (89,7) 4 (10,3) Anos de estudo materno 0,336 Menos de 4 anos 13 (100,0) - De 5 a 8 anos 10 (83,3) 2 (16,7) 9 anos ou mais 19 (82,6) 4 (17,4) Situação conjugal materna 0,476 Vive com o pai da criança 29 (82.9) 6 (17,1) Vive com outro companheiro 6 (85,7) 1 (14,3) Solteira, separada, viúva 10 (100,0) - Renda familiar 0,295 < 1 salário mínimo 12 (100,0) - 1 a 2 salários mínimos 19 (82,6) 4 (17,4) > 2 salários mínimos 14 (82,3) 3 (17,7) Número de filhos 0,746 1 filho 7 (77,8) 2 (22,2) 2 filhos 21 (87,5) 3 (12,5) 3 filhos ou mais 17 (89.5) 2 (10,5) Estado nutricional materno** 0,109 Eutrófico 11 (100,0) - Sobrepeso 18 (75,0) 6 (25,0) Obesidade 15 (93,7) 1 (6,3) * Teste Exato de Fischer **informação faltante para 1 indivíduo

Figura 1. Prevalência dos transtornos de ansiedade em crianças de 9 a 12 anos de idade segundo SCARED 96

97 p=0,03 (Teste de Mann-Whitney) Figura 2. Associação da presença de sintomas depressivos em crianças com excesso de peso e idade materna. Pelotas, RS. (n=52)