FABRÍCIO TOGNI ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES

FABRÍCIO TOGNI ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências. SÃO PAULO 2007

FABRÍCIO TOGNI ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências. ORIENTADOR: PROF. DR. MURCHED OMAR TAHA CO-ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARINA DE OLIVEIRA RIBAS SÃO PAULO 2007

AUTOR: Fabrício Togni UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP EPM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA e EXPERIMENTAÇÃO COORDENADOR: Prof. Dr. José Luiz Martins TESE DE MESTRADO ORIENTADOR: Prof. Dr. Murched Omar Taha CO-ORIENTADOR: Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas TÍTULO: Estudo histomorfométrico do reparo tecidual ósseo de coelhos com parafusos de titânio inseridos sob diferentes intensidades de torques. MEMBROS EFETIVOS: 2- Prof. Dr. Wilson Denis Benato Martins Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUCPR 3- Prof. Dr. Fernando Baldy dos Reis Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas 4- Prof. Dr. Marcelo Marcucci Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Universidade de Mogi das Cruzes UMC MEMBRO SUPLENTE: 1- Prof. Dr. Hélio Papler Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP - EPM ii

DEDICATÓRIA Ao meu pai, Prof. Silvio Baras (in memorian), cirurgião que inspirou meu caminho e que me acompanha em meus pensamentos e dedicação. À minha mãe Lairi e à minha irmã Fabíola, pelo apoio na minha trajetória de estudos e compreensão pela minha ausência. À minha querida e amada esposa Danielle, cirurgiã dedicada que divide seu amor comigo pela nossa profissão e que me apoiou em todos os momentos de nossa vida. iii

AGREDECIMENTO ESPECIAL Ao meu orientador, Prof. Dr. Murched Omar Taha, Professor Afiliado da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo EPM, pela confiança depositada em mim e em nosso trabalho, paciência e apoio dedicados. À minha co-orientadora, Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas, Professora Titular das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Estomatologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela sua grande amizade, dedicação e confiança. Cirurgiã honrada e de caráter indiscutível a qual dedico minha lealdade e admiração. iv

AGRADECIMENTOS À Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP - EPM, por ter me acolhido como aluno do Programa de Pós- Graduação em Cirurgia e Experimentação, possibilitando minha titulação. À Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUCPR, por ter possibilitado realizar este trabalho utilizando suas dependências e laboratórios. À Neodent Implantes Osseointegráveis, por ter participado ativamente nesta pesquisa, fornecendo materiais e estrutura para a realização do mesmo. À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior CAPES, pelo apoio financeiro concedido pela bolsa de mestrado. Ao Engenheiro Irineu Victor Leite, Engenheiro da Neodent Implantes Osseointegráveis, pelo auxílio no desenvolvimento dos materiais desta pesquisa. Ao Prof. Paulo Afonso de Oliveira Júnior, Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas APCD Piracicaba SP, meu grande amigo e mestre, inspirador de meu desejo pela docência, de caráter e de humanidade. Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação, da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP EPM, pelos ensinamentos, aconselhamentos e dedicação despendidos a mim e a meus colegas durante estes anos. Ao meu amigo Rafael Block Veras, parceiro de viagem e de estudos, que auxiliou ativamente nesta pesquisa. Às secretárias da UNIFESP EPM, Valdelice Justino Soares e Elaine Maria Alves Bazzi Dantas, pela colaboração durante esta pesquisa e por me terem recebido com hospitalidade na cidade de São Paulo. v

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Fotografia da tricotomia e anti-sepsia do campo operatório... 06 Figura 2 - Fotografia do acesso cirúrgico na região anterior do joelho... 07 Figura 3 - Fotografia da exposição da cortical interna da tíbia... 08 Figura 4 - Fotografia da perfuração da tíbia com motor elétrico... 09 Figura 5 - Fotografia das perfurações realizadas na tíbia... 10 Figura 6 - Fotografia da instalação dos parafusos no leito cirúrgico... 11 Figura 7 - Fotografia dos parafusos instalados... 13 Figura 8 - Fotografia da aplicação dos torques sobre os parafusos... 13 Figura 9 - Fotografia da sutura dos tecidos... 14 Figura 10 - Organograma dos grupos de animais... 16 Figura 11 - Fotografia da contagem de células inflamatórias... 18 Figura 12 - Fotografia da mensuração linear de espessura óssea... 19 Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do parafuso removido... 20 vi

Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em aumento (HE - 10 x)... 20 Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em aumento (HE - 20 x)... 21 Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE 20 x )... 21 Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 2 pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento sanguíneo... 22 Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 7 pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias... 22 Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 14 pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias e início de formação óssea... 23 Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 21 pós-operatórios, evidenciando o menor número de células inflamatórias e maior formação óssea... 23 Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 42 pós-operatórios, evidenciando a ausência de células inflamatórias e grande formação óssea... 24 vii

LISTA DE TABELAS Tabela 1.1 Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados... 25 Tabela 1.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados... 26 Tabela 1.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados... 26 Tabela 2.1 Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados... 29 Tabela 2.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados... 30 Tabela 2.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados... 30 Tabela 3.1- Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os torques x tempos aplicados... 35 Tabela 3.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados... 36 Tabela 3.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para a variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com os torques x tempos aplicados... 37 viii

Tabela 3.4 Análise de comparações múltiplas de resultados para a variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado com os torques x tempos aplicados... 39 ix

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1.1 Relação entre torques e número médio de células inflamatórias... 27 Gráfico 1.2 Relação entre torques e a espessura média do tecido ósseo adjacente... 28 Gráfico 2.1 Relação entre tempos e número médio de células inflamatórias... 32 Gráfico 2.2 Relação entre tempos e a espessura média do tecido ósseo adjacente... 33 Gráfico 3.1 Relação entre torques x tempos e número médio de células inflamatórias... 42 Gráfico 3.2 Relação entre torques x tempos e a espessura média do tecido ósseo adjacente... 43 x

LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS UNIFESP PUCPR Kg g mg EPI Universidade Federal de São Paulo Pontifícia Universidade Católica do Paraná Kilograma Grama Miligrama Equipamento de Proteção Individual n Número mm ml N.cm ASTM HD NCI ETOA HE Milímetro Mililitro Newton vezes centímetro American Society for Testing and Material Do inglês Hard Disc, disco rígido Número de células inflamatórias Espessura dos tecidos ósseos adjacentes Hematoxicilina e Eosina xi

RESUMO Objetivo: avaliar em variados períodos de tempo a resposta inflamatória do tecido ósseo de coelhos nos quais foram instalados parafusos de titânio com variadas intensidades de torque. Métodos: 15 coelhos (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, receberam 3 parafusos de titânio instalados em cada tíbia traseira e uma perfuração sem parafuso (controle), num total de 120 perfurações e 90 parafusos. Padronizou-se que cada tíbia traseira receberia: 1 perfuração controle, 1 parafuso instalado sem torque, 1 parafuso instalado com 5 N.cm de torque e 1 parafuso com 10 N.cm de torque. Os animais foram divididos em 5 grupos de 3 indivíduos cada, conforme sofriam a eutanásia com 2, 7, 14, 21 e 42 pós-operatórios. As peças foram removidas e descalcificadas em ácido fórmico a 10% por cerca de 60. Os parafusos foram removidos e as lâminas foram preparadas com coloração de hematoxicilina e eosina. As lâminas foram observadas em microscopia ótica de 20 e 40 vezes de aumento. Utilizando-se o programa Image Pro Plus, analizouse 6 quadrantes de cada parafuso e foi realizada a contagem de células inflamatórias ósseas. Nos grupos de 14, 21 e 42 pós-operatórios foram medidas as espessuras de tecido ósseo formado ao redor dos parafusos. Os resultados foram submetidos aos testes de variância ANOVA e Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de significância p=0,001. Resultados: observou-se que a presença de parafusos apresentou uma quantidade significantemente maior (p=0,001) de células inflamatórias quando comparado às perfurações controle. Não houve diferença estatisticamente significante quando feitas comparações múltiplas entre o cruzamento dos grupos e a intensidade de torques aplicados. Houve um aumento estatisticamente significante (p=0,001) na formação de tecido ósseo adjacente aos parafusos dos grupos 14, 21 e 42 quando comparados aos grupos 2 e 7. Conclusões: quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio, maiores foram as quantidades de células inflamatórias locais observadas nos tecidos ósseos circundantes e que com o passar dos períodos de tempo, foram diminuindo gradativamente. As espessuras de tecidos ósseos formadas observadas ao redor dos parafusos inseridos foram proporcionalmente menores quando a intensidade dos torques aplicados foram cada vez maiores, porém essas observações histológicas não tiveram significância estatística. xii

ABSTRACT Objective: evaluate the inflammatory response of rabbit tissue after insertion of titanium screws under different torque values. Methods: 15 New Zealand male albinics rabbits had 4 holes in one of theirs back tibia; 3 screws were placed in each animal and a control hole remained without screw. The screws were placed with 0 N.cm, 5 N.cm and 10 N.cm of torque, respectively, in each rabbit. The animals were put into 5 groups according to the day of death after surgery (2, 7, 14, 21 and 42 days). The bones with the orifices were removed and undecalcified in 10% formic acid during 60 days. The screws were removed and the histological blades were colored with hematoxicilin-eosin. The Image Pro Plus program did the inflammatory bone cells counting using 6 blocks of each screw. The thickness of the bone tissue around the screws was measured on the 14th, 21st e 42nd post-surgery day groups. The results were submitted to the Anova and Kruskal-Wallis tests to multiple comparisons with a significance level of p=0,001.results: the screws resulted a bigger number (p=0,001) of inflammatory cells when compared to the control hole. There was no statistic difference when several comparisons were made crossings the groups according to the torque intensity. There was an increase on the screws adjacent bone tissue on days 14th, 21st and 42nd groups when compared to days 2 and 7. Conclusions: there was a tendency that the higher the insertion torque values applied on the screws, the bigger the inflammatory cells number on adjacent rabbit bone tissue and that the lower the torque value, the thicker the bone tissue around screw. xiii

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 01 2. OBJETIVOS 04 3. MÉTODOS..05 4. RESULTADOS...25 5. DISCUSSÃO...47 6. CONCLUSÃO.53 7. REFERÊNCIA.54 8. NORMAS ADOTADAS.58 APÊNDICE....59 xiv

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1. INTRODUÇÃO O corpo humano é um complexo tecidual com inúmeras funções interdependentes. Dentre estas, cita-se o tecido ósseo, que compõe o esqueleto humano e que por sua vez fornece sustentação aos demais tecidos e órgãos. Não diferente de qualquer outro, este está sujeito a inúmeras lesões tais quais: fraturas, infecções, tumores, lacerações e outras. Para a cura destas determinadas doenças do tecido ósseo, numerosas alternativas de tratamento são executadas para restaurar sua função, cita-se: redução de fraturas; enxertias ósseas e fixação de aparatos ortopédicos entre outros 1, 2. Os tratamentos das fraturas ósseas possuem alguns princípios fundamentais e um dos mais relevantes é a imobilização para seu tratamento. Este princípio, relatado desde a antiguidade, até hoje passa por processos de aperfeiçoamento 1, 2. Cita-se, como principal evolução, as imobilizações ósseas por meio de fios de aço para os materiais de fixação interna rígida - FIR (placas e parafusos de metal). Esta fixação com placas e parafusos veio diminuir drasticamente as complicações associadas aos tratamentos com fios de aço, pois diminui a movimentação dos fragmentos ósseos, proporcionando maior estabilidade. Os relatos da FIR vêm da época de 1800, mas foram popularizados nos meados de 1960 1,2. Com a evolução das técnicas cirúrgicas, desenvolvimentos de novos desenhos de placas e parafusos e a descoberta de materiais biocompatíveis, este tipo de aparato tornou-se imprescindível no ato operatório e não mais apenas auxiliar 3, 4, 5. Uma das principais complicações relacionadas a estes materiais eram as corrosões que ocorriam, submetendo assim, o paciente a uma nova intervenção cirúrgica para a remoção do aparato. Com a evolução dos metais, chegou-se às ligas de titânio, metal biocompatível, inerte, não corrosível, não tóxico, não alérgico e resistente, o qual compõe os materiais de FIR até hoje 6. Em 1969 7, estudo que introduzia cilindros de titânio no crânio de cobaias observou que após o experimento não era possível remover alguns destes cilindros. Após análise destes, observou uma ancoragem direta do metal ao osso, que foi nomeada de OSSEOINTEGRAÇÃO 7. Em 1991 8, definiu-se a

2 osseointegração como:... processo pelo qual a fixação rígida e assintomática de um material aloplástico no osso é obtida e mantida durante a função. Estes implantes de titânio se assemelham aos materiais de FIR em sua composição e princípios cirúrgicos: técnica cirúrgica atraumática; controle do aquecimento ósseo na perfuração do leito com broca; estabilidade inicial do conjunto; ausência de infecção e adaptação do material 9. Baseados nestes dados concluiu-se que um dos critérios principais para o sucesso do tratamento é realizar o menor trauma possível no sítio cirúrgico operado. Para isso, uma técnica adequada, irrigação local com solução específica (para evitar aquecimento) e adaptação do material sobre o osso (para evitar cargas traumáticas) são objetivadas 9, 10. Muitos fatores que interferem no sucesso do tratamento já foram estudados e analisados para serem eliminados. Porém, um dos fatores que atua diretamente sobre o processo inflamatório ósseo e que foi pouco estudado é o torque (força necessária para girar um corpo) 11 causada pelo parafuso sobre este tecido. Em um estudo in vitro 12, foi analisado e relacionado o torque de inserção de implantes com sua estabilidade em ossos frescos. Concluiu-se que o torque está relacionado diretamente com a estabilidade e que torques em demasia causariam micro-fraturas 12. Em 1991 13, analisou-se o torque de inserção e o torque de remoção de implantes em osso temporal fresco. Foi relatado um torque máximo de inserção de 70 N.cm sem micro-fraturas ósseas em apoio bicortical e 50 N.cm em monocortical. Em 1998 14 foi avaliado e analisado o torque de inserção e remoção em perfurações ósseas. Relatou-se que, de uma quantidade enorme de material utilizado, uma pequena quantidade falha. Concluiu-se que se deve utilizar parafusos os mais longos e largos possíveis. Em todo este período, mais de 100 anos de popularização dos materiais de fixação interna rígida, não se tem registro de valores padronizados para o torque de fixação dos parafusos no tecido ósseo e se estes seriam necessários serem quantificados. Justificando, nenhum dos conjuntos de

3 materiais de FIR, das inúmeras marcas comerciais do mercado mundial, apresenta uma chave fixadora de parafusos que contenha um torquímetro (instrumento que afere o torque) anexado para o aferimento de tal. Em 1993 15, relatou-se que o torque aplicado nos parafusos é clinicamente relevante e que o cirurgião deve usar sua experiência para aferir a força aplicada ao aparato. Foi relatado em 1996 9, que Outro parâmetro cirúrgico de relevância é a força usada na inserção do implante. A mão muito pesada vai resultar em tensão no osso e a resposta de absorção será estimulada. Isto significa que a manutenção da força no implante pode chegar a níveis perigosos após a inserção com torque alto. Portanto, recomenda-se uma força moderada para rosquear o implante em seu sítio. Pergunta-se, qual a quantidade de torque que devemos aplicar sobre os parafusos de fixação? Ainda não foram feitos experimentos in vivo para tentar responder se há relevância ou não na quantidade de torque aplicado em um parafuso de titânio sobre tecido ósseo. Analisando-se os inúmeros estudos realizados com os implantes metálicos, observou-se que uma quantidade mínima de pesquisas foi realizada com o objetivo de avaliar os efeitos do torque dos parafusos de titânio sobre o tecido ósseo em relação ao processo inflamatório. Isto se deve principalmente por se basearem em pesquisas in vitro, pois objetivavam a estudar princípios mecânicos e não fisiológicos. Portanto, objetiva-se nesta pesquisa, avaliar histologicamente o efeito de 3 (três) diferentes tipos de torque aplicados sobre parafusos de titânio no tecido ósseo de coelhos durante períodos de tempo padronizados.

4 2. OBJETIVOS Geral: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio instalados no tecido ósseo. Específico: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio instalados sob diferentes intensidades de torque em tecido ósseo de coelhos em períodos de tempo padronizados.

5 3. MÉTODOS O experimento foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP EPM, sob protocolo CEP 0402/05 (apêndice), e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUCPR, sob registro CEPA/PUCPR n 0 65 (apêndice). Amostra A amostra utilizada foi de 15 (quinze) coelhos Oryctolagus Cuniculus (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, com idade entre 4 (quatro) e 5 (cinco) meses e peso médio de 3.200 (três mil e duzentos) gramas. Os animais passaram por um período de confinamento e observação de 10 (dez) antes dos procedimentos operatórios no Biotério da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Foram acondicionados em gaiolas apropriadas e individuais, sob condições ambientais de iluminação, temperatura e umidade controladas. A alimentação foi constituída de ração específica para a espécie e água ad libitum. Procedimento Anestésico Os coelhos foram primeiramente sedados, por ROMPUN - BAYER ( Cloridrato de 2- ( 2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2g), na dosagem de 0,1ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL - KÖNIG (Cloridrato 2 - () - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou Cloridrato de Ketamina 50mg) 6 a 10 mg/kg de peso do animal vivo, administrado por via intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior esquerdo. Foi realizada anestesia local no acesso cirúrgico com 1,8 ml de Lidocaina i a 2% para controle doloroso e vasoconstritor 16. i DFL Anestésicos

6 Procedimento operatório 1. Acesso cirúrgico. Os procedimentos operatórios foram realizados utilizando-se instrumental esterilizado em autoclave por calor úmido e padronizado para todos os grupos. Toda a equipe cirúrgica utilizou equipamentos de proteção individual (EPI). Os animais foram tricotomizados nas regiões das duas coxas traseiras e posicionados em decúbito dorsal na calha cirúrgica. Foi realizada a anti-sepsia das áreas a serem operadas com polivinilpirrolidona (PVPI) e colocados campos cirúrgicos esterilizados sobre os animais, expondo apenas os campos operatórios (figura 1). Figura 1 Tricotomia e anti-sepsia do campo operatório.

7 Iniciou-se o procedimento por meio de acesso cirúrgico utilizando cabo de bisturi n 3 e lâmina de bisturi n 15. O acesso foi realizado na região anterior do joelho do animal, estendendo-se cinco centímetros em direção inferior. Realizou-se, então, a divulsão dos tecidos até a completa exposição do tecido ósseo cortical interno da metáfise da tíbia (figura 2 e 3). 5 centímetros Figura 2 Acesso cirúrgico na região anterior do joelho.

8 Figura 3 Exposição da cortical interna da tíbia. 2. Perfuração do leito ósseo receptor. Os tecidos foram adequadamente afastados expondo o leito ósseo. A região foi abundantemente irrigada com soro fisiológico a 0,9% em temperatura ambiente antes, durante e logo após a perfuração para que o trauma causado pelo aquecimento fosse o menor possível (utilizou-se uma seringa descartável de 20 mililitros). A perfuração óssea foi realizada utilizando a broca helicoidal 1,5 x 10 mililitros de comprimento do kit cirúrgico Neoface ii acoplada em contra-ângulo perfurador e multiplicador 2:1, modelo 3555 da marca Kavo iii, acoplado ao motor elétrico digital Asséptico iv, modelo 717 com padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto. Foi utilizada uma broca por animal (figura 4). ii Neodent iii Kavo Germany iv Asséptico Eletric Motors

9 Figura 4 Perfuração da tíbia com motor elétrico. As perfurações foram feitas e padronizadas a partir da porção proximal da tíbia, sendo um total de quatro perfurações em cada tíbia e espaçamento de 5 mm de distância entre elas 17 (figura 5).

10 Figura 5 Perfurações realizadas na tíbia. 3. Instalação dos implantes no leito ósseo. Os parafusos e os instrumentais utilizados no procedimento cirúrgico foram do kit Neoface da marca Neodent. Foram utilizados parafusos de titânio comercialmente puro, conforme a normatização da ASTM American Society for Testing and Materials, para ligas indicadas na fabricação de implantes para aplicações cirúrgicas 18. Foram utilizados parafusos do sistema 2.0 mm de espessura com 7 mm de comprimento, tamanho este escolhido após estudo piloto onde se aferiu a espessura média das tíbias de coelhos com paquímetro de aferição Mitutoyo, pois optou-se por penetrar com os parafusos apenas em uma das corticais ósseas nas suas instalações 16.

11 Os parafusos foram instalados utilizando-se a chave de inserção padronizada do sistema e de forma aleatória: sorteio realizado pelo circulante por meio de papéis que continham os valores dos torques a serem aplicados e da perfuração controle. Os parafusos eram instalados até a adaptação passiva da cabeça do parafuso sobre a cortical óssea. Os parafusos implantados passaram então a receber as aplicações dos torques previamente sorteados e padronizados (figura 6). Figura 6 Instalação dos parafusos no leito cirúrgico. 4. Aplicação dos torques sobre os parafusos. Para a aferição dos torques 19, 20, 21 aplicados sobre os parafusos, foi desenvolvido especialmente para esta pesquisa um torquímetro no setor de engenharia e desenvolvimento da fábrica da Neodent. O fabricante já possuía um torquímetro de vara com finalidade de aferição dos torques de instalação de

12 parafusos de fixação de componentes protéticos de implantes dentários. Foi então realizada a nova marcação a laser do instrumental com os novos valores de referência padronizados e a confecção da ponta de encaixe adequada aos parafusos cirúrgicos da pesquisa. Os valores foram escolhidos no teste piloto, no qual foram instalados parafusos de titânio em tíbias frescas de coelhos. Utilizouse um torquímetro digital da marca Instrutherm TQ 680 que inseriu os parafusos até sua máxima força no sítio cirúrgico, até o parafuso girar e espanar no tecido ósseo. O mostrador digital do aparelho registrava o valor máximo atingido. Os valores atingidos no experimento foram entre 12 N.cm e 15 N.cm. Para que não fossem ultrapassados estes limites, padronizou-se então o valor máximo de inserção de 10 N.cm. Para a comparação do efeito sobre o tecido ósseo, optou-se por escolher outros valores de referência para o estudo como 5 N.cm (metade da força máxima atingida) e 0 N.cm (sem força de torque). Cada tíbia dos espécimes foi então perfurada quatro vezes. Três destas perfurações receberam parafusos de titânio e uma não recebeu o dispositivo metálico para a função de perfuração controle (figura 7). Os parafusos foram instalados após o sorteio dos valores de torque que cada um iria receber, ou seja, cada tíbia receberia um parafuso instalado com 10 N.cm, 5 N.cm, 0 N.cm e uma perfuração controle. Variando apenas a sua disposição na tíbia do animal. A seqüência foi devidamente registrada. Os parafusos eram instalados com a chave de inserção do kit do fabricante até a cabeça tocar a cortical óssea, sem aplicação de força para a sua total inserção. Colocou-se o torquímetro e aplicaram-se as forças padronizadas (figura 8).

13 Figura 7 Parafusos instalados Figura 8 Aplicação dos torques sobre os parafusos.

14 5. Síntese do campo operatório. O campo operatório foi corretamente saneado com soro fisiológico 0,9% em abundância. Os tecidos foram corretamente aproximados e suturados com fio mononylon 5.0 da Ethicon v (figura 9). As feridas foram cobertas com compressas de gaze e fixadas com uma fita adesiva cirúrgica hipoalergênica microporosa que foi removida juntamente com a sutura. Figura 9 Sutura dos tecidos. Os animais foram acondicionados em suas respectivas gaiolas individuais, forradas com serragem e corretamente identificadas e numeradas de 1 a 15. Cinco após os procedimentos cirúrgicos, removeram-se os curativos que cobriam as feridas cirúrgicas dos animais. Os locais foram higienizados utilizando-se PVPI e os pontos locais foram removidos. v Ethicon Industria Ltda

15 6. Terapia medicamentosa pós-operatória. Todos os animais receberam imediatamente, após o término dos procedimentos cirúrgicos, a terapia medicamentosa composta de analgésico com BANAMINE - SCHERING PLOUGH (Flunixin meglumine a 50 mg de flunixin), analgésico, não narcótico, não esteróide de ação analgésica e antipirética, que foi aplicado via intramuscular 0,5 ml / 4,5 kg de animal vivo a cada 12 horas durante um período médio de 7 pós-operatórios. Para o controle de possíveis infecções pós-operatórias foi utilizado o TRIBLISSEN - COOPERS (Trimetoprim 80 mg e Sulfadiazina 400 mg) que é um antimicrobiano de amplo espectro de uso intramuscular na dose de 0,2 ml / 5 kg por peso de animal vivo a cada 8 horas durante 10. Observação: Os medicamentos utilizados são padronizados no Biotério da PUCPR e prescritos pelo veterinário responsável Dr. Indalécio M. Sutil CRMV/ 3-0283. Grupos de animais Os animais foram devidamente marcados, identificados e divididos em 5 (cinco) grupos de 3 (três) indivíduos cada: A, B, C, D e E, conforme o tempo de morte pós-operatória: Grupo A aos 2 (dois), Grupo B aos 7 (sete), Grupo C aos 14 (quatorze), Grupo D aos 21 (vinte e um) e grupo E aos 42 (quarenta e dois), conforme organograma (figura 10).

16 15 coelhos A 3 coelhos 2 B 3 coelhos 7 C 3 coelhos 14 D 3 coelhos 21 F 3 coelhos 42 Figura 10 - Organograma dos grupos de animais. O tempo de morte dos animais foi baseado no período de reparo tecidual ósseo dos coelhos 22, 23, 24. Os animais foram mortos nos tempos estipulados utilizando-se a seguinte técnica: Os coelhos foram sedados, por ROMPUN - BAYER (Cloridrato de 2- (2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2 g), na dosagem de 0,1 ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL - KÖNIG (Cloridrato 2 - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou Cloridrato de Ketamina 50 mg) 6 a 10 mg/kg de peso do animal vivo, administrado por via intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior esquerdo. A morte dos animais foi conduzida por injeção letal de tiopental sódico, via intraperitoneal.. Preparo da peças Os animais foram tricotomizados imediatamente após a morte e submetidos a acesso cirúrgico semelhante ao descrito anteriormente. Após a completa divulsão dos tecidos e visibilização das tíbias dos animais, fez-se a

17 desarticulação desta com o fêmur. Observou-se a localização dos parafusos implantados no local e através de broca de corte ósseo número PM 702 da marca Jet vi acoplado ao motor elétrico digital Asséptico, modelo 717 com padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto, fez-se a ressecção das peças. Ao exame macroscópico, observou-se que todos os parafusos se apresentavam bem posicionados e firmemente adaptados no leito ósseo. As peças foram acondicionadas em recipiente de vidro com tampa de vedação e imersas totalmente em solução de formalina a 10% para a fixação por um período de 15. Após este período, a solução foi trocada pelo ácido fórmico a 10% para iniciar o processo de descalcificação do tecido ósseo. As peças foram retiradas da solução descalcificadora após 60 e observou-se a desmineralização adequada para serem processadas. Os implantes foram desrosqueados dos leitos ósseos utilizando-se a mesma chave que foi utilizada para as suas inserções 25. As peças foram cortadas para serem incluídas em blocos de parafina. O passo seguinte foi realizar as séries de cortes dos blocos em 4 micrometros de espessura no micrótomo e posterior coloração pelo método de Hematoxicilina e Eosina para análise histológica. Análise Microscópica As lâminas foram examinadas em microscópio de luz da marca Olympus U-STP em aumento de 20 e 40 vezes, acoplado à câmera de vídeo Sony CCD-IRIS e conectados ao computador Pentium IV, 512 RAM de memória, Windows XP e equipado com o programa Image Pro Plus (versão 4.5.1 para Windows 98/2000/XP/NT 4.0). As lâminas foram examinadas e suas imagens foram capturadas e armazenadas no programa para realização da histomorfometria. Optou-se pela avaliação dos seguintes aspectos histológicos dos tecidos ósseos que circundavam cada parafuso instalado: vi Jet Carbide Burs

18 Número de células inflamatórias (NCI) localizadas na região do reparo tecidual ósseo. Aferição da espessura dos tecidos ósseos adjacentes (ETOA) formada na região do reparo tecidual. Contagem de número de células inflamatórias: através do programa, as imagens foram selecionadas e utilizando um de seus dispositivos, seguiu-se da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap; process; grid mask; objects; lines; spacing 200 x 200. Realizou-se 6 secções de forma quadrangular, 3 de cada lado do sítio de cada parafuso 26. Foi contado o número de neutrófilos e polimorfonucleares localizados no interior de cada secção de cada sítio ósseo dos parafusos e posteriormente somados, criando um número para cada parafuso (fotomicrografia 1). Os números obtidos foram armazenados em um banco de dados e tabulados no programa Excel. Figura 11 Fotografia da tela: contagem de células inflamatórias. A medida linear para registrar a espessura dos tecidos ósseos neoformados na região do sítio dos parafusos, quando este tecido estava

19 presente, foi realizada da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap; measurements; lines. Fez-se a aferição de 6 medidas lineares, 3 de cada lado do sítio do parafuso, e posteriormente somadas, criando um número para cada parafuso (fotomicrografia 2). Os números obtidos foram armazenados em um banco de dados e tabulados no programa Excel. Figura 12 Fotografia da tela: mensuração linear de espessura óssea formada.

20 Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do parafuso removido (HE 10 x). Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE - 10 x).

21 Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE 20 x). Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE 40 x)

22 Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 2 pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento sanguíneo (HE 20 x). Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 7 pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias (HE 40 x).

23 Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 14 pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias e início de formação óssea (HE 20 x). Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 21 pós-operatórios, evidenciando o menor número de células inflamatórias e maior formação óssea (HE - 20 x).

24 Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 42 pós-operatórios, evidenciando a ausência células inflamatórias e grande formação óssea (HE 40 x). Os resultados obtidos passaram por análise estatística no programa SPSS versão 13.0. Vários grupos obtiveram valores constantes e não apresentaram distribuição normal, portanto, o teste utilizado para comparar se existe significância nos valores médios do número de células inflamatórias e da espessura do tecido ósseo adjacente neoformado, segundo torque independente de tempo, segundo tempo independente do torque e da interação torque e tempo, foi o teste não paramétrico testes de variância ANOVA e Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de significância p=0,001. Para melhor compreensão dos dados resultantes, optamos por avaliá-los independentemente.

25 4. RESULTADOS Resultados da relação das variáveis com os torques Tabelas 1.1 Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados Torques Variável Total Média Mediana Desvio Padrão Controle Número de Células Inflamatórias 30 7,90 0,00 16,78 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 0,00 0,00 0,00 0 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 34,13 24,00 32,13 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1237,86 1129,51 1389,47 5 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 45,63 38,00 40,58 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1078,48 851,94 1176,72 10 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 53,14 44,00 49,81 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1011,32 758,20 1142,28 Tabela 1.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados Ranks Torques N Média Rank Número de Células Inflamatórias Controle 30 34,35 0 N.cm 30 63,47 5 N.cm 30 70,35 10 N.cm 30 73,83 Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Controle 30 35,00 0 N.cm 30 70,57 5 N.cm 30 68,92 10 N.cm 30 67,52 Total 120

26 Tabela 1.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para as variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos 63,47 70,35 Ranks 34,35 73,83 Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000 Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos 70,57 68,92 Ranks 35,00 67,52 Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401

27 Gráfico 1.1 Relação entre torques e número médio de células inflamatórias

28 Gráfico 1.2 - Relação entre torques e a espessura média do tecido ósseo adjacente (µm) (µm) (µm) (µm) (µm) (µm)

29 Analisando-se as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos torques aplicados no tratamento, observou-se que a variável número células inflamatórias (NCI) apresentou um aumento estatisticamente significante de p=0,001 em relação ao grupo controle (média = 34,35) com os demais grupos, 0 N.cm (média = 63,47); grupo 5 N.cm (média = 70,35); grupo 10 N.cm (média = 73,83), indicando um processo inflamatório acentuado quando é instalado um parafuso no leito ósseo. Também se observou uma diferença entre os grupos de torques, porém sem valor estatístico. Analisando-se a variável média da espessura do tecido ósseo (ETOA), observou-se um aumento estatisticamente significativo de p = 0,001 em relação ao grupo controle (média = 35) e os demais grupos, 0 N.cm (média = 70,57); grupo 5 N.cm (média = 68,92); grupo 10 N.cm (média = 67,52), indicando formação de tecido ósseo nas proximidades dos parafusos instalados nos leitos ósseos. Resultados da relação das variáveis com os tempos aplicados Tabela 2.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados Tempos Variável Total Média Mediana Desvio Padrão 2 Número de Células Inflamatórias 24 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 24 0,00 0,00 0,00 7 Número de Células Inflamatórias 24 80,81 77,00 37,62 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 24 0,00 0,00 0,00 14 Número de Células Inflamatórias 24 46,60 41,50 38,07 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 24 1418,96 920,51 1570,64 21 Número de Células Inflamatórias 24 33,21 22,00 31,83 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 24 1145,12 1160,53 890,69 42 Número de Células Inflamatórias 24 15,38 2,00 22,46 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 24 1595,49 1788,02 1135,48

30 Tabela 2.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados Ranks Tempos N Média Rank Número de Células Inflamatórias 2 24 24,50 7 24 97,10 14 24 72,52 21 24 62,79 42 24 45,58 Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 2 24 35,00 7 24 35,00 14 24 74,04 21 24 75,17 42 24 83,29 Total 120 Tabela 2.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias Tempo 2 7 14 21 42 Média dos Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58 2 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638 7 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003 14 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053 21 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824 42 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824 Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Tempo 2 7 14 21 42 Média dos Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29 2 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116

31 7 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 14 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908 21 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537

32 Gráfico 2.1 Relação entre tempos e número médio de células inflamatórias

33 Gráfico 2.2 - Relação entre tempos e a espessura média do tecido ósseo adjacente (µm)

34 Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos aplicados no tratamento, quando da variável número de células inflamatórias (NCI) observou-se que: Grupo 2 : apresentou NCI estatisticamente menor (p= 0,001) quando comparado aos grupos 7, 14 e 21. Isto se deve pela impossibilidade de contagem do NCI neste grupo, pois apresentou intenso extravasamento sangüíneo (Figura 17). Grupo 7 : apresentou NCI estatisticamente maior (p= 0,001) quando comparado aos grupos 21 e 42, caracterizando este período como o mais intenso do processo inflamatório. Grupo 14 : apresentou NCI com valor intermediário ao grupo 7 e aos grupos 21 e 42, não diferindo estatisticamente destes. Caracterizando um período de processo inflamatório crônico. Grupo 21 : apresentou NCI em pouca quantidade. Grupo 42 : apresentou NCI em pouca quantidade. Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos aplicados no tratamento, quando da variável média da espessura do tecido ósseo adjacente (ETOA), observou-se que: Grupo 2 : impossibilidade de avaliação. Grupo 7 : não foi observado a formação de ETOA, sendo estatisticamente significante (p = 0,001) quando comparado aos grupos 14, 21 e 42. Grupo 14 : formação de ETOA semelhante aos grupos 21 e 42. Grupo 21 : formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 42. Grupo 42 : formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 21.

35 Resultados da relação das variáveis com os torques x tempos aplicados Tabela 3.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os torques x tempos aplicados Tratamentos Variável Total Média Mediana Desvio Padrão Contole 2 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 Controle 7 Número de Células Inflamatórias 6 39,50 39,50 11,64 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 Controle 14 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 Controle 21 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 Controle 42 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 2 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 7 Número de Células Inflamatórias 6 70,50 69,25 19,29 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 14 Número de Células Inflamatórias 6 48,40 45,20 29,99 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 2312,68 1963,42 1800,55 0 N.cm 21 Número de Células Inflamatórias 6 36,50 27,00 24,15 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 1657,78 1378,13 847,59 0 N.cm 42 Número de Células Inflamatórias 6 15,25 9,63 21,61 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 2218,82 2218,82 898,36 5 N.cm 2 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 7 Número de Células Inflamatórias 6 102,50 102,50 16,20 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 14 Número de Células Inflamatórias 6 65,80 68,90 27,90 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 1812,97 1421,12 1640,82 5 N.cm 21 Número de Células Inflamatórias 6 37,83 37,00 21,91 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 1525,72 1597,55 585,18 5 N.cm 42 Número de Células Inflamatórias 6 22,00 22,00 20,48 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 2053,73 1924,64 419,73 10 N.cm 2 Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 7 Número de Células Inflamatórias 6 110,75 101,88 43,87 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 14 Número de Células Inflamatórias 6 72,20 74,60 33,91 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 1550,20 1180,97 1353,49 10 N.cm 21 Número de Células Inflamatórias 6 58,50 51,75 38,32 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 1396,99 1344,79 670,50 10 N.cm 42 Número de Células Inflamatórias 6 24,25 18,13 31,68 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 6 2109,40 2109,40 926,16

36 Tabela 3.2 Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos Ranks 34,35 63,47 70,35 73,83 Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000 Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias Tempo 2 7 14 21 42 Média dos Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58 2 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638 7 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003 14 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053 21 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824 42 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824 Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos Ranks 35,00 70,57 68,92 67,52 Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401 Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo

37 Adjacente Tempo 2 7 14 21 42 Média dos Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29 2 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 7 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 14 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908 21 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537 Tabela 3.3 Análise de comparações múltiplas de resultados para a variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com os torques x tempos aplicados Torque Tempo Contole 2 Controle 7 Controle 14 Controle 21 Controle 42 Média dos Média dos 24,50 73,75 24,50 24,50 24,50 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 7 0,087704 1,000000 0,087704 0,087704 0,087704 0 N.cm 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 7 0,004234 1,000000 0,004234 0,004234 0,004234 5 N.cm 14 0,147542 1,000000 0,147542 0,147542 0,147542 5 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 7 0,003788 1,000000 0,003788 0,003788 0,003788 10 N.cm 14 0,083694 1,000000 0,083694 0,083694 0,083694 10 N.cm 21 0,564017 1,000000 0,564017 0,564017 0,564017 10 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Torque Média dos Ranks Tempo Média dos Ranks 0 N.cm 2 0 N.cm 7 0 N.cm 14 0 N.cm 21 0 N.cm 42 24,50 94,83 78,50 70,92 48,58

38 Controle 2 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 14 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 21 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 42 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 2 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 7 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 2 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 7 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 0,447235 5 N.cm 14 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 2 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 7 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000 0,411619 10 N.cm 14 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 21 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Torque Tempo 5 N.cm 2 5 N.cm 7 5 N.cm 14 5 N.cm 21 5 N.cm 42 Média dos Média dos Ranks Ranks 24,50 109,67 92,00 71,58 54,00 Controle 2 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 Controle 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 14 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 Controle 21 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 Controle 42 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 0 N.cm 2 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 0 N.cm 7 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 42 1,000000 0,447235 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 2 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 5 N.cm 7 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 14 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 2 1,000000 0,004234 0,147542 1,000000 1,000000 10 N.cm 7 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000 0,980908 10 N.cm 14 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 21 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

39 10 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Torque Tempo 10 N.cm 2 10 N.cm 7 10 N.cm 14 10 N.cm 21 10 N.cm 42 Média dos Média dos 24,50 110,17 95,08 84,17 55,25 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 Controle 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 14 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 Controle 21 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 Controle 42 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 0 N.cm 2 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 0 N.cm 7 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 42 1,000000 0,411619 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 2 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 5 N.cm 7 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 14 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 42 1,000000 0,980908 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 2 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000 10 N.cm 7 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 14 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 21 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Tabela 3.4 Análise de comparações múltiplas de resultados para a variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado com os torques x tempos aplicados Torque Tempo Contole 2 Controle 7 Controle 14 Controle 21 Controle 42 Média dos Média dos 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 14 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 21 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 Controle 42 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 0 N.cm 14 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239

40 0 N.cm 21 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493 0 N.cm 42 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370 5 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 5 N.cm 14 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091 5 N.cm 21 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047 5 N.cm 42 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147 10 N.cm 2 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 7 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 10 N.cm 14 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197 10 N.cm 21 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994 10 N.cm 42 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755 Torque Tempo 0 N.cm 2 0 N.cm 7 0 N.cm 14 0 N.cm 21 0 N.cm 42 Média dos Média dos 35,00 35,00 92,33 90,17 100,33 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 Controle 7 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 Controle 14 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 Controle 21 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 Controle 42 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 0 N.cm 2 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 0 N.cm 7 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 0 N.cm 14 0,000239 0,000239 0,992563 1,000000 0 N.cm 21 0,026493 0,026493 0,992563 0,998918 0 N.cm 42 0,000370 0,000370 1,000000 0,998918 5 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 5 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 5 N.cm 14 0,008091 0,008091 0,999779 1,000000 0,999990 5 N.cm 21 0,066047 0,066047 0,950672 1,000000 0,986022 5 N.cm 42 0,001147 0,001147 1,000000 0,999993 1,000000 10 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 10 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370 10 N.cm 14 0,056197 0,056197 0,963226 1,000000 0,990597 10 N.cm 21 0,144994 0,144994 0,834637 1,000000 0,927862 10 N.cm 42 0,000755 0,000755 1,000000 0,999949 1,000000 Torque Tempo 5 N.cm 2 5 N.cm 7 5 N.cm 14 5 N.cm 21 5 N.cm 42 Média dos Média dos 35,00 35,00 85,75 89,67 99,17 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 Controle 7 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 Controle 14 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

41 Controle 21 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 Controle 42 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 0 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 0 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 0 N.cm 14 0,000239 0,000239 0,999779 0,950672 1,000000 0 N.cm 21 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999993 0 N.cm 42 0,000370 0,000370 0,999990 0,986022 1,000000 5 N.cm 2 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 5 N.cm 7 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 5 N.cm 14 0,008091 0,008091 1,000000 1,000000 5 N.cm 21 0,066047 0,066047 1,000000 0,999524 5 N.cm 42 0,001147 0,001147 1,000000 0,999524 10 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 10 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147 10 N.cm 14 0,056197 0,056197 1,000000 1,000000 0,999754 10 N.cm 21 0,144994 0,144994 0,999985 1,000000 0,992320 10 N.cm 42 0,000755 0,000755 1,000000 0,998184 1,000000 Torque Tempo 10 N.cm 2 10 N.cm 7 10 N.cm 14 10 N.cm 21 10 N.cm 42 Média dos Média dos 35,00 35,00 83,08 85,83 98,67 Ranks Ranks Controle 2 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 Controle 7 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 Controle 14 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 Controle 21 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 Controle 42 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 0 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 0 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 0 N.cm 14 0,000239 0,000239 0,963226 0,834637 1,000000 0 N.cm 21 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999949 0 N.cm 42 0,000370 0,000370 0,990597 0,927862 1,000000 5 N.cm 2 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 5 N.cm 7 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 5 N.cm 14 0,008091 0,008091 1,000000 0,999985 1,000000 5 N.cm 21 0,066047 0,066047 1,000000 1,000000 0,998184 5 N.cm 42 0,001147 0,001147 0,999754 0,992320 1,000000 10 N.cm 2 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 10 N.cm 7 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755 10 N.cm 14 0,056197 0,056197 1,000000 0,998963 10 N.cm 21 0,144994 0,144994 1,000000 0,981307 10 N.cm 42 0,000755 0,000755 0,998963 0,981307

42 Gráfico 3.1 Relação entre torques x tempos e número medido de células inflamatórias

43 Gráfico 3.2 Relação entre torques x tempos e a espessura média do tecido ósseo adjacente (µm)