O processo de governação na área da toxicodependência: a criação do Instituto da Droga e da Toxicodependência (período abrangido: 2002/2003) Data: 27/10/2003 Autor: Hilson Cunha Filho (gdq@mail.telepac.pt); Carina Ferreira-Borges Aborda-se neste documento o processo de governação na área da toxicodependência após a entrada do XV Governo constitucional, em Março de 2002. Este processo teve início com a criação do Instituto da Droga e da Toxicodependência, resultante da fusão do IPDT e do SPTT, ficando este sob a tutela do Ministério da Saúde. Discutem-se aqui alguns antecedentes, o cumprimento da estratégia nacional pré-definida para a área da toxicodependência, bem como a complexidade resultante da fusão das estruturas e serviços. Resumo Após a eleição do XV Governo constitucional em Março de 2002, e tal como previsto no Programa do Governo, a Lei n.º 16 A/2002 de 31 de Maio dá início ao processo de fusão entre as duas estruturas/instituições (IPDT e SPTT) cujos moldes ficariam definidos em Novembro de 2002, através do Dec-Lei n.º 269 A/2002 de 29 de Novembro, cabendo ao novo Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT), agora sob a tutela e superintendência do Ministro da Saúde, garantir "a unidade intrínseca do planeamento, de concepção, de gestão, de fiscalização e de avaliação das diversas fases de prevenção, do tratamento e da reinserção... como forma de dar novas e mais coerentes respostas", respostas estas "mais simples e flexíveis". Este processo que teve início em 2002, estendeu-se durante o ano de 2003, e as mudanças ocorridas alteraram o funcionamento normal de toda a área de prevenção e tratamento da toxicodependência. Muitas iniciativas existentes até à data foram questionadas e revistas, mas nenhuma mudança consistente foi implementada até ao momento. A complexidade deste processo de mudança parece não se encerrar aqui por diversos motivos: 1. A maior parte dos actores envolvidos na estruturação do IDT considera que ainda muitos meses serão necessários para que estas estruturas comecem a produzir um trabalho consistente bem como consigam interrelacionar-se de forma harmoniosa 2. A opção clara pela área da prevenção não se reflecte numa acção prática consistente e visível, não existindo avaliação e monitoramento dos programas já executados e em execução. 3. Na área do tratamento, apesar de toda a polémica inicial sobre os tratamentos de metadona e os tratamentos livres de drogas ou ainda da recomendação do Tribunal de Contas sobre a avaliação da área do tratamento, esta não parece ter iniciada. Por outro lado, a proposta do Programa do Governo no sentido de alterar o financiamento do tratamento no âmbito das instituições privadas também não foi concretizada. 4. Após a descriminalização e com a implementação das comissões de dissuasão, que previam uma avaliação ao fim de um ano, não se conhece o impacto da mudança legislativa implementada nem o resultado do trabalho desenvolvido. Espera-se o desenvolvimento do processo de governação iniciado, enquanto a data de avaliação da ENLCD está prevista para final de 2004, quando deverá ser definido uma nova estratégia. www.observaport.org 1
Desenvolvimento 1- Os Antecedentes Procurando dar continuidade à política e às opções assumidas na Estratégia Nacional da Luta Contra a Droga (ENLCD), aprovada pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 46/99 de 22 de Abril, cujo processo teve início em 1998, através da constituição de um Comissão de Estudo com o objectivo de "propor ao Governo linhas de acção susceptíveis de o auxiliar na formulação de uma estratégia global de intervenção na área da drogas e da toxicodependência" (Despacho n.º 3229/98 (2ª série), bem como reforçar a articulação entre os diversos parceiros sociais envolvidos na problemática da toxicodependência, assistimos à decisão política que levou à criação do IPDT - Instituto Português da Droga e da Toxicodependência (Dec-lei n.º 31/99 de 5 de Fevereiro revogado pelo Dec-lei n.º 90/2000 de 18 de Maio), sob a Tutela da Presidência do Conselho de Ministros, e à consolidação da actuação estratégica levada a cabo pelo SPTT - Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência (por ex.: Plano estratégico para o triénio 2001-2003), organismo pertencente ao Ministério da Saúde. Ainda no decorrer do ano de 2000 foi aprovada a Lei n.º 30/2000 de 29 de Novembro que descriminaliza o consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas sem prescrição médica e que define a protecção sanitária e social a dar aos consumidores de tais substâncias, e que deu origem à criação das Comissões para a dissuasão da toxicodependência, cuja organização, processo e regime de funcionamento foi definido através do Dec-lei n.º 130 A/2001 de 23 de Abril. Paralelamente, no decorrer do ano 2001 assistimos a uma grande produção legislativa que visava para o enquadramento da ENLCD, tendo sido aprovados os seguintes documentos: 1. Regime Geral das Políticas de Prevenção e Redução de Riscos e Minimização dos Danos 2. Plano de Acção Nacional de Luta Contra a Droga e a Toxicodependência Horizonte 2004 3. Regime Geral da Política de Prevenção Primária das Toxicodependências Tais documentos, nomeadamente o plano de acção nacional, definem um conjunto de objectivos e metas quantificadas, enunciando acções, medidas e iniciativas concretas a desenvolver num período de quatro anos, constituindo-se como referências fundamentais que irão balizar "toda a intervenção nos anos mais próximos, tanto para a Administração como para todos os parceiros sociais" (Resolução do Conselho de Ministros n.º 30/2001) e que incluem as áreas de prevenção primária, redução de riscos e minimização dos danos, tratamento e reinserção social, entre outras. Todas as decisões políticas tomadas até este momento, tanto a nível das questões técnicas relacionadas com os cuidados prestados quanto a nível da estruturação do sistema parecem estar orientadas a partir de uma estratégia desenvolvida com base em evidências científicas e opiniões de um conjunto de peritos envolvidos nesta área, não estando aqui em causa o mérito ou a qualidade desta evidência. 2- A Decisão Política Após a eleição do XV Governo constitucional em Março de 2002, e tal como previsto no Programa do Governo, a Lei n.º 16 A/2002 de 31 de Maio dá início ao processo de fusão entre as duas estruturas/instituições (IPDT e SPTT) cujos moldes ficariam definidos em Novembro de 2002, através do Dec-Lei n.º 269 A/2002 de 29 de Novembro, cabendo ao novo Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT), agora sob a tutela e superintendência do Ministro da Saúde, garantir "a unidade intrínseca do planeamento, de concepção, de gestão, de fiscalização e de avaliação das diversas fases de prevenção, do tratamento e da reinserção... como forma de dar novas e mais coerentes respostas", respostas estas "mais simples e flexíveis". www.observaport.org 2
Importa aqui considerar que esta decisão parece não exercer uma influência directa nas linhas orientadoras estratégicas até então definidas pela ENLCD, fazendo parte, na verdade, de um conjunto de fusões que tinha como objectivo principal a redução das estruturas públicas baseada em princípios de racionalidade económica. 3- O Processo de Mudança No primeiro semestre de 2002, era concluída uma auditoria executada pelo Tribunal de Contas (TC) ao SPTT, no que respeitava os mecanismos de avaliação dos programas desenvolvidos por comunidades terapêuticas com as quais tinha estabelecido convenções, com incidência nos dados do ano de 1999 e do primeiro trimestre de 2001. (26-06-2002, Jornal Notícias) O TC detectou que a ausência de um sistema fiscalizador tornava impossível compreender o funcionamento e a qualidade da assistência prestada pelas unidades de saúde privadas nesta área. Na verdade, segundo o TC, "apesar do programa do governo passado e das Grandes Opções do Plano determinarem a fiscalização de instituições de tratamento, o SPTT nunca criou condições para cumprir esse objectivo", tendo realizado apenas uma recolha sistemática de dados relativos a população atendida. O TC, no seu relatório, recomendava ao Ministro da Saúde, a adopção de "correctos mecanismos de avaliação dos resultados". Simultaneamente, no mesmo período, o Ministro da Saúde constituiu um grupo de trabalho, presidido pelo Director-Geral da Saúde, Pereira Miguel, e integrado pelos presidentes do SPTT, João Goulão, e do IPDT, Elza Pais, com o objectivo de elaborar um relatório sobre os moldes em que deveria funcionar a fusão dos dois organismos na área da saúde, relatório este que lhe seria entregue em Junho de 2002. (26/6/2002, A Capital) Durante este período, chegou a ser colocada a possibilidade de integração completa das unidades especializadas de atendimento do SPTT nos cuidados primários de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS), o que originaria o desaparecimento (por integração) de uma estrutura de cuidados diferenciada para esta população. Todavia, não houve lugar a tal integração por indicação dos intervenientes no processo, tendo o Director Geral de Saúde, Prof. Dr. Pereira Miguel, sugerido que, em termos técnicos, "o combate à Toxicodependência precisa de mais maturação" antes de poder ser totalmente integrado no SNS. (01-06-2002, Correio Manhã) Ressalta-se aqui que nenhum dos actores envolvidos nesta discussão veio a ocupar um papel significativo no novo instituto e na sua relação com o Ministério da Saúde. Se até à efectivação da fusão os serviços ainda existentes funcionaram apenas cumprindo a sua rotina pré-estipulada, sem possibilidade de desenvolvimento de novos projectos ou implementação de estratégias para o desenvolvimento de programas já existentes, com a fusão esta situação, a nível dos serviços, não se modificou de todo. Ainda no início de 2003, e com o objectivo de "proceder à consolidação das estruturas transversais existentes desde 1987" (criadas no âmbito do Programa Nacional de Combate à Droga, designado por Projecto VIDA), "dando-lhes uma nova dinâmica que começa, desde logo, pela reestruturação e o reforço dos mecanismos institucionais existentes", é publicado o Dec-Lei n.º 1/2003 de 6 de Janeiro, que reorganiza as estruturas de coordenação de combate à droga e à toxicodependência, "de forma a garantir e imprimir coordenação e eficácia no combate à droga e à toxicodependência", criando assim a figura do Coordenador Nacional do Combate à Droga.... "Embora esta tarefa esteja politicamente atribuída ao Ministro da Saúde, afigura-se necessária a sua efectiva concretização no plano operacional, razão pela qual se cria agora a figura do coordenador nacional do Combate à Droga e à Toxicodependência, cujas funções serão naturalmente assumidas pelo presidente do conselho de administração do recém-criado www.observaport.org 3
Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT), organismo que tem por missão garantir a unidade intrínseca do planeamento, da concepção, da gestão, da fiscalização e da avaliação das diversas fases da prevenção, do tratamento e da reinserção no domínio da droga e da toxicodependência, missão essa exercida precisamente numa perspectiva da melhor eficácia da coordenação e execução das políticas e estratégias definidas pelo Governo."... (Preambulo do Decreto-Lei n.º 1/2003 de 6 de Janeiro) Esta decisão tenta proporcionar o aumento da influência e da capacidade de resposta política e interministerial, criando no entanto uma estrutura que se assemelha à do antigo Projecto VIDA, tão criticado na sua avaliação aquando da elaboração da ENLCD. Assim, parece estarmos a assistir ao prenúncio do retomar de uma tendência centralizadora e politizada do poder decisório quer a nível estratégico quer a nível administrativo. Em Abril de 2003, foi aprovado pelo Ministério da Saúde o regulamento da organização interna dos serviços, "obedecendo a critérios de especialização horizontal e vertical de funções que se mostram mais adequados para a prossecução das atribuições do Instituto". Resulta da análise a criação de uma organização com características funcionais complexas, com uma multiplicidade de departamentos, cargos e funções que se interpenetram e influenciam mutuamente, que sofre com imensas pressões políticas e sociais, mas tutelada por um único Ministério na sua vertente administrativo-operacional. A complexidade deste processo de mudança parece não se encerrar aqui por diversos motivos: 1. A maior parte dos actores envolvidos na estruturação do IDT considera que ainda muitos meses serão necessários para que estas estruturas comecem a produzir um trabalho consistente bem como consigam interrelacionar-se de forma harmoniosa 2. A opção clara pela área da prevenção não se reflecte numa acção prática consistente e visível, não existindo avaliação e monitoramento dos programas já executados e em execução. 3. Na área do tratamento, apesar de toda a polémica inicial sobre os tratamentos de metadona e os tratamentos livres de drogas ou ainda da recomendação do Tribunal de Contas sobre a avaliação da área do tratamento, esta não parece ter iniciada. Por outro lado, a proposta do Programa do Governo no sentido de alterar o financiamento do tratamento no âmbito das instituições privadas também não foi concretizada. 4. Após a descriminalização e com a implementação das comissões de dissuasão, que previam uma avaliação ao fim de um ano, não se conhece o impacto da mudança legislativa implementada nem o resultado do trabalho desenvolvido. Espera-se o desenvolvimento do processo de governação iniciado, enquanto a data de avaliação da ENLCD está prevista para final de 2004, quando deverá ser definido uma nova estratégia. Conflitos de interesse: As exigências de transparência fazem com que os investigadores declarem publicamente eventuais conflitos de interesse que posam interferir com os resultados deste estudo. Neste contexto, os autores declaram que, devido ao seu envolvimento na área em questão, onde actuam profissionalmente, procuraram ater-se apenas a matéria de facto, limitando-se o mais possível à elaboração e aprofundamento de hipóteses explicativas neste domínio. www.observaport.org 4
Base de Evidência Correio Manhã, 22-06-2002 Jornal Notícias, 04-06-2002 Público, 05-05-2002 Revista Notícias Magazine, nº 544 de 27-10-2002 Público, 21-09-2002 Semanário, 22-11-2002 Diário de Notícias, 13-12-2002 Público, 26-06-2003 Expresso, 28-06-2003 www.observaport.org 5