Diagnóstico e Conduta nas Lesões Intraepiteliais Cervicais de Alto Grau

Diagnóstico e Conduta nas Lesões Intraepiteliais Cervicais de Alto Grau Curso de Atualização em PTGI 20/06/09 Instituto de Ginecologia - UFRJ Susana Aidé

História natural da NIC Progressão Progressão Regressão Persistência para CIS para invasão NIC I NIC II NIC III 57% 43% 32% 32% 35% < 56% 11% 22% -- 1% 5% > 12% Östor, 1993

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta DIAGNÓSTICO Citologia oncótica (rastreamento) Histopatologia (padrão-ouro) Colposcopia com biópsia dirigida

Percentual de exames citopatológicos alterados no Brasil em diferentes períodos HPV NIC I NIC II NIC III Ca escamoso invasor Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor 1998 2000 2001 2002 0,78 0,81 0,29 0,22 0,06 0,01 0,01 0,73 0,80 0,26 0,15 0,05 0,004 0,01 0,70 0,73 0,26 0,15 0,05 0,004 0,01 0,65 0,77 0,24 0,17 0,04 0,01 0,01 SISCOLO

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta Diagnóstico Citologia Oncótica ESFREGAÇO NORMAL Células escamosas superficiais com núcleo picnótico, pequeno e denso Citoplasma eosinófilo ESFREGAÇO NIC III Células de tamanho e formas irregulares Núcleos hipercromáticos e irregulares Citoplasma eosinófilo queratinização

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta Diagnóstico Citologia Oncótica ESFREGAÇO NIC III Células queratinizadas atípicas, fusiformes Núcleos hipercromáticos Infiltrado leucocitário ESFREGAÇO NIC III Células imaturas, de grande tamanho Núcleos hipercromáticos e alongados Membranas nucleares espessadas

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta Diagnóstico Citologia Oncótica ESFREGAÇO NIC III Células de grande tamanho Núcleos ovais ou arredondados Cromatina grosseiramente granulosa Citoplasma cianófilo Relação núcleo-citoplasma aumentada

Histo NIC III + HPV

Histo NIC III + HPV

Aspectos histológicos do colo uterino normal

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta CONCEITO HISTOPATOLÓGICO Distúrbio parabasal epitelial envolve dois terços ou praticamente toda a espessura designando NIC II e NIC III, respectivamente. Diminuição das alterações citopáticas relacionadas ao HPV nas camadas escamosas superficiais Hipercromasia, mitoses em toda a espessura epitelial, polaridade alterada das células parabasais, alto grau de maturação desorganizada e atipias citológicas evidentes Singer e Monaghan, 2002

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta Diagnóstico Histopatologia HISTOPATOLÓGICO DE ALTO GRAU Alongamento do eixo conjuntivovascular Maturação com paraceratose: células superficiais achatadas HISTOPATOLÓGICO DE ALTO GRAU Epitélio espesso Ausência de maturação Núcleos verticais Mitoses anormais

Tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau do colo uterino 2006 consensus guidelines for the management of women with anormal cervical cancer screening tests (ASCCP) 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ (ASCCP) 2008 ACOG Practice bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists (The American College of Obstetricians and Gynecologists)

Lesão intraepitelial de alto grau: diagnóstico e conduta CITOLOGIA HSIL COLPOSCOPIA + MATERIAL ENDOCERVICAL A lesão é identificada? Colposcopia satisfatória ou insatisfatória? Paciente é gestante ou adolescente? Excisão imediata (ver-e-tratar) é apropriada? JAMA, April 24, 2002- vol 287 nº 16

MULHERES COM CITOLOGIA DE HSIL VER E TRATAR * OU COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA DIRIGIDA

VER E TRATAR CITOLOGIA HSIL ACHADOS COLPOSCÓPICOS MAIORES COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA LESÃO TOTALMENTE VISÍVEL, ECTOCERVICAL OU ATÉ 1º CM DO CANAL ENDOCERVICAL E NÃO ULTRAPASSANDO OS LIMITES DO COLO UTERINO INACEITÁVEL EM ADOLESCENTES E GESTANTES Am J Obstet Gynecol, 2007

COLPOSCOPIA COM MATERIAL ENDOCERVICAL NÃO NIC 2, 3 (histo) Colposcopia insatisfatória NIC 2, 3 Colposcopia Satisfatória + ME- Observação com colposcopia e Diagnóstico Excisional Citologia * 6/6 por 1 ano HSIL 2 citologias negativas Outros resultados Diagnóstico Excisional Rastreamento Revisão do Material Mudança no diagnóstico Consenso 2006 (ASCCP)

MULHERES COM HISTOPATOLÓGICO DE NIC 2, 3 COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA OU NIC 2, 3 RECORRENTE EXCISÃO OU DESTRUIÇÃO ZT DIAGNÓSTICO EXCISIONAL Citologia ou citologia & colposcopia Teste DNA HPV OU 6-12 meses após tratamento 6/6 meses 2 resultados negativos > ASC HPV positivo HPV negativo (alto risco) (alto risco) Rastreamento Colposcopia Rastreamento por 20 anos (material endocervical) por 20 anos

2006 CONSENSUS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF WOMEN WITH ABNORMAL CERVICAL CANCER SCREENING TESTS Margem comprometida ou material endocervical positivo no ato do tratamento Controle 4-6 meses citologia e colposcopia Repetição do procedimento excisional Am J Obstet Gynecol, 2007

PACIENTES GESTANTES: CITOLOGIA HSIL colposcopia realizada por profissional experiente biopsiar lesões suspeitas de HSIL ou câncer curetagem endocervical é inaceitável colposcopia insatisfatória inicial - repeti-la em 6 a 12 semanas resultado de biópsia NIC II / III controle citocolposcópico em intervalos de 12 semanas reavalização pelo menos 6 sem pósparto tratamento é inaceitável, se a lesão for < que lesão invasiva nova biópsia se citologia sugerir lesão invasiva ou imagem colposcópica pior do que a anterior Am J Obstet Gynecol, 2007

Colposcopia na gestação

Colposcopia na gestação

MULHERES ADOLESCENTES (< 21 anos) COM CITOLOGIA HSIL COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA ME NÃO NIC 2, 3 (histo) 2 citologias consec. neg. sem achados colposcópicos maiores NIC 2, 3 Observação com colposcopia e citologia * 6/6 por 2 anos Outros resultados HSIL * Colposcopia alterações maiores ou HSIL Persistente por 1 ano Biópsia Persistente por 2 a NIC 2, 3 Rastreamento Consenso 2006 (ASCCP) Diagnóstico Excisional Consenso 2006 (ASCCP) Adolescentes NIC 2, 3

MULHERES ADOLESCENTES (< 21 anos) COM HISTOPATOLÓGICO DE NIC 2, 3 OBSERVAÇÃO COM COLPOSCOPIA & CITOLOGIA OU 6/6 meses por 24 meses 2 resultados citológicos negativos e colposcopia normal TRATAMENTO COM EXCISÃO OU DESTRUIÇÃO DA ZT Colposcopia (pior) ou citologia de HSIL ou colposcopia persistente por 1 ano Rastreamento Repetir NIC 3 biópsia NIC 2, 3 por 24 m Tratamento

Tratamento das lesões precursoras do câncer do colo uterino Método destrutivo Crioterapia Método excisional LLETZ Eletrocoagulação Cone CAF Ablação a laser Cone Laser Cone a frio Histerectomia Inaceitável na colposcopia insatisfatória Vantagem: estudo

Singer, 2002

CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA