MANEJO DAS LESÕES DE COLO UTERINO DURANTE A GESTAÇÃO MANAGEMENT OF CERVICAL LESIONS DURING PREGANCY

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1 MANEJO DAS LESÕES DE COLO UTERINO DURANTE A GESTAÇÃO MANAGEMENT OF CERVICAL LESIONS DURING PREGANCY Ana Julia C. Monteiro 1, Jéssica Enderle de Moura 1, Laura Massuco Pogorelsky 2 1 Acadêmica de Medicina da Associação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCRS 2 Médica Ginecologista e Obstetra do Serviço de Ginecologia do Hospital São Lucas da PUCRS RESUMO Introdução: O câncer de colo de útero é a neoplasia mais comum durante a gestação. A frequência da doença precursora e do câncer do colo estimada em gestantes é de 0,22% e 0,01%, respectivamente. O manejo dessas lesões ainda não está bem estabelecido em virtude da dificuldade de realização de estudos nessa população. Métodos: Revisão de publicações dos últimos 7 anos foi realizada, pelas palavras-chave citadas no banco de dados Pubmed, base de dados do Ministério da Saúde do Brasil, diretrizes brasileiras para rastreio de câncer de colo de útero do INCA e livro Ginecologia básica e avançada do Serviço de Ginecologia do Hospital São Lucas da PUCRS. Resultados: De acordo com as evidências analisadas sobre lesões precursoras e câncer de colo de útero invasivo em gestantes observou-se

2 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 191 que o diagnóstico, através do exame citopatológico e a colposcopia, é semelhante ao das não grávidas. Em contrapartida o manejo e o tratamento diferem das não gestantes devido ao envolvimento de fatores maternos como religiosidade, crenças e idade gestacional. Conclusão: Alterações na citologia cervical de gestantes devem ser avaliadas individualmente. A grande maioria das lesões sofre regressão no período pós-parto, mas o acompanhamento individualizado das gestantes com diagnóstico de câncer é imprescindível, levando em consideração características pessoais, éticas e religiosas de cada paciente. Palavras-chave: câncer de colo uterino, lesões pré-malignas, gestação. ABSTRACT Introduction: Cervical cancer is the most common neoplasm during pregnancy. The prevalence of precursor disease and cervical cancer in pregnant women is 0.22% and 0.01%, respectively. The management of these lesions is still not well established due to the difficulty of conducting studies in this population. Methods: Literature from the last 7 years was reviewed, using Pubmed database, database of the Brazilian Ministry of Health, Guidelines Brazilian women for cervical cancer screening at INCA and Ginecologia Básica e Avançada book of the Gynecology Departament of the Hospital São Lucas da PUCRS. Results: According to evidence analyzed on precursor lesions and invasive cervical cancer in pregnant women, it was observed that the diagnosis, through cytopathological examination and colposcopy, is similar to that of non-pregnant women. On the other hand, the management and treatment differ from non-pregnant due to the involvement of maternal factors such as religiosity, beliefs and gestational age.

3 192 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) Conclusion: Abnormalities in the cervical cytology during pregnancy should be evaluated individually. The vast majority of lesions regress in the postpartum period, but the individualized follow-up of pregnant women diagnosed with cancer is essential, taking into account the personal, ethical and religious characteristics of each patient. Keywords: cervical cancer, premalignant lesions, gestation. INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino é a terceira neoplasia mais comum na população feminina, atrás do câncer de mama e dos tumores colorretais, sendo a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil (1). Durante a gestação, as neoplasias do trato genital feminino são os tumores mais identificados, e dentre elas, o câncer de colo uterino é o mais frequente. Estima-se que 3% dos novos casos sejam diagnosticados durante a gestação (2). A identificação de lesões precursoras do câncer durante a gestação é uma situação desafiadora para o ginecologista, principalmente pela dificuldade diagnóstica, pela preocupação com complicações obstétricas e pelas opções terapêuticas mais restritas. (2) Em relação a mulheres não grávidas, não há diferença na sobrevida de gestantes diagnosticadas com câncer e o principal fator prognostico é o estágio clínico. (3) Não há dados de grandes estudos clínicos randomizados para o tratamento de gestantes e o manejo deve ser individualizado, sempre com apoio de equipe multidisciplinar. O objetivo deste estudo é revisar o manejo de gestantes com lesões pré-malignas e com câncer de colo uterino através de uma revisão atualizada da literatura, a fim de proporcionar ao clínico um instrumento de consulta rápida e objetiva sobre o tema.

4 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 193 MÉTODOS Foi realizada pesquisa no banco de dados Pubmed usando as palavras chaves câncer colo uterino, lesões pré-malignas e gestação. Dos artigos disponibilizados, foram selecionadas revisões de literatura com menos de 7 anos de publicação. Além destes, foram utilizados como referência o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde do Brasil e as Diretrizes Brasileiras para Rastreio de Câncer de Colo de Útero do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e o Livro Ginecologia básica e avançada do Serviço de ginecologia do Hospital São Lucas da PUCRS. RESULTADOS Apresentação clínica A suspeita clínica ocorre da observação de um colo uterino anormal e da alteração em exame citopatológico. Os sinais e sintomas dependem do estágio clínico e do tamanho da lesão. Os sintomas mais comuns são sangramento vaginal e leucorreia com odor fétido, sendo a dor pélvica, dor em membros inferiores e dificuldade respiratória sintomas identificados em estágios mais avançados da doença, sendo muitas vezes confundidos com sintomas normais da gestação (4). Diagnóstico O exame citopatológico é o método de rastreamento da neoplasia do colo uterino e de suas lesões precursoras. Os primeiros dois exames devem ser repetidos com intervalo anual, se o resultado for negativo, pode-se repetir a cada 3 anos. O Ministério da Saúde recomenda que a coleta inicie aos 25 anos para mulheres que já iniciaram atividade sexual. As gestantes têm o mesmo risco de apresentarem lesões no colo uterino do que não gestantes, portanto, a gestação é uma boa oportunidade para realizar o citopatológico (5).

5 194 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) As lesões de colo uterino originam-se normalmente na junção escamocolunar (JEC). O aumento da vascularização do colo e a exuberante ectopia vista durante a gestação podem dificultar um bom exame colposcópico. No entanto, é recomendado que toda gestante realize colpocitologia na primeira consulta de pré-natal e, diante de alterações cada caso seja manejado de acordo com o grau e tipo de lesão (6). Durante a colposcopia, lesões suspeitas podem e devem ser biopsiadas. As biópsias cervicais podem ser realizadas durante a gestação sem aumento significativo no risco de sangramento. A curetagem endocervical, no entanto, deve ser evitada devido a preocupação de desencadear trabalho de parto prematuro, embora não haja evidências que comprovem o aumento de risco (7). Se a colposcopia no início da gestação não for satisfatória, pode-se aguardar 6 a 12 semanas a fim de que ocorra a migração da zona de transformação do ectocérvice, permitindo um bom exame geralmente a partir da vigésima semana de gestação. Uma vez confirmado diagnóstico de câncer do colo uterino através de exame anátomo-patológico, deve-se realizar o estadiamento para definição da melhor estratégia terapêutica. O estadiamento é clínico, realizado através do exame ginecológico completo, toque vaginal e toque retal (para avaliação dos paramétrios). Manejo Células escamosas ati picas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas - ASC-US: > 30 anos: repetir citopatológico em 6 meses. < 30 anos: repetir citopatológico em 12 meses.

6 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 195 Se dois exames subsequentes forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico trienal. Se o resultado de algum exame de repetição for igual ou sugestiva de lesão intraepitelial ou câncer, deverá ser realizada colposcopia (3)(5). Células escamosas ati picas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau - ASC-H: Encaminhar a gestante para colposcopia e realizar biópsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva. Reavaliar 90 dias após o parto na unidade secundária, para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica (3)(5). Células glandulares ati picas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou células glandulares ati picas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau AGC: Encaminhar a gestante para colposcopia. Deve ser realizada nova coleta de material para citologia com especial atenção para o canal cervical. No caso de gestantes, não há possibilidade de avaliação endometrial (3)(5). Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau LIEBG: repetir o exame em seis meses na unidade de atenção básica. Devido às limitações da colposcopia durante a gestação, especialistas recomendam que colposcopia não deva ser realizada durante a gestação de mulher com LIEBG. Qualquer abordagem diagnóstica deve ser feita 90 dias após o parto (3)(5). Lesão intraepitelial escamosa de alto grau - LIEAG: Encaminhar a gestante para colposcopia. Realizar biópsia se apresentar achados sugestivos de invasão. Caso o resultado evidencie NIC II/III, reavaliar 90 dias após o parto. Caso não tenha sido realizada biópsia, deve-se realizar uma nova citologia em 90 dias após o parto. Lembrar que não existe contraindicação ao parto vaginal (3)(5). Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor: Há poucas evidências de progressão dessas lesões durante a gestação e os procedimentos excisionais aumentam risco de abortamento, trabalho de parto prematuro e complicações

7 196 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) como sangramento excessivo. Para as gestantes, deve ser realizada uma biópsia somente na presença de alteração colposcópica sugestiva de invasão. Procedimentos excisionais devem ser realizados somente 90 dias após o parto (3)(5). QUADRO 1. Estadiamento de câncer de colo uterino - classificação da FIGO. ESTÁGIO I Ia Ia1 Ib2 Ib Ia1 Ib2 II IIa IIa1 IIb2 CRITÉRIO O tumor invasivo compromete apenas o colo do útero. Carcinoma microinvasivo é identificado somente microscopicamente. A invasão de estroma não ultrapassa 3mm de profundidade e 7mm de crescimento horizontal. Profundidade de invasão do estroma entre 3-5mm e extensão horizontal não excede 7mm. Tumor de dimensões maiores que IA2, mas limitado ao colo. Até 4cm de tamanho. Maior que 4cm. Estende-se além do colo do útero, mas não compromete o terço inferior da vagina, nem a parede pélvica. Tumor não compromete paramétrio Lesão visível com até 4cm no seu maior diâmetro Lesão visível com mais de 4cm no maior diâmetro

8 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 197 IIb Comprometimento parametrial, mas não atinge a parede pélvica. III Atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina. IIIa IIIb Estende-se até o terço inferior da vagina Estende-se até a parede pélvica ou causa hidronefrose. IV Estende-se aos órgãos pélvicos e/ou metástases além da pelve. IVa IVb Invasão da mucosa da bexiga ou do reto. Metástases à distância Fonte: Ginecologia Básica e Avançada, EDIPUCRS, Adenocarcinoma in situ e invasor: A biópsia de colo do útero deverá ser realizada na suspeita de doença invasiva, e o procedimento excisional, caso indicado, deverá ser realizado 90 dias após o parto (3)(5). Carcinoma invasor A maioria das gestantes com câncer de colo de útero é diagnosticada em estágio inicial da doença, por isso a sobrevida global é ligeiramente melhor. Isso decorre, provavelmente, da rotina de rastreio durante o pré-natal (8). No entanto, há pacientes diagnosticadas em estágio já invasivo o que se torna um desafio já que há um número reduzido de estudos que embasam as decisões médicas. O principal desafio é conciliar o manejo de uma situação não habitual e a escolha individual da paciente. As revisões mostram que o resultado oncológico e a sobrevida não têm grandes diferenças entre

9 198 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) grávidas e não grávidas. As complicações do manejo são raras e muitas vezes são devidas a prematuridade iatrogênica do parto para antecipar o tratamento (9). O manejo é baseado na idade gestacional e no estágio do câncer de colo de útero no momento do diagnóstico de acordo com a classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) (10). Gestação com menos de 24 semanas Tumores de estágio IA2 a IB1, menores que 2 cm e com linfonodos negativos, pode ser realizada traquelectomia, já que o risco de extensão parametrial é de menos de 1%, justificando cirurgias menos radicais. Uma opção pode ser utilizada para tentar minimizar riscos de abortamento e sangramento usando a cerclagem cervical no momento da cirurgia conservadora, no entanto não há evidências científicas para uso da técnica (11)(10). Em pacientes com estágio maior que IA1 a linfadenectomia pélvica é proposta para diagnosticar a doença de alto risco, que pode exigir a interrupção da gravidez e a aplicação do tratamento padrão de histerectomia radical com feto ou sem feto. Há também a possibilidade de realização de radioterapia pélvica, que durante a gestação inicial tem como principal consequência o aborto espontâneo. O valor terapêutico de uma linfadenectomia de estadiamento pélvico antes do início da quimioterapia é desconhecido, mas o procedimento pode acrescentar no processo de tomada de decisão para continuar a gravidez ou não (10). Para pacientes com tumor estágio IB1, maior que 2 cm e com linfonodos pélvicos negativos, a quimioterapia neoadjuvante (QN) é proposta até a maturidade fetal. Alternativamente, a quimioterapia pode ser administrada sem a realização de uma linfadenectomia, seguida de estadiamento cirúrgico após o parto. O valor terapêutico de uma linfadenectomia de estadiamento pélvico antes do início da quimioterapia é desconhecido, mas

10 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 199 o procedimento pode acrescentar no processo de tomada de decisão para continuar a gravidez ou não (10). Atualizações recentes na literatura sugerem que o atraso do tratamento após o parto é uma possibilidade quando os linfonodos são negativos, não demonstrando piores prognósticos (10). Nos tumores de estágio IB2 ou superior, a QN é a única maneira de preservar a gravidez. O objetivo da QN é estabilizar o tumor e, ao mesmo tempo, prevenir a disseminação (10). A quimioterapia neoadjuvante utilizada é cisplatina e paclitaxel, geralmente bem tolerada pelo feto se administrada entre o segundo e terceiro trimestre. Idealmente a última dose deve ser administrada em 34 a 35 semanas de gestação com parto a termo (>37s) (11). Gestação com mais de 24 semanas de gestação Para estágio IA a IB1 o tratamento pode ser adiado até o pós-parto com mínimo risco de metástases (11). Para estágios avançados (maiores que IB1) o tratamento deve ser individualizado, incluindo uma discussão com a paciente sobre os riscos de retardar o tratamento e a possibilidade de parto imediato (11). A linfadenectomia torna-se tecnicamente muito difícil e não acrescenta maiores benefícios (11). Via de parto Não existe muitos dados sobre melhores opções de via de parto, mas alguns estudos e relatos de caso demonstram que é prudente permitir o parto vaginal em estágio inicial evitando episiotomia por recorrência local na região da cicatriz. Em casos de estágios mais avançados relatados limitados sugerem melhores resultados com o parto cesáreo (11).

11 200 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) CONCLUSÃO Gestantes com citologia cervical anormal devem ser avaliadas de forma adequada, independente da gestação. Em grande parte dos casos, a reavaliação pós-parto é a conduta mais indicada, devido à alta taxa de regressão das lesões. O carcinoma invasor deve ser discutido individualmente, pois o seu manejo pode ser conservador ou intervencionista dependendo da idade gestacional, do estadiamento e dos desejos e crenças da paciente e de sua família. Assim, a conduta mais adequada é uma abordagem multidisciplinar, levando em consideração aspectos biológicos da doença, e características pessoais, éticas e religiosas da gestante e familiares. REFERÊNCIAS 1. INCA. Estimativa 2018-Incidência de câncer no Brasil [Internet]. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva p. Available from: 2. Origoni M, Salvatore S, Perino A, Cucinella G, Candiani M. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in pregnancy: The state of the art. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(6): Jacinto SOS, Pamplona K, Soares M. Manual Técnico de Gestação de Alto Risco [Internet]. Editora Ms p p. Available from: -risco-5-ed Salani R, Billingsley CC, Crafton SM. Cancer and pregnancy: An overview for obstetricians and gynecologists. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2014;211(1):7 14. Available from: 5. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer de colo do útero [Internet]. Vol p. Available from: file:///c:/users/paulinapitanga/downloads/ diretrizes_cancerdocolodoutero2016_final (1).pdf

12 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO Morice P, Uzan C, Gouy S, Verschraegen C, Haie-Meder C. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet [Internet]. 2012;379(9815): Available from: 7. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: Diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19(4 SPEC. ISS.): Guimarães Gonçalves MA, Badalotti M, Petracco A. Ginecologia Básica e Avançada. Primeira. EDIPUCRS, editor p. 9. Bigelow CA, Horowitz NS, Goodman A, Growdon WB, Del Carmen M, Kaimal AJ. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017;216(3):276.e1-276.e6. Available from: Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Steffensen KD, Lok C, Van Calsteren K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: Guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(3): McCormick A, Peterson E. Cancer in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2018;45(2): Available from: com/retrieve/pii/s