Orientações da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) sobre etapas, obstáculos e erros a serem evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários 1 GRAHAM THORNICROFT 1, ATALAY ALEM 2, RENATO ANTUNES DOS SANTOS 3, ELIZABETH BARLEY 1, ROBERT E. DRAKE 4, GUILHERME GREGORIO 3, CHARLOTTE HANLON 2, HIROTO ITO 5, ERIC LATIMER 6, ANN LAW 1, JAIR MARI 3, PETER MCGEORGE 7, RAMACHANDRAN PADMAVATI 8, DENISE RAZZOUK 3, MAYA SEMRAU 1, YUTARO SETAYA 5, RANGASWAMY THARA 8, DAWIT WONDIMAGEGN 2 1 Health Service and Population Research Department, Institute of Psychiatry, King s College London, UK; 2 Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Addis Ababa University, Addis Ababa, Ethiopia; 3 Department of Psychiatry, Universidade Federal de São Paulo, Brazil; 4 Dartmouth Psychiatric Research Center, Lebanon, NH, USA; 5 National Institute of Mental Health, National Centre of Neurology and Psychiatry, Tokyo, Japan; 6 Douglas Mental Health University Institute and McGill University, Montreal, Canada; 7 New Zealand Mental Health Commission, Wellington, New Zealand; 8 Schizophrenia Research Foundation (SCARF), Chennai, India Este artigo provê orientações sobre etapas, obstáculos e erros a serem evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários. O texto pretende ser de uso prático e do interesse de psiquiatras de todo o mundo no que diz respeito ao desenvolvimento de cuidados à saúde mental comunitários para adultos com doença mental. As principais recomendações são apresentadas em relação a necessidade de políticas, planos e programas coordenados, o requisito de ampliar serviços para toda a população, a importância de promover conscientização comunitária sobre doenças mentais para aumentar os níveis de busca de ajuda, a necessidade de estabelecer provisões financeira e orçamentária efetivas para apoiar diretamente serviços disponíveis na comunidade. O artigo conclui estabelecendo uma série de lições aprendidas da prática de cuidados à saúde mental comunitários acumuladas em todo o mundo até o presente, com foco em particular nas medidas sociais e governamentais que são requeridas em nível nacional, os passos essenciais a serem considerados na organização dos sistemas de saúde mental locais, lições aprendidas por profissionais e médico,s e como aproveitar de forma mais efetiva as experiências de usuários, familiares e outros que os defendem. Palavras chave: Cuidados à saúde mental comunitários, modelo de cuidados equilibrados, serviços de saúde mental, direitos humanos, conscientização comunitária, recursos humanos, psiquiatras, treinamento, garantia de qualidade (World Psychiatry 2010;9:67-77) 1 Tradução do original em inglês pelo Prof. Dr. Miguel R. Jorge, Professor Associado de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo e Secretário de Seções da Associação Mundial de Psiquiatria.
Em 2008, a Assembléia Geral da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) aprovou o Plano de Ação da Associação para o triênio da Presidência do Professor Mario Maj. Um dos itens do Plano é a produção de orientações sobre aspectos práticos de interesse dos psiquiatras de todo mundo (1,2). O presente documento, que fornece orientações sobre lições aprendidas e erros a serem evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários, é parte daquele projeto. Em publicações subseqüentes deveremos descrever em mais detalhes os desafios e soluções particulares identificadas em várias regiões do mundo. Problemas de saúde mental são comuns, com mais de 25% das pessoas em todo o mundo desenvolvendo um ou mais transtornos mentais em algum momento de suas vidas (3). Eles contribuem de forma importante para o ônus global das doenças, como medido pelos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs). Em 2004, os transtornos neuropsiquiátricos contribuíram para 13,1% de todos os DALYs em todo o mundo, com os transtornos depressivos contribuindo isoladamente para 4,3% do DALY total. Além disto, 2,1% do total de mortes em todo o mundo foram diretamente atribuíveis a transtornos neuropsiquiátricos. O suicídio contribuiu com mais 1,4% para a mortalidade total, com 86% de todos os suicídios sendo cometidos em países de baixa e média renda (LAMICs) em cada ano (4). Uma revisão sistemática de estudos de autópsia psicológica relatou uma prevalência média de transtornos mentais em indivíduos que se suicidaram de 91% (5). A expectativa de vida é mais baixa (em alguns países de forma dramática) em pessoas com problemas de saúde mental do que naquelas sem estes problemas, também por causa de seus altos níveis de doenças físicas (6). Problemas de saúde mental, portanto, colocam um ônus substancial em indivíduos e suas famílias em todo o mundo, tanto em termos de diminuição da qualidade de vida quanto em redução na expectativa de vida. O fornecimento de cuidados à saúde mental de alta qualidade é vital para alguma redução deste ônus (7). Neste contexto, o objetivo deste relato é apresentar orientações sobre etapas, obstáculos e erros a serem evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários e estabelecer recomendações realistas e alcançáveis para o desenvolvimento e implementação nos próximos dez anos de cuidados à saúde mental orientados para a comunidade. Pretende-se que esta orientação seja de uso prático para psiquiatras e outros profissionais de saúde mental e de saúde pública em todos os níveis, incluindo legisladores, autoridades, financiadores, organizações não governamentais (ONGs), usuários de serviços e cuidadores. Embora uma abordagem global tenha sido considerada, o foco é principalmente em países de baixa e média renda, na medida em que é nestes países onde os desafios são mais acentuados. O QUÊ É CUIDADO À SAÚDE MENTAL ORIENTADO PARA A COMUNIDADE? Há amplas inconsistências entre, e mesmo dentro de, países em como o cuidado orientado para a comunidade é definido e interpretado. Historicamente falando, nos países
economicamente mais desenvolvidos, a provisão de serviços de saúde mental tem sido dividida em três períodos (8): o surgimento dos asilos (de mais ou menos 1880 a 1955), definido pela construção de grandes asilos, distantes das populações às quais eles serviam. o declínio dos asilos ou desinstitucionalização (depois de 1955), caracterizado pelo surgimento de serviços de saúde mental baseados na comunidade, próximos das populações às quais eles serviam. a reforma dos serviços de saúde mental de acordo com uma abordagem baseada em evidências, equilibrando e integrando elementos de serviços comunitários e hospitalares (8-10). Em um modelo de cuidados equilibrados, a maioria dos serviços está disponível em ambientes comunitários próximos das populações servidas, com internações hospitalares sendo reduzidas tanto quanto possível e usualmente acontecendo em enfermarias de hospitais gerais para casos agudos (11). Diferentes prioridades se aplicam a locais com poucos, médios e muitos recursos: em locais com poucos recursos, o foco está em estabelecer e melhorar a capacidade de serviços de cuidados primários à saúde de fornecer cuidados à saúde mental, com limitada retaguarda especializada. A maioria das avaliações e tratamento ocorre, se tanto, em serviços de cuidados primários à saúde ou relacionados a curandeiros/religiosos. Por exemplo, na Etiópia, a maior parte dos cuidados é fornecida por parentes ou vizinhos próximos: somente 33% das pessoas com depressão maior persistente chega a serviços de cuidados primários à saúde ou a curandeiros (12,13). em locais com médios recursos, um nível extra de serviços gerais de saúde mental para adultos adicionado aos serviços de cuidados primários à saúde mental pode ser implementado em cinco categorias, na medida em que os recursos o permitam: clínicas ambulatoriais, equipes de saúde mental comunitária, serviços de internação de casos agudos, cuidados residenciais baseados na comunidade e serviços relacionados ao trabalho, ocupação e reabilitação. em países com muitos recursos, além dos serviços mencionados acima, serviços mais especializados dedicados a grupos de pacientes ou com objetivos específicos podem estar acessíveis nas mesmas cinco categorias descritas para locais com médios recursos. Isto pode incluir, por exemplo, clínicas ambulatoriais especializadas, equipes de tratamento comunitário assertivo, manejo intensivo de caso, equipes de intervenção precoce, equipes de resolução de crise e de problemas habitacionais, cuidado residencial comunitário, hospitais-dia para casos agudos, outros hospitais-dia, centros de atenção não médica diária, serviços de recuperação/emprego/reabilitação. Esta abordagem de um modelo de cuidados equilibrados é aqui considerada para os cuidados orientados para a comunidade. Em locais de poucos recursos, os cuidados orientados para a comunidade será caracterizado por:
foco nas necessidades da população e de saúde pública. identificação e detecção de casos na comunidade. serviços acessíveis localmente (isto é, acessíveis em tempo menor que meio dia). participação comunitária e processo de decisão no planejamento e provisão de sistemas de cuidados à saúde mental. auto-ajuda e empoderamento dos usuários de serviços, tanto indivíduos como familiares. assistência mútua e/ou apoio por outros usuários de serviços. tratamento inicial por equipe de cuidados primários e/ou comunitária. opções de cuidados por etapas, com encaminhamento para equipe e/ou leitos hospitalares especializados se necessário. supervisão e apoio de serviços especializados em saúde mental. interface com ONGs (por exemplo, em relação à reabilitação). redes em cada nível, incluindo entre diferentes serviços, a comunidade e curandeiros e/ou religiosos. Os cuidados orientados para a comunidade contam, portanto, com uma ampla variedade de profissionais, cuidadores e sistemas de apoio (tanto profissional quanto não profissional), embora componentes específicos possam ter um papel maior ou menor em diferentes locais, na dependência do contexto e dos recursos disponíveis, particularmente de equipes treinadas. VALORES FUNDAMENTAIS E DIREITOS HUMANOS Dar sustentação à implementação bem sucedida de cuidados à saúde mental orientados para a comunidade compreende um conjunto de princípios que se relacionam por um lado com a valorização da comunidade e por outro com a importância da auto-determinação e os direitos das pessoas com doença mental como pessoas e cidadãos (14,15). Serviços de saúde mental comunitários enfatizam a importância de tratar e possibilitar que pessoas vivam na comunidade de forma a manterem conexão com seus familiares, amigos, trabalho e comunidade. Neste processo, eles reconhecem e apóiam os objetivos e pontos fortes da pessoa, promovendo sua recuperação na própria comunidade (16). Um princípio fundamental de apoio a estes valores é a noção de pessoas tendo acesso eqüitativo a serviços localmente, em ambiente com a mínima restrição. Ao mesmo tempo em que reconhece o fato de que algumas pessoas são significativamente incapacitadas pela sua doença, um serviço de saúde mental comunitário procura promover a auto-determinação do usuário do serviço e sua participação nos processos que envolvem decisões relacionadas ao seu tratamento. Dada a importância dos familiares em proverem apoio e relacionamentos significativos, a participação deles (com a permissão do usuário do serviço) nos processos de avaliação, planejamento terapêutico e seguimento também é um valor chave no modelo comunitário de prestação de serviço. Diversas convenções identificam e objetivam proteger os direitos dos usuários dos serviços como pessoas e cidadãos, incluindo a recentemente ratificada Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos de Pessoas com Incapacidades (UNCRPD) (17) e mais
especificamente documentos como os Princípios das Nações Unidas para a Proteção de Pessoas com Doenças Mentais e para a Melhoria dos Cuidados Mentais adotado em 1991 (18). Os documentos mencionados acima e outros documentos internacionais, regionais e nacionais especificam o direito da pessoa de ser tratada sem discriminação e da mesma forma que outras pessoas, a presunção de capacidade legal a menos que incapacidade possa ser claramente provada e a necessidade de envolver pessoas com incapacidades no desenvolvimento de políticas e serviços e em processos decisórios que as afetem diretamente (18). Este relatório foi escrito para explicitamente se alinhar com os requisitos da UNCRPD, tratados e convenções associadas. MÉTODOS USADOS PELA FORÇA-TAREFA DA WPA Esta orientação foi produzida tendo em conta princípios éticos chaves, a evidência relevante e a experiência combinada dos autores e seus colaboradores. Em relação à evidência disponível, levantamentos sistemáticos da literatura foram realizados para identificar literatura revisada por pares e original relativa à estrutura, funcionamento e efetividade dos serviços de saúde mental comunitários ou aos obstáculos à sua implementação. Estes levantamentos da literatura foram organizados para a maioria das regiões da Organização Mundial da Saúde (OMS), refletindo o contexto dos principais autores do relatório. Limitações a esta abordagem se relacionaram ao fatos de que, em particular, a região do Leste Mediterrâneo da OMS não foi totalmente representada e este relatório se refere apenas aos serviços de saúde mental de adultos. Assim, esta orientação não aborda as necessidades de serviços para pessoas com demência ou prejuízo intelectual e para crianças com transtornos mentais. Os levantamentos variaram de acordo com o grau de especialização e recursos locais. Levantamentos no Medline foram realizados para cada região. Outros bancos de dados buscados foram o EMBASE, PsycINFO, LILACS, SciELO, Web of Knowledge (ISI), WorldCat Dissertations and Theses (OCLC) e OpenSigle. Levantamentos, adaptados para cada banco de dados, utilizaram termos M.E.S.H. e palavras nos textos que se relacionavam com serviços de saúde mental comunitários e doença mental grave. Outras fontes eletrônicas, não indexadas, tais como a OMS, Organização Panamericana da Saúde (OPAS), WPA, outras associações de saúde mental e sítios web de Ministérios da Saúde de países específicos, também foram consultados. O Google foi utilizado para levantamentos de PDFs que contivessem as palavras saúde mental comunitária publicados em países europeus e africanos. Os levantamentos foram limitados a artigos publicados nas línguas faladas pelos autores cobrindo cada região da OMS e os autores procuraram orientações relevantes dos consultores regionais da OMS. Levantamentos eletrônicos foram suplementados por levantamentos das listas de referências bibliográficas dos artigos selecionados. Levantamentos manuais de exemplares dos últimos cinco anos de três importantes revistas chaves para a África (African Journal of Psychiatry, South African Journal of Psychiatry e International
Psychiatry) também foram realizados. Além disto, textos chaves foram identificados: eles incluíram artigos e capítulos de livros relevantes publicados pelos autores do presente trabalho (19-24) e uma edição especial da revista Lancet sobre Saúde Mental Global (25-29). Publicações da OMS que fornecem informações relativas a serviços de saúde mental comunitários em todo o mundo também foram consultadas (7,31-33). Para a região africana, pesquisa original foi realizada de forma a complementar dados publicados. Vinte e um especialistas regionais completaram um questionário de autopreenchimento semi-estruturado, relativo à experiência deles em implementar cuidados de saúde mental comunitários na África abaixo do Saara (34). Os especialistas eram de 11 países e de uma ONG ativa em diversos países da África abaixo do Saara. ASPECTOS COMUNS IDENTIFICADOS NA IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL COMUNITÁRIOS Diferenças internacionais e inter-culturais podem ter um papel importante na definição de quais serviços de saúde mental são necessários e especificamente ao se levar em conta aspectos locais (mais particularmente, o nível de recursos financeiros disponíveis (28)). Entretanto, ao prepararmos este relatório, nos surpreendemos ao encontrarmos que os temas fundamentalmente mais importantes (tanto em termos de desafios ou de lições aprendidas) se aplicavam a muitos países e regiões. Por este motivo, discutiremos a seguir cada um destes temas chave seqüencialmente. Políticas, planos e programas Um desafio comum a muitos países em todo o mundo é a dificuldade em colocar intenções relativas a saúde mental comunitária em prática. Fazemos distinção aqui entre: Política nacional (ou provincial/estadual em países onde a política de saúde é definida neste nível): uma declaração geral sobre uma intenção estratégica (p.ex., para um período de 5-10 anos) que dá uma direção a todo sistema de cuidados à saúde mental. Plano de implementação: um documento operacional estabelecendo os passos específicos necessários para implementar a política nacional (p.ex., que tarefas devem ser completadas, por quem, quando, com quais recursos, identificando a linha hierárquica e quais os incentivos e sanções se as tarefas, respectivamente, são ou não completadas). Programas de saúde mental: planos específicos para uma área local (p.ex., uma região ou um distrito) ou para um setor particular (p.ex., cuidados primários), que especificam como um componente do sistema de cuidados gerais deve ser desenvolvido. De acordo com o Atlas de Saúde Mental da OMS (31), 62,1% dos países em todo o mundo tinham uma política de saúde mental e 69,6% um programa de saúde mental em vigor em 2005 (com 68,3% e 90,9% da população global respectivamente cobertas). Muitos dos países sem tais políticas eram LAMICs. Mesmo onde políticas de saúde
mental baseadas em evidências abrangentes estão em vigor, problemas em implementarse estas políticas são comuns (33,35). Algumas das razões para isto podem incluir equipe de saúde não aderindo às políticas devido a dificuldades em aceitar e implementar mudanças de papéis (33), a falta de informações ou de orientações baseadas em evidências acessíveis à equipe de saúde, mecanismos de financiamento inadequados, treinamento inadequado do pessoal de cuidados à saúde, a falta de mecanismos para treinamento e orientação da equipe de saúde, supervisão e apoio pobres, e uma falta geral de recursos humanos (35). Planos de implementação detalhados e altamente práticos (levando em conta os recursos disponíveis) são assim necessários para possibilitar a provisão efetiva de cuidados de saúde mental comunitária. Aumentando substancialmente os serviços para toda população Um desafio adicional que necessita ser colocado em evidência em todo o mundo é a enorme lacuna entre as necessidades de cuidados à saúde mental da população (prevalência real de doenças mentais) e o que é na verdade fornecido (prevalência tratada) (7), ressaltando-se a importância de aumentar substancialmente os serviços para toda população. A evidência relativa ao ônus substancial dos transtornos mentais não tem se traduzido em investimentos adequados em cuidados à saúde mental (29). A lacuna na oferta de tratamento é particularmente pronunciada em LAMICs, onde comumente mais de 75% das pessoas com transtornos mentais não recebem tratamento ou cuidados de forma alguma e menos que 2% do orçamento para saúde é gasto em saúde mental (7). Enquanto os países mundiais com alta renda têm em média 10,50 psiquiatras e 32,95 enfermeiras psiquiátricas por 100.000 pessoas (números médios), em países de baixa renda há apenas 0,05 e 0,16 respectivamente (31). Além disto, mesmo dentro dos países, a qualidade e nível dos serviços freqüentemente variam muito de acordo com, por exemplo, grupos de pacientes, localização (com a provisão de serviços usualmente sendo maior em áreas urbanas) ou fatores sócio-econômicos (3). De forma similar, somente 10% das pesquisas mundiais em saúde mental é dirigida para as necessidades de saúde de 90% da população vivendo em LAMICs e somente uma fração desta atividade de pesquisa se relaciona com a implementação e avaliação de intervenções e serviços (36). Métodos para se estimar necessidades de recursos são necessários para aumentar substancialmente os serviços. Uma metodologia sistemática para estabelecer prioridades em pesquisas de saúde infantil tem sido desenvolvida levando em consideração que intervenções devem ser efetivas, sustentáveis e acessíveis para reduzir o ônus da doença (37). Uma metodologia semelhante foi aplicada pelo Grupo de Saúde Mental Global da Lancet, enfocando quatro grupos de transtornos ao estabelecer prioridades para pesquisa em saúde mental no mundo: transtornos depressivos, ansiosos e outros transtornos mentais comuns; transtornos relacionados ao álcool e outros abusos de substâncias; transtornos mentais da infância e adolescência; e esquizofrenia e outros transtornos psicóticos (30). Foi recomendado que intervenções deveriam ser realizadas por profissionais não de saúde mental em serviços de cuidados rotineiros existentes e que especialistas deveriam ter um papel em sua capacitação e supervisão (38). Uma revisão abrangente de pacotes de cuidados para os seis transtornos neuropsiquiátricos mais importantes transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH), abuso de álcool, demência, depressão, epilepsia e esquizofrenia também foram recentemente propostos como meio de aumentar a oferta de tratamento em LAMICs (20-24). Um extenso conjunto de orientações sobre tratamento, também apropriadas para LAMICs, será publicado pela OMS em 2010 como parte de seu programa mhgap. Um levantamento sobre a disponibilidade e exeqüibilidade de vários tratamentos para os transtornos mentais mais prevalentes nos diversos grupos etários foi recentemente conduzido pela WPA com suas sociedades membros (39). Conscientização comunitária sobre doenças mentais Uma barreira adicional comum ao se identificar e tratar de transtornos mentais em todo o mundo é a falta de consciência sobre eles nas comunidades, com disseminação do estigma e discriminação direcionados a pessoas com problemas de saúde mental. Isto é importante porque campanhas de conscientização efetivas podem resultar no aumento da procura em cuidados primários de saúde por pessoas com doença mental (40). Três estratégias principais tem sido utilizadas para reduzir o estigma e a discriminação públicas: protesto, educação e contato social (41). Protesto, por indivíduos estigmatizados ou pessoas em geral que os apóiam, é freqüentemente aplicado contra declarações públicas estigmatizantes, tais como reportagens da mídia e propagandas. Muitas intervenções de protesto, por exemplo, contra propagandas ou novelas estigmatizantes, têm sido bem sucedidas em suprimir declarações públicas negativas e para este propósito os protestos são claramente muito úteis (42). Entretanto, tem sido questionado (41) se protesto é efetivo para melhorar as atitudes em relação a pessoas com doenças mentais. Intervenções educacionais objetivam diminuir o estigma ao substituir mitos e estereótipos negativos por fatos e têm reduzido atitudes estigmatizantes na população. Entretanto, pesquisa sobre campanhas educacionais sugere que mudanças de comportamento são freqüentemente não avaliadas. A terceira estratégia é contato social pessoal com pessoas com doenças mentais (43). Por exemplo, em algumas intervenções em escolas secundárias, ou com a polícia, educação e contato social pessoal têm sido combinados (44,45). O contato social parece ser a parte mais eficaz da intervenção. Fatores que criam um ambiente favorável para o contato interpessoal e a redução do estigma podem incluir status semelhante entre os participantes, interação cooperativa e apoio institucional para a iniciativa de contato (46). Para educação e contato social, o conteúdo dos programas contra o estigma e a discriminação têm importância. Modelos biogenéticos de doença mental são freqüentemente enfatizados porque ver a doença mental como um problema biológico, principalmente herdado, pode reduzir a vergonha e culpa associadas com ela. As evidências apóiam esta expectativa otimista (isto é, que um modelo causal biogenético da doença mental irá reduzir o estigma) de reduzir a culpa. Entretanto, enfocar fatores biogenéticos pode aumentar a percepção de que pessoas com doença mental são essencialmente diferentes e assim interpretações biogenéticas têm sido associadas com aumento da distância social (47). Por este motivo, uma mensagem quanto à doença
mental ser genética ou neurológica pode ser por demais simplista e de pouca ajuda para reduzir o estigma. De fato, em muitos LAMICs, expressar mensagem enfatizando a natureza hereditária da doença mental alimenta o estigma, por exemplo tornando menos freqüente o casamento de pessoas com doença mental. Iniciativas antiestigma podem ter lugar nacional e localmente. Campanhas nacionais freqüentemente adotam uma abordagem de marketing social, enquanto iniciativas locais usualmente tem seu foco em grupos específicos. Um exemplo de uma campanha nacional multifacetada é Time to Change na Inglaterra (48). Ela combina publicidade em veículos de comunicação de massa e iniciativas locais. Estas últimas tentam facilitar o contato social entre pessoas da população geral e usuários de serviços de saúde mental, bem como enfocar grupos específicos tais como estudantes de medicina e professores. O programa é avaliado através de levantamentos que verificam o conhecimento, atitudes e comportamento do público em geral, bem como medindo a quantidade de discriminação experimentada que é relatada por pessoas com doença mental. Iniciativas similares em outros países, tais como See Me na Escócia (49), Like Minds, Like Mine na Nova Zelândia (50) ou a iniciativa antiestigma da WPA (51), juntamente com programas similares em outros países, incluindo o Japão, Brasil, Egito e Nigéria, apresentaram desfechos favoráveis (40). Em resumo, há evidência da efetividade de medidas contra o estigma e a discriminação (52). Em uma nota mais cautelosa, a discriminação individual, a discriminação estrutural e o auto-estigma levam a inumeráveis mecanismos de estigmatização. Se um mecanismo de discriminação é bloqueado ou reduzido através de iniciativas bem sucedidas, outros meios de discriminação podem emergir (53,54). Conseqüentemente, para reduzir substancialmente a discriminação, as atitudes e comportamentos estigmatizantes de pessoas influentes necessita essencialmente mudar. Desenvolvendo um poderoso consenso por engajamento O engajamento colaborativo de uma ampla gama de interessados é crítico para o sucesso da implementação de cuidados de saúde mental orientados para a comunidade. É importante ter uma visão sistêmica do processo de mudança. É necessário o apoio de políticos, membros de conselhos e de gestores da saúde cujo foco primário pode não ser saúde mental, clínicos, pessoas chave da comunidade incluindo mantenedores de ONGs, usuários de serviços e seus familiares, e curandeiros e religiosos. Para envolvê-los neste imperativo por mudança irá requerer estratégias diferentes e uma equipe de manejo de mudanças que inclua pessoas com diversas especializações. De forma geral, ter razões e objetivos claros para voltar-se para cuidados orientados para a comunidade é essencial. As mensagens devem ser concisas, apoiadas em evidências e consistentes. Desenvolver um consenso para mudança requer um bocado de trabalho em encontros e comunicação com pessoas. Os principais meios de comunicação necessários incluem material escrito e oportunidades de reunião com grupos de interessados. Políticos e administradores irão requerer uma abordagem persuasiva. Outros necessitarão de sumários de planos, apresentações de diapositivos e de oportunidades para reunirem-se e
trabalharem através de propostas e temas de importância. E-mails e informações/ levantamentos em páginas da Internet constituem complementos valiosos neste processo. A ênfase deve ser a disposição de comunicar em boa fé e fazê-lo de forma tão aberta e honestamente quanto possível para convencer as pessoas dos benefícios do processo de mudança. É importante ter em mente que, em alguns casos, o preconceito e interesses próprios terão que ser confrontados. É útil, no começo do processo, identificar aqueles que provavelmente irão apoiar mudanças e aqueles que provavelmente se oporão a elas. A disposição para ouvir as preocupações e para encontrar meios de incorporá-las, se possível, em um processo de planejamento e implementação, é essencial porque, quando tais atitudes são expressas, há oportunidade das pessoas sentirem-se incluídas. Isto feito, ousadia e firmeza expressarão aos oponentes remanescentes a seriedade da intenção de implementar mudanças; também encorajará os que apóiam a acreditar que suas aspirações por melhores cuidados de saúde mental serão compreendidas e, assim, os animarão de volta. Envolver interessados requer oportunidades para encontros formais e informais, receber conselhos e trabalhar através de questões. O estabelecimento de grupos de referência precocemente no processo de mudança é um mecanismo formal chave para se alcançar isto. Isto deve incluir todos os interessados chave, em particular usuários de serviços, famílias, clínicos e provedores de serviços, com estes últimos sendo essenciais para facilitar a incorporação posterior de sistemas integrados de cuidados no processo. É importante estruturar o processo global com encontros e comunicações formais e também estar à disposição para convocar encontros informais se requeridos para solucionar situações que preocupem. O processo de consulta deve resultar em um amálgama de contribuições de baixo para cima e de cima para baixo para o processo de mudança. Relatórios sobre progressos são essenciais para manter a confiança e o entusiasmo em um processo de implementação bem sucedida. Também é importante ter em mente que bons serviços de saúde mental estabeleceram processos para garantir que as vozes dos usuários dos serviços, de seus familiares e de membros da comunidade foram ouvidas de forma contínua. O objetivo não é simplesmente alcançar uma mudança sem continuidade e sim promover uma melhora de qualidade persistente, na qual os usuários de serviços de saúde mental sabem que eles têm uma ação importante. Sem tal consórcio efetivo e unido, os legisladores acharão fácil descartar as diferentes demandas de um setor de saúde mental fragmentado e ao invés disto responderem positivamente para outras áreas de interesse da saúde (p.ex., HIV/AIDS) que apresentem a auto-disciplina de uma abordagem unida com um pequeno número de prioridades totalmente decidido. Erros a serem evitados Diversos erros chaves são comumente feitos no processo de tentar implementar cuidados de saúde mental comunitária. Primeiro, é necessário ter uma seqüência de eventos cuidadosamente considerada ligando o fechamento de leitos hospitalares ao
desenvolvimento de serviços comunitários. É importante evitar o fechamento de serviços hospitalares sem ter os serviços que os sucederão já instalados para apoiar pacientes egressos dos hospitais e novos encaminhamentos, e também evitar criar serviços comunitários deixando os cuidados (e orçamentos) hospitalares intactos. Em particular, é necessário ter em cada estágio de um processo de reforma um equilíbrio entre leitos (principalmente para agudos) suficientes e a provisão de outras partes de um sistema de cuidados mais amplo que possa apoiar pessoas em crise. Um segundo erro comum é tentar reformar o sistema sem incluir todos os interessados relevantes. Tais iniciativas necessitam incluir especialmente psiquiatras, que podem, caso contrário, sentirem-se sujeitos de processos de decisão de cima para baixo e reagirem tanto no interesse de pacientes quanto nos seus próprios, tentando atrasar ou bloquear tais mudanças. Outros interessados vitais a serem diretamente incluídos no processo freqüentemente envolvem legisladores e políticos, planejadores de serviços de saúde, usuários de serviços e cuidadores, provedores de serviços públicos e privados, ONGs nacionais e internacionais, aqueles que trabalham com tradições de curas alternativas, complementares, indígenas e religiosas, e associações nacionais e profissionais relevantes. Tipicamente, os grupos que não estejam completamente envolvidos no processo de reforma irão expressar suas visões procurando minar o processo. Um outro erro comum é inapropriadamente relacionar a reforma dos cuidados de saúde mental com estreitos interesses ideológicos ou político-partidários. Isto tende a levar para uma instabilidade do processo, como uma mudança de governo pode reverter as políticas de seus predecessores. Tais linhas de divisão ou de fragmentação defeituosas também podem ocorrer, por exemplo, entre reformas de serviços propostas por psicólogos e psiquiatras, entre psiquiatras orientados social e biologicamente ou entre clínicos e grupos de usuários de serviços. Quaisquer que sejam os pontos particulares de cismas, tais conflitos enfraquecem a possibilidade de que as reformas dos serviços sejam abrangentes, sistêmicas e sustentáveis, e implicarão no risco de que os legisladores rejeitem adotar propostas que não são completamente endossadas pelo setor de saúde mental como um todo. Aspectos adicionais que podem comprometer a integridade dos serviços baseados na comunidade incluem: a) um foco exclusivo dos serviços comunitários em condições psicóticas, de tal forma que a imensa maioria de pessoas com transtornos mentais seja negligenciada ou tratada por profissionais que não tem especialização apropriada e b) a negligência da saúde física dos pacientes. Pagamento por serviços Um componente fundamental na implantação bem sucedida da provisão de serviços de saúde mental é o financiamento (10). Como indicado acima, o financiamento de serviços de saúde mental em LAMICs tende a ser muito baixo. Isto pode ser em parte devido a atitudes estigmatizantes em relação aos transtornos mentais e a uma ausência de reconhecimento dos benefícios econômicos que podem contribuir para a melhora dos cuidados à saúde mental. Idealmente, a divisão dos recursos financeiros aplicados em
saúde que um país destina aos cuidados da saúde mental será conhecida pela consideração cuidadosa dos benefícios à saúde comparados com os gastos com formas alternativas de cuidados. Os dados necessários para conduzir tal análise estão, entretanto, tipicamente indisponíveis em LAMICs. Além disto, quaisquer que sejam os recursos financeiros, eles tendem a estar concentrados em serviços de internação. Corrigir isto é, inicialmente, uma questão de realocação orçamentária: usar recursos que poderiam estar sendo utilizados para outros fins para aumentar o financiamento de cuidados orientados à comunidade. A questão que surge é como pagar provedores públicos (hospitais, programas independentes e possivelmente provedores individuais independentes tais como psiquiatras) pelos serviços que eles fornecem. A forma mais simples de pagamento são orçamentos globais por serviço ou programa, que podem ser prorrogados anualmente corrigidos pela inflação e salários para os provedores individuais. Estes mecanismos simples de pagamento têm a vantagem da simplicidade administrativa. Ao mesmo tempo, eles tem pelo menos dois inconvenientes importantes. Primeiro, eles não provêem incentivos pelo aumento na quantidade ou qualidade do serviço fornecido. Segundo, mudanças populacionais provavelmente causarão uma demanda por evolução dos serviços de diferentes provedores e, sem levar em conta mudanças na demanda local, iniqüidades no pagamento de diferentes provedores provavelmente aparecerão e crescerão ao longo do tempo. Isto por sua vez irá comprometer o acesso a provedores sobrecarregados e possivelmente resultar em super-oferta (p.ex., permanência excessiva) por outros provedores. De acordo com isto, países com capacidade técnica e administrativa de introduzir sistemas de pagamento mais complexos devem considerar fazê-lo. Para hospitais, uma alternativa razoavelmente simples, que pode ser aplicada onde os cuidados são setorizados, é modular os orçamentos com base na população da área de captação do serviço. Países com capacidade técnica para fazê-lo podem desejar ajustar o nível de pagamento por pessoa com base em variáveis sócio-demográficas tidas como relacionadas à necessidade por cuidados de saúde mental sob internação (por exemplo, pobreza). Para hospitais que têm áreas de captação que se sobrepõem, uma combinação de pagamento prospectivo (com base no número de admissões) e retrospectivo (com base no número de leitos-dia realmente ocupados) pode ser preferível do que se basear exclusivamente em um ou outro. Pagamento retrospectivo puro estimula a super-oferta de serviços; pagamento prospectivo puro, dada a dificuldade de acessar de forma confiável o grau de necessidade de uma pessoa admitida por uma condição psiquiátrica, pode estimular sub-oferta. Para programas ou provedores independentes, as duas principais opções além do orçamento fixo ou um salário são o pagamento por serviço e por pessoa. Pagamento por serviço estimula um alto volume de serviços a despeito dos desfechos. Se certos serviços (p.ex. prescrição de medicamentos) são pagos em taxas mais altas por unidade de tempo
que outros (p.ex., psicoterapia), o pagamento por serviço tenderá a maximizar contatos com pacientes que são menos doentes, mais aderidos e mais fáceis de tratar. Pacientes difíceis ou mais gravemente doentes receberão menos cuidados a não ser que os pagamentos sejam ajustados por gravidade os chamados ajustamentos por casos mistos. Usos eficientes do tempo do clínico, tais como contatos por telefone ou pelo computador, são ignorados porque não reembolsados. O pagamento por pessoa estimula o aumento do número de pessoas servidas. Ele pode levar a uma maior responsabilidade final nos cuidados de pacientes específicos. Entretanto, a menos que haja competição por pacientes entre os provedores, ele não fornece incentivos por qualidade. Além disto, os programas freqüentemente atendem até sua capacidade máxima e têm dificuldades em mudar pacientes para serviços de cuidados menos intensivos. Países com capacidade técnica e administrativa (e flexibilidade política) para fazê-lo, devem considerar introduzir incentivos para aumento da qualidade, tanto para hospitais como para programas e provedores individuais. De acordo com o influente trabalho de Donabedian, a qualidade é comumente conceitualizada como relacionada à estrutura, processo e desfechos (55). Ajustar o pagamento a hospitais, programas ou provedores individuais, com base em indicadores de estrutura ou processo (p.ex., qualificações formais da equipe, alcançar um certo escore em uma escala de fidelidade a um modelo), pressupõe que estes indicadores realmente predizem qualidade. Na medida em que eles o façam, prover incentivos para alcançar um alto escore nestes indicadores provavelmente se mostrará benéfico, com um efeito neutro sobre quais tipos de pacientes o provedor procurará servir. Ajustar pagamentos baseado em desfechos (por exemplo, indicadores fisiológicos de síndrome metabólica, taxas de reinternação, taxas de emprego) tem a vantagem de se relacionar diretamente aos objetivos evidentes do sistema. Isto estimula, entretanto, a seleção de pacientes menos doentes. Mais pesquisa é necessária sobre como desenhar sistemas efetivos para estimular qualidade de cuidados de saúde mental orientados à comunidade que sejam praticáveis em países com maior ou menor desenvolvimento de capacidades técnicas e administrativas. Em resumo, sistemas de pagamento influenciam a seleção de pacientes, a qualidade e quantidade dos tratamentos oferecidos e os desfechos, de forma mais ou menos favorável, e cada um requer graus diversos de capacidade técnica e administrativa para ser implementado de forma bem sucedida. Determinar o sistema ou combinação de sistemas ótimo para um serviço de cuidado à saúde em particular provavelmente depende muito da história, infraestrutura, recursos financeiros, recursos humanos e de outros fatores. Treinando a equipe, recursos humanos e papéis dos psiquiatras Recursos humanos são os bens mais críticos na provisão de serviços de saúde mental. A transformação gradual para cuidados baseados na comunidade resultou em mudanças na forma como os recursos humanos têm sido utilizados (56). As mudanças essenciais foram a re-alocação da equipe do hospital para serviços baseados na comunidade, a necessidade de um novo grupo de competências que incluem a recuperação e a reabilitação, e o
treinamento de uma diversidade maior de trabalhadores, incluindo trabalhadores em cuidados comunitários informais, no contexto das necessidades práticas de um país (57). Além disto, em muitos LAMICs, psiquiatras treinados trabalham sob condições de atividades pesadas e sem descanso, e podem não ter dedicado tempo durante a semana para quaisquer deveres para o desenvolvimento dos serviços. Outra perspectiva para o desenvolvimento de recursos humanos tem sido a ênfase crescente na integração da saúde mental nos serviços de cuidados primários, aumentando assim o acesso de uma vasta maioria de pessoas não servidas. Isto implica na necessidade de treinamento da equipe de saúde geral em habilidades básicas em saúde mental, tais como a detecção de transtornos mentais, a provisão de cuidados básicos e o encaminhamento de problemas complexos para cuidados especializados. Na maioria dos países em desenvolvimento, há necessidade de generalistas completos que sejam capazes de lidar com a maioria dos problemas psiquiátricos com pouco acesso a qualquer profissional de saúde mental. Outros aspectos importantes são a falta de seguro saúde, despesas a serem pagas com recursos próprios e o ônus econômico que recai sobre as famílias. O objetivo ampliado e a mudança para serviços de saúde mental baseados na comunidade introduz maiores níveis de complexidade, afetando o papel dos psiquiatras e ampliando-o para áreas tais como a promoção da saúde e a inclusão social. Os psiquiatras necessitam trabalhar em mais serviços, com mais equipes. O planejamento e manejo terá um lugar mais central. Os psiquiatras são vistos como possuindo uma competência singular e a ocuparem posições de liderança na maioria dos países, funcionando como conselheiros dos governos e coordenando grupos que são responsáveis pela produção de esboços políticas e planos de ação. Há países onde tais grupos contém somente psiquiatras. Eles têm assim uma oportunidade única de moldar o processo de reforma no melhor interesse dos pacientes, dos familiares e cuidadores, do público e da equipe. Na medida em que a reabilitação psicossocial é uma parte importante do processo global de manejo bem sucedido dos transtornos mentais crônicos, sua prática é ainda rara comparada com o uso de medicamentos (58). Em muitos países em desenvolvimento, o treinamento é escasso para terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais. Em países com poucos psiquiatras, numerosos deveres médicos, administrativos e de liderança deixam aos psiquiatras pouco tempo para trabalhar com unidades de reabilitação. Mesmo assim, em muitos LAMICs, outros recursos estão disponíveis p.ex., redes familiares e comunitárias fortes, grupos de fé, oportunidades de emprego informais que podem ser mobilizados para apoiar a reabilitação de pessoas com transtornos mentais de longa duração. Desenvolvimento organizacional, garantia de qualidade e avaliação de serviços Iniciar serviços de cuidados de saúde mental comunitária geralmente requer forte liderança entre os interessados baseada em conceitos de cuidados orientados para a comunidade. É recomendável aprender de modelos bem sucedidos usando ferramentas básicas que incluem quadros de horários, formulários de avaliação, descrições de serviços
e políticas operacionais (9). Atividades de supervisão e manutenção são necessárias para criarem-se serviços robustos e sustentáveis. A descrição em manuais de procedimentos operacionais, materiais de referência e supervisão continuada são essenciais. Como os cuidados orientados à comunidade são estabelecidos em diversas regiões, componentes dos serviços são gradualmente padronizados e cuidados padronizados descritos em manuais se tornam disponíveis. A garantia de qualidade é factível mesmo em serviços com recursos limitados. O monitoramento da qualidade pode ser incorporado em atividades de rotina ao selecionarem-se serviços alvos, coletar dados e utilizar-se os resultados para a resolução de problemas e definição da direção futura do sistema. Avaliações externas têm lugar em diferentes níveis. O governo local verifica se os provedores de serviços atingem os requisitos das leis ou atos, enquanto os financiadores põem foco em examinar a necessidade dos serviços oferecidos. Pares profissionais e usuários também participam em avaliações independentes. Na medida em que o propósito primário dos serviços de saúde mental é melhorar os desfechos para indivíduos com doença mental, é crucial avaliar os desfechos dos tratamentos e dos serviços. Os resultados também podem ser utilizados para justificar a utilização de recursos. Mais pesquisa é, assim, necessária para ofertar os melhores serviços possíveis, que se ligarão diretamente aos melhores desfechos para aqueles necessitando de cuidados. RECOMENDAÇÕES Utilizando a literatura revisada pela Força-Tarefa da WPA e pela nossa própria experiência acumulada, listamos uma série de desafios e obstáculos que comumente ocorrem ao se implementar sistemas de cuidados de saúde mental orientados para a comunidade. Ao mesmo tempo, identificamos passos e soluções que podem funcionar ao se responder positiva e efetivamente a estas barreiras (19,27), como explicitado na Tabela 1. Recomendamos que pessoas interessadas em planejar e implementar sistemas de cuidados à saúde mental que equilibrem componentes de serviços baseados na comunidade e baseados em hospitais dêem especial consideração a antecipar os desafios aqui identificados e a aprender as lições daqueles que têm enfrentado estas questões até aqui.
Tabela 1 Obstáculos, desafios, lições aprendidas e soluções ao se implementar cuidados de saúde mental orientados à comunidade. Sociedade Obstáculos e desafios Desrespeito por, ou violação de, direitos humanos de pessoas com doença mental Estigma e discriminação, refletidos em atitudes negativas de equipes de saúde Necessidade de abordar diferentes modelos de comportamento anormal Lições aprendidas e soluções - Supervisão por: sociedade civil e grupos de usuários de serviços, inspetores governamentais, ONGs internacionais, associações profissionais. - Aumentar a consciência da população sobre doenças mentais, os direitos das pessoas com doença mental e os tratamentos disponíveis. - Estimular o envolvimento dos usuários e familiares/cuidadores na definição de políticas, treinamento médico, provisão de serviços (p.ex., membros do conselho, provedor dos usuários), avaliação de serviços (levantamento de satisfação do usuário). - Paradigmas tradicionais e baseados na fé necessitam ser amalgamados, misturados ou alinhados tanto quanto possível com paradigmas médicos. Governo Baixa prioridade dada pelo governo à saúde mental - Força-tarefa governamental sobre doenças mentais delineia missão como uma agenda de saúde pública. - Missão pode compreender valores, objetivos, estrutura, desenvolvimento, educação, treinamento e garantia de qualidade para sistema de saúde mental orientado para comunidade desde uma perspectiva de saúde pública. - Estabelecer apoio político de quaisquer partidos para uma política nacional e um plano de implementação. - Defesa efetiva sobre preencher a lacuna em saúde mental, o ônus global das doenças, o impacto das condições de saúde mental, o custo-efetividade das intervenções, a reduzida expectativa de vida. - Uso da OMS e de outras agências internacionais de defesa de direitos,
Política de saúde mental ausente ou inapropriada Legislação sobre saúde mental ausente, antiga ou inapropriada Recursos financeiros inadequados em relação aos níveis de necessidades da população Falta de alinhamento entre métodos de pagamento e serviços e desfechos esperados relacionando-os com condições de saúde prioritárias e fundos, resposta positiva a eventos adversos. - Identificar lideranças no governo que tenham autoridade administrativa e financeira. - Advogar por e formular política baseada em consulta ampla a uma diversidade de interessados, incorporando uma perspectiva de saúde pública racional e baseada nas necessidades da população e na integração de componentes de serviços. - Envolvimento de usuários na definição de políticas. - Criar um lobby poderoso e racional em favor de uma lei para a saúde mental. - Modernizar a lei de saúde mental de forma a torná-la relevante para cuidados orientados à comunidade. - Vigiar ou inspecionar para supervisionar a implementação apropriada da lei de saúde mental. - Ajudar os legisladores a estarem conscientes da lacuna entre o ônus das doenças mentais e os recursos alocados, e que tratamentos efetivos estão disponíveis e acessíveis. - Advogar por uma melhora nos gastos com a saúde mental utilizando informações, argumentos e objetivos relevantes, p.ex., ônus global das doenças, necessidades não alcançadas do mhgap. - Recrutar lideranças políticas e membros chaves do governo para advogar pelo financiamento adequado de iniciativas. - Desenhar um sistema que diretamente relacione componentes de serviços requeridos e categorias de cuidados financeiramente reembolsáveis, p.ex., para práticas baseadas em evidências. - Prover pequenos incentivos financeiros para desfechos valiosos. - Criar categorias de reembolso consistentes com estratégias do sistema. - Desenvolver e utilizar indicadores chaves
Necessidade de abordar infraestrutura Necessidade de abordar estrutura do sistema de serviços orientados à comunidade Recursos humanos inadequados para o fornecimento de cuidados à saúde mental em relação ao nível de necessidade da população Fuga de cérebros, fracasso em reter talentos, retenção de equipes e degraus na carreira fracos de desempenho. - Reservar um custo transitório para realocar equipes hospitalares na mudança para a comunidade. - Iniciativas governamentais para planejar e financiar o uso eficiente de edifícios, suprimentos essenciais e sistemas de informações eletrônicos e outros para dirigir, monitorar e melhorar o sistema e desfechos. - Desenhar o sistema de saúde mental desde os cuidados primários locais passando pelos cuidados regionais até os cuidados especializados centrais, e preencher as lacunas com novos recursos na medida em que o financiamento cresça. - Avaliação dos níveis de necessidades da população para cuidados primários e para serviços especializados de cuidados à saúde mental. - Capacitar trabalhadores da saúde engajados na provisão de cuidados à saúde geral e de cuidados à saúde mental na comunidade. - Treinar os atuais profissionais da saúde e da saúde mental em cuidados à saúde mental orientados à comunidade. - Agências das Nações Unidas/ONGs internacionais assegurarem sustentabilidade aos seus projetos/ programas. - Intercambiar programas entre países. - Fixar o período de tempo em que os estudantes de medicina/médicos jovens têm para servir em seus países ou área rurais. - Transferência de papéis/diferenciação de funções de psiquiatras ao utilizarem suas habilidades em sua área de especialização. - Criar incentivos financeiros e sistemas de reconhecimento para psiquiatras que se engajem em saúde mental comunitária. - Treinar outros (menos passíveis de se evadirem para outros países) profissionais da saúde para fornecerem cuidados à saúde mental. - Pagamento por educação deve estar ligado
Programas não sustentáveis e paralelos por ONGs internacionais à alocação e preservação de recursos de forma a atender uma distribuição igualitária e para prevenir emigração sem reembolso apropriado. - Relações próximas com ministérios e outros interessados e ONGs internacionais. - Plano de saúde mental implantado, de forma que ONGs possam ajudar a atingir estes objetivos de forma sustentável. - Governos serem pró-ativos em colaborar com ONGs e em parcerias públicoprivadas. Organização de sistemas de saúde mental locais Necessidade de desenhar, monitorar e ajustar a organização de sistema de saúde mental Falta de programa de saúde mental factível ou não implementação de programa de saúde mental - Isto inclui planejar serviços de saúde mental locais, regionais e centrais baseados nas necessidades de saúde pública, integração completa com cuidados primários, alocação racional de equipes multi-disciplinares, desenvolvimento de tecnologia de informação, financiamento e uso das instalações existentes. Todos os grupos interessados podem ser envolvidos no desenvolvimento, monitoramento e ajuste dos planos. - Fixar a implementação do plano com uma clara coordenação entre os serviços. - Desenvolvimento de política/plano de implementação com os serviços necessitados pela população. - Diferenciação de papéis do hospital, de serviços comunitários e de cuidados primários, de serviços privados e públicos, utilizando área de captação/sistema de pagamento por pessoa com sistema de financiamento flexível. - Priorização de grupos alvos, especialmente pessoas com doença mental grave e persistente. - Criar programa altamente prático identificando recursos disponíveis, tarefas a serem completadas, alocação de responsabilidades, cronogramas, relatórios e responsabilização final, monitoramento do progresso/sistemas de avaliação.
Necessidade de especificar as fases de desenvolvimento Pobre utilização das instalações de saúde mental existentes Necessidade de incluir serviços não médicos Falta de colaboração multisetorial, p.ex., inclusão de curandeiros, moradia, justiça ou setores educacionais Pobre disponibilidade ou fornecimento errático de medicamentos psicotrópicos - Planejadores e líderes profissionais para desenhar planos para 5 e 10 anos. - Aumentar a consciência dos benefícios das instalações e serviços. - Especificar os caminhos que levam aos cuidados. - Monitoramento da qualidade dos cuidados incorporados, especialmente de fases do processo e dos desfechos. - Incluir famílias, serviços sociais baseados na fé, ONGs, serviços de moradia, serviços vocacionais, serviços de apoio mútuo e serviços de auto-ajuda. Todos os interessados envolvidos em desenhar o sistema. - Mover tarefas chave tais como avaliação inicial e prescrição utilizando um formulário limitado e acessível para equipe especialmente treinada que esteja disponível no nível local apropriado. - Identificar líderes para defender e dirigir o processo. - Maior envolvimento no planejamento, definição de políticas e de lideranças, e manejo. - Desenvolvimento de uma política clara/plano de implementação por todos os interessados. - Colaboração com outros serviços locais para identificar e ajudar pessoas com doença mental. - Provisão de informações/treinamento para todos profissionais. - Estabelecimento de grupos de aconselhamento e de governança multisetoriais. - Sessões de familiarização entre profissionais em práticas ocidentais e locais. - Educar os legisladores e financiadores sobre os custos/benefícios de medicamentos específicos. - Fornecer infraestrutura para monitoramento de clozapina. - Monitorar os padrões de prescrição de