Souvenaid para melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve

Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde Souvenaid para melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve Fevereiro de 2014 Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de 1 Incorporação de Tecnologias no SUS CONITEC 118

2014 Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da CONITEC. Informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8 andar, sala 825 CEP: 70058-900, Brasília DF E-mail: conitec@saude.gov.br Home Page: www.saude.gov.br -> CONITEC

CONTEXTO Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401 que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei é um marco para o SUS, pois define os critérios e prazos para a incorporação de tecnologias no sistema público de saúde. Define, ainda, que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias CONITEC, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica. Tendo em vista maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de incorporação de tecnologias, a nova legislação fixa o prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais 90 dias) para a tomada de decisão, bem como inclui a análise baseada em evidências, levando em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e segurança da tecnologia, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já existentes. A nova lei estabelece a exigência do registro prévio do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para que este possa ser avaliado para a incorporação no SUS. Para regulamentar a composição, as competências e o funcionamento da CONITEC foi publicado o Decreto n 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da CONITEC é composta por dois fóruns: Plenário e Secretaria-Executiva. O Plenário é o fórum responsável pela emissão de recomendações para assessorar o Ministério da Saúde na incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias, no âmbito do SUS, na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e na atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), instituída pelo Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. É composto por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde sendo o indicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário e um representante de cada uma das seguintes instituições: ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM. Cabem à Secretaria-Executiva exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE) a gestão e a coordenação das atividades da i

CONITEC, bem como a emissão deste relatório final sobre a tecnologia, que leva em consideração as evidências científicas, a avaliação econômica e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS. Todas as recomendações emitidas pelo Plenário são submetidas à consulta pública (CP) pelo prazo de 20 dias, exceto em casos de urgência da matéria, quando a CP terá prazo de 10 dias. As contribuições e sugestões da consulta pública são organizadas e inseridas ao relatório final da CONITEC, que, posteriormente, é encaminhado para o Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos para a tomada de decisão. O Secretário da SCTIE pode, ainda, solicitar a realização de audiência pública antes da sua decisão. Para a garantia da disponibilização das tecnologias incorporadas no SUS, o decreto estipula um prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população brasileira. ii

SUMÁRIO 1. RESUMO EXECUTIVO... 2 2. A DOENÇA... 4 2.1 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA... 4 2.2 TRATAMENTO RECOMENDADO... 6 3. A TECNOLOGIA... 8 4. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA APRESENTADA PELO DEMANDANTE... 9 4.1 EVIDÊNCIA CLÍNICA... 10 4.2 ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE... 17 4.3 ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO... 20 5. RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO EM OUTROS PAÍSES... 21 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 21 7. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC... 21 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21 1

1. RESUMO EXECUTIVO Tecnologia: Alimento para suplementação de nutrição enteral ou oral (SOUVENAID ) Indicação: Doença de Alzheimer na fase Leve. Demandante: Empresa Danone Ltda. Contexto: A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa crônica com deterioração progressiva das capacidades de memória e cognição, acarretando completa dependência até morte prematura. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde abrange tratamento farmacológico para pacientes nas fases leve a moderada (MEEM entre 12 e 24). Estima-se que 142.954 pessoas sejam beneficiadas, considerando estimativas de incidência da DA. Pergunta: O uso do Souvenaid é eficaz, seguro e custo-efetivo para a melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve? Evidências científicas: A suplementação com Souvenaid foi avaliada por três ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, conduzidos pela empresa fabricante. O estudo provade-conceito SOUVENIR I avaliou pacientes virgens de tratamento, com MEEM médio de 24, com suplementação por 12 semanas. Foram observados 40% de melhora de memória em relação à recordação verbal tardia (p=0.026) no grupo tratado. Pacientes com DA na fase mais leve (MEEM 24 26) apresentaram melhora também na recordação verbal imediata (p=0.033). O teste ADAS-cog, considerado padrão-ouro, não apresentou diferença estatisticamente significativa. Os benefícios não foram mantidos após o período de extensão aberta de 12 semanas. O estudo SOUVENIR II avaliou pacientes com MEEM médio de 25 em suplementação com Souvenaid por 24 semanas. Os grupos apresentaram trajetória de evolução diferente em relação ao escore-z de memória (p=0.023), mas sem diferença ao final do acompanhamento (p=0.09). O estudo S-Connect, publicado após a submissão para incorporação, avaliou pacientes com MEEM médio de 19,5 e em tratamento farmacológico estável. Não foi observada diferença entre os grupos após 24 semanas de suplementação com Souvenaid em nenhum dos testes avaliados. Todos os estudos apresentaram adesão superior a 90% e não foram identificados eventos adversos graves relacionados ao produto. Avaliação econômica: O demandante apresentou avaliação econômica de custo-utilidade com modelo de Markov com 7 estados comparando o uso de Souvenaid versus não usar suporte nutricional. Os valores de utilidade não foram validados para a população brasileira e não foi explicitado o método para a conversão do resultado de melhoria de memória dos estudos 2

SOUVENIR II e na sua fase de extensão aberta (não incluído na análise de evidência) em 14,7% em 24 semanas e 33% em 48 semanas. Também considerou-se que após a interrupção do tratamento, por progressão na doença, parte dos benefícios serão mantidos, mesmo sem evidências científicas que suporte esta premissa. Os custos foram extraídos de estudo não publicado e sem metodologia explícita. Os percentuais dos benefícios clínicos também foram descontados nos custos do uso de Souvenaid. Foram delineados 3 cenários: cenário base, com eficácia de 15% e manutenção de 7%, apresentando RCEI de R$ 642.673,00/QALY; cenário 1, com eficácia de 33% e manutenção de 17%, RCEI de R$ 399.075,00/QALY; cenário 2, com 50% de eficácia, a partir da premissa de melhora linear, e manutenção de 17%, com RCEI de R$ 296.953,00/QALY. Análise de sensibilidade univariada foi aplicada apenas no cenário 1, com variações de ± 10% nos custos e utilidades. Avaliação de Impacto Orçamentário: Para o cálculo do impacto orçamentário, foram consideradas a população brasileira e incidência de DA por faixa etária, com cobertura do SUS de 80%. A taxa de entrada de Souvenaid para os primeiros 5 anos foi de 10%, 13%, 15%, 17% e 20%. O caso base apresentou impacto orçamentário em 5 anos de R$ 14.902.414,00, o cenário 1 foi de R$ 14.503.154,00 e o cenário 2 de R$ 14.254.181,00, adicionalmente aos custos estimados atuais da DA. Experiência Internacional: Agências de ATS internacionais ainda não publicaram avaliações de Souvenaid. Discussão: As evidências de eficácia são fracas ou inexistentes e de questionável relevância clínica. Adicionalmente, não há estimativas precisas de custos e utilidades. 3

2. A DOENÇA 2.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos da doença A Doença de Alzheimer (DA) é definida como um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal, que se manifesta por deterioração cognitiva e da memória, comprometimento progressivo das atividades de vida diária e uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos e de alterações comportamentais [1]. Inicia-se com uma diminuição na capacidade em reter memórias recentes e avança de forma a comprometer todas as funções intelectuais, acarretando completa dependência até morte prematura [2]. Embora seja de etiologia ainda não esclarecida, alguns fenômenos fisiopatológicos já foram identificados: degeneração da membrana nervosa com perda de neurônios e sinapses, estresse oxidativo, processamento anormal de proteínas, com acumulação de placas betaamilóides e emaranhados neurofibrilares, acompanhados por atrofia cerebral e dilatação dos ventrículos [2] [3]. Alguns fatores de risco relacionados a idade e fatores genéticos e não genéticos podem estar associados a causalidade da DA. Histórico de doenças cerebrovasculares, diabetes, hipertensão, fumo, dislipidemia e obesidade estão associados a um maior risco. Maior nível educacional, atividades de lazer, atividade física e dietas balanceadas são apresentados como fatores protetores [2]. Estudos observacionais relatam que dietas ricas em peixes, frutas e hortaliças, que apresentam maior aporte de antioxidantes e ácidos graxos poliinsaturados, estão associadas a uma menor incidência de DA [3]. Entretanto, revisões sistemáticas sobre o efeito da suplementação com vitamina B6 [4], vitamina B12 [5], ácidos graxos ômega-3 [6], tiamina [7], vitamina E [8] e ácido fólico [9] não encontraram eficácia comprovada para prevenir DA ou melhorar aspectos cognitivos. DA é a forma mais comum de demência na senilidade, correspondendo de 60% a 70% dos casos. A Organização Mundial de Saúde estimou em 35,6 milhões o número de pessoas vivendo com demência em 2011 no mundo, sendo 8,5% na América Latina e 1 milhão só no Brasil. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para a Doença de Alzheimer estima em 1,1 milhão a população vivendo com demência no Brasil em 2013 [1]. Com o envelhecimento populacional, estima-se que a prevalência quase dobre a cada 20 anos, chegando a 65,7 milhões em 2020 e 115,4 milhões em 2050 [10]. A incidência de demência aumenta exponencialmente com o envelhecimento. Estima-se que a incidência 4

dobre a cada incremento de 5,9 anos de vida, de 3,1/1.000/ano na faixa-etária entre 60-64 anos para 175/1.000/ano para os maiores de 95 anos [10]. No Brasil foram realizadas estimativas com coortes locais, iniciadas na década de 1990 e com aferições nos anos 2000. A prevalência de demência em idosos com 65 anos ou mais foi de 7,1% (95% IC 6,0-8,5%) em Catanduva (SP), sendo 55% destes correspondendo a DA [11]. A incidência durante o acompanhamento foi de 13,8 por 1.000 pessoas-ano para demência e 7,7 por 1.000 pessoas-ano para DA. Assim como nas meta-análises internacionais, a incidência de DA aumentou de acordo com a idade, de 1,43 por 1.000 pessoas-ano entre a população com 70 a 74 anos, para 29,65 por 1.000 pessoas-ano na população entre 85 e 89 anos [12]. Em uma amostra comunitária de São Paulo, a prevalência de demência após ajuste foi de 12,9%, com 60% de DA [13]. No Rio Grande do Sul foi encontrada uma incidência de DA de 14,8 por 1.000 pessoas-ano (95% IC 9,04-22,94) [14]. A sobrevida de pacientes com DA foi estimada em 7,1 anos (95% IC 6,7 7,5 anos), contra 11 anos de sobrevida para pessoas com cognição normal nessa faixa etária, a partir de uma coorte americana [15]. A diminuição da sobrevida está relacionada às comorbidades associadas a esta condição [10]. Para a população de Catanduva acompanhada por Nitrini e colaboradores (2005), a DA foi responsável por diminuir a sobrevida dessa população, com HR (hazard ratio) de 4,76 (95% IC 9,16-7,18) [16]. O diagnóstico da Doença de Alzheimer é atribuído após exclusão de depressão, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 e identificação de alterações cognitivas específicas. O PCDT atual adota os critérios do National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) [1]. O processo de investigação diagnóstica inclui história completa, avaliação clínica (incluindo a escala de avaliação clínica da demência CDR), rastreio cognitivo (testes cognitivos como o MiniExame do Estado Mental - MEEM), exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, glicemia, ureia e creatinina, TSH e ALT/AST), sorologia sérica para sífilis (VDRL), eletrocardiografia, radiografia de tórax e imagem cerebral (tomografia computadorizada - TC ou ressonância magnética - RM) [1]. A insuficiência de memória é uma característica essencial da DA e é geralmente sua primeira manifestação [17]. Os déficits de memória episódica representam clinicamente como um dos mais significativos problemas funcionais na progressão da fase leve para moderada da doença [17]. A Tabela 1 apresenta a classificação da gravidade do comprometimento cognitivo 5

de acordo com o MiniExame do Estado Mental (MEEM), conforme proposto por Folstein e colaboradores (1975) [18]. TABELA 1 Classificação da gravidade do comprometimento cognitivo de acordo com o MiniExame do Estado Mental (MEEM) [18]. PONTUAÇÃO CLASSIFICAÇÃO 27 30 Normal 20 26 Leve 10 19 Moderada 9 Grave O custo mundial da demência foi estimado em US$ 604 bilhões em 2010, além dos impactos psicológicos e emocionais [10]. As alterações comportamentais e completa dependência da DA podem gerar importante impacto negativo na qualidade de vida de pacientes, familiares e cuidadores [10]. A OMS alerta que a falta de planejamento e infraestrutura para prover um cuidado oportuno e apropriado no início do curso da doença pode acarretar custos maiores para suportar a morbidade e dependência posteriores [10]. 2.2 Tratamento recomendado O PCDT para Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde preconiza que os pacientes com suspeita de DA devem ser encaminhados para serviço especializado em Neurologia, Geriatria ou Psiquiatria, para diagnóstico da doença, que também pode ser feito por médico com treinamento na avaliação de demências. O tratamento medicamentoso deve ser prescrito para pacientes que cumpram todos os seguintes critérios [1]: 1) Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do NINCDS-ADRDA; 2) MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade; 3) Escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada); 4) TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada de sódio, 6

potássio, glicose, ureia ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para sífilis (VDRL) e nível sérico de vitamina B12. Além de uma abordagem multidisciplinar, que envolva os diversos sinais e sintomas da doença, o tratamento medicamentoso compõe o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e é composto por inibidores da acetilcolinesterase como principal linha de tratamento da DA leve a moderada. Ao inibir a enzima, dificulta-se a degradação da acetilcolina, neurotransmissor associado à função de memória. O objetivo do tratamento é de propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações da doença), com um mínimo de efeitos adversos [1]. Os benefícios esperados são a redução na velocidade de progressão da doença e melhora da memória e da atenção [1]. Revisões sistemáticas apontaram que não há diferença de eficácia entre os três medicamentos, podendo ser substituídos de acordo com a tolerância do paciente [1] [18]. São eles: - Donepezila: comprimidos de 5 e 10 mg. Iniciar com 5 mg/dia por via oral. A dose pode ser aumentada para 10 mg/dia após 4-6 semanas, devendo ser administrada ao deitar. Os comprimidos podem ser ingeridos com ou sem alimentos. - Galantamina: cápsulas de liberação prolongada de 8, 16 e 24 mg. Iniciar com 8 mg/dia, por via oral, durante 4 semanas. A dose de manutenção é de 16 mg/dia por, no mínimo, 12 meses. A dose máxima é de 24 mg/dia. Como se trata de cápsulas de liberação prolongada, devem ser administradas uma vez ao dia, pela manhã, de preferência com alimentos. Em insuficiência hepática ou renal moderada, a dose deve ser ajustada considerando a dose máxima de 16 mg/dia. - Rivastigmina: cápsulas de 1,5; 3; 4,5 e 6 mg; solução oral de 2 mg/ml. Iniciar com 3 mg/dia por via oral. A dose pode ser aumentada para 6 mg/dia após 2 semanas. Aumentos subsequentes para 9 e para 12 mg/dia devem ser feitos de acordo com a tolerabilidade e após um intervalo de 2 semanas. A dose máxima é de 12 mg/dia. As doses devem ser divididas em duas administrações, junto às refeições. Não é necessário realizar ajuste em casos de insuficiência hepática ou renal, mas deve-se ter cautela na insuficiência hepática (administrar as menores doses possíveis). A dispensação dos medicamentos requer Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER), relatório médico com descrição da apresentação da doença, evolução, sintomas neuropsiquiátricos apresentados e medicamentos empregados [1]. 7

3. A TECNOLOGIA Tipo: Alimento para suplementação de nutrição enteral ou oral Nome comercial: Souvenaid Fabricante: Nutricia NV Indicação aprovada na Anvisa: Alimento para suplementação de nutrição enteral ou oral. Descrição: Composto nutricional constituído de macro e micronutrientes, com quantidades aumentadas de uridina monofosfato, DHA (ácido docosahexaenóico), EPA (ácido eicosapentaenóico), colina, fosfolipídios, ácido fólico, selênio e vitaminas B12, B6, C e E, devendo ser consumido em acréscimo à dieta normal do paciente. Esta composição está registrada como Fortasyn Connect. Mecanismo de ação apresentado pelo demandante: A combinação de nutrientes presente em Souvenaid neutraliza a perda sináptica, estimulando a formação das membranas dos neurônios, reduzindo assim o processo patológico (desestruturação e perda de membranas neuronais) relacionados à Doença de Alzheimer. Precursores nutricionais e cofatores agem em conjunto para apoiar a formação da membrana neuronal, mantendo sua função. Indicação proposta pelo demandante: Melhora da memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve. Posologia e Forma de Administração: Ingestão diária de um frasco de 125ml por três a seis meses, com possibilidade de extensão por até um ano ou mais, enquanto os benefícios forem notados. Contraindicações e precauções: Souvenaid não deve ser utilizado quando a ingestão de alimentos por via oral estiver contraindicada, como nos casos de falência do trato gastrointestinal, obstruções intestinais e disfagia severa. Deve ser evitado nos casos de intolerância ou alergia a peixes e crustáceos por conter óleo de peixe como um dos ingredientes. Preço proposto para incorporação: TABELA 2 Preço unitário proposto e custo mensal da incorporação. APRESENTAÇÃO Frasco plástico de 125ml, disposto em embalagens com quatro unidades, nos sabores baunilha e morango. PREÇO UNITÁRIO PROPOSTO CUSTO MENSAL DA PARA A INCORPORAÇÃO INCORPORAÇÃO R$ 11,25 R$ 337,50 8

QUADRO 1 Informações nutricionais por 100ml. 4. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA APRESENTADA PELO DEMANDANTE Demandante: Empresa Danone Ltda. Data da solicitação: 10 de outubro de 2013. O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas apresentadas pela Empresa Danone Ltda. sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário de Souvenaid para melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve, visando avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde. Somente serão avaliados os estudos que se enquadram nos critérios estabelecidos na pergunta seguinte, cuja estruturação encontra-se na Tabela 3. 9

Tabela 3 - Pergunta estruturada para elaboração do Relatório (pico). População Intervenção (tecnologia) Desfechos (Outcomes) Tipo de estudo Pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve Souvenaid Melhora de memória Revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados (ECR), preferencialmente Pergunta: O uso do Souvenaid é eficaz, seguro e custo-efetivo para a melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase Leve? 4.1 Evidência Clínica Estudo SOUVENIR I [19]: A eficácia e a segurança da utilização de Souvenaid no tratamento da Doença de Alzheimer na fase Leve foram inicialmente avaliadas em um estudo prova-de-conceito pela empresa fabricante, como um primeiro teste para validar seu efeito teórico esperado. Foi conduzido um ensaio clínico multicêntrico europeu, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo a fim de verificar se a suplementação com Souvenaid poderia afetar as funções cognitivas na DA leve (MEEM entre 20 e 26) após 12 semanas de suplementação em comparação ao controle. O desenho do estudo consistia em 12 semanas de suplementação, seguidas de mais 12 semanas de uma coorte exploratória opcional (extensão). Após as primeiras 12 semanas os pacientes que não precisaram iniciar terapia farmacológica (de acordo com a avaliação médica) foram convidados a continuar durante o período de extensão recebendo o mesmo produto de antes, de maneira cega (mas não mais randomizada). A randomização foi computadorizada, em blocos de 4, na proporção de 1:1, para receberem o produto ativo ou controle contendo solução isocalórica e isonitrogênica, similar em sabor e aparência ao produto ativo. Os participantes randomizados (n=225) deveriam ter sido diagnosticados com DA provável de acordo com os critérios do NINCDS-ADRDA, apresentar escore entre 20 e 26 no MEEM (DA leve), e exame de ressonância magnética ou tomografia computadorizada compatível com DA. Uso prévio de inibidores de colinesterase foi considerado critério de exclusão. A análise foi por intenção de tratar. 10

Os desfechos primários foram: alterações na Escala de Memória de Wechsler (Wechsler Memory Scale Revised WMS-r) i e na subescala cognitiva da Escala da Doença de Alzheimer e Doenças Associadas (Alzheimer s Disease and Associated Disorders - ADAS-cog) ii em 12 semanas. Objetivos secundários foram avaliar a segurança, tolerabilidade e adesão, comportamento, habilidades funcionais, qualidade de vida, parâmetros bioquímicos, e performance cognitiva após 12 e 24 semanas de suplementação. Foram considerados com boa adesão os pacientes que tomaram o produto designado em mais de 75% dos dias ou mais que 70% da dosagem. A melhora do paciente, em relação ao WMS-r, foi definida como um aumento maior que 0 em relação ao baseline; a falta de alteração foi considerada sem mudança ; e declínio quando houve diminuição maior que zero em relação ao baseline. Resultados: Características clínicas e demográficas dos pacientes que completaram o estudo (105 no grupo tratado e 106 no grupo controle) foram semelhantes entre si no baseline. Os participantes tinham em média 73,7 anos, 50% entre homens e mulheres, MEEM médio de 23,9 e 5,8 anos de estudo após o ensino primário (de duração de 6 anos em média). Após 12 semanas, 40% dos pacientes no grupo tratado tiveram melhora na WMS-r em relação à recordação verbal tardia, contra 24% no grupo controle. Essa melhora foi significativa para o grupo tratado (p=0.026), mas não para o grupo controle em relação ao baseline. No subgrupo com DA mais leve (MEEM 24 26), o grupo tratado apresentou melhora na recordação verbal tardia (p=0.011) e imediata (p=0.033). O parâmetro de recordação verbal imediata do WMS-r e o ADAS-Cog não apresentaram diferença estatística nos grupos após 12 semanas (p=0.131 e p=0.826, respectivamente). Nos desfechos secundários, que avaliaram outros parâmetros da DA além das funções de memória, não houve alteração. Na coorte posterior de mais 12 semanas houve melhora da recordação verbal imediata do WMS-r no grupo ativo em relação ao controle (p=0.046), mas a i Escala de Memória de Wechsler (Wechsler Memory Scale Revised WMS-r) é um teste neuropsicológico que avalia as funções de memória de pacientes adultos. Apresenta índices de memória auditiva, visual, operacional, imediata e tardia e pode ser utilizado para diferenciar pessoas com capacidade cognitiva preservada ou alterada por patologias como a demência. ii Subescala cognitiva da Escala da Doença de Alzheimer e Doenças Associadas (Alzheimer s Disease and Associated Disorders - ADAS-cog) é uma escala que avalia a gravidade das disfunções cognitivas e comportamentais de pessoas com DA. A subescala cognitiva é o teste mais utilizado em ensaios clínicos de intervenções para demência. Avalia a evocação de palavras, nomeação, compreensão de ordens, capacidade construtiva, praxia ideativa, orientação, reconhecimento de palavras, recordação de instruções (da prova de reconhecimento de palavras), a linguagem oral (qualidade do discurso), dificuldade em encontrar palavras no discurso espontâneo, e compreensão da linguagem oral. 11

diferença observada após 12 semanas na recordação verbal tardia não foi mantida após esse período de extensão. Nenhum outro parâmetro apresentou alteração. Foram relatados 27 eventos adversos graves (14 no grupo controle e 13 no grupo ativo), com maior expressão no sistema gastrointestinal. Apenas um (ataque de pânico/hiperventilação) foi considerado como relacionado ao produto estudado (grupo controle). A adesão foi maior que 95% e não houve declínio dos parâmetros avaliados no grupo placebo durante todo o período de 24 semanas. Limitações: O estudo SOUVENIR I, apresentado pelo demandante, apresenta limitações metodológicas, de relevância clínica e de conflito de interesses. As informações apresentadas sobre o desenho metodológico, quanto aos esquemas de randomização, cegamento, análise por intenção de tratar e perdas de seguimento foram consideradas satisfatórias para as primeiras 12 semanas de tratamento. Entretanto, o acompanhamento posterior por mais 12 semanas no período de extensão, apesar de manter o cegamento, perdeu a randomização, uma vez que foi apenas para pacientes que não precisaram iniciar farmacoterapia e de acordo com a escolha dos próprios pacientes. Assim, apenas pacientes que não apresentaram declínio nas funções cognitivas (sem resposta ou resposta positiva) foram mantidos no estudo e não foram apresentados os critérios utilizados para esta decisão. O comparador escolhido placebo também não é o ideal, uma vez que há disponível tratamento farmacológico para esta condição visando o mesmo desfecho e de eficácia já comprovada, como os medicamentos donepezila, galantamina e rivastigmina. Os mecanismos para garantir o sigilo de alocação não foram explicitados. Em relação aos resultados clínicos, no subgrupo de pacientes com DA mais leve (MEEM entre 24 e 26), que não seriam elegíveis para o tratamento farmacológico de acordo com o PCDT para DA (MEEM entre 12 e 24), o grupo tratado apresentou melhora estatisticamente significativa em relação ao baseline no parâmetro de recordação verbal imediata e tardia. Entretanto, esse desfecho favorável não foi corroborado pelos demais testes realizados, incluindo o ADAS-cog, a escala mais utilizada nesse campo de investigação. Além disso, não foi observado declínio significativo nos pacientes do grupo placebo, indicando que não houve progressão na doença neste período de 12 semanas. Dessa forma, a discreta melhora observada não representaria um retardamento na progressão da doença, o que coloca em questão a relevância clínica do desfecho. Adicionalmente, o curto período de 12

acompanhamento da fase randomizada (12 semanas) impede uma conclusão neste aspecto e os resultados da fase de extensão indicam que o desfecho positivo não foi mantido nas 12 semanas seguintes. Os resultados obtidos no estudo SOUVENIR I respondem ao objetivo inicial de provade-conceito e, como mencionado pelos autores, para justificar a continuação das investigações com este produto. Entretanto, é precoce utilizá-lo para justificar uma indicação clínica. Estudo SOUVENIR II [20]: A continuação das pesquisas sobre a eficácia e tolerabilidade de Souvenaid ocorreu com o estudo SOUVENIR II (2012) pela empresa fabricante. O objetivo foi avaliar os efeitos na memória de pacientes acima de 50 anos com Doença de Alzheimer na fase leve (MEEM 20), não iniciados na farmacoterapia, em 24 semanas de suplementação. O ensaio multinacional foi conduzido em 27 centros de tratamento de DA, com randomização 1:1 (com 4 códigos de randomização A, B, C e D), controlado por placebo (bebida isocalórica), duplo cego e de grupos paralelos. Foi considerado como desfecho primário o domínio de memória do indicador NTB (Neuropsychological Test Battery Bateria de Testes Neuropsicológicos) e alterações no EEG (eletroencefalograma) como desfechos secundários. Devido à impossibilidade de quantificar diretamente a densidade sináptica, a análise por encefalografia foi utilizada a fim de correlacionar mudanças na conectividade funcional com mudanças na atividade sináptica. O indicador NTB foi escolhido diante do questionamento da validade do teste ADAScog para estágios iniciais da DA [21]. Ele inclui seis testes suplementares para avaliar atenção, memória operacional e funções executivas, não contempladas no teste ADAS-cog. O domínio de memória do NTB foi apresentado como um escore-z, calculado pela equação: (nota individual NTB média do grupo no baseline)/desvio padrão do baseline. As avaliações foram feitas no baseline e nas semanas 12 e 24. Eventos adversos foram avaliados a cada 3 semanas. Resultados: A análise dos 259 pacientes randomizados, 130 no grupo ativo e 129 no grupo controle, foi por intenção-de-tratar. Os grupos apresentaram características semelhantes no baseline e MEEM médio de 25, indicando uma população com DA muito leve. Pacientes com 13

MEEM entre 24 e 26 não são elegíveis para tratamento farmacológico no PCDT da Doença de Alzheimer [1] e foi o grupo com desfechos mais expressivos no estudo SOUVENIR I [19]. Os resultados indicaram uma melhora crescente no escore-z do domínio de memória do NTB no grupo ativo ao longo das 24 semanas. No grupo controle, houve melhora com 12 semanas, mas queda (não significativa) na 24ª semana. Ao final, não houve diferença entre os grupos na melhora em relação ao baseline (p=0,09). Os autores ressaltam que há uma diferença significativa na trajetória de evolução dos dois grupos, com p=0,023, na qual embasam sua conclusão de eficácia do produto. Em relação ao NTB completo e ao domínio de funções executivas do NTB, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ao longo do tempo de intervenção. A avaliação do EEG foi realizada apenas em um subgrupo de pacientes, com características e resultados apresentados em material suplementar. A análise de conectividade funcional da banda delta do EEG apresentou diferença entre os grupos apenas na trajetória ao longo do tratamento, mas não ao final da 24ª semana. Não foram observadas diferenças nos outros aspectos avaliados. A adesão foi elevada, em torno de 97%, confirmada pela concentração sérica dos nutrientes suplementados. 56,2% dos pacientes reportaram algum possível evento adverso ao longo do estudo, sem diferença entre os grupos e a maioria não relacionada (ou possivelmente não relacionada) ao produto, inclusive em relação aos eventos adversos graves. semanas. Não houve piora nos indicadores avaliados no grupo controle ao longo das 24 Limitações: A população avaliada no estudo SOUVENIR II corresponde à indicação solicitada pelo demandante, com MEEM médio de 25. Uma vez que não há atualmente um tratamento previsto no SUS para os pacientes com DA provável e MEEM entre 24 e 26, a comparação do produto com placebo é justificada. Entretanto, os resultados foram pouco expressivos e de questionável relevância clínica. O indicador escolhido - NTB (Neuropsychological Test Battery Bateria de Testes Neuropsicológicos), apesar de promissor, ainda não está consolidado como o teste de escolha nos casos de DA leve, em substituição ao ADAS-cog. O ADAS-cog ainda é o mais utilizado neste 14

campo de pesquisa, o que permite a comparabilidade dos resultados [21]. Dessa forma, um teste adicional serviria como adjuvante para a mensuração, comparação e corroboração dos resultados, e não de forma única e substitutiva. Além disso, os próprios autores apontam que as medidas do NTB são limitadas quanto ao grau de mudanças cognitivas, o que dificulta sua correlação em termos de efetividade clínica. Outro aspecto a ser ressaltado é a diferença entre a melhoria na memória e a trajetória de melhoria na memória. Uma trajetória diferente não determina um resultado clínico final diferente. Assim, independente de um grupo melhorar de forma sempre crescente (como no grupo ativo) ou maior na primeira avaliação, mas com manutenção na segunda (como no grupo controle), o que se deve ressaltar é que ao final do período de intervenção não houve diferença no desempenho de memória entre os grupos. A mesma observação pode ser aplicada à avaliação do EEG, também destacada quanto à trajetória e não aos resultados em si. Assim como no estudo SOUVENIR I, nenhum paciente apresentou progressão na doença durante o período avaliado, seja no grupo tratado como no grupo controle. Portanto, esta intervenção não afetaria a historia natural da Doença de Alzheimer. Destarte, embora este estudo tenha avaliado a população de interesse para incorporação (MEEM médio igual a 25), não obteve sucesso em comprovar a eficácia do produto Souvenaid em melhorar a memória em pacientes com DA leve (MEEM > 24). O demandante apresentou ainda resultados da extensão aberta do estudo SOUVENIR II na forma de pôster apresentado na Conferência Clinical Trials on Alzheimer s Disease em 2012 [22]. Entretanto, os dados não foram considerados para avaliação devido às limitações metodológicas (estudo aberto com crossover, sem grupo controle pacientes do estudo SOUVENIR II, incluindo os do grupo controle, passaram a receber Souvenaid ) e falta de informações suficientes para análise. Após a submissão do pedido de incorporação do Souvenaid, foi publicado o resultado do estudo S-Connect [23], iniciado em 2006 também pela empresa fabricante iii. Pacientes com DA provável, leve a moderada (MEEM 14 24), em tratamento farmacológico estável ( 4 meses) foram randomizados para receber Souvenaid ou controle contendo as mesmas iii A Secretaria-Executiva da CONITEC considerou artigos publicados até dezembro de 2013. 15

quantidades de macro e micronutrientes, exceto em relação aos componentes do Fortasyn Connect (uridina monofosfato, DHA (ácido docosahexaenóico), EPA (ácido eicosapentaenóico), colina, fosfolipídios, ácido fólico, selênio e vitaminas B12, B6, C e E) por 24 semanas. O estudo foi duplo-cego, com randomização realizada por sistema eletrônico em 1 : 1, em blocos de 4. A eficácia foi avaliada por intenção-de-tratar e a segurança apenas nos pacientes tratados (que receberam pelo menos 1 unidade do produto ativo ou placebo). Dos 527 pacientes randomizados, 265 receberam Souvenaid e 262 receberam controle, com perdas de 14% no grupo ativo e 14,9% no grupo controle. As características dos participantes não diferiram entre os grupos, apresentando idade média de 76,7 anos (DP = 8,2), nível educacional de 6,5 (DP = 3,5) anos, 52% de mulheres e 94% de brancos. 34% dos participantes tomavam inibidores da acetilcolinesterase, 6% tomavam memantina e 60% tomavam uma associação entre os dois. ADAS-cog médio no baseline foi de 23,6 (DP = 9,5) e do MEEM de 19,5 (DP = 3,1), indicando uma população com DA moderada. Não foi observada diferença entre os grupos após 24 semanas em nenhum dos testes avaliados, incluindo o ADAS-cog como desfecho primário (p=0.513) e outros desfechos secundários que avaliaram função cognitiva (Bateria de Testes Cognitivos), habilidades funcionais (Estudo Cooperativo da Doença de Alzheimer Atividades da Vida Diária - Alzheimer s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living ADCS-ADL) e impressão clínica global (Avaliação Clínica da Demência - Clinical Dementia Rating Sum of Boxes CDR-SB). Os dois grupos apresentaram declínio das funções cognitivas ao longo do tempo pelo teste ADAScog. Os resultados não se alteraram após a correção de possíveis confundidores inicialmente determinados (idade, sexo, nível educacional, tipo de medicação, MEEM inicial e presença do alelo apolipoproteína ε4). Esta correção sugere que mesmo os pacientes com MEEM indicativo de DA leve ou muito leve não apresentaram resultados significativos com a suplementação. A adesão foi de 94% em ambos os grupos. O grupo ativo apresentou aumento nos níveis de DHA, EPA e vitamina E, e diminuição na homocisteína (p<0.001 em comparação ao controle), indicando boa biodisponibilidade do Souvenaid. A frequência de eventos adversos não foi diferente entre os grupos. Os eventos adversos relatados como graves não foram associados ao produto ativo. 16