Cirurgia de Cabeça e Pescoço

ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL PROCEDIMENTO: Cirurgia de Cabeça e Pescoço NOVEMBRO/2009

ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL PROCEDIMENTO: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO NOVEMBRO DE 2009

GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO AUDITOR MÉDICO Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA AUDITORA MÉDICA Dra. LÚCIA DE BARROS FERREIRA NASCIMENTO AUDITORA MÉDICA ASSESSORIA TÉCNICA NANCY ANDRADE NONATO QUEIROZ BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial Procedimento: Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2009. 45p. 1. Elaboração Valor Referencial Procedimento: Cirurgia de Cabeça e Pescoço. PLANSERV.

Índice 1. APRESENTAÇÃO... 04 2. OBJETIVO... 04 3. JUSTIFICATIVA... 04 4. MATERIAL... 05 5. MÉTODO... 05 6. CRITÉRIOS DE ACESSO... 05 7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES... 06 8. CONTROLE E AUDITORIA... 06 9. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS... 06 10. COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS... 12 10.1 TIREOIDECTOMIA TOTAL... 12 10.2 TIREOIDECTOMIA TOTAL + ESVAZIAMENTO SELETIVO BILATERAL... 14 10.3 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO RADICAL UNILATERAL... 16 10.4 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO RADICAL BILATERAL... 18 10.5 REOPERAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA DA TIREÓIDE... 20 10.6 PARATIREOIDECTOMIA PARCIAL... 22 10.7 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL... 24 10.8 PAROTIDECTOMIA... 26 10.9 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL... 28 10.10 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO... 30 10.11 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL... 31 10.12 EXTIRPAÇÃO DE BÓCIO MERGULHANTE... 32 10.13 LARINGECTOMIA PARCIAL... 34 10.14 CORDECTOMIA... 36 10.15 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER DE LARINGE... 38 10.16 EXÉRESE DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA + TRAQUEOSTOMIA... 40 10.17 EXÉRESE DE TUMOR DE BOCA SEM MANDIBULECTOMIA + TRAQUEOSTOMIA... 42 11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERNCIAIS... 44

VALOR REFERENCIAL EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 1. APRESENTAÇÃO A cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade cirúrgica que trata principalmente dos tumores benignos e malignos da região da face, fossas nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, tireóide, glândulas salivares, dos tecidos moles do pescoço, das paratireóides e tumores do couro cabeludo. A especialidade é regulamentada e reconhecida pela Associação Médica Brasileira e possui uma área de atuação (subespecialidade) denominada cirurgia crânio-maxilo-facial, que trata especificamente das doenças do esqueleto crânio-facial. Dentre as cirurgias mais comumente realizadas pela especialidade, é possível citar as tireoidectomias, traqueostomias, cirurgias de glândulas salivares (parótida, submandibular), tumores da boca e da laringe. A formação do cirurgião de cabeça e pescoço é realizada nos centros formadores e tem duração de dois anos, com prérequisito de formação em cirurgia geral, conforme a normatização da comissão nacional de residência médica. 2. OBJETIVO Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL (pacote). 3. JUSTIFICATIVAS São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a forma de valor referencial, pois: Proporciona previsibilidade orçamentária; Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo; Estimula a racionalização dos custos na saúde; Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos; Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança; Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos; Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos. 4

4. MATERIAL Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa: Banco de dados do TOP SAÚDE; Amostra randomizada de contas hospitalares faturadas pelo Planserv, envolvendo estes procedimentos e propostas de prestadores; Tabela CBHPM CFM; Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações do Mercado Suplementar; Gabarito de insumos por procedimento; Tabela hospitalar sintética Planserv. 5. MÉTODO Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por: Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme a nova Tabela Sintética Planserv; Honorários Médicos: CBHPM 4ª Edição; e SADT: Tabela Planserv de Procedimentos (AMB); Materiais e Medicamentos: Estudos sobre as contas destes procedimentos processadas ao Planserv pela rede de prestadores; OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado. 6. CRITÉRIOS DE ACESSO O acesso dos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores que assinarem o acordo do valor referencial; A lista de prestadores que assinarem o acordo será publicada em canais de comunicação definidos pelo Planserv; Prestadores que não assinarem o acordo não poderão realizar estes procedimentos; Os prestadores que assinarem o termo de acordo não poderão se negar a prestar o atendimento conforme os padrões estabelecidos no valor referencial. 5

7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES Estarão habilitados a prestar estes serviços os prestadores que atenderem as seguintes exigências: Alvará da Vigilância Sanitária atualizado; Habilitação técnica e estrutural para Realização de Procedimentos em Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Assinar acordo do valor referencial; Comprovar titulação da equipe assistente. 8. CONTROLE E AUDITORIA O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes ferramentas: As contas referentes ao pacote não poderão ser cobradas em conjunto com outro período da internação; O Planserv poderá realizar pré-auditoria e pós-auditoria médica; Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos. 9. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS: Os valores referenciais são segmentados por: Diárias, taxas, Gases, SADT, Honorários médicos, medicamentos, materiais e OPME; Os Valores Referenciais tem mesmo preço para Planos Básicos (enfermarias) e Planos Especiais (apartamento). Os preços de serviços hospitalares e honorários médicos estão proporcionalizados de acordo a carteira de planos do Planserv, sendo Planos Básicos (90% da carteira) e Planos Especiais (10% da carteira), de forma a garantir a remuneração diferenciada dos planos especiais, conforme demonstrativo abaixo: Diárias: Para as diárias de unidade aberta, foi usada uma diária denominada Diária de unidade composta, esta diária é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x 90%) + (Valor da Diária de Apartamento x 10%). Desta forma, quando o paciente for de plano básico, deverá ser acomodado em enfermaria, e quando for de plano especial, deverá ser acomodado em apartamento. Assim, apesar de ter um único preço para o Valor Referencial, o prestador de serviço terá assegurado o valor diferenciado (proporcionalmente) da unidade de apartamento. Esta proporção (90% / 10%) está relacionada com a carteira de planos do Planserv, que tem 90% de planos básicos e 10% de planos especiais; 6

A quantidade de Diárias contempladas em cada VR foi resultado da mediana histórica de utilização e considerações dos especialistas; Honorários médicos: Usada CBHPM com banda que varia de -20% a +20%. Para todos os Valores Referenciais contemplados neste documento foi considerada a banda de +20%. As contas de pacotes não podem ser cobradas com períodos de conta em formatação aberta. Se o período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a cobrança deve separar as contas, sendo o período do pacote com cobrança única e exclusiva do pacote e os demais períodos em conta aberta; Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro com Composição do Valor Referencial com descrição dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam interseção dos seguintes itens de inclusão e exclusão: Itens de Inclusão: Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e insumos necessários a realizá-los; Dentre os itens de inclusão estão: Diárias, Taxas, Gases, SADT, Honorários médicos (inclui Equipe de Cirurgia, Anestesista e demais profissionais envolvidos na assistência como Intensivistas), materiais descartáveis e de consumo, medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia), OPME (Todos OPMEs necessários inclusive aqueles que são proporcionalizados pela freqüência média de utilização); Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no próprio corpo do documento já estiver prevista esta condição. Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos Valores Referenciais e poderão ser cobrados complementarmente: Processos dialíticos, suporte nutricional enteral e parenteral (exclui-se suplementos), antibioticoterapia, exames de Anatomia Patológica e Imunohistoquímica, Hemoderivados, e Intercorrências (ver a seguir condições específicas sobre intercorrências). Intercorrências: As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente e que alteram a conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente, as intercorrências demandam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente prolongarem a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este motivo, as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros do pacote e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta; 7

As intercorrências, referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são: Intercorrências cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tampouco alterar o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente do modelo de remuneração por pacote; Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: Uma primeira conta com valor integral do pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª diária após o período contemplado no pacote; Quando houver intercorrências no mesmo dia do procedimento que demande por grandes distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote em conta aberta integralmente (o pacote será cancelado), sendo necessário comunicar ao Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados; Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós-operatório e o último dia contemplado no pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em duas contas, sendo uma conta em formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto (dos serviços e insumos previstos e não realizados). O valor do desconto está atribuído na tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote; As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vigentes praticados entre cada prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.). Materiais complementares aos pacotes: Em algumas situações poderão ser solicitados complementarmente ao pacote, materiais já previstos, com condições e preços pré-definidos; Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos procedimentos ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitualmente os mesmos padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em situações específicas o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em cada valor referencial definido; Pacientes com altas antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o prestador poderá cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela auditoria as diárias não utilizadas; 8

Pacientes com altas após o período de diárias previstas no pacote (sem que tenha havido intercorrências), o prestador deverá cobrar o valor total do pacote e não poderá fazer cobranças adicionais pelas diárias excedentes, sendo considerado o risco do pacote; Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais por analogia para um procedimento que não tem previsto um valor referencial. Situações de similaridade e analogia devem ser avisadas e analisadas previamente pelo Planserv; No processo de elaboração destes Valores Referenciais, o Planserv discutiu com representantes das Especialidades. Todos os códigos de procedimentos, materiais especiais e permanência foram contemplados com o consenso destes profissionais; Os hospitais de classe F não poderão realizar estes procedimentos, uma vez que não dispõem de UTI; NOVA CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS: Um pleito antigo de prestadores e médicos, sempre foi a possibilidade de pagamento dos honorários médicos separados da parte hospitalar. Outras tentativas foram feitas, mas encontrou-se dificuldades operacionais e de controle para viabilizar este pleito. Contudo elaborou-se uma nova estrutura no sistema do Planserv, que começa a ser implementada, que possibilitará o pagamento de profissionais em separado da parte hospitalar. Esta possibilidade está diretamente vinculada com a codificação dos códigos dos pacotes. Desta forma, a nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica: O penúltimo dígito do valor referencial identificará o segmento do pacote, o valor deste segmento e qual pessoa jurídica poderá cobrá-la, sendo: Dígito 1: Identifica a parte do Valor Referencial destinada ao Hospital (prestador onde o serviço será executado/cobrado); Dígito 2: Identifica a parte do Valor Referencial destinada ao Honorário Médico do ANESTESISTA; Dígito 3: Parte exclusiva dos Honorários da Equipe Médica CIRÚRGICA. O último dígito do valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor referencial e guarda relação com a Classificação Hospitalar da Tabela Sintética, sendo: A classificação de hospitais segue: Dígito 1 para os hospitais Classe A; 2 para os hospitais Classe B; 3 para os hospitais Classe C; 4 para os hospitais Classe D; 5 para os hospitais Classe E e finalmente 6 para os hospitais Classe F. Esta regra se aplica mesmo para Prestadores que ainda não estão utilizando a Tabela Sintética; 9

Quando a cobrança for realizada por prestador não hospitalar, situação exclusiva para as cobranças de honorários médicos da equipe cirúrgica e dos honorários de anestesiologia, o último dígito deverá ser 9 para os honorários da equipe cirúrgica e 8 para honorários de anestesiologista (isto faz-se necessário porque a pessoa jurídica de anestesiologia e da equipe cirúrgica não são objeto de classificação). A OPERACIONALIZAÇÃO: As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou prestador de serviço onde o procedimento será executado; A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente qual será o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo: Exemplo (fictício): Tireoidectomia Total A ser realizado no Hospital Celestial CNPJ 111.222.333/0001-1 (Classe B - 2) 84.44.051-2 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial 84.44.052-8 CNPJ 999.888.777/0001-1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil 84.44.053-9 CNPJ 666.555.444/0001-1 Clínicas Cirúrgicas Caymi Comentário: No exemplo acima o Planserv irá creditar a parte hospitalar referente ao primeiro código (penúltimo dígito 1 e último 2) para o CNPJ do hospital; Já o segundo código que se trata do honorário de anestesiologia (penúltimo dígito 2 e último 8) será creditado para a Cooperativa de anestesiologia; Enquanto que o último código que trata de honorários da equipe cirúrgica (penúltimo dígito 3 e último 9) será creditado para a pessoa jurídica da equipe cirúrgica. Desta forma toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em cada AP; As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabilizará por erros no preenchimento das solicitações; Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a autorização será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo do item abaixo); Hospitais com equipe cirúrgica própria e/ou anestesiologistas próprios devem colocar no último dígito dos pacotes referentes a estes honorários seu código referido. Considerando o exemplo anterior, os códigos seriam: 84.44.051-2 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Parte Hospitalar); 84.44.052-2 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Anestesiologista); 84.44.053-2 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Equipe Cirúrgica); 10

Neste exemplo a responsabilidade do repasse dos honorários aos profissionais será exclusiva do hospital. O código referente à parte HOSPITALAR (penúltimo dígito 1) será sempre autorizado para o CNPJ do hospital (CNPJ da AP); As solicitações de correções ou re-análises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde que não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança da conta, a AP não poderá mais ser alterada; O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ) da equipe médica CREDENCIADA ao Planserv e responsável pelo procedimento. Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e este se responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional. Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe cirúrgica para um CNPJ de um profissional outro que não faça parte da equipe cirúrgica e que não tenha participado do ato operatório; Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado em bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários médicos cirúrgicos (cirurgião separado de cada auxiliar). O repasse dos honorários de cada membro da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa jurídica que efetuou a cobrança destes honorários ao Planserv; Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv poderão solicitar credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo Planserv; Observação 5: Após credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não poderão ser corrigidas retroativamente; Observação 6: As equipes credenciadas ao Planserv devem assinar termo de aceitação dos valores referenciais (como já fazem os hospitais) para que possa ser registrado em seu cadastro, quais procedimentos (pacotes) que poderão ser cobrados por aquele CNPJ. Pessoa jurídica credenciada que não tem em seu cadastro o lançamento de um pacote, não conseguirá cobrá-lo. 11

10. COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO TIREOIDECTOMIA TOTAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.051-X 84.44.053-9 84.44.052-8 DIÁRIAS UTI 0,1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 2,1 Contempladas 02 diárias de unidade aberta e 01 diária a mais em 10% dos pacientes; Contemplada 01 diária de UTI em 10% dos pacientes. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.05-3 Tireoidectomia Total 9A 100% 2 5 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizado gabarito com base no valor do Brasíndice com deságio e média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 40% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 40% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 12

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Tireoidectomia Total SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 362,70 383,83 404,75 425,88 446,80 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 121,90 133,40 144,90 156,40 156,40 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 438,66 438,66 438,66 438,66 438,66 Materiais 413,56 413,56 413,56 413,56 413,56 OPME 1260,40 1260,40 1260,40 1260,40 1260,40 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2907,81 2940,44 3057,57 3178,94 3199,86 Honorários Médicos Da Equipe 784,80 784,80 784,80 784,80 784,80 Honorários Médicos Do Anestesiologista 408,00 408,00 408,00 408,00 408,00 Total (Com Anestesiologista) 4100,61 4133,24 4250,37 4371,74 4392,66 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 585,56 596,37 607,08 617,90 623,36 13

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO TIREOIDECTOMIA TOTAL +ESVAZIAMENTO SELETIVO BILATERAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.071-X 84.44.073-9 84.44.072-8 DIÁRIAS UTI 0,15 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 2,3 o Contempladas 02 diárias de unidade aberta e 01 diária a mais em 30% dos pacientes; o Contemplada 01 diária de UTI em 15% dos pacientes. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.05-3 Tireoidectomia Total 9A 100% 2 5 +20% 3.02.12.05-7 Esvaziamento Cervical Seletivo 7C 50% - 3 +20% 3.02.12.05-7 Esvaziamento Cervical Seletivo 7C 50% - 3 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 14

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Tireoidectomia Total + Esvaziamento Seletivo Bilateral SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 419,10 446,29 473,25 500,44 527,40 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 133,10 146,10 159,10 172,10 172,10 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 473,48 473,48 473,48 473,48 473,48 Materiais 478,89 478,89 478,89 478,89 478,89 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4020,86 4061,05 4185,72 4314,65 4341,61 Honorários Médicos Da Equipe 1396,80 1396,80 1396,80 1396,80 1396,80 Honorários Médicos Do Anestesiologista 585,60 585,60 585,60 585,60 585,60 Total (Com Anestesiologista) 6003,26 6043,45 6168,12 6297,05 6324,01 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 649,70 661,54 673,27 685,12 691,10 15

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO TIREOIDECTOMIA TOTAL +ESVAZIAMENTO RADICAL UNILATERAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.061-X 84.44.063-9 84.44.062-8 DIÁRIAS UTI 0,2 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 20% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.05-3 Tireoidectomia Total 9A 100% 2 5 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento Cervical Radical 9A 50% 2 4 +20% 3.02.12.05-7 Esvaziamento Cervical Seletivo (Contra Lateral) 7C 50% - 3 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 16

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Tireoidectomia Total + Esvaziamento Radical unilateral SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 549,00 584,90 620,50 656,40 692,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 161,80 178,80 195,80 212,80 212,80 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 490,80 490,80 490,80 490,80 490,80 Materiais 478,89 478,89 478,89 478,89 478,89 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 Honorários Médicos Da Equipe 1483,20 1483,20 1483,20 1483,20 1483,20 Honorários Médicos Do Anestesiologista 628,80 628,80 628,80 628,80 628,80 Total (Com Anestesiologista) 6308,78 6361,68 6498,99 6640,63 6676,23 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 962,16 982,76 1.003,16 1.023,76 1.034,16 3 Dia Internação 481,08 491,38 501,58 511,88 517,08 17

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO TIREOIDECTOMIA TOTAL + ESVAZIAMENTO RADICAL BILATERAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.911-X 84.44.913-9 84.44.912-8 DIÁRIAS UTI 0,2 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 20% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.05-3 Tireoidectomia Total 9A 100% 2 5 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento Cervical Radical 9A 50% 2 4 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento Cervical Radical 9A 50% 2 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 18

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Tireoidectomia Total + Esvaziamento Radical Bilateral SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 549,00 584,90 620,50 656,40 692,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 161,80 178,80 195,80 212,80 212,80 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 490,80 490,80 490,80 490,80 490,80 Materiais 478,89 478,89 478,89 478,89 478,89 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 Honorários Médicos Da Equipe 1569,60 1569,60 1569,60 1569,60 1569,60 Honorários Médicos Do Anestesiologista 672,00 672,00 672,00 672,00 672,00 Total (Com Anestesiologista) 6438,38 6491,28 6628,59 6770,23 6805,83 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 962,16 982,76 1.003,16 1.023,76 1.034,16 3 Dia Internação 481,08 491,38 501,58 511,88 517,08 19

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO REOPERAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA DE TIREÓIDE Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.031-X 84.44.033-9 84.44.032-8 DIÁRIAS UTI 0,2 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 20% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.05-3 Tireoidectomia Total 9A 100% 2 5 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento Cervical Radical 9A 50% 2 4 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento Cervical Radical 9A 50% 2 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 20

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Reoperação de neoplasia maligna de tireóide SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 549,00 584,90 620,50 656,40 692,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 161,80 178,80 195,80 212,80 212,80 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 490,80 490,80 490,80 490,80 490,80 Materiais 478,89 478,89 478,89 478,89 478,89 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 Honorários Médicos Da Equipe 1569,60 1569,60 1569,60 1569,60 1569,60 Honorários Médicos Do Anestesiologista 672,00 672,00 672,00 672,00 672,00 Total (Com Anestesiologista) 6438,38 6491,28 6628,59 6770,23 6805,83 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 962,16 982,76 1.003,16 1.023,76 1.034,16 3 Dia Internação 481,08 491,38 501,58 511,88 517,08 21

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO PARATIREOIDECTOMIA PARCIAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.41.021-X 84.41.023-9 84.41.022-8 DIÁRIAS UTI 0,15 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 15% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.14.04-1 Tratamento Cirúrgico do Hiperparatireoidismo Primário 9A 100% 2 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 4 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizado gabarito com base no valor do Brasíndice e Simpro com deságio e média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 40% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 40% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 22

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Paratireoidectomia Parcial SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 522,00 552,90 583,50 614,40 645,00 Taxas 221,85 221,85 282,36 345,74 345,74 SADT 157,60 174,10 190,60 207,10 207,10 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 422,58 422,58 422,58 422,58 422,58 Materiais 413,56 413,56 413,56 413,56 413,56 OPME 1260,40 1260,40 1260,40 1260,40 1260,40 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2997,99 3045,39 3153,00 3263,78 3294,38 Honorários Médicos Da Equipe 784,80 784,80 784,80 784,80 784,80 Honorários Médicos Do Anestesiologista 264,00 264,00 264,00 264,00 264,00 Total (Com Anestesiologista) 4046,79 4094,19 4201,80 4312,58 4343,18 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 879,64 900,24 920,64 941,24 951,64 3 Dia Internação 439,82 450,12 460,32 470,62 475,82 23

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO PARATIREOIDECTOMIA TOTAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.41.031-X 84.41.033-9 84.41.032-8 DIÁRIAS UTI 2,5 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 06 Contemplado 02 diárias de UTI e uma 3ª diária em 30% dos pacientes; Contemplado 06 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.14.05-0 Tratamento Cirúrgico do Hiperparatireoidismo Secundário 10A 100% 2 4 +20% SADT Utilizada a mesma metodologia de média histórica. Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 4 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizado gabarito com base no valor do Brasíndice e Simpro com deságio e média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 24

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Paratireoidectomia Total SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 2.232,00 2.513,80 2.795,00 3.076,80 3.358,00 Taxas 221,85 221,85 282,36 345,74 345,74 SADT 439,00 494,00 549,00 604,00 604,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 422,58 422,58 422,58 422,58 422,58 Materiais 413,56 413,56 413,56 413,56 413,56 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 5934,69 6271,49 6668,20 7068,38 7349,58 Honorários Médicos Da Equipe 1008,00 1008,00 1008,00 1008,00 1008,00 Honorários Médicos Do Anestesiologista 264,00 264,00 264,00 264,00 264,00 Total (Com Anestesiologista) 7206,69 7543,49 7940,20 8340,38 8621,58 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 2.566,74 2.853,54 3.081,41 3.309,87 3.491,07 3 Dia Internação 1.447,58 1.509,38 1.570,58 1.632,38 1.663,58 4 Dia Internação 1206,32 1.257,81 1.308,81 1.360,31 1.386,31 5 Dia Internação 965,08 1.006,28 1.047,08 1.088,28 1.109,08 6 Dia Internação 723,81 754,71 785,31 816,21 831,81 25

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO PAROTIDECTOMIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.14.061-X 84.14.063-9 84.14.062-8 DIÁRIAS UTI - UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1,5 Contempla 01 diária de Unidade Aberta e uma 2ª diária em 50% dos pacientes. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.04.06-2 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 9C 100% 2 5 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0,5mm; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6mm, 7mm e 8mm; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 26

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Parotidectomia SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 220,50 228,45 236,25 244,20 252,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 106,50 114,00 121,50 129,00 129,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 449,97 449,97 449,97 449,97 449,97 Materiais 505,47 505,47 505,47 505,47 505,47 OPME 3151,00 3151,00 3151,00 3151,00 3151,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4744,03 4759,48 4859,49 4963,68 4971,48 Honorários Médicos Da Equipe 943,20 943,20 943,20 943,20 943,20 Honorários Médicos Do Anestesiologista 408,00 408,00 408,00 408,00 408,00 Total (Com Anestesiologista) 6095,23 6110,68 6210,69 6314,88 6322,68 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 295,83 302,23 308,58 314,98 317,58 27

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.12.051-X 84.12.053-9 84.12.052-8 DIÁRIAS UTI 0,1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 10% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical Radical 9A 100% 2 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 4 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 20% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 20% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 28

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Esvaziamento Cervical Radical Unilateral SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 495,00 520,90 546,50 572,40 598,00 Taxas 221,85 221,85 282,36 345,74 345,74 SADT 166,00 182,00 198,00 214,00 214,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 490,80 490,80 490,80 490,80 490,80 Materiais 478,89 478,89 478,89 478,89 478,89 OPME 630,20 630,20 630,20 630,20 630,20 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2482,74 2524,64 2626,75 2732,03 2757,63 Honorários Médicos Da Equipe 784,80 784,80 784,80 784,80 784,80 Honorários Médicos Do Anestesiologista 264,00 264,00 264,00 264,00 264,00 Total (Com Anestesiologista) 3531,54 3573,44 3675,55 3780,83 3806,43 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 962,16 982,76 1.003,16 1.023,76 1.034,16 3 Dia Internação 481,08 491,38 501,58 511,88 517,08 29

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.13.021-X 84.13.023-9 84.13.022-8 DIÁRIAS UTI - UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 01 Contemplada 01 diária de unidade aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.12.07-3 Exérese de cisto tireoglosso 7C 100% 1 3 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 3 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Não foi contemplado OPME neste procedimento. COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Exérese de cisto tireoglosso SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 147,00 152,30 157,50 162,80 168,00 Taxas 158,47 158,47 201,68 246,96 246,96 SADT 89,00 94,00 99,00 104,00 104,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 252,58 252,58 252,58 252,58 252,58 Materiais 243,56 243,56 243,56 243,56 243,56 OPME 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 890,61 900,91 954,32 1009,90 1015,10 Honorários Médicos Da Equipe 530,40 530,40 530,40 530,40 530,40 Honorários Médicos Do Anestesiologista 177,60 177,60 177,60 177,60 177,60 Total (Com Anestesiologista) 1598,61 1608,91 1662,32 1717,90 1723,10 30

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.13.011-X 84.13.013-9 84.13.012-8 DIÁRIAS UTI - UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 01 Contemplada 01 diária de unidade aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.12.06-5 Exérese de cisto branquial 7C 100% 1 3 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 3 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Não foi contemplado OPME neste procedimento. COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Exérese de cisto branquial SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 147,00 152,30 157,50 162,80 168,00 Taxas 158,47 158,47 201,68 246,96 246,96 SADT 89,00 94,00 99,00 104,00 104,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 252,58 252,58 252,58 252,58 252,58 Materiais 243,56 243,56 243,56 243,56 243,56 OPME 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 890,61 900,91 954,32 1009,90 1015,10 Honorários Médicos Da Equipe 530,40 530,40 530,40 530,40 530,40 Honorários Médicos Do Anestesiologista 177,60 177,60 177,60 177,60 177,60 Total (Com Anestesiologista) 1598,61 1608,91 1662,32 1717,90 1723,10 31

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO EXTIRPAÇÃO DE BÓCIO MERGULHANTE Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.44.021-X 84.44.023-9 84.44.022-8 DIÁRIAS UTI 0,1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplada 01 diária de UTI em 10% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.13.02-9 Bócio mergulhante:extirpação por aceso cérvicotorácico 10B 100% 3 5 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizada média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm - Proporcionalizado para 70% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 32

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Extirpação de Bócio Mergulhante SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 495,00 520,90 546,50 572,40 598,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 166,00 182,00 198,00 214,00 214,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 526,35 526,35 526,35 526,35 526,35 Materiais 570,22 570,22 570,22 570,22 570,22 OPME 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 2205,70 Sub-Total (Parte Hospitalar) 4273,86 4315,76 4442,07 4572,71 4598,31 Honorários Médicos Da Equipe 1240,32 1240,32 1240,32 1240,32 1240,32 Honorários Médicos Do Anestesiologista 408,00 408,00 408,00 408,00 408,00 Total (Com Anestesiologista) 5922,18 5964,08 6090,39 6221,03 6246,63 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 1.039,32 1.059,92 1.080,32 1.100,92 1.111,32 3 Dia Internação 519,66 529,96 540,16 550,46 555,66 33

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO LARINGECTOMIA PARCIAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.16.071-X 84.16.073-9 84.16.072-8 DIÁRIAS UTI 0,1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Está contemplada 01 diária de UTI em 10% dos pacientes e 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.06.12-0 Laringectomia parcial 9C 100% 3 5 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizada média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Não foi contemplado OPME neste procedimento. 34

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Laringectomia Parcial SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 495,00 520,90 546,50 572,40 598,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 166,00 182,00 198,00 214,00 214,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 276,51 276,51 276,51 276,51 276,51 Materiais 238,55 238,55 238,55 238,55 238,55 OPME 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1486,65 1528,55 1654,86 1785,50 1811,10 Honorários Médicos Da Equipe 1068,96 1068,96 1068,96 1068,96 1068,96 Honorários Médicos Do Anestesiologista 408,00 408,00 408,00 408,00 408,00 Total (Com Anestesiologista) 2963,61 3005,51 3131,82 3262,46 3288,06 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 962,16 982,76 1.003,16 1.023,76 1.034,16 3 Dia Internação 481,08 491,38 501,58 511,88 517,08 35

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO CORDECTOMIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.16.011-X 84.16.013-9 84.16.012-8 DIÁRIAS UTI - UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 02 Contempladas 02 diárias de unidade aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.06.17-0 Cordectomia 7A 100% 2 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 4 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizada média das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Não foi contemplado OPME neste procedimento. 36

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Cordectomia SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 294,00 304,60 315,00 325,60 336,00 Taxas 221,85 221,85 282,36 345,74 345,74 SADT 124,00 134,00 144,00 154,00 154,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 276,51 276,51 276,51 276,51 276,51 Materiais 238,55 238,55 238,55 238,55 238,55 OPME 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1154,91 1175,51 1256,42 1340,40 1350,80 Honorários Médicos Da Equipe 468,00 468,00 468,00 468,00 468,00 Honorários Médicos Do Anestesiologista 264,00 264,00 264,00 264,00 264,00 Total (Com Anestesiologista) 1886,91 1907,51 1988,42 2072,40 2082,80 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 420,69 430,99 441,19 451,49 456,69 37

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER DE LARINGE Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.16.061-X 84.16.063-9 84.16.062-8 DIÁRIAS UTI 2,5 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplado 02 diárias de UTI e uma 3ª diária em 50% dos pacientes; Contemplado 06 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.05.14-0 Faringolaringectomia 10C 100% 3 5 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical 9A 50% 3 4 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical 9A 50% 3 4 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, hemogasometria, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e 24 h em UTI e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm - Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Tesoura eletrocoaguladora Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 38

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Tratamento cirúrgico de câncer de laringe SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 1.791,00 2.056,90 2.322,50 2.588,40 2.854,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 396,00 436,00 476,00 516,00 516,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 276,51 276,51 276,51 276,51 276,51 Materiais 238,55 238,55 238,55 238,55 238,55 OPME 3013,00 3013,00 3013,00 3013,00 3013,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 6025,65 6331,55 6721,86 7116,50 7382,10 Honorários Médicos Da Equipe 2268,48 2268,48 2268,48 2268,48 2268,48 Honorários Médicos Do Anestesiologista 672,00 672,00 672,00 672,00 672,00 Total (Com Anestesiologista) 8966,13 9272,03 9662,34 10056,98 10322,58 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 1.836,72 1.955,56 2.231,55 2.392,14 2.594,71 3 Dia Internação 740,09 770,99 801,59 832,49 848,09 4 Dia Internação 493,38 513,98 534,38 554,98 565,38 5 Dia Internação 246,69 256,99 267,19 277,49 282,69 39

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO+TRAQUEOSTOMIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.12.111-X 84.12.113-9 84.12.112-8 DIÁRIAS UTI 03 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplado 03 diárias de UTI; Contemplado 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.02.04-3 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 10A 100% 3 5 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical 9A 70% 3 4 +20% 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical 9A 50% 3 4 +20% 3.08.01.09-5 Traqueostomia 4B 50% 3 5 +20% 3.02.08.10-6 Reconstruçao parcial da mandíbula com enxerto 10B 12,5% 3 2 +20% ósseo SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, hemogasometria, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e 24 h em UTI e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 5 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Pinça eletrocoaguladora Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Placas 2.4 (buco) de titânio 2 unidades; Parafusos para placa 2.4 de titânio 10 unidades; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 40

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Exérese de tumor maligno de boca com mandibulectomia+traqueostomia SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 2.061,00 2.376,90 2.692,50 3.008,40 3.324,00 Taxas 310,59 310,59 395,30 484,04 484,04 SADT 383,00 428,00 473,00 518,00 518,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 527,00 527,00 527,00 527,00 527,00 Materiais 578,55 578,55 578,55 578,55 578,55 OPME 9073,06 9073,06 9073,06 9073,06 9073,06 Sub-Total (Parte Hospitalar) 12933,20 13294,10 13739,41 14189,05 14504,65 Honorários Médicos Da Equipe 2499,41 2499,41 2499,41 2499,41 2499,41 Honorários Médicos Do Anestesiologista 835,80 835,80 835,80 835,80 835,80 Total (Com Anestesiologista) 16268,41 16629,31 17074,62 17524,26 17839,86 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 2.575,74 2.826,64 3.077,24 3.328,14 3.543,74 3 Dia Internação 1.754,34 1.895,24 2.035,84 2.176,74 2.292,34 4 Dia Internação 932,94 963,84 994,44 1.025,34 1.040,94 5 Dia Internação 621,96 642,56 662,96 683,56 693,96 6 Dia Internação 310,98 321,28 331,48 341,78 346,98 41

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL NOME DO PROCEDIMENTO EXÉRESE TUMOR MALIGNO DE BOCA SEM MANDIBULECTOMIA+TRAQUEOSTOMIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia 84.12.101-X 84.12.103-9 84.12.102-8 DIÁRIAS UTI 02 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 03 Contemplado 02 diárias de UTI; Contemplado 03 diárias de Unidade Aberta. HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical 9A 100% 3 4 +20% 3.02.02.03-5 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 8B 70% 3 4 +20% 3.08.01.09-5 Traqueostomia 4B 50% 3 2 +20% SADT Estão contemplados radiografia de tórax, exames laboratoriais, hemogasometria, assistência de fisioterapia 12h em enfermaria e 24 h em UTI e demais serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento SADT, relacionados e necessários ao procedimento. TAXAS Baseada na tabela sintética PLANSERV contempla: Taxa de sala cirúrgica porte 4 e demais taxas relacionadas e necessárias ao procedimento. MEDICAMENTOS E MATERIAIS Utilizadas médias das contas faturadas no Planserv nos últimos 6 meses. OPME Foram incluídos todos os OPMEs necessários ao procedimento, dentre eles: Sonda eletroestimuladora monopolar NIM II 0.5 mm Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Kit cânula NIM II reforçada para estimulação recorrente 6 mm, 7 mm e 8 mm - Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Tesoura eletrocoaguladora Proporcionalizado para 50% dos pacientes; Utilizado valor real de compra com taxa de comercialização de 15%. 42

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE Exérese de tumor maligno de boca sem mandibulectomia+traqueostomia SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 1.521,00 1.736,90 1.952,50 2.168,40 2.384,00 Taxas 221,85 221,85 282,36 345,74 345,74 SADT 313,00 348,00 383,00 418,00 418,00 Gases 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Medicamentos 233,16 233,16 233,16 233,16 233,16 Materiais 323,55 323,55 323,55 323,55 323,55 OPME 3013,00 3013,00 3013,00 3013,00 3013,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 5625,56 5876,46 6187,57 6501,85 6717,45 Honorários Médicos Da Equipe 1572,43 1572,43 1572,43 1572,43 1572,43 Honorários Médicos Do Anestesiologista 508,80 508,80 508,80 508,80 508,80 Total (Com Anestesiologista) 7706,79 7957,69 8268,80 8583,08 8798,68 Tabela de Intercorrências: Caso haja intercorrências justificadas (ver ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto: Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 2º Dia Internação 1.509,77 1.650,67 1.791,27 1.932,17 2.047,77 3 Dia Internação 740,85 771,55 802,35 833,25 848,85 4 Dia Internação 493,88 514,48 534,88 555,48 565,88 5 Dia Internação 246,94 257,24 267,44 277,74 282,94 43

11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS PROCEDIMENTO HM CIRURGIA HM ANESTESISTA HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A TIREOIDECTOMIA TOTAL 84.44.053-9 84.44.052-8 84.44.051-5 84.44.051-4 84.44.051-3 84.44.051-2 84.44.051-1 784,80 408,00 2907,81 2940,44 3057,57 3178,94 3199,86 TIREOIDECTOMIA TOTAL+ESVAZIAMENTO SELETIVO BILATERAL 84.44.073-9 84.44.072-8 84.44.071-5 84.44.071-4 84.44.071-3 84.44.071-2 84.44.071-1 1396,80 585,60 4020,86 4061,05 4185,72 4314,65 4341,61 TIREOIDECTOMIA TOTAL+ESVAZIAMENTO RADICAL UNILATERAL 84.44.063-9 84.44.062-8 84.44.061-5 84.44.061-4 84.44.061-3 84.44.061-2 84.44.061-1 1483,20 628,80 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 TIREOIDECTOMIA TOTAL+ESVAZIAMENTO RADICAL BILATERAL 84.44.913-9 84.44.912-8 84.44.911-5 84.44.911-4 84.44.911-3 84.44.911-2 84.44.911-1 1569,60 672,00 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 REOPERAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA DA TIREÓIDE 84.44.033-9 84.44.032-8 84.44.031-5 84.44.031-4 84.44.031-3 84.44.031-2 84.44.031-1 1569,60 672,00 4196,78 4249,68 4386,99 4528,63 4564,23 PARATIREOIDECTOMIA PARCIAL 84.41.023-9 84.41.022-8 84.41.021-5 84.41.021-4 84.41.021-3 84.41.021-2 84.41.021-1 784,80 264,00 2997,99 3045,39 3153,00 3263,78 3294,38 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL 84.41.033-9 84.41.032-8 84.41.031-5 84.41.031-4 84.41.031-3 84.41.031-2 84.41.031-1 1008,00 264,00 5934,69 6271,49 6668,20 7068,38 7349,58 PAROTIDECTOMIA 84.14.063-9 84.14.062-8 84.14.061-5 84.14.061-4 84.14.061-3 84.14.061-2 84.14.061-1 943,20 408,00 4744,03 4759,48 4859,49 4963,68 4971,48 ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 84.12.053-9 84.12.052-8 84.12.051-5 84.12.051-4 84.12.051-3 84.12.051-2 84.12.051-2 784,80 264,00 2482,74 2524,64 2626,75 2732,03 2757,63 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 84.13.023-9 84.13.022-8 84.13.021-5 84.13.021-4 84.13.021-3 84.13.021-2 84.13.021-1 530,40 177,60 890,61 900,91 954,32 1009,90 1015,10 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 84.13.013-9 84.13.012-8 84.13.011-5 84.13.011-4 84.13.011-3 84.13.011-2 84.13.011-1 530,40 177,60 890,61 900,91 954,32 1009,90 1015,10 44

EXTIRPAÇÃO DE BÓCIO MERGULHANTE 84.44.023-9 84.44.022-8 84.44.021-5 84.44.021-4 84.44.021-3 84.44.021-2 84.44.021-1 1240,32 408,00 4273,86 4315,76 4442,07 4572,71 4598,31 LARINGECTOMIA PARCIAL 84.16.073-9 84.16.072-8 84.16.071-5 84.16.071-4 84.16.071-3 84.16.071-2 84.16.071-1 1068,96 408,00 1486,65 1528,55 1654,86 1785,50 1811,10 CORDECTOMIA 84.16.013-9 84.16.012-8 84.16.011-5 84.16.011-4 84.16.011-3 84.16.011-2 84.16.011-1 468,00 264,00 1154,91 1175,51 1256,42 1340,40 1350,80 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER DE LARINGE 84.16.063-9 84.16.062-8 84.16.061-5 84.16.061-4 84.16.061-3 84.16.061-2 84.16.061-1 2268,48 672,00 6025,65 6331,55 6721,86 7116,50 7382,10 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE BOCA COM 84.12.113-9 84.12.112-8 84.12.111-5 84.12.111-4 84.12.111-3 84.12.111-2 84.12.111-1 MANDIBULECTOMIA+TRAQUEOSTOMIA 2499,41 835,80 12388,79 12749,69 13195,00 13644,64 13960,24 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE BOCA SEM 84.12.103-9 84.12.102-8 84.12.101-5 84.12.101-4 84.12.101-3 84.12.101-2 84.12.101-1 MANDIBULECTOMIA+TRAQUEOSTOMIA 1572,43 508,80 5625,56 5876,46 6187,57 6501,85 6717,45 45