Software para Análise dos Dados Epidemiológicos, Evolução Clínica e Gravidade do Trauma com Expansão para Solicitação de Exames Eduardo Alexandre Gula 1, Afonso Dinis Costa Passos 2, Gerson Alves Pereira Junior 3, Domingos Alves 4 1,2,4 Departamento de Medicina Social da FMRP-USP, Ribeirão Preto SP, Brasil 3 Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, Ribeirão Preto SP, Brasil Resumo: Com a utilização de um software para a Vigilância Epidemiológica desenvolvido em Java e banco de dados PostgreSQL para armazenamento de informações de pacientes traumatizados admitidos na Unidade de Emergência do HCFMRP, foi possível o cruzamento de informações de dados do paciente, evento traumático, índices de gravidade do trauma, comorbidades e complicações, informações de cirurgias e permanência no CTI. Posteriormente foram acrescidos também os dados referentes aos pedidos de exames laboratoriais e radiológicos solicitados na admissão dos pacientes traumatizados. Observa-se a importância da coleta e armazenamento sistematizada dos dados, pois as informações obtidas podem ser úteis para ações de prevenção e consequente redução da ocorrência de trauma e para a racionalização do uso de recursos diagnósticos e terapêuticos de acordo com a gravidade dos casos, de forma a reduzir o uso de exames desnecessários, principalmente radiológicos, devido à redução de custo e de riscos da exposição à radiação. Palavras-chave: Trauma, Índice de gravidade de trauma, Radiografia, Testes diagnósticos de rotina Abstract: With the use of a software for the Epidemiological Monitoring developed in Java and PostgreSQL database for information storage of trauma patients admitted to the Emergency Unit of HCFMRP could crosschecks data from the patient, the traumatic event, severity trauma scores, comorbidities and complications, surgery information and stay in ICU. Later were added also data relating to requests for laboratory tests and radiological requested the admission of trauma patients.note the importance of systematic collection and storage of data, since the information obtained may be useful for prevention and consequent reduction of the occurrence of trauma and the rational use of diagnostic and therapeutic resources according to the severity of cases, to reduce the use of unnecessarily, especially radiology, due to lower cost and risk of radiation exposure. Keywords: Wounds and injuries, Trauma Severity Indices, Radiography, Routine diagnostics tests Introdução O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (UE-HCFMRP) realiza desde 1996, numa atitude inovadora, a notificação compulsória de agravos relacionados aos acidentes de trânsito, cujas vítimas eram atendidas na UE-HCFMRP 1. A partir de 2004, a ficha de coleta de dados de acidentes de trânsito foi acrescida de informações sobre os demais tipos de lesões por causas externas e não somente produzidas por acidentes de transporte. Essa ficha incorporou também informações que permitem o cálculo de índices de gravidade das lesões, indicador fundamental para avaliar a qualidade da atenção médica prestada às vítimas e para permitir comparabilidade do serviço em diferentes momentos e com outros serviços. Tem-se, assim, um sistema regular de coleta de dados de morbidade que cobre a totalidade dos atendimentos por causas externas cujas vítimas são recebidas em uma unidade hospitalar universitária de nível terciário, responsável por atendimentos a traumas de alta complexidade em Ribeirão Preto e região. O NHE da UE-HCFMRP utiliza o IntegraVep para o gerenciamento das informações relacionadas aos pacientes traumatizados. Trata-se de um software desenvolvido através de prototipação interativa na linguagem Java, utilizando-se do IDE Netbeans, tendo seu armazenamento em um banco de dados PostgreSQL 2.
O IntegraVep possui uma arquitetura modular, que se acopla ao sistema hospitalar da UE-HCFMRP através de triggers, onde é utilizado o Oracle para o banco de dados hospitalar. Há alguns índices atualmente utilizados para a quantificação da gravidade de lesões de modo a avaliar o atendimento dispensado aos pacientes vítimas de trauma 3, sendo o Revised Trauma Score (RTS) que avalia alterações fisiológicas, o Injurity Severity Scale (ISS) que avalia a gravidade das lesões anatômicas e o Trauma and Injury Severity Score (TRISS) que quantifica da probabilidade de sobrevida. Tais índices são calculados automaticamente pelo IntegraVep que foi instalado e é executado nos computadores do NHE da UE-HCFMRP. Observou-se a importância do armazenamento e análise de múltiplos enfoques dos dados de trauma através de um software, pois os conhecimentos obtidos a partir de tais dados podem ser de vital importância para ações de prevenção e consequente redução da ocorrência de trauma e para a racionalização do uso de recursos diagnósticos e terapêuticos de acordo com a gravidade dos casos, de forma a reduzir o uso de exames desnecessários, principalmente radiológicos, devido à economia de gastos e os riscos da exposição à radiação pelos pacientes e funcionários com risco futuro de neoplasias, com especial destaque para a maior dose de radiação da tomografia computadorizada ao paciente. Métodos Os dados referentes ao paciente são coletados em uma ficha padronizada de atendimento do trauma contendo informações do atendimento pré-hospitalar e de cada fase do atendimento hospitalar. De posse dos prontuários e juntamente a essa ficha de atendimento, uma enfermeira da Vigilância Epidemiológica passa o que foi diagnosticado pelo médico para uma ficha de notificação do trauma. Depois, une-se essa ficha com a SV1, sendo ambas encaminhadas para outra funcionária digitá-las no SINAN NET (sistema de notificação do SINAN), onde são por fim digitados todos os campos da ficha (tanto os dados específicos da doença a ser notificada como também os dados básicos do paciente). Os dados da ficha de notificação do trauma são então inseridos no IntegraVep que contém diversas variáveis, a saber: Informações do paciente: nome completo, número de registro, data de nascimento, sexo, estado civil, município e estado, escolaridade e profissão; Informações sobre o evento traumático: data e hora do trauma, dia da semana, cidade de ocorrência, mecanismo e etiologia do trauma, tipo de transporte ao hospital, código CID das lesões traumáticas e da causa externa, além de considerar se foi tentativa de autoextermínio, acidente de trabalho ou intoxicação exógena; Índices de gravidade: Revised Trauma Score (RTS), Injurity Severity Score (ISS) e Trauma and Injury Severity Score (TRISS). Todos calculados automaticamente pelo IntegraVep (Figura 1); Comorbidades & Complicações: código CID de comorbidades ou doenças preexistentes, código CID de complicações (Figura 2); Evolução clínica: quais e quantas cirurgias realizou e de quais especialidades, condição e data de alta e tempo de internação em CTI (se houver). Na Figura 1 é possível visualizar os campos que, após preenchidos, têm os valores calculados automaticamente, apresentando os resultados dos índices de gravidade de trauma. Na Figura 2 constam os campos referentes às doenças preexistentes que podem ser informadas bem como o CID das possíveis complicações pós-trauma.
Figura 1. Tela do IntegraVep exibindo a aba III Índices de gravidade Figura 2. Tela do IntegraVep exibindo a aba "Comorbidades e complicações
Resultados De forma a obter maior agilidade na entrada de dados e evitar erros de digitação, informações como CID, período de internação em CTI e dados pessoais como nome e idade são importadas diretamente do banco de dados do sistema hospitalar da UE-HCFMRP assim que o digitador informa o registro e período de internação do paciente, também os cálculos dos índices ISS, RTS e TRISS são calculados automaticamente à medida que as informações são transferidas da ficha de notificação para o IntegraVep, complementando a digitação manual dos demais dados como por exemplo necessidade de cirurgia nas diversas especialidades, condição de alta e quantidade de cirurgias por especialidade. Este estudo compreende a utilização do IntegraVep, acrescido de dados referentes aos pedidos de exames laboratoriais e radiológicos realizados pelos pacientes após a admissão. O acréscimo das informações de exames laboratoriais e radiológicos permite verificar a existência de relação entre gravidade do trauma e demanda de exames laboratoriais e radiológicos e verificar a existência de relação entre a utilização de exames laboratoriais e radiológicos em casos de trauma leve, particularizando alguns exames específicos (radiologia simples de coluna cervical, tórax e bacia, tomografia computadorizada de crânio, tórax e abdome, e tipagem sanguínea e coagulograma). A partir da integração dos dados de exames laboratoriais e radiológicos aos dados de pacientes traumatizados, foram considerados os números no período entre 2006 e 2009 neste estudo. Várias tabelas e gráficos poderiam ser obtidos a partir de diversas seleções possíveis para os dados disponíveis. Como exemplo, pode-se considerar a quantidade de exames de tomografia computadorizada utilizadas no atendimento inicial do paciente traumatizado, onde foram realizadas 0,78 exames de qualquer região do corpo por paciente. No período do estudo foram realizadas tomografia computadorizadas de crânio em 34,68%, tomografia computadorizadas de tórax em 4,87%, tomografia computadorizadas de abdome em 11,22% e tomografia computadorizadas de tórax/abdome em 3,60% dos pacientes. Exceto pela tendência de manutenção do percentual de exames de tomografia computadorizadas de crânio que manteve-se estável de 2006 a 2009, os demais estão sendo utilizados em quantidade maior a cada ano (Tabela 1). Tabela 1. Quantidade de exames de tomografia computadorizada realizados por ano Região do corpo 2006 2007 2008 2009 Total Crânio 757 (31,71%) 742 (38,53%) 772 (35,41%) 649 (33,68%) 2920 (34,68%) Tórax 46 (1,93%) 46 (2,39%) 126 (5,78%) 192 (9,96%) 410 (4,87%) Abdome 171 (7,16%) 187 (9,71%) 268 (12,29%) 319 (16,55%) 945 (11,22%) Abdome + tórax 27 (1,13%) 26 (1,35%) 97 (4,45%) 153 (7,94%) 303 (3,60%) Face 169 (7,08%) 144 (7,48%) 194 (8,90%) 183 (9,50%) 690 (8,19%) Membros superiores 13 (0,54%) 27 (1,40%) 47 (2,16%) 30 (1,56%) 117 (1,39%) Membros inferiores 33 (1,38%) 37 (1,92%) 76 (3,49%) 62 (3,22%) 208 (2,47%) Coluna cervical 115 (4,82%) 111 (5,76%) 263 (12,06%) 240 (12,45%) 729 (8,66%) Demais colunas 52 (2,18%) 50 (2,60%) 94 (4,31%) 82 (4,26%) 278 (3,30%) Total de exames 1383 1370 1937 1910 6600 (78,38%) Total de pacientes 2387 1926 2180 1927 8420 Total de exames/paciente 0,58 0,71 0,89 0,99 0,78 Os exames de tomografia computadorizada de qualquer região do corpo foram utilizados em 34,27% dos pacientes com trauma leve (ISS entre 1 e 8) (Tabela 2).
Tabela 2. Utilização de exames de tomografia computadorizada conforme a faixa de ISS ISS Total de casos Fizeram tomografia computadorizada % 1 a 8 5512 1889 34,27% 9 a 15 1782 989 55,50% 16 a 24 590 448 75,93% 25 536 393 73,32% Total 8420 3719 44,17% A utilização de tomografia computadorizada de crânio ocorreu em 34,68% dos pacientes. Nos pacientes com escore de 15 na escala de coma de Glasgow, o resultado da tomografia computadorizada de crânio mostrou lesões AIS = 1 em 83,28% e AIS = 2 em 6% dos pacientes, sendo que nenhum deles foi submetido a qualquer procedimento neurocirúrgico. Em pacientes adultos, a soma deste percentual de lesões AIS = 1 e 2 foi de 86,96% e em crianças ( 12 anos) foi de 95,25%. Discussão Para um correto planejamento do desenvolvimento de um software como o IntegraVep, evidencia-se a necessidade de envolvimento de profissionais com diferentes conhecimentos como médicos epidemiologistas e cirurgiões especializados em trauma além de analistas de sistemas. O software deve ser desenvolvido principalmente com foco no conhecimento que se deseja obter a partir dos dados disponíveis desde as primeiras etapas de seu desenvolvimento. O banco de dados não deve servir apenas para o armazenamento dos dados. Este armazenamento deve ser pensado de forma para que se possam obter informações a respeito do atual estado do conhecimento e indicando futuras áreas de pesquisa e investigação, visando a aplicabilidade das informações obtidas para a melhoria da prática assistencial. Evidencia-se a importância de uma forma sistematizada de armazenamento e análise por software, a fim de permitir estudos com os dados armazenados. Conclusão Este estudo evidencia a importância de uma forma sistematizada de armazenamento e análise de múltiplos enfoques dos dados de trauma ocorridos na região de Ribeirão Preto e atendidos na Unidade de Emergência do HCFMRP. Os resultados e conhecimentos obtidos a partir de tais dados poderão ser de vital importância para ações práticas e efetivamente fundamentadas, para elaboração de propostas de intervenção visando à prevenção e, consequentemente, possível redução da ocorrência de trauma e para a racionalização do emprego de recursos diagnósticos e terapêuticos de acordo com a gravidade dos casos. Este estudo trouxe ainda o incremento das informações de exames radiológicos e laboratoriais aos dados do IntegraVep, através do cruzamento dos dados dos pacientes vítimas de trauma existentes no IntegraVep com os exames radiológicos e laboratoriais solicitados dentro do sistema do HCFMRP durante a internação. Ao observar os números de exames realizados, um dos conhecimentos advindos, demonstra que é preciso buscar por uma racionalização de sua solicitação visando a redução da utilização de exames desnecessários, principalmente radiológicos, devido à economia de gastos e os riscos da exposição à radiação pelos pacientes e funcionários com risco futuro de neoplasias, com especial destaque para a maior dose de radiação da tomografia computadorizada ao paciente.
Referências [1] NHE-HCFMRP. Acessível em http://www.fmrp.usp.br/nhe/index.php?option=com_content&view=article&id=46&itemid =29 em 12 de maio de 2012. [2] Gula, E. A.; Pereira Jr, G. A.; Costa Passos, A. D.; Belavenuto, F; Alves, D. Utilização de um sistema informatizado para a Vigilância Epidemiológica na Unidade de Emergência do HCFMRP. XII CBIS - Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, 2010, Porto de Galinhas - PE. XII [3] GABBE, B. J.; Cameron, P. A.; Wolfe, R. TRISS: does it get better than this? Acad. Emerg. Med. v.11, n.2, p.181-186, Feb. 2004. Contato Eduardo Alexandre Gula E-mail: eduardogula@gmail.com Telefone: (16) 3602-3927 / 3633-4280