CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO NÍVEIS DE OFERTA E MODALIDADES DE CONTRATAÇÃO PARA ESPECIALIDADES MÉDICAS, OUTRAS PROFISSÕES DE SAÚDE E SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE SÃO PAULO RELATÓRIO DE PESQUISA BELO HORIZONTE JANEIRO 2002
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO RELATÓRIO DA PESQUISA NÍVEIS DE OFERTA E MODALIDADES DE CONTRATAÇÃO PARA ESPECIALIDADES MÉDICAS, OUTRAS PROFISSÕES DE SAÚDE E SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO NA REDE HOSPITALAR DO ESTADO DE SÃO PAULO Equipe Técnica: Pesquisadores: Sábado Nicolau Girardi Mariângela Leal Cherchiglia José Ângelo Machado João Girardi Júnior Apoio Técnico: Jackson Freire Araujo Mônica Alvim Mendonça Operadores: Alice Werneck Massote André de Souza Pena Andréa Goulart Souza Lima Anselmo Nonato Martins Daniella Castro Aguiar Guimarães Correa Diego D Almeida Guilherme Filipe Nogueira Antonini Joéfisson Saldanha dos Santos Luciana Mota Rodrigues Guilherme Mayra Emanuelle Cardoso Vinícius Ricoy Leão Wander Lúcio Silveira Garcia Belo Horizonte Janeiro - 2002
SUMÁRIO SEÇÃO 1 1. Introdução 01 SEÇÃO 2 2. Metodologia 02 SEÇÃO 3 Oferta e Formas Institucionais de Contratação de Serviços de Saúde na Rede Hospitalar do Estado de São Paulo 12 3. Especialidades Médicas 3.1. Aspectos Gerais 13 13 3.2. Oferta e Modalidades de Contrato por Natureza Jurídica 19 3.2.1. Setor Lucrativo 19 3.2.2. Setor Não Lucrativo 21 3.2.3. Setor Público 23 3.3. Oferta e Modalidades de Contrato por Porte de Estabelecimento Hospitalar 25 4. Outras Profissões de Saúde 35 4.1. Aspectos Gerais 35 4.2. Oferta e Modalidades de Contrato por Natureza Jurídica 39 4.2.1. Setor Lucrativo 39 4.2.2. Setor Não Lucrativo 41 4.2.3. Setor Público 42 4.3. Oferta e Modalidades de Contrato por Porte de Estabelecimento Hospitalar 44 5. Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico 52 5.1. Aspectos Gerais 52 5.2. Oferta de Serviços e Modalidades de Propriedade e Contratação por Natureza 58 Jurídica 5.2.1. Setor Lucrativo 58 5.2.2. Setor Não Lucrativo 60 5.2.3. Setor Público 63 5.3. Oferta de Serviços e Modalidades de Propriedade e Contratação por Porte de 66 Estabelecimento Hospitalar SEÇÃO 4 Anexos Anexo 1 - Resultados do survey por Delegacias Regionais 80 Anexo 2 - Regiões Administrativas do Estado de São Paulo - Relação Anual de Informações Sociais - RAIS/2000 277 Anexo 3 - Máscara Operacional 319
SEÇÃO 1 Introdução Neste trabalho apresentamos os principais resultados da pesquisa Níveis de Oferta e Modalidades de Contratação para Especialidades Médicas, outras Profissões de Saúde e Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico na Rede Hospitalar do Estado de São Paulo. A pesquisa foi realizada através de Entrevistas por Telefone Assistidas por Computador (ETAC), cobrindo 360 estabelecimentos hospitalares. O universo pesquisado correspondeu a uma amostra probabilística estratificada por natureza jurídica dos estabelecimentos e delegacias do Estado e teve por objetivo básico realizar um estudo que identificasse as formas institucionais de contratação de pessoal e serviços na área médica. 1
SEÇÃO 2 Metodologia Nesta seção serão apresentados os procedimentos metodológicos utilizados na pesquisa, com a descrição do desenvolvimento do trabalho. Este contituiu-se em estudos quantitativos para caracterização da situação da oferta e formas de contratação de especialidades médicas e serviços de saúde nos hospitais de São Paulo, coletando-se dados relativos a todas as delegacias do Estado. Para isso, foram feitos estudos a partir de fontes primárias e secundárias, a saber: um survey telefônico sobre oferta e formas de contratação de serviços de saúde (especialidades médicas, serviços profissionais e serviços de complementação diagnóstica e terapêutica) e uma análise estatística de dados empíricos provenientes de diversas fontes relativas ao mercado de trabalho na área de saúde e oferta de serviços especializados. As principais fontes utilizadas para realizar o estudo foram o Cadastro de Estabelecimentos Empregadores do Ministério do Trabalho e Emprego (CEE) e o cadastro de estabelecimentos hospitalares do CREMESP, cujo cruzamento permitiu a confecção da amostra de estudo. Sobre esta, foi realizada um survey por meio de Entrevistas Telefônicas Assistidas por Computador a gerentes e administradores, no período de junho a agosto de 2001. O survey cobriu 360 (trezentos e sessenta) hospitais, sendo coletados dados sobre a oferta de especialidades e serviços de saúde, oferta de serviços e tecnologias de complementação diagnóstica e terapêutica, bem como suas formas institucionais de contratação e local de operação dos serviços. Ademais foram coletados dados sobre oferecimento de cursos, vínculos com instituições, geração de produtos e principais fontes de receitas. Fontes de Dados 1. Cadastro de Estabelecimentos Empregadores do Ministério do Trabalho e Emprego - CEE 2
O CEE/MTE contem informações cadastrais sobre todos os estabelecimentos do país que mantiveram contato com os programas sociais do Ministério do Trabalho e Emprego (RAS, CGC, CEI, CAGED, Seguro-Desemprego). 2. Cadastro de Estabelecimentos Hospitalares do CREMESP Desenho e Execução da Pesquisa por ETAC Moldura de Amostragem Para construir a moldura da amostragem foram cruzados o Cadastro de Estabelecimentos Empregadores do Ministério do Trabalho e Emprego (CEE) e do cadastro de estabelecimentos hospitalares do CREMESP. Através do CEE recortou-se o segmento da base correspondente aos estabelecimentos com atividade de atendimento hospitalar (código 85.111 da Classificação Nacional de Atividade Econômica de 1995 Atividades e Atendimento Hospitalar), agregando-se todas as categorias de natureza jurídica, chegando a uma moldura de amostragem de 824 hospitais. Plano Amostral Para confecção da amostra adotou-se um intervalo de confiança de 90% e 5% de margem de erro, chegando a uma amostra de 483 estabelecimentos, calculada de forma a assegurar a representatividade por natureza jurídica dos estabelecimentos e por delegacias do estado. Esta amostra significa 58,6% dos hospitais paulistas constantes da base de dados do CEE. Após sorteio dos estabelecimentos foi confeccionado mailing para pesquisa telefônica. Os dados não encontrados no Cadastro, como é o caso da imensa maioria dos números telefônicos, foram coletados de forma complementar 3
através do serviço de busca telefônica disponibilizado via Internet ou via serviço da própria operadora telefônica regional. Dados incompletos, incorretos e informações faltantes foram adicionadas ao Cadastro original. Informantes e aspectos operacionais As perguntas foram dirigidas aos gestores dos estabelecimentos (diretores, provedores e administradores dos hospitais) ou, alternativamente, a um informante por ele indicado. As questões do formulário foram estruturadas em meio digital para coleta e processamento dos dados. A grande maioria das questões foi estruturada na forma de questionário fechado. Foram abertas, entretanto, janelas para questões específicas e explicativas que fugissem ao que foi previsto no modelo de formulário. Para operação da pesquisa foram utilizadas 06 (seis) posições de telepesquisa ocupadas por 12 (doze) operadores e um servidor de rede operado pelos supervisores da pesquisa. Aos supervisores foi assignada a tarefa da revisão e validação dos questionários realizados. A validação dos questionários foi efetuada a uma razão de 20% das pesquisas aplicadas, selecionadas aleatoriamente. Os questionários validados recebiam os códigos correspondentes à pesquisa realizada ou encerrados como pesquisa não realizada e os demais eram re-encaminhados para nova pesquisa. Entre os códigos de pesquisa realizada incluem-se: (a) pesquisa completa para aqueles que responderam a todos os quesitos; (b) não respondeu, para os estabelecimentos que se recusaram explicitamente em responder a pesquisa; (c) solicitou fax, para os estabelecimentos que reportaram que só responderiam a pesquisa mediante o envio de fax ou correspondência; (d) telefone não encontrado; (e) estabelecimento desativado ou extinto, para aqueles que não se encontravam em funcionamento no período da pesquisa. O trabalho foi executado em dois turnos de 4 horas. As entrevistas tiveram uma duração média de 22 minutos, sendo realizadas, em média, 4 (quatro) chamadas telefônicas por estabelecimento. Os dados foram coletados entre 04 de junho e 31 de agosto de 2001. 4
Questionário e variáveis pesquisadas O formulário da pesquisa, com as questões detalhadas, pode ser visto no Anexo Metodologia (Anexo 1). O questionário possui 1 bloco de informações cadastrais; 1 bloco sobre oferta e formas de contratação de especialidades médicas; 1 bloco sobre outras profissões de saúde; 1 sobre serviços de apoio terapêutico e serviços de apoio diagnóstico; 1 bloco sobre vínculos com instituições de ensino e pesquisa e 1 bloco de informações complementares. Enquanto caracterização mais geral, a pesquisa buscou conhecer entre outras questões, aspectos que permitem a caracterização geral do estabelecimento quanto: - natureza da entidade mantenedora; - localização geográfica; - especialidade do estabelecimento; - número de leitos; - posse de certificado de filantropia; - prestação de serviços ao SUS; - prestação de serviços para plano de saúde próprio do estabelecimento; - prestação de serviços para convênios, planos e seguros de saúde terceiros; - principais fontes de receitas; - existência de vínculos com instituições do sistema de ensino e pesquisa. O cruzamento de variáveis relativamente às fontes de receitas e prestação de serviços aos diversos segmentos permitiu a identificação de quatro segmentos da rede hospitalar paulista: o segmento que atende ao SUS; o segmento que possui planos de saúde próprios; o segmento que atende convênios e planos terceiros, e o segmento que atende por desembolso direto. Os blocos relacionados à oferta e formas de contratação dos serviços constituem o core da pesquisa. Estes relacionam o leque de oferta de 5
determinados tipos de serviços no estabelecimento às modalidades em que são contratados. Investigou-se a oferta dos seguintes tipos de serviços: (i) serviços de profissionais médicos segundo as 19 (dezenove) especialidades selecionadas; (ii) serviços de outros profissionais de saúde segundo profissão 11 (onze) profissões; (iii) 5 (cinco) tipos de apoio terapêutico; (iv) 13 (treze) tipos de serviços de apoio diagnóstico, selecionados pela combinação de critérios de essencialidade e complexidade. Considera-se que existe oferta quando o serviço é prestado ao paciente, seja através de pessoal assalariado ou equipamentos de propriedade do estabelecimento seja por intermédio de autônomos (pessoa física) ou terceiros (pessoa jurídica) contratados pelo estabelecimento. Em caso positivo, ou seja, de haver a oferta, não interessou à pesquisa quantificar o número de especialistas ou de profissionais ou empresas de SADT contratadas. Dessa forma, os resultados reportam o leque de serviços oferecidos e as taxas ou índices de oferta agregada para cada tipo de especialidade, profissão ou serviço. Nos casos de resposta positiva para oferta em cada uma das especialidades médicas, profissões de saúde e serviços de complementação diagnóstica e apoio terapêutico - SADT, selecionados, investigou-se a forma pela qual o serviço profissional ou tecnológico era ofertado ou "contratado" pelo estabelecimento. No caso de um serviço, ou especialidade médica, ou profissão, ser contratado em mais de uma maneira, registrou-se as diversas formas, discriminando-se, contudo a forma predominante ou principal. Basicamente, o que se buscou conhecer, com relação aos serviços de especialidades médicas e profissionais de saúde ofertados nos hospitais de São Paulo foi a forma institucional de "contratação" do serviço pelo hospital, ou seja: (i) se o hospital contratava os profissionais por meio de relação salarial CLT, Estatutário ou Contrato Temporário, (ii) se obtinha o serviço de indivíduos autônomos (pessoas físicas) remunerados pro labore pelo próprio hospital ou via SUS pelos mecanismos conhecidos como Código 7 e Código 4; (iii) se para 6
oferecer o serviço o hospital contratava pessoas jurídicas, a exemplo de grupos e empresas de médicos e profissionais organizados como sociedades de quotas por responsabilidade limitada, sociedades civis com fins lucrativos de profissões regulamentadas; de cooperativas e outras formas empresariais. Com relação à contratação de SADT buscou-se investigar, ademais, se os equipamentos e serviços eram de propriedade do estabelecimento ou de terceiros juridicamente autônomos ou constituídos como pessoa jurídica, e neste caso o "tipo" de pessoa jurídica (agregados como empresa e cooperativa). Ainda com relação aos SADT, investigou-se se o serviço era prestado dentro ou fora do hospital e se a operação dos equipamentos e serviços era feita com pessoal próprio ou pessoal contratado ou terceirizada. Situação da Pesquisa e Taxas de Resposta Conforme se observa na Tabela 1, a pesquisa telefônica alcançou uma taxa de pesquisa completa de 70,6% para o conjunto dos hospitais da amostra. Recusaram-se a responder à pesquisa apenas 23 hospitais, correspondendo a 4,8% da amostra. Um total de 4,8% dos hospitais encontravam-se desativados ou extintos, ou são inexistentes. Do total de pesquisas completas, obteve-se uma cobertura de 66,7% dos hospitais lucrativos amostrados, de 89,9% dos hospitais não-lucrativos e 67,6% dos hospitais públicos. Brady & Orren (1992:64) relatam taxas de recusa da ordem de 28% a 35% para um conjunto de pesquisas telefônicas realizadas nos Estados Unidos, e de 15% a 38% em surveys telefônicos em estabelecimentos comerciais no Canadá. As taxas de pesquisa completa nestes estudos variaram de 30% a 52% nos Estados Unidos e de 57% a 60% no Canadá 1. Entre nós, estudos realizados junto a hospitais, pela Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado de Trabalho do NESCON UFMG, revelaram taxas de resposta completa girando em torno dos 70%. 1 Brady H.E & Orren, G.R, (1992) Polling Pitfalls: Sources of Error in Public Opinion Surveys, Media Polls in American Poltics (Mann, T. E & Orren, G. R, ed. ) Washington, DC: The Brookings Institution. 7
Tabela 01 - São Paulo, Setembro, 2001 Taxas de resposta à Pesquisa Telefônica segundo situação de resposta. Número % de resposta Pesquisa Completa (PC) 341 70,6 Pesquisa Incompletas 24 5,0 Requisitou envio de Ofício via Fax 72 14,9 Estabelecimentos Desativados/ 23 4,8 Inexistentes/Extintos Recusou a responder 23 4,8 Total 483 100,0 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG Tabela 02 São Paulo, Setembro, 2001 Taxas de resposta à Pesquisa Telefônica segundo a natureza jurídica do estabelecimento Natureza do estabelecimento Amostra Número de pesquisas % de Cobertura completas Lucrativo 185 89 66,7 Não lucrativo 227 204 89,9 Público 71 48 67,6 Total 483 341 70,6 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG 8
SEÇÃO 3 Oferta e Formas Institucionais de Contratação de Serviços de Saúde na Rede Hospitalar do Estado de São Paulo Nesta seção analisa-se, a oferta de serviços de saúde especialidades médicas, outros profissionais de saúde e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) nos hospitais do Estado de São Paulo, assim como as formas institucionais de contratação destes profissionais e serviços. Investigou-se se o hospital em questão oferecia serviços para cada uma das especialidades médicas, profissões de saúde e serviços de complementação diagnóstica e apoio terapêutico SADT, selecionados pela combinação de critérios de essencialidade e complexidade. Considera-se que existe oferta quando o serviço é prestado ao paciente, seja através de pessoal assalariado ou equipamentos de propriedade do estabelecimento, seja por intermédio de autônomos (pessoa física) ou terceiros (pessoa jurídica) contratados pelo estabelecimento. Em caso positivo, ou seja, de haver a oferta, não era de interesse da pesquisa quantificar o número de especialistas, profissionais ou empresas de SADT contratadas. Dessa forma, os resultados reportam o leque de serviços oferecidos e as taxas ou índices de oferta agregadas para cada tipo de especialidade, profissão ou serviço. 9
3. ESPECIALIDADES MÉDICAS Neste segmento serão apresentadas as posições aferidas para distintas especialidades médicas em relação aos níveis de oferta de serviços e às formas de contratação dos respectivos profissionais nos estabelecimentos hospitalares do estado de São Paulo. Nas seções 3.2. e 3.3. destacaremos, por ordem, os perfis específicos por natureza jurídica e por porte de estabelecimento hospitalar. 3.1. ASPECTOS GERAIS Inicialmente iremos comparar os níveis de oferta dos serviços para as especialidades médicas considerando a natureza jurídica dos estabelecimentos hospitalares, ou seja, para os setores lucrativo, não lucrativo e público. Tomando como base as 19 especialidades médicas cujos níveis de oferta foram aferidos, podem ser pontuados alguns aspectos (tabela 03): 1. O setor lucrativo apresentou os maiores níveis médios de oferta (em torno de 65% dos estabelecimentos, em média, oferecem os serviços), seguido pelo não lucrativo (em torno de 60%) e, finalmente, pelo público (em torno de 56%); 2. O setor lucrativo superou nitidamente os demais no caso da oferta de especialidades que atuam em áreas mais restritas 2 como a otorrinolaringologia, urologia, cardiologia, gastroenterologia, nefrologia e neurologia; 3. Em posição oposta, o setor público se fez presente de forma mais destacada no caso das especialidades básicas como a clínica médica, a pediatria (onde superou inclusive os não lucrativos) e a ginecologia; 4. O setor não lucrativo, numa posição intermediária, além de majoritário nas especialidades básicas - aí incluindo a cirurgia e a obstetrícia - também apresentou desempenho semelhante no caso da anestesiologia e médicos plantonistas. 2 Estas especialidades se situam entre aquelas classificadas por FREIDSON (1961) como dependentes, ou seja, aquelas que requerem uma organização ou outra especialidade para atrair e transferir a sua clientela. 10
Comentários mais detalhados em relação ao desempenho de cada setor serão fornecidos adiante (seção 3.2). Tabela 03 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais que oferecem serviços de médicos por natureza jurídica segundo a especialidade. Especialidades Médicas Hospitais e taxas de oferta de especialidades médicas por natureza jurídica Todos os hospitais N = 341 Lucrativo N = 89 Não Lucrativo N = 204 Público N = 48 n % n % n % n % Cardiologia 241 70,7 67 75,3 147 72,1 27 56,3 Cirurgia 275 80,6 71 79,8 170 83,3 34 70,8 Clinica Médica 317 93,0 77 86,5 195 95,6 45 93,8 Gastroenterologia 191 56,0 58 65,2 114 55,9 19 39,6 Ginecologia 267 78,3 62 69,7 168 82,4 37 77,1 Hematologia 130 38,1 44 49,4 69 33,8 17 35,4 Nefrologia 108 31,7 38 42,7 57 27,9 13 27,1 Neurologia 182 53,4 59 66,3 101 49,5 22 45,8 Obstetricia 250 73,3 56 62,9 165 80,9 29 60,4 Oncologia 107 31,4 43 48,3 52 25,5 12 25,0 Ortopedia 248 72,7 63 70,8 151 74 34 70,8 Otorrinolaringologia 198 58,1 61 68,5 113 55,4 24 50,0 Pediatria 277 81,2 63 70,8 173 84,8 41 85,4 Psiquiatria 122 35,8 34 38,2 65 31,9 23 47,9 Urologia 180 52,8 57 64,0 102 50,0 21 43,8 Neurocirurgia 122 35,8 46 51,7 59 28,9 17 35,4 Anestesiologia 268 78,6 71 79,8 164 80,4 33 68,8 Medico de CTI 137 40,2 52 58,4 64 31,4 21 43,8 Plantonista 306 89,7 76 85,4 188 92,2 42 87,5 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG Na tabela 04, onde as especialidades médicas são apresentadas frente às formas institucionais predominantes de contratação de serviços, percebe-se nitidamente - ainda que sob uma rápida apreciação - a ampla prevalência da contratação dos médicos enquanto autônomos, ou seja, como pessoa física que recebe por serviços prestados sem configuração de vínculo empregatício formal. Mais de 60% dos hospitais paulistas contratam como autônomos os cirurgiões, anestesistas, cardiologistas e obstetras e, chega próximo a este percentual, a proporção relativa aos clínicos gerais, pediatras e ortopedistas. As formas terceirizadas e assalariadas apresentaram níveis de abrangência semelhantes na média, considerando-se as 19 especialidades aferidas, com 11
leve vantagem para as primeiras (cerca de 22% dos estabelecimentos contra 20%). Para as formas terceirizadas os maiores níveis de abrangência ficam com a hematologia (32,3% dos estabelecimentos), os intensivistas (27%) e os nefrologistas (26,9%). Já para as assalariadas, as maiores foram as dos psiquiatras (43,4% dos estabelecimentos), plantonistas (30,7%) e intensivistas (27,7%). Tabela 04 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais que oferecem serviços de médicos por forma predominante de contratação segundo especialidade Número de Hospitais por forma predominante de contratação Especialidades Total Assalariado Autônomo Terceirizado Outros Médicas n % n % n % n % n % Cardiologia 241 70,7 43 17,8 145 60,2 45 18,7 8 3,3 Cirurgia 275 80,6 42 15,3 169 61,5 51 18,5 13 4,7 Clinica Médica 317 93,0 81 25,6 168 53,0 51 16,1 17 5,4 Gastroenterologia 191 56,0 25 13,1 112 58,6 40 20,9 14 7,3 Ginecologia 267 78,3 49 18,4 155 58,1 46 17,2 17 6,4 Hematologia 130 38,1 25 19,2 55 42,3 42 32,3 8 6,2 Nefrologia 108 31,7 19 17,6 53 49,1 29 26,9 7 6,5 Neurologia 182 53,4 37 20,3 95 52,2 40 22,0 10 5,5 Obstetricia 250 73,3 41 16,4 150 60,0 44 17,6 15 6,0 Oncologia 107 31,4 21 19,6 47 43,9 32 29,9 7 6,5 Ortopedia 248 72,7 43 17,3 140 56,5 50 20,2 15 6,0 Otorrinolaringologia 198 58,1 30 15,2 112 56,6 42 21,2 14 7,1 Pediatria 277 81,2 51 18,4 162 58,5 50 18,1 14 5,1 Psiquiatria 122 35,8 53 43,4 43 35,2 20 16,4 6 4,9 Urologia 180 52,8 30 16,7 100 55,6 42 23,3 8 4,4 Neurocirurgia 122 35,8 22 18,0 62 50,8 32 26,2 6 4,9 Anestesiologia 268 78,6 42 15,7 162 60,4 54 20,1 10 3,7 Medico de CTI 137 40,2 38 27,7 56 40,9 37 27,0 6 4,4 Plantonista 306 89,7 94 30,7 139 45,4 60 19,6 13 4,2 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG A seguir nos debruçamos sobre estas últimas duas formas contratuais - as terceirizadas e as assalariadas - buscando caracterizar tendências do ponto de vista da sua prevalência em hospitais paulistas de diferente natureza jurídica. Tomando inicialmente as formas terceirizadas, percebe-se nitidamente que o setor lucrativo é que detêm os maiores níveis de abrangência, situando-se na maioria das vezes próximos a 40% dos estabelecimentos (Tab. 05). 12
Abaixo do setor lucrativo os maiores níveis de terceirização entre as especialidades médicas são verificados no não lucrativo, embora estritamente no caso dos ginecologistas e obstetras este setor seja superado pelo setor público. Tabela 05 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais que praticam contratação terceirizada de especialidades médicas por natureza jurídica segundo especialidade Distribuição percentual de hospitais que contratam preferencialmente terceiros Especialidades Total de Não Médicas Lucrativo Público hospitais Lucrativo % % % % Cardiologia 18,7 38,8 11,6 7,4 Cirurgia 18,5 39,4 11,8 8,8 Clinica Médica 16,1 32,5 11,8 6,7 Gastroenterologia 20,9 41,4 14,0 0 Ginecologia 17,2 40,3 10,1 10,8 Hematologia 32,3 50,0 27,5 5,9 Nefrologia 26,9 42,1 22,8 0 Neurologia 22,0 42,4 13,9 4,5 Obstetricia 17,6 42,9 9,7 13,8 Oncologia 29,9 44,2 25,0 0 Ortopedia 20,2 42,9 13,2 8,8 Otorrinolaringologia 21,2 41,0 14,2 4,2 Pediatria 18,1 42,9 11,6 7,3 Psiquiatria 16,4 29,4 13,8 4,3 Urologia 23,3 45,6 14,7 4,8 Neurocirurgia 26,2 45,7 16,9 5,9 Anestesiologia 20,1 40,8 12,8 12,1 Medico de CTI 27,0 42,3 21,9 4,8 Plantonista 19,6 38,2 14,4 9,5 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG Levando-se em consideração, desta feita, as formas assalariadas de contratação, temos que amplos níveis de abrangência se concentram no setor público, onde giram em torno de 90% dos estabelecimentos, chegando a 100% no caso dos nefrologistas e oncologistas. Abaixo dos níveis encontrados no setor público, o assalariamento é mais significativo entre os estabelecimentos não lucrativos, variando entre 5,9% dos estabelecimentos, para os cirurgiões, e 35,4% para os psiquiatras, como se pode perceber pela tabela 06. 13
Tabela 06 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais que praticam contratação assalariada de especialidades médicas por natureza jurídica segundo especialidade. Distribuição percentual de hospitais que contratam preferencialmente por salário Especialidades Total de Não Médicas Lucrativo Público hospitais Lucrativo % % % % Cardiologia 17,8 4,5 10,9 88,9 Cirurgia 15,3 4,2 5,9 85,3 Clinica Médica 25,6 14,3 16,9 82,2 Gastroenterologia 13,1 3,4 6,1 84,2 Ginecologia 18,4 6,5 8,3 83,8 Hematologia 19,2 2,3 11,6 94,1 Nefrologia 17,6 2,6 8,8 100 Neurologia 20,3 8,5 11,9 90,9 Obstetricia 16,4 5,4 8,5 82,8 Oncologia 19,6 7 11,5 100 Ortopedia 17,3 3,2 7,9 85,3 Otorrinolaringologia 15,2 3,3 6,2 87,5 Pediatria 18,4 1,6 9,2 82,9 Psiquiatria 43,4 29,4 35,4 87 Urologia 16,7 1,8 9,8 90,5 Neurocirurgia 18 2,2 10,2 88,2 Anestesiologia 15,7 2,8 8,5 78,8 Medico de CTI 27,7 5,8 23,4 95,2 Plantonista 30,7 11,8 26,1 85,7 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG A seguir podemos confrontar as especialidades médicas a partir dos instrumentos utilizados na efetivação das diferentes formas institucionais de contratação. Primeiramente, em relação às formas assalariadas, percebe-se uma nítida prevalência do instrumento da CLT, o que é esperado, inclusive, pelo fato de que os estatutários se fazem presentes unicamente em segmentos do setor público (embora em alguns poucos casos se encontrem cedidos a estabelecimentos não lucrativos). A utilização da CLT nos hospitais paulistas variou entre 9,1% dos estabelecimentos, no caso da cirurgia, e 33,6% no caso dos psiquiatras. Já a frequência dos estatutários variou entre 4,2% dos estabelecimentos, para os gastroenterologistas, e 9,8%, para os psiquiatras. Não foram identificadas formas de contratação temporária. 14
Em seguida, considerando as formas autônomas, percebe-se que na média entre as especialidades há uma discreta prevalência do código 7 sobre a autonomia típica (cerca de 25% dos estabelecimentos contra 22%), enquanto o código 4 fica numa terceira posição mais distanciada. Entretanto o perfil de distribuição entre as duas primeiras formas é bastante distinto: o código 7 é mais freqüente nas especialidades básicas como a cirurgia (34,9%), a clínica geral (30,9%), a pediatria (34,3%), a ginecologia (32,6%) e a obstetrícia ( 35,2%); já a autonomia típica é mais freqüente no caso de especialidades como a oncologia (27,1%), a neurologia (26,4%), a otorrinolaringologia (26,3%) e a neurocirurgia (25,4%). Por fim, considerando-se as formas de terceirização, verificou-se que nos hospitais paulistas as empresas de profissionais liberais constituem a forma institucional predominante, superando amplamente as cooperativas. Destacamse, neste caso, as empresas organizadas por oncologistas (23,4% dos estabelecimentos), nefrologistas (22,2%), neurocirurgiões (21,3%) e intensivistas (20,4%). Lembre-se aqui que outros estudos 3, enfocando o conjunto dos estados da região Sudeste, demonstraram que predominam entre estas empresas aquelas internas, ou seja, que atuam exclusivamente em um único estabelecimento (Tab. 07). 3 Falamos especialmente da pesquisa Formas Institucionais da Terceirização de Serviços em Hospitais da Região Sudeste do Brasil: um estudo exploratório, de GIRARDI et al. 15
Tabela 07 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais que oferecem serviços de especialidades médicas por forma predominante de contratação segundo especialidade. Especialidades Médicas Hospitais por forma predominante de contratação de profissionais Todos os Assalariado Autônomo Terceirizado Hospitais Outros N = 341 CLT Estatutário Temporário Autônomo Cod 7 Cod 4 Coop Empresa n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % Cardiologia 241 70,7 29 12,0 14 5,8 0 0,0 57 23,7 72 29,9 16 6,6 9 3,7 36 14,9 8 3,3 Cirurgia 275 80,6 25 9,1 17 6,2 0 0,0 54 19,6 96 34,9 19 6,9 13 4,7 38 13,8 13 4,7 Clinica Médica 317 93,0 54 17,0 27 8,5 0 0,0 53 16,7 98 30,9 17 5,4 13 4,1 38 12,0 17 5,4 Gastroenterologia 191 56,0 17 8,9 8 4,2 0 0,0 43 22,5 60 31,4 9 4,7 9 4,7 31 16,2 14 7,3 Ginecologia 267 78,3 29 10,9 20 7,5 0 0,0 49 18,4 87 32,6 19 7,1 13 4,9 33 12,4 17 6,4 Hematologia 130 38,1 17 13,1 8 6,2 0 0,0 29 22,3 22 16,9 4 3,1 6 4,6 36 27,7 8 6,2 Nefrologia 108 31,7 13 12,0 6 5,6 0 0,0 25 23,1 22 20,4 6 5,6 5 4,6 24 22,2 7 6,5 Neurologia 182 53,4 27 14,8 10 5,5 0 0,0 48 26,4 39 21,4 8 4,4 7 3,8 33 18,1 10 5,5 Obstetricia 250 73,3 27 10,8 14 5,6 0 0,0 43 17,2 88 35,2 19 7,6 11 4,4 33 13,2 15 6,0 Oncologia 107 31,4 15 14,0 6 5,6 0 0,0 29 27,1 14 13,1 4 3,7 7 6,5 25 23,4 7 6,5 Ortopedia 248 72,7 25 10,1 18 7,3 0 0,0 48 19,4 74 29,8 18 7,3 10 4,0 40 16,1 15 6,0 Otorrinolaringol. 198 58,1 20 10,1 10 5,1 0 0,0 52 26,3 49 24,7 11 5,6 10 5,1 32 16,2 14 7,1 Pediatria 277 81,2 30 10,8 21 7,6 0 0,0 49 17,7 95 34,3 18 6,5 15 5,4 35 12,6 14 5,1 Psiquiatria 122 35,8 41 33,6 12 9,8 0 0,0 22 18,0 12 9,8 9 7,4 6 4,9 14 11,5 6 4,9 Urologia 180 52,8 21 11,7 9 5,0 0 0,0 46 25,6 44 24,4 10 5,6 9 5,0 33 18,3 8 4,4 Neurocirurgia 122 35,8 14 11,5 8 6,6 0 0,0 31 25,4 24 19,7 7 5,7 6 4,9 26 21,3 6 4,9 Anestesiologia 268 78,6 25 9,3 17 6,3 0 0,0 66 24,6 80 29,9 16 6,0 11 4,1 43 16,0 10 3,7 Medico de CTI 137 40,2 27 19,7 11 8,0 0 0,0 29 21,2 23 16,8 4 2,9 9 6,6 28 20,4 6 4,4 Plantonista 306 89,7 72 23,5 22 7,2 0 0,0 72 23,5 44 14,4 23 7,5 17 5,6 43 14,1 13 4,2 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG 3.2. OFERTA E MODALIDADES DE CONTRATO POR NATUREZA JURÍDICA: Em seguida, apresentaremos alguns comentários adicionais sobre a oferta de serviços e modalidades de contratação para especialidades médicas nos hospitais paulistas de distinta natureza jurídica, ou seja, lucrativos, não lucrativos e públicos. Pretende-se dimensionar, assim, a propensão de cada setor da atividade hospitalar a oferecer serviços e efetuar contratos com as várias especialidades médicas. 3.2.1.SETOR LUCRATIVO Trataremos inicialmente dos hospitais lucrativos paulistas. 16
Na tabela 08 apresentamos a oferta de serviços nas especialidades médicas considerando as distintas formas de contratação dos seus serviços. Percebe-se, neste setor, que a ampla prevalência das formas autônomas já aferida anteriormente para o conjunto dos hospitais paulistas - é ameaçada pela forte presença das formas terceirizadas, que inclusive chegam a superálas no caso de hematologistas (50,0% dos estabelecimentos contra 36,4%); obstetras (42,3% contra 37,5%); ginecologistas (40,3% contra 38,7%); oncologistas (44,2% contra 41,3%) e neurologistas (42,4% contra 40,7%). A contratação assalariada é nitidamente menos significativa, destacando-se aí apenas os psiquiatras, com 29,4% dos estabelecimentos, e os clínicos, com 14,3%. Tabela 08 São Paulo, Setembro, 2001 Hospitais Lucrativos que oferecem serviços de especialidades médicas por forma de contratação segundo especialidade. Hospitais por forma predominante de contratação Hospitais Especialidades Lucrativos Médicas N = 89 Assalariado Autônomo Terceirizado Outros n % n % n % n % n % Cardiologia 67 75,3 3 4,5 34 50,7 26 38,8 4 6,0 Cirurgia 71 79,8 3 4,2 31 43,7 28 39,4 9 12,7 Clinica Médica 77 86,5 11 14,3 32 41,6 25 32,5 9 11,7 Gastroenterologia 58 65,2 2 3,4 24 41,4 24 41,4 8 13,8 Ginecologia 62 69,7 4 6,5 24 38,7 25 40,3 9 14,5 Hematologia 44 49,4 1 2,3 16 36,4 22 50,0 5 11,4 Nefrologia 38 42,7 1 2,6 19 50,0 16 42,1 2 5,3 Neurologia 59 66,3 5 8,5 24 40,7 25 42,4 5 8,5 Obstetricia 56 62,9 3 5,4 21 37,5 24 42,9 8 14,3 Oncologia 43 48,3 3 7,0 18 41,9 19 44,2 3 7,0 Ortopedia 63 70,8 2 3,2 27 42,9 27 42,9 7 11,1 Otorrinolaringologia 61 68,5 2 3,3 29 47,5 25 41,0 5 8,2 Pediatria 63 70,8 1 1,6 29 46,0 27 42,9 6 9,5 Psiquiatria 34 38,2 10 29,4 11 32,4 10 29,4 3 8,8 Urologia 57 64,0 1 1,8 27 47,4 26 45,6 3 5,3 Neurocirurgia 46 51,7 1 2,2 21 45,7 21 45,7 3 6,5 Anestesiologia 71 79,8 2 2,8 35 49,3 29 40,8 5 7,0 Medico de CTI 52 58,4 3 5,8 23 44,2 22 42,3 4 7,7 Plantonista 76 85,4 9 11,8 32 42,1 29 38,2 6 7,9 FONTE: PESQUISA TELEFÔNICA EPSM/NESCON/UFMG Na tabela 09, onde são apresentados os instrumentos relativos às distintas formas contratuais, o que pode ser percebido é uma confirmação das correlações típicas já percebidas para o conjunto dos hospitais paulistas: 17