Macrossomia: conseqüências e estratégias de prevenção Macrosomia: results and preventions strategies At u a l i z a ç ã o Abstract Resumo A macrossomia fetal tem crescente incidência, sendo relacionada ao sobrepeso materno, ganho de peso excessivo na gravidez e diabetes mellitus gestacional (DMG). A morbimortalidade materna e fetal elevada envolve fatores como hiperglicemia, hiperinsulinemia, presença de co-morbidades e complicações agudas e crônicas próprias do diabetes mellitus. A macrossomia tem repercussões fetais importantes, como o aumento do risco de óbito fetal e complicações como tocotraumatismo, distócias, hipoglicemia neonatal, miocardiopatia hipertrófica, malformações e trombose vascular. As conseqüências maternas observadas são: elevada taxa de cesárea, laceração perineal extensa, hemorragia pós-parto e tempo prolongado de hospitalização. Controle metabólico durante o pré-natal, dieta, exercícios físicos, uso de insulina e interrupção da gravidez com 38 semanas são estratégias utilizadas com o intuito de prevenir esta morbidade. O conhecimento dos fatores de risco possibilita o rastreio e diagnóstico precoce do diabetes gestacional para que, estabelecida uma terapêutica eficaz e individualizada, a grávida seja mantida em euglicemia, prevenindo assim, a ocorrência da macrossomia e suas implicações. Fetal macrosomia have increase the incidence, been related with maternal overweight and gestational diabetes mellitus (GDM). The increase maternal and fetal morbimortality involve factors like hyperglycemia, hyperinsulinemia, presence of comorbidities and acute and chronic complications of diabetes mellitus. The macrosomia has important fetal repercussions as the increase risk of fetal death and complications as obstetrical traumatism, dystocia, neonatal hypoglycemia, hypertrophy miocardiopathy, malformations, and vascular thrombosis. The observed maternal consequences are: increased rate of Cesarean-section, extensive perineal laceration, postpartum hemorrhage and prolonged hospitalization. Metabolic control during the prenatal, physical exercises, diet, insulin therapy and interruption of the pregnancy with 38 weeks are the strategies used to prevent this morbidity. The knowledge of the risk factors makes possible the tracing and precocious diagnosis of gestational diabetes to establish an efficient and individualized therapeutic keeping normal glycemia and preventing the occurrence of the macrosomia and its implications. Aleide Tavares e Silva 1 Aline Maria Cavalcante Gurgel 1 Ana Katherine da Silveira Gonçalves 1 Ana Séphora Costa da Silva 1 Giovanna Perantoni 1 Maria da Conceição de Mesquita Cornetta 1 Anna Maria Bertini 2 Palavras-chave Macrossomia Diabetes gestacional Hiperglicemia Keywords Gestational diabetes Hyperglycemia Macrosomia 1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2 Universidade Federal de São Paulo FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 317
Introdução A macrossomia fetal é definida como peso ao nascer que atinge ou ultrapassa 4.000 g ou quando este é superior ao percentil 90 ajustado para a idade gestacional (GIG). Ocorre em 1 para cada 10 nascimentos nos Estados Unidos, mas a prevalência pode variar de 1 a 14%, de acordo com a população estudada (Simhayoff et al., 2005). Nos últimos anos a incidência da macrossomia tem aumentado, sendo relacionada ao sobrepeso materno, ganho de peso excessivo na gravidez e diabetes mellitus gestacional (DMG), assim como à diminuição do tabagismo entre mulheres grávidas (Surkan et al., 2004). Excesso de peso fetal pode ser observado em cerca de 50% das pacientes com diabetes mellitus gestacional e em 40% daquelas com diabetes tipo 1 (Simhayoff et al., 2005). Os filhos nascidos de mulheres com DMG, independente da gravidade, estão incluídos em um grupo de risco para macrossomia, que por sua vez, associa-se à hipoglicemia neonatal, pois o aporte materno excessivo de glicose é interrompido após o clampeamento do cordão umbilical, embora, na corrente sangüínea fetal permaneça circulando elevada quantidade de insulina (Montenegro Jr et al., 2001). Conseqüências A morbimortalidade materna e fetal elevada, nos casos de gravidez associada com diabetes, envolve fatores como hiperglicemia, hiperinsulinemia, presença de co-morbidades e complicações agudas e crônicas próprias do diabetes mellitus (Montenegro Jr et al., 2001). As conseqüências materno-fetais do DMG são mais discretas quando comparadas àquelas decorrentes da associação de gravidez com o diabetes préexistente. Nestes, há um aumento significativo na incidência de perdas fetais, hipoglicemia neonatal e macrossomia. No que diz respeito às conseqüências tardias, sabe-se que os filhos macrossômicos das grávidas com diabetes, independente da sua classificação, têm maior chance que os demais de desenvolver obesidade ou diabetes tipo 2 na adolescência (Catalano et al., 2003). A macrossomia tem repercussões fetais importantes, considerando que aumenta o risco de óbito fetal e de outras complicações como tocotraumatismo, distócia, hipoglicemia neonatal, miocardiopatia hipertrófica, malformações e trombose vascular (Montenegro Jr et al., 2001). Documentou-se também que fetos com peso excessivo ao nascer apresentam menor índice de Apgar ao primeiro e quinto minutos, além de ser mais freqüente a associação com mecônio, distúrbios respiratórios e atendimento em unidades de terapia intensiva quando comparados a recém-nascidos de peso adequado (Martin & Clarke, 2003). No acervo de conseqüências maternas constatou-se elevada taxa de cesárea, laceração perineal extensa, hemorragia pós-parto e tempo prolongado de hospitalização materna (Stotland et al., 2004). Em estudo com 3.000 mulheres, observou-se que complicações como macrossomia ou GIG e outras alterações metabólicas fetais foram 2 a 4 vezes mais freqüentes em gestantes diabéticas não tratadas quando comparadas às que receberam tratamento e ao grupo controle de não diabéticas (Langer et al., 2005). A hiperglicemia favorece ao crescimento fetal desproporcional com maior acúmulo de tecido gorduroso na porção superior do tronco, diferentemente dos macrossômicos filhos de mulheres não diabéticas. Por esta razão, nestes casos, observa-se maior incidência de distócia de ombro, lesão do plexo braquial, fratura de clavícula e de úmero, além de ser fator de risco especialmente importante para cesárea e parto operatório vaginal (Parretti et al., 2001). Conhecendo os fatores de risco da macrossomia torna-se necessário rastrear e diagnosticar precocemente o diabete gestacional, oferecer assistência ao parto destas mulheres com equipe treinada e multidisciplinar, além de criar estratégias para sua prevenção. Estratégias de prevenção Controle metabólico Quando se estuda a cardiotocografia de mulheres diabéticas com média glicêmica igual ou superior a 120 mg/dl, observa-se a presença de traçado anormal, particularmente em fetos macrossômicos, o que denuncia um provável comprometimento da vitalidade fetal (Mascaro et al., 2002). Alguns autores consideram normal a glicemia de jejum inferior a 105 mg/dl (Montenegro Jr et al., 2001), apesar de ter sido recomendada a redução deste limite para 90 mg/dl, baseando-se na redução da ocorrência de macrossomia (Jovanovic, 1998). Entretanto, não apenas o nível glicêmico deve ser considerado quando a meta é o resultado perinatal, pois foi observado que em mulheres com glicemia de jejum entre 96 e 105 mg/dl, tratadas apenas com dieta, houve 3 vezes mais fetos GIG que entre as tratadas com dieta e insulina, apesar de ter sido alcançado controle glicêmico semelhante (Langer, 1998). 318 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5
Já em relação à glicemia pós-prandial, os valores adotados variam de 120 a 140 mg/dl, porém recentes estudos demonstram que estes níveis se associam a percentual elevado de macrossomia e deveriam ser reduzidos para valores pós-prandiais abaixo de 100 mg/dl, para minimizar estas conseqüências (ADA, 2004; Bertini, 2001). Tratamento dietético e exercícios físicos Alguns estudos evidenciaram que o conteúdo de carboidrato na dieta inferior a 42% ou maior que 45%, mas sem exceder 50%, melhora o controle glicêmico, reduz a necessidade de insulina e diminui a incidência de recém-nascidos GIG e de cesárea por desproporção cefalopélvica. Em pacientes com DMG que se submeteram a uma dieta com restrição calórica, a incidência de fetos macrossômicos foi de 6% em comparação aos 23% do grupo controle. A restrição glicídica provocou impacto mínimo na glicemia de jejum, já que esta permaneceu abaixo de 105 mg/dl nas mulheres com DMG (Major et al., 1998). Outra modalidade de tratamento sugerida é a realização de exercícios físicos, que podem modificar a resistência periférica à insulina, através do condicionamento cardiovascular, aumentando a afinidade e a ligação da insulina ao seu receptor, prevenindo o aparecimento de DMG ou contribuindo para melhorar a glicemia nas pacientes já portadoras da doença. Outro mecanismo de ação do exercício físico seria o aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo (GLUT-4) e do fluxo sanguíneo em tecidos sensíveis à insulina além da diminuição dos níveis de ácidos graxos livres (Langer, 2000). A redução da glicemia pode ser observada cerca de 45 min após a realização de exercícios, quando comparado com o repouso, em mulheres tratadas com dieta. O efeito do exercício, entretanto, parece estar associado a um menor número de ocorrência de DMG, principalmente em gestantes que possuem índice de massa corpórea (IMC) aumentado desde o período pré-gestacional (Brankston et al., 2004). Uso de medicamentos Apesar de não ter sido feito qualquer estudo randomizado que ateste a teratogenicidade dos agentes hipoglicemiantes orais como a glyburida (glibenclamida), não há evidências da ocorrência de malformações maiores na vigência de tratamento com estes medicamentos (Jacobson et al., 2005). Em contrapartida, foi observado que, apesar de bom controle glicêmico materno, o uso deste tipo de drogas provocou efeitos como peso fetal excessivo e hipoglicemia neonatal comparativamente a mulheres que usaram insulina para seu tratamento (Bertini et al., 2005; Silva et al, 2005). Tradicionalmente, a terapia medicamentosa para diabetes associada com gravidez tem sido a insulina, já que esta promove um bom controle glicêmico e não ultrapassa a barreira placentária, não oferecendo a possibilidade de efeitos teratogênicos fetais ou hipoglicemia neonatal prolongada. De acordo com o Grupo Brasileiro de Trabalho em Diabetes e Gravidez, se após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum maior ou igual a 105 mg/dl e 2 h pós-prandial maior ou igual a 120 mg/dl) recomenda-se iniciar o tratamento com insulina de ação intermediária. A dose inicial deve ser de 0,5 U/kg, associando-se a de ação rápida caso necessário. Por fim, enfatiza que o melhor esquema de insulinoterapia é aquele mais adequado ao ritmo de vida e ao perfil glicêmico do paciente, bem como à rotina de cada serviço (Reichelt et al., 2002). Atualmente há disponível no mercado, vários tipos de insulina, com diferentes velocidades de ação. Entre as de ação rápida citamos a Lispro, com pico após uma hora, e a Regular, após 2 h. Entre elas, há evidências que não existem diferenças no controle glicêmico e resultados perinatais (Cypryk et al., 2004). Existem também as de ação intermediária, NPH, cujo pico ocorre após 6 h da tomada, a lenta e a ultralenta. De maneira geral, a insulina é introduzida quando não se consegue perfil glicêmico adequado, que se revela na euglicemia, apesar da dieta introduzida e da utilização de um regime de exercícios físicos. Não se encontra consenso na literatura quanto ao número de pacientes com necessidade de insulina no DMG (30 a 60%) (Langer et al., 2005). Recente trabalho de revisão sistemática mostrou a tendência a favor do uso de insulina no DMG, reduzindo a ocorrência de complicações, porém a heterogeneidade dos trabalhos impede que esta afirmação seja forte o suficiente a ponto de modificar a tomada de decisão clínica (Giuffrida et al., 2003). O princípio do tratamento da DMG, como descrito anteriormente, é manter a paciente euglicêmica. Com esse objetivo, dois regimes de tomada de insulina foram estudados: 1 a 4 vezes ao dia (3 doses de insulina regular entre as refeições e uma de insulina intermediária noturna) e outro 2 vezes ao dia (combinação de insulina intermediária e regular em 2 tomadas, pela manhã e à noite). O segundo regime mostrou-se inferior no controle glicêmico pós-prandial (aumentada) e glicemia noturna (baixa), o que contribui para maiores complicações neonatais. Já no primeiro esquema, há uma melhora do perfil da glicemia e eventos perinatais sem riscos adicionais (Nachum et al., 1999). Parece que a FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 319
característica multifatorial da doença conduz ao tratamento individualizado, dificultando a criação de um modelo único e universal de conduta (Giuffrida et al., 2003). Interrupção da gravidez Estima-se que o ganho de peso fetal nas últimas 3 a 4 semanas de gestação seja de aproximadamente 280 g por semana. Este conhecimento gerou a iniciativa entre alguns autores de evitar que gravidez de diabética tenha duração superior a 38 semanas (ADA, 2004). A comparação entre conduta obstétrica ativa com indução do trabalho de parto quando completadas 38 semanas de gestação e a conduta expectante nem sempre mostra resultados coincidentes. A taxa de cesárea em geral não difere entre os grupos, mas alguns detectam redução da macrossomia quando se interrompe a gravidez assim que alcançada a 38ª semana (Boulvain et al., 2004). Em contrapartida, a utilização da cesárea eletiva como preferência para a via de parto nestes casos tem demonstrado redução de lesão permanente de plexo braquial, de incontinência urinária e anal, além de sensível melhora na qualidade de vida destas mulheres (Culligan et al., 2005). Considerações finais A macrossomia fetal, cada vez mais prevalente em nosso meio, pode trazer conseqüências negativas para o binômio materno-fetal, imediatas ou tardias, o que torna relevante o conhecimento dos fatores de risco envolvidos na sua etiologia. Esse entendimento possibilita o rastreio e diagnóstico precoce do diabetes gestacional permitindo se estabelecer mais precocemente uma terapêutica eficaz e individualizada, visando manter a paciente euglicêmica e prevenindo a ocorrência da macrossomia e suas implicações. Apesar do esforço em minimizar os efeitos desta enfermidade para o binômio materno-fetal, mais estudos são necessários para que se obtenha uma estratégia assistencial capaz de prevenir o desenvolvimento de um recém-nascido com peso excessivo, que pode inclusive ter repercussões em sua vida adulta. Leituras suplementares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: 88-90. Bertini AM, Taborda W, Silva JC, Konz CB. Real target of 2 h postprandial glucose levels in order to prevent GIG/ macrosomic babies. J Perinat Med 2001; 29: 140-1. Bertini AM, Silva JC, Taborda W et al. Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents. J Perinat Med 2005; 33: 519-23. Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 188-93. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. Catalano PM, Kirwan JP, Mouzon SH, King J. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and longterm implications for mother and fetus. J Nutrit 2003; 133: 1674-83. Cypryk K, Sobczak M, Pertynska-Marczewska M et al. Pregnancy complications and perinatal outcome in diabetic women treated with Humalog (insulin lispro) or regular human insulin during pregnancy. Med Sci Monit 2004; 10: 29-32. 8. Culligan PJ, Myers JA, Goldberg RP et al. Elective cesarean section to prevent anal incontinence and brachial plexus injuries associated with macrossomia a decision analysis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16: 19-28. 9. Giuffrida FMA, Castro AA, Atallah AN, Dib SA. Diet plus insulin compared to diet alone in the treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Braz J Med Biol Res 2003; 36: 1297-300. 10. Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY et al. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 118-24. 11. Jovanovic L. American Diabetes Association s Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus: summary and discussion. Therapeutic interventions. Diabetes Care 1998; 21: 131-7. 12. Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21: 91-8. 13. Langer O. Management of gestational diabetes. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 106-15. 14. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Rosenn B. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational 320 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5
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