COMO ESTÃO SENDO REALIZADAS AS AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NOS NÚCLEOS DE APOIO AO SAÚDE DA FAMÍLIA?

TEXTO DE SISTEMATIZAÇAO 05: COMO ESTÃO SENDO REALIZADAS AS AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NOS NÚCLEOS DE APOIO AO SAÚDE DA FAMÍLIA? Aprendi o quê os muros de faculdade escondiam, fazer atendimentos em grupo, trabalhar o lúdico para atingir o objetivo, compartilhar conhecimentos, trabalhar com o outro e não para o outro, desenvolver trabalho multiprofissional, enfim, sair do modelo de saúde engessado, que ainda é muito visto, para promoção de saúde e prevenção de doenças, sem esquecer a demanda reprimida que existe Sobral-CE. A RedeNutri iniciou em 21 de maio de 2010 o ciclo de discussões sobre as ações de alimentação e nutrição nos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família. A mensagem inicial apresentada a REDENUTRI contextualizou o objetivo dos NASFs de qualificar a ação integrada entre profissionais de diferentes áreas, dentre elas o nutricionista, e dar maior resolutividade à Estratégia Saúde da Família, presente na regulamentação publicada pelo Ministério da Saúde, em 2008. O objetivo de abordar este tema na Rede foi conhecer melhor como estão sendo realizadas as ações de alimentação e nutrição nos NASFs a partir de depoimentos e experiências que poderão contribuir para o aprimoramento das ações neste campo de atuação. A atenção nutricional individual e coletiva da população atendida pelas equipes da Estratégia de Saúde da Família deverá ser apoiada, indiretamente, pelo nutricionista do NASF, a partir de suas funções de planejamento, organização, elaboração de protocolos de atendimento e de encaminhamento, formação e educação continuada dos profissionais de saúde das equipes de sua área de abrangência. Embora atualmente aproximadamente 70% dos NASFs implantados tenham um nutricionista na equipe, vários municípios indicam que o profissional está assumindo, preponderantemente, ações de atendimento individual e, muitos, estão atuando em mais de um local de trabalho. Situações assim possivelmente ocorrem devido à pressão de uma demanda reprimida à atenção nutricional, pois, em muitas locais, trata-se de iniciar um atendimento até então inexistente. Por outro lado há dificuldades para colocar em prática o papel original do Núcleo e para a atuação interdisciplinar, entre outros fatores. 1

SISTEMATIZAÇÃO DO DEBATE Durante o debate muitos participantes manifestaram a satisfação pelo tema em pauta. Várias experiências foram relatadas e compartilhadas. Surgiram dúvidas sobre: a legislação, os procedimentos para que os municípios instalem Núcleos, a forma de contratação dos profissionais, e ao modo de funcionamento dos Núcleos de Apoio e uma das ferramentas de trabalho propostas pelos Núcleos, o matriciamento. Todas estas questões foram discutidas, debatidas e esclarecidas. A discussão passou por reflexões que vieram desde a concepção da Estratégia Saúde da Família e sua implantação no Brasil, em 1994, até os dias atuais, com as experiências e dificuldades vivenciadas pelos profissionais que integram os NASF. Foi abordada a diferença existente entre o atendimento da Estratégia Saúde da Família, em que se constrói vínculo com o indivíduo/família e dos postos onde são atendidas demanda espontânea ou outros modelos. É preciso ampliar as unidades básicas de saúde com o modelo da ESF, de modo que seja a porta de entrada, além de contar com maior número de unidades de referência, com profissionais de diferentes especialidades: enfermeiros, nutricionistas, educadores físicos, fonoaudiólogos, etc. Foram pontuados vários problemas do cotidiano da atenção à saúde como falta ou insuficiência de supervisão, de apoio, de insumos, unidades sucateadas, ingerência política, formação acadêmica dos profissionais que privilegia a atenção individual, com enfoque na doença e sem o trabalho interdisciplinar, além da supervalorização do trabalho médico, gerando dificuldades para que o espaço dos demais profissionais se estabeleça. O trabalho do NASF realmente depende muito da forma de atuação das equipes da ESF, quem nem sempre estão sob a forma proposta. Muitos foram os relatos sobre a necessidade do nutricionista compondo a equipe base da ESF, tendo em vista o perfil epidemiológico nutricional da população. Porém, na impossibilidade em contemplar outras categorias profissionais nas equipes, os NASFs representam um importante espaço de atuação. Neste contexto, os profissionais que compõem as equipes dos NASFs têm uma grande responsabilidade e desafio em conseguir enfrentar dificuldades, e buscar alternativas para não atuar como um modelo de saúde tradicional, de demanda espontânea, que acaba desenvolvendo mais consultas assistenciais. Foram inúmeros os depoimentos que indicaram a necessidade de um número maior de NASF implantados e com o número de equipes referenciadas por núcleo menor que o proposto na portaria de criação dos NASFs. A vinculação a um número maior de equipes de saúde da família dificulta a percepção da equipe base de que o NASF também é 2

atenção básica. Muitas vezes, a equipe entende o NASF como especialistas que ajudarão na demanda excessiva da atenção básica, e não sob a lógica matricial, além de dificultar a atuação no território de abrangência. Sobre o matriciamento como ferramenta de trabalho destacam-se as seguintes contribuições: 1. O matriciamento teve início na trajetória da saúde mental, com toda a reforma psiquiátrica, onde se repensou as formas de cuidar dos pacientes para além da internação e isolamento. O PSF, quando surge com sua composição mínima da equipe (enfermeiro, médico, dentista, auxiliares e agentes de saúde), traz a necessidade de apoio das especialidades nãomédicas: a saúde mental, a nutrição, a fisioterapia, etc, para dar conta das demandas que aparecem no cotidiano e que apenas o referenciamento a centros de saúde não dá conta (tanto por ser uma demanda elevada para poucas vagas, quanto por ser um cuidado fragmentado, focado em partes do indivíduo, sem dialogar com os outros saberes). Assim, propôs-se o núcleo de apoio à saúde da família NASF, sob a lógica do apoio matricial, que seriam profissionais que não estão na equipe mínima, mas que podem contribuir com o cuidado, SEM que se tornem o profissional de referência daquela população. Então, fariam para além do atendimento individual, ações que capacitassem a equipe para dar prosseguimento às ações sem que este profissional precise estar no cotidiano da Unidade, que trouxessem o olhar da especialidade para as discussões de caso, etc. Ainda é uma lógica muito discutida, e pouco se vê na prática, mas é uma proposta rica e que pode contribuir bastante para a saúde da população, uma vez que ainda não é possível pensar na ampliação de todas as equipes de PSF. Existem maiores informações sobre matriciamento na cartilha da Política Nacional de Humanização do SUS, que fala de apoio matricial e equipe de referência. 2. O termo matriciamento é usado em saúde pública como um apoio de saberes. Por exemplo, um nutricionista do NASF quando presta apoio matricial a uma ESF ele vai interagir com os outros profissionais de saúde no intuito de informar e dirimir as dúvidas quanto à sua área de atuação, seria uma espécie de assessoria técnica. 3. O matriciamento acontece quando se torna um espaço garantido nas agendas das ESF, pactuado entre as EFS + NASF e Gestão, como uma forma de garantir o papel de apoiadores, construindo planos terapêuticos, projetos de grupos e dando um retorno dos casos às equipes. 4. O Apoio Matricial se configura como um suporte técnico especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações. Existe varias formas de matriciamento explicitadas no caderno do NASF. Uma das grandes dificuldades da aplicação do matriciamento no caso do NASF é a aceitação por parte dos integrantes das equipes da ESF. Inúmeras são as razões: tempo disponível dos integrantes da equipe, a demanda muito 3

alta no atendimento individualizado (muito tempo sem profissionais não médicos no serviço público) e cultura dos profissionais, principalmente dos médicos. Algumas dúvidas sobre as condições, formas e possibilidades de implantação dos NASF também surgiram durante o debate. Foi esclarecido que existe a possibilidade para todos os municípios tenham NASFs desde que haja intenção do gestor, seguindo os quesitos explicitados nas portarias, disponíveis no site do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br/dab). Com maior ênfase foi abordada a viabilidade de pequenos municípios possuírem NASFs. Uma alternativa sugerida foi o consorciamento. Um profissional de um município de Minas Gerais exemplificou esta alternativa: Aqui em MG temos vários municípios que usaram essa estratégia e vem funcionando bem. Claro que existem algumas dificuldades, mas assim como outras equipes do NASF também têm (independente de serem consorciadas ou não). Nesse contexto, alguns profissionais se manifestaram por não haver, por parte de seus gestores municipais, a intenção em implantar o NASF. EXPERIÊNCIAS DE ATUAÇÃO DOS NASF Algumas experiências de nutricionistas que estão atuando em Núcleos de Apoio foram compartilhadas na rede São Paulo SP: Há dificuldade das equipes em compreender o papel principal de Núcleo de Apoio e não de atendimento especializado à demanda reprimida. Houve grande expectativa pelas Equipes SF, de que o NASF seria um ambulatório de especialidades. No início era bem mais complicado, mas hoje as Equipes SF compreendem melhor a necessidade da realização compartilhada das ações. Hoje, consegui consolidar atividades em grupos e atividades de educação continuada para as equipes, assim como a inserção em grupos de adolescentes, de mulheres, estimulando discussões sobre a alimentação e saúde. Todos os integrantes do NASF participam das reuniões de matriciamento de todas as Equipes SF, o que consideramos um grande avanço na integração e diálogo, assim como na construção conjunta de novas atividades. Florianópolis SC descreveu o processo de trabalho: ü Estruturar os horários em comum para constituir os profissionais como equipe (e não como um grupo de profissionais desarticulados). Para tanto: Realização de reuniões semanais com cada ESF; Realizar atividades planejadas (visitas domiciliares, interconsultas, grupos); Realizar as atividades específicas do NASF, como atendimentos individuais e específicos de cada categoria de acordo com as discussões com as equipes e grupos específicos; 4

Realização dos grupos: Grupo de Alimentação Saudável GAS com 3 encontros (02 abertos e 01 fechado) + 1 retorno (periodicidade mensal em cada UBS), recebendo encaminhamento das ESF, pelo próprio NASF ou, por meio de divulgação nas UBS; Referenciar os pacientes às ESF, para que o cuidado continue sendo compartilhado com a equipe base. Realizar reuniões de categoria (entre os nutricionistas da secretarias de saúde, educação e da Universidade Federal de SC), reuniões dos NASFs e reuniões de integração ensinoserviço. Santa Maria RS: atua nos moldes de matriciamento na Unidade Básica de Saúde, em função da grande demanda 02 profissionais para 270 mil habitantes. Os colegas (profissionais) das Unidades a procuram quando tem alguma dúvida, os dados são discutidos e, em último caso, o atendimento e avaliação individual ocorrem na Unidade. Outro exemplo de atendimento coletivo foi compartilhado:..algumas pacientes me procuraram para fazer dieta; estávamos numa igreja ao lado do posto realizando nosso grupo terapêutico. Elas ficaram meio perdidas e se identificaram como pacientes para marcar consulta... convidamos logo para participar do nosso bate-papo! No final do encontro, elas relataram surpresa e satisfação pelo tipo diferenciado de atendimento. Fizemos, de forma multiprofissional, vários atendimentos simultaneamente. As pessoas compartilharam suas experiências, dúvidas e nós, de forma descontraída, atendemos fazendo muito além do convencional. Cajobi SP: com uma população de 13.000 hab., o NASF foi implantado há 01 mês. Há apenas 01 nutricionista e sua contratação veio com o objetivo de desenvolver ações de prevenção de DM e HAS. Coruripe AL: relatou sua experiência no NASF, com a atuação do nutricionista há dois meses. As atividades realizadas são: Acompanhamento de gestantes e nutriz até o sexto mês, principalmente adolescentes, com a realização de reuniões sobre alimentação saudável, aproveitamento integral de alimentos: alimentação durante a gestação e pós-parto, a importância do aleitamento exclusivo e seus benefícios para a mãe e filho, com degustação de receitas de aproveitamento integral; Realização de reunião sobre os benefícios nutricionais e terapêuticos da banana, com realização de oficina culinária e degustação de pratos; Implantação da "Farmácia Verde", na sede onde a equipe do NASF está instalada, com o objetivo de fomentar o respeito à cultura e crenças populares da região, dos benefícios dos chás e das ervas medicinais, demonstrando os efeitos terapêuticos com orientações sobre a aplicabilidade, dosagem, efeitos adversos e contra indicações. 5

Formação do grupo de obesos, para trabalhar juntamente com o educador físico e com a psicóloga: Emagrecer X Saúde, Sem Sacrifícios e com Exercícios. Serão grupos de, no máximo, 20 pessoas onde é realizada a avaliação, identificação do paciente com IMC acima de 30 para atendimento semanal. O projeto terá duração de entre quatro e seis meses com práticas de atividade física e reeducação alimentar. Grupo de Idosos e as crianças desnutridas. Lages SC: há 01 Núcleo de Apoio para 11 ESF, foi relatado que era comum o encaminhamento de pacientes por parte das ESF. Ainda estamos estruturando as estratégias de atendimentos, assim como as ações intersetoriais e multidisciplinares. Com o tempo, os atendimentos em grupo já estão se concretizando, já estão sendo incorporados pela população e principalmente, pelos profissionais e pela atual gestão municipal. Belo Horizonte MG: relatou a realização de encontros com os nutricionistas do nível secundário, visando divulgação das ações e aproximação dos dois serviços. Ocorrem encontros mensais de discussão da PNAN, para esclarecer o lugar do nutricionista na APS, com socialização das ideias dos trabalhos coletivos e articulação intra e intersetorial. Como resultado está sendo criado um documento, subsidiado pelo Caderno de Atenção Básica, pela Matriz do Nutricionista na AB e a vivência dos participantes do grupo, sob a ótica do que deve ser priorizado na APS e o que deve ser referenciado a outros serviços. O trabalho coletivo deve ser priorizado, mas é necessário realizar alguns atendimentos individuais. Deve-se ter um bom direcionamento daqueles casos que realmente não são solucionados no atendimento coletivo, coadunando com o relato dos municípios Espera Feliz e Caiana MG: aqui é mais focado no coletivo, realizamos alguns atendimentos individuais sim, mas somente os mais urgentes e/ou que por algum motivo não podem ser trabalhados em grupos....vejo o NASF como um avanço na nossa profissão, visto que antes nem nutricionista em ESF existia, temos que continuar lutando; daqui a algum tempo o número de nutricionistas aumentará para as ESF. Sumaré SP: Embora o tema transversalidade tenha causado receio, tendo em vista a formação acadêmica: atuar com a equipe muito mais que com o usuário, é um desafio superado aos poucos, embora as dificuldades sejam grandes. Atendimentos individuais acontecem, pois não tem como eu deixar alguns pacientes sem assistência, além de existirem atribuições que são exclusivas dos nutricionistas e a demanda ser, realmente, muito grande. São realizados atendimentos em grupos em diversas unidades; está sendo planejando uma linha de cuidado para o paciente obeso na cidade, matriciamento em algumas equipes, etc.... Este mês iniciei minha atuação no NASF, a equipe está toda muito empolgada, estamos nos reunindo sempre para tratarmos nossa 6

estratégia de trabalho e deixando bem claro a atuação em equipe, visando atendimentos coletivos (...) costumo sempre dizer para os demais profissionais da equipe e até mesmo gestores que se ficarmos realizando atendimentos individuais, (...) tornarmos ambulatório de especialidades, estaremos apenas apagando focos e nunca acabaremos com o incêndio, pois, somos apenas um profissional de cada área para atendermos vários PSFs, portanto, é melhor abranger várias pessoas em um grupo prestando um atendimento em coletividade e com qualidade, do que ficarmos frustrados com filas quilométricas de pacientes que nunca acabam, repetindo sempre as mesmas coisas e sem a oportunidade de interagir e trocar experiências beneficiando apenas alguns. DIFICULDADES As dificuldades dos profissionais da rede que atuam no NASF foram citadas, especialmente por se tratar de uma nova estratégia. É necessário superar algumas deficiências que vêm desde a formação dos profissionais:...fomos educados pela universidade a seguir um atendimento individualista e visualizar somente a doença do paciente e não o paciente como um todo. Outro fator é a própria expectativa dos pacientes, da população: ter uma consulta ambulatorial tradicional. Quando começamos os pacientes eram muito focados no atendimento individual, tivemos um grande problema com isso, mas com tranquilidade fomos mostrando aos pacientes como É o trabalho em grupo e hoje nossa realidade já É outra, eles aceitam bem os trabalhos realizados em grupos, interagem e elogiam. O relato dos profissionais que trabalham na atenção básica e sentem-se presos ao atendimento ambulatorial, conseguindo trabalhar em menor proporção com ações de promoção e prevenção também se repetiu em diversos depoimentos. São expressivos os números de casos de obesidade, diabetes e hipertensão, e os profissionais acabam fazendo mais consultas, visando a atender a demanda reprimida, já mencionada. Com relatos assim, os integrantes da rede iniciaram a discussão sobre a atuação dos Conselhos Federal e Regionais de Nutrição na garantia da presença do nutricionista, como profissional de saúde, em postos de saúde, hospitais e maternidades. Por outro lado, foi mencionada a dificuldade de encontrar profissionais que queiram trabalhar em regiões e locais mais distantes, no interior, que geralmente mais necessitam. 7

CONSIDERAÇÕES FINAIS A região mais pobre do Pará, Ilha do Marajá, tem 09 municípios, de acesso muito difícil e população de menos de 25 mil habitantes, e não há nutricionista porque os profissionais muitas vezes não querem ir para o interior. Especialmente os profissionais que iniciaram recentemente sua atuação em um NASF, manifestaram o desejo de trocar experiências, receber orientações sobre materiais, sugestões para formação de grupos e atividades direcionadas à educação nutricional, estratégias de atuação e metodologias de trabalho. Fica claro o entendimento pelos membros da Rede de Nutrição do SUS que os Núcleos não devem atuar como ambulatórios. No entanto, é necessário ainda uma melhor compreensão do verdadeiro papel dos núcleos por gestores, profissionais da UBS, das Equipes de Saúde e dos próprios NASF e a população. Também faz-se necessário um trabalho de sensibilização. A expectativa dos profissionais das Equipes de Saúde da Família é que os profissionais do NASF colaborem no atendimento de forma direta, de modo a dividir o fluxo de trabalho quando a proposta não é essa. Potencialmente, os profissionais dos Núcleos de Apoio não terão condições de atender individualmente toda a demanda de pacientes encaminhados, tendo em vista que deverão apoiar de 08 a 20 Equipes de Saúde da Família, optando dessa forma para atividades coletivas com a população. Os participantes mencionaram a necessidade de estudos sobre os NASFs, sobretudo, que indiquem a necessidade do real quantitativo de profissionais do NASF (não especialistas) na atenção básica: a quantas equipes os nutricionistas poderão ser vinculados para fazer um trabalho adequado e efetivo? O Ministério da Saúde preconiza de 08 a 20 ESF e o Conselho Federal de Nutrição cita até 02 ESF. Algumas abordagens foram feitas no contexto da ausência do nutricionista na equipe básica, uma vez que este profissional é primordial para ações de promoção e prevenção no contexto epidemiológico-nutricional vivido pelo país. Ademais, o nutricionista tem um espaço importante de atuação no território, principalmente sobre a ótica da SAN, mas é difícil aprofundar em questões referentes, por exemplo, à produção e à comercialização de alimentos, em função da sobrecarga de trabalho. O controle social pode ser uma forma de lutar pela implantação dos NASFs, mas é necessária maior atuação. Os Conselhos da categoria Conselhos Federal e Regionais de Nutricionistas foram mencionados como instâncias que deveriam estar mais presentes e articulados no que se refere à exigência da presença e do número de nutricionistas na saúde. Com relação à prática de apoio matricial, foi esclarecido que é uma construção importante que precisa ser discutida, uma nova relação que se começa a estabelecer. Por vezes, nem os próprios matriciadores e nem as ESF 8

têm conhecimento. Foi citada a importância da compreensão do processo de trabalho das ESF e da estruturação do SUS para que se possam construir novas formas de cuidado a partir das diretrizes estabelecidas no NASF. É preciso qualificar essa ação pública no sentido de aproximá-la da real necessidade da população brasileira. Os profissionais devem buscar o conhecimento do território e a intersetorialidade. A nutrição no SUS deve ser a referência articuladora da Segurança Alimentar e Nutricional e da intersetorialidade necessária para o enfrentamento dos determinantes da saúde e nutrição da população. A Estratégia Saúde da Família, mesmo considerando os muitos avanços, apresenta problemas na sua organização/implantação após seus 16 anos. Quanto mais as equipes da ESF tiverem o seu processo de trabalho organizado a partir dos princípios da Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 648, de 28 de março de 2006), mais fácil será a inserção do NASF na APS. Muitos locais se esforçam para implantar o quê está proposto, mas esbarram em diretrizes da gestão local. Neste contexto, o Ministério da Saúde tem realizado oficinas, buscando trazer um alinhamento conceitual e mostrando aos gestores que os NASFs devem ser um apoio às ESF. É bem expressivo o número de participantes da rede com a percepção de que o NASF tem um brilhante caminho pela frente. A recomendação é não ceder à pressão dos desafios aqui discutidos cultura dos profissionais, gestão, demanda reprimida, pressão de profissionais que ainda não entendem a real atribuição de um núcleo de apoio, dificuldade de superar os desafios da interdisciplinaridade etc. e acabar realizando atendimentos individuais. O número de nutricionistas nos núcleos é insuficiente, mas, mesmo diante de uma demanda que exige o atendimento individual e ações curativas, com limitações de recursos humanos e financeiros, os profissionais procuram (e devem) trabalhar com ações preventivas e de promoção da saúde. Foi sugerida a realização de um encontro regional para discutir as experiências e ações dos NASF: reforçar o compartilhamento das experiências; apontar os pontos fortes e os fracos; o que mudou nos municípios; o impacto do funcionamento de unidades da atenção básica na saúde da população, são questões que podem servir de base para a argumentação com vistas a sensibilizar os gestores para implantar NASFs. 9