EDUCAÇÃO PERMANENTE COMO ESTRATÉGIA DE REFLEXÃO PARA ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

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1 EDUCAÇÃO PERMANENTE COMO ESTRATÉGIA DE REFLEXÃO PARA ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE O conhecimento permanece como uma aventura, para a qual a educação deve fornecer o apoio indispensável. (MORIN, 2000). INTRODUÇÃO A fim de refletirmos sobre a estratégia de Educação Permanente em Saúde trazemos para debate um caso didático vivenciado por um Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) de um município brasileiro. Em 2009, este NASF foi implantado em um município com população de cerca de 57 mil habitantes, sendo a maioria urbana (75%), porém com uma área rural consideravelmente extensa, o que traz relevantes desafios à cobertura das ações das Equipes de Saúde da Família (EqSF). A equipe de NASF é formada por Nutricionista, Fisioterapeuta, Psicólogo e Assistente Social e apoia oito EqSF. A organização da saúde do local conta com 01 (um) hospital de pequeno porte, 02 (dois) Centros de Saúde e 08 (oito) equipes de ESF, sendo 05 (cinco) urbanas e 03 (três) rurais. O Centro de Saúde 01 mantém o modelo tradicional de assistência à saúde e o Centro 02 atua no modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF), que abriga o único Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) do município.

2 A população tem baixa escolaridade e baixa renda. A principal atividade econômica é o comércio e o município também tem uma produção agrícola significativa. A ESF é o principal meio de acesso a serviços de saúde pela população. Em agosto de 2011, de acordo com o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), a ESF apresentava cobertura de 55% da população do município. O QUE É NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF)? O Ministério da Saúde criou os NASF, mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de O principal objetivo foi o de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica (AB), e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde. A fim de possibilitar que qualquer município brasileiro pudesse ser contemplado com tal política e, também, de incentivar o aprimoramento do trabalho das equipes de NASF já implantadas, novas regulamentações foram elaboradas e publicadas, revogando a primeira portaria de As portarias vigentes que se referem ao NASF são a de nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), e a de nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parâmetros de vinculação das modalidades NASF 1 e 2, além de criar a modalidade NASF 3 (Saiba mais sobre essas questões em: Conforme a PNAB (BRASIL, 2011), os NASF são equipes multiprofissionais, compostas por profissionais de diferentes profissões ou especialidades, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Saúde da Família e das equipes de Atenção Básica para populações específicas (Consultórios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais), compartilhando práticas e saberes em saúde com as equipes de 2

3 referência apoiadas, buscando auxiliá-las no manejo ou resolução de problemas clínicos e sanitários, bem como agregando práticas, na atenção básica, que ampliem o seu escopo de ofertas. Dessa forma, pode-se dizer que o NASF constitui-se em retaguarda especializada (que possui outros núcleos de conhecimento diferentes dos profissionais das equipes de AB) para as equipes de Atenção Básica /Saúde da Família, atuando no lócus da própria AB. O NASF desenvolve trabalho compartilhado e colaborativo em pelo menos duas dimensões: clínico-assistencial e técnico-pedagógica. A primeira produz ou incide sobre a ação clínica direta com os usuários; e a segunda produz ação de apoio educativo com e para as equipes. Além disso, o apoio e a atuação do NASF também podem se dar por meio de ações que envolvem coletivos, tais como ações sobre os riscos e vulnerabilidades populacionais ou mesmo em relação ao processo de trabalho coletivo de uma equipe. Essas dimensões podem e devem se misturar em diversos momentos, guiando-se de forma coerente pelo que cada momento, situação ou equipe requer (BRASIL, 2009). Isso significa poder atuar tomando como objeto os aspectos sociais, subjetivos e biológicos dos sujeitos e coletivos de um território, direta ou indiretamente. Pode-se afirmar, então, que o NASF: É uma equipe formada por diferentes profissões e/ou especialidades; Constitui-se como apoio especializado na própria Atenção Básica, mas não é ambulatório de especialidades ou serviço hospitalar; Recebe a demanda por negociação e discussão compartilhada com as equipes que apoia, e não por meio de encaminhamentos impessoais; Deve estar disponível para dar suporte em situações programadas e também imprevistas; Possui disponibilidade, no conjunto de atividades que desenvolve, para realização de atividades com as equipes, bem como para atividades assistenciais diretas aos usuários (com indicações, critérios e fluxos pactuados com as equipes e com a gestão); 3

4 Realiza ações compartilhadas com as equipes de Saúde da Família (esf), o que não significa, necessariamente, estarem juntas no mesmo espaço/tempo em todas as ações; Ajuda as equipes a evitar ou qualificar os encaminhamentos realizados para outros pontos de atenção à saúde (como atenção especializada ambulatorial ou hospitalar); Ajuda a aumentar a capacidade de cuidado das equipes de Atenção Básica, agrega novas ofertas de cuidado nas UBS e auxilia a articulação com outros pontos de atenção da rede. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família Volume 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano (Cadernos de Atenção Básica, n. 39). Brasília: Ministério da Saúde, p. Disponível em: < Os desafios enfrentados para a implantação da equipe NASF À princípio, a agenda dos profissionais do NASF era organizada pelos colaboradores administrativos do Centro de Saúde 01, responsáveis pela marcação das consultas conforme a demanda da população adstrita ou de encaminhamentos. A falta de diálogo entre os profissionais por vezes gerava insatisfação nos usuários quando avaliavam que não estavam tendo respostas efetivas a suas necessidades. Muitos profissionais por outro lado, identificavam baixo envolvimento de vários usuários no processo de cuidado à saúde, uma vez que estes demonstravam resistência à adoção de práticas saudáveis orientadas pelos profissionais. A equipe do NASF não contou com curso introdutório de formação e/ou capacitação para orientar sua prática em serviço no início de suas atividades. O gestor da unidade de saúde orientou os profissionais recémchegados a realizarem atendimento individual à população em ambulatório, de acordo com os encaminhamentos realizados pelas EqSF, objetivando o aumento de indicadores de produtividade. 4

5 Insatisfeitos com este cenário e atendendo aos objetivos de implantação dos NASF, os profissionais da equipe identificaram a necessidade de estabelecer processos de trabalho coletivo e multiprofissional para as atividades diárias. Houve resistências às mudanças por alguns profissionais das EqSF e, também, pela população, devido a redução de atendimentos individuais e priorização de atividades e atendimentos coletivos. Para lidar com esta realidade a equipe do NASF propôs um processo de educação permanente por meio de encontros periódicos com as EqSF para abordagem de diversos temas relacionados aos processos de trabalho, organizacionais e técnicos. Educação Permanente em Saúde na Prática! Para a melhor organização do processo de trabalho a equipe de NASF utilizou a Educação Permanente em Saúde como estratégia para que os demais profissionais de saúde compreendessem o papel do NASF no contexto da Estratégia Saúde da Família. Inicialmente, todos os profissionais do NASF fecharam sua agenda, reduzindo seus atendimentos individuais para um ou dois dias da semana, e marcaram, com regularidade, momentos para debates e reflexões sobre os processos de trabalho, bem como momentos de participação em grupos de saúde já formados no Centro de Saúde 01. Fechamos a agenda, diminuímos os atendimentos, basicamente ficamos atendendo o que era urgente. A gente dividia as leituras, os artigos; por exemplo, cada um lia, estudava e depois a gente conversava sobre o que vimos de interessante e como podíamos fazer. Ficamos reunindo, lendo, discutindo, estudando, planejando. Foi ótimo para o trabalho (...). Relato de um profissional do NASF 5

6 O referencial teórico utilizado pela equipe do NASF para apoiar e subsidiar as discussões para o planejamento das ações foi o Caderno de Atenção Básica nº 27 Diretrizes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (CAB-NASF) e a Portaria nº 154, de 2008, ambos publicados pelo Ministério da Saúde 1. Além desses materiais, os profissionais utilizaram artigos científicos, relatos de experiências, livros, vídeos temáticos e outros, que pudessem subsidiar os debates e orientar possibilidades de atuação. Em um trabalho conjunto entre equipe do NASF e as EqSF foram definidas as atividades a serem realizadas, os parâmetros de atendimentos e para os encaminhamentos, gerando um processo de trabalho interdisciplinar e mais participativo. Atualmente, os profissionais do NASF elaboram uma agenda mensal coletiva. Esta agenda tornou-se uma ferramenta central para o trabalho das equipes e registra as reuniões em comum, turnos de atendimento individuais de cada profissional, reuniões de planejamento, dias de folga e dias em que serão realizados os momentos de educação permanente. A proposta da agenda do NASF é que esta seja compartilhada com as EqSF, agregando atividades programadas e planejamentos, com o objetivo de pactuar a rotina nas unidades de saúde, divulgando-a e informando qualquer modificação ou repactuação no processo de trabalho. A equipe do NASF tem conduzido e mediado uma forma de organização do processo de trabalho para o apoio matricial às EqSF que inclui, dentre outros: Momentos para discussão de atividades planejadas e realizadas; Desenvolvimento de grupos; Atendimentos compartilhados e individuais; Estruturação e execução de projetos terapêuticos singulares; Visitas domiciliares; Planejamento de atividades intersetoriais; Discussões de casos; 1 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Disponível em: 6

7 Elaboração de materiais técnicos. Após alguns anos da implantação do NASF, a maioria das atividades é realizada coletivamente e a equipe compreende que é necessário integrar as áreas. "Fazer juntos" é o lema. A partir de sua experiência profissional e dos temas abordados nesse caso didático, reflita sobre as questões a seguir: Quais as possibilidades/potencialidades de práticas de educação permanente para reflexão sobre o seu processo de trabalho? Como colocá-las em prática? Quais os desafios para a prática de educação permanente em seu município? Como o NASF em seu município pode apoiar as EqSF para o fortalecimento da Educação Permanente em Saúde? E como o seu município/secretaria/coordenação/gestor/equipes estimulam/promovem a Educação Permanente dos trabalhadores de saúde? SAIBA MAIS Para conhecer outros conceitos e aprofundar seus conhecimentos sobre a atuação dos NASF consulte o caso didático Matriciamento pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), também disponível na Casoteca RedeNutri. ACESSE TAMBÉM: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família Volume 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano (Cadernos de Atenção Básica, n. 39). Brasília: Ministério da Saúde, p. Disponível em: < BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº de 28 de dezembro de Redefine os parâmetros de vinculação dos NASF modalidades 1 e 2 às Equipes de Saúde da Família e ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas, cria 7

8 a modalidade NASF 3, e dá outras providências. Disponível em: < BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, n. 204, p. 48, 24 out Disponível em: < BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Brasília- DF: Ministério da Saúde, p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno de Atenção Básica, n. 27). Disponível: < 8