Insulinização http://www.imepen.com/niepen Niepen Programa de Educação Continuada Educação Continuada para APS Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite
CONTROLE GLICÊMICO NO BRASIL: Mendes AB, et al. Acta Diabetol. 2010 Jun; 47(2): 137-45.
CORRELAÇÃO ENTRE HBA1C E COMPLICAÇÕES:
DCCT* - RESULTADOS: Melhora do controle glicêmico no DM1 Retinopatia* = 76% P< 0,001 Redução de risco Nefropatia* = 34% P = 0,04 Neuropatia* = 69% P = 0,006 * Prevenção primária, tratamento intensivo vs convencional *DCCT: Diabetes Control and Complications Trial N= 1441 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med; 329:977-986, 1993.
INSULINOTERAPIA
INSULINIZAÇÃO OPORTUNA NO DM2
Metas terapêuticas SBD Parâmetro Hemoglobina glicada (HbA1c). Glicemia de jejum Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial Metas laboratoriais Metas terapêuticas < 7 % em adultos. < 8% em idosos. < 8,5% de 0 a 6 anos. < 8% de 6 a 12 anos. < 7,5% de 13 a 19. < 6,0 na gravidez. < 100 mg/dl. < 110 mg/dl. < 140 mg/dl. Níveis toleráveis As metas devem ser individualizadas de acordo com: Duração do diabetes. Idade/expectativa de vida. Comorbidades. Doença cardiovascular. Complicações microvasculares. Hipoglicemia não percebida. - Até 130 mg/dl Até 160 mg/dl
SECREÇÃO FISIOLÓGICA DE INSULINA Café Almoço jantar Bolus Bolus Insulina Plasmática Bolus Bolus Dose basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tempo HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997.
INSULINAS DE ACÃO INTERMEDIÁRIA / LONGA Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação NPH humana 2-4 h 4-10 h 10-16 h Glargina Análogo 2 4 h ------------ 24 h Detemir análogo 2-4 h ------------ 16-20 h
INSULINA NPH 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA GLARGINA 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA DETEMIR 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS RÁPIDA / ULTRA-RÁPIDAS Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação Regular humana 30-60 2-4 h 5-7 h Asparte análogo 5-10 30 90 3-5 h Glulisina análogo 5-15 30 90 3-5 h Lispro análogo 5-15 30 90 2-4 h
INSULINA REGULAR 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS ULTRARRÁPIDAS 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
Técnica de aplicação da insulina Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite
Técnica de aplicação da insulina Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite
Concentração: 100 UI / ml 1 ml=100ui Origem: Humanas DNA recombinante Análogos de insulina humana Tempo de ação: Rápida, intermediária, bifásica Ultrarrápida, intermediária, bifásica
Frasco, Refil e Caneta F
Conservação Em uso por 4 a 6 semanas Temperatura ambiente máximo 30 C
Conservação
Transporte
Via de aplicação Hiperglicemia SSCCSC Hipoglicemia Insulina de ação rápida: IM, EV EMERGÊNCIA!!!!
Via de aplicação
Prega SC
Locais Aplicação
Lipodistrofia
Seringa agulha fixa
Seringas
Mistura Insulina SOMENTE COM AGULHA FIXA
Mistura Insulina Insulina Associação Orientação (se pertinente) NPH e Regular Sim Aspirar primeiro a insulina Regular NPH e ultra-rápida Sim Utilizar imediatamente após o preparo Glargina ou Detemir com outra insulina Não Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011 1
Espessura da epiderme e derme Espessura da epiderme e derme é quase constante, em média 1,9 a 2,4 mm, e raramente ultrapassa 3 mm. É APROPIADO O USO DE AGULHAS CURTAS 4,5,6 E 8 mm EM TODOS OS ADULTOS
Agulhas Seringas com agulhas fixas: 13mm; 12,7 mm; 9,5 mm; 8 mm e 6 mm
Agulhas
Agulhas
Caneta de insulina Caneta de Insulina - Não pode ser compartilhada. - É necessário contar até 10 lentamente antes de retirar a agulha de dentro da pele para evitar vazamento de insulina (perda). - Retirar a agulha da caneta imediatamente após o uso para evitar contaminação e/ou perda de insulina.
Insulinas
Crianças e adolescentes _ Menores de 6 anos: Agulhas de 4 e 5 mm realizar a prega SC e ângulo de 90 C. _ Maiores de 6 anos e adolescentes: Agulhas de 4 e 5 mm a prega é dispensável e o ângulo é de 90 C. Agulhas de 6 e 8 mm realizar a prega SC e ângulo de 45 C.
Agulhas AGULHAS PREGA SC ÂNGULO 6 mm Indispensável 45 C para crianças e adolescentes 90 C para adultos 8 mm Indispensável 45 C para crianças e adolescentes 90 ou 45 C para adultos
Homogeneização da insulina
Homogeneização da insulina 24h de sedimentação Após 7 ciclos de homogeneização Após 20 ciclos de homogeneização
Técnica de preparo da Insulina
Descarte
Reaproveitamento agulhas
CASO CLÍNICO Ana Maria é portadora de DM2 há 10 anos, veio a consulta em uso de Metformina 850mg 1-1-1, Glibenclamida 5mg 2-0-2 e não atingiu o bom controle do diabetes apesar da dose máxima de antidiabéticos orais, sendo necessária a insulinização... Como prescrever?
SECREÇÃO FISIOLÓGICA DE INSULINA Café Almoço jantar Bolus Bolus Insulina Plasmática Bolus Bolus Dose basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tempo HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997.
INSULINAS DE ACÃO INTERMEDIÁRIA / LONGA Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação NPH humana 2-4 h 4-10 h 10-16 h Glargina Análogo 2 4 h ------------ 24 h Detemir análogo 2-4 h ------------ 16-20 h
INSULINA NPH 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA GLARGINA 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA DETEMIR 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS RÁPIDA / ULTRA-RÁPIDAS Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação Regular humana 30-60 2-4 h 5-7 h Asparte análogo 5-10 30 90 3-5 h Glulisina análogo 5-15 30 90 3-5 h Lispro análogo 5-15 30 90 2-4 h
INSULINA REGULAR 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 N Engl J Med, 2005; 352;2
Etapas da Insulinização ETAPA 1: Insulinização noturna _ Glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dl _ Glicemia pós prandial < 160 mg/dl e HbA1c < 7 %) em uso de doses máximas de antidiabéticos orais. A dose noturna de insulina visa reduzir a produção hepática de glicose e,assim, melhorar a glicemia de jejum. Manter a mesma dose dos antidiabéticos orais. Iniciar com insulina de ação intermediária (NPH) ao deitar ou análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir).
Etapas da Insulinização Insulina NPH: 0,1 UI/Kg/dia (magros) 0,2 UI/Kg/dia (usuários) Iniciamos com 10 a 14 UI exceto nos usuários magros onde a dose dever ser menor. Monitorizar a glicemia de jejum diariamente Aumentar 2 UI a cada 3 dias Meta: glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dl Se o usuário apresentar hipoglicemia ou a glicemia estiver abaixo de 70 mg/dl reduzir 4 UI.
Etapas da Insulinização Os análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) exibem maior previsibilidade no controle glicêmico que a NPH além de estarem associados a menor risco de hipoglicemia noturna e ganho de peso. A dose recomendada é a mesma da insulina NPH: 10 UI ou 0,2 UI/Kg.
Etapas da Insulinização ETAPA 2: Insulinização basalplus Se hiperglicemia pósprandial utilizamos o esquema basalplus: Insulina intermediária (NPH) ao deitar ou do análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) + Insulina de ação rápida (regular) 30 minutos antes da refeição ou análogo de ação ultrarrápida (glulisina,asparte ou lispro) ao iniciar a principal refeição do dia, geralmente no almoço.
Meta: glicemia pós prandial < 160 mg/dl Insulina NPH: Etapas da Insulinização 0,1 UI/Kg/dia (magros) 0,2 UI/Kg/dia (usuários) Insulina ação rápida ou análogo de ação ultrarrápida: Iniciamos com 4 UI no almoço Monitorizar a glicemia de jejum diariamente Aumentar 2 UI a cada 3 dias
Etapas da Insulinização ETAPA 3: Insulinização basalplus Quando a hiperglicemia pósprandial ocorre após mais de uma refeição, o esquema basalplus deve ser ampliado para uma segunda dose de insulina de ação rápida (regular) ou análogo do análogo de ação ultrarrápida (glulisina,asparte ou lispro) para a refeição onde a glicemia posprandial encontrase elevada.
Etapas da Insulinização ETAPA 4: Insulinização plena Metas: Glicemia de jejum entre > 130 mg/dl Glicemia pós prandial > 160 mg/dl e HbA1c > 7 % Insulina NPH ao deitar e no café da manhã Dose: 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia 2/3 AC 1/3 AD CUIDADO!!!! 1/2 AC 1/2 AD 1/3: AC 1/3: AA 1/3: AD Insulina ação rápida ou análogo de ação ultrarrápida antes do café, almoço e jantar
Insulinas
Perfil de ação das Insulinas
Etapas da Insulinização Antes café Depois café Antes almoço Depois almoço Antes jantar Depois jantar Antes dormir 200 160 146 159 143 158 170 100 141 139 170 132 145 138 110 138 130 142 151 175 128 120 156 178 189 149 153 137 128 134 140 151 176 188 151
Insulinização DM 1 As doses das insulinas devem ser individualizadas. Requerimentos médios de insulina: dose total diária- DTD Diagnóstico recente: 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia Fase de remissão parcial ou lua de mel : < 0,5 UI/Kg/dia Prépuberes: 0,7 a 1 UI/Kg/dia Puberdade: 1 a 2 UI/Kg/dia NPH com 2 doses por dia: 2/3 AC 1/3 AD NPH com 3 doses por dia: 40% AC 30% AA 30% AD
Hipoglicemia
Hipoglicemia No diabético = queda da glicemia abaixo de 70mg/dL. Paciente consciente: - 1 colher de sopa de açúcar (na água / café) - 1 colher de sopa de açúcar (na água / café) - 3 balas mastigáveis - 150mL de refrigerante normal
Hipoglicemia Paciente Inconsciente
HIPOGLICEMIA No diabético = queda da glicemia abaixo de 70mg/dL. Causas: -Omissão de refeição - Técnica de aplicação incorreta -Atividade física não planejada - Piora da função renal -Dose excessiva de insulina Tratamento paciente consciente: -1 colher de sopa de açúcar (na água / café) -3 balas mastigáveis -150mL de refrigerante normal
O AUTOMONITORAMENTO É FUNDAMENTAL!!!!
INDICAÇÃO DOS ANÁLOGOS DE LONGA AÇÃO Tratamento intensivo: basal/bolus Hipoglicemias: noturnas e relacionadas ao pico de NPH Descontrole glicêmico / outras indicações
CRITÉRIOS PARA FORNECIMENTO DO ANÁLOGO DE INSULINA GLARGINA PELA SES
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES MG: 1. Diabetes tipo 1 e LADA relatório clínico detalhado; 2. Situações especiais: LADA - marcador de auto-imunidade anti GAD; - peptídeo C 3. Persistente mau controle (com comprovação laboratorial 2 vezes, com intervalos de 4 meses entre os exames, nos últimos 12 meses): - glicemia de jejum; - HbA1c > 9% (por método rastreável ao DCCT) ou dois pontos percentuais acima do valor máximo para outros métodos);
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES MG: 4. Hipoglicemia grave: - Glicemia < 50 mg/dl (mínimo 2 a 3 episódios nos últimos 6 meses, requerendo ajuda de terceiros ou atendimento hospitalar); - Hipoglicemia despercebida (disautonomia). Hipoglicemias graves sem sinais de alerta, mesmo após tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina NPH e controle glicêmico capilar com uso da insulina rápida, poderão ser incluídos no programa mesmo sem a demonstração do mau controle glicêmico;
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES MG: 5. Idade superior a 6 anos; 6. Resistência imunológica à NPH; 7. Pacientes que fazem uso de insulina glargina há mais de um ano, com controle glicêmico, devem apresentar os registros de episódios graves de hipoglicemia.