O que fazer quando há um problema com o teste Bowie-Dick Por Charles O. Hancock, BSEE, MBA, RAC Nosso sincero agradecimento à equipe da 3M Cuidados da Saúde por trabalhar com a revista Managing Infection Control a fim de proporcionar este curso acreditado. A IAHCSMM outorga um (1) ponto de contato pela conclusão deste curso de educação contínua, visando a recertificação IAHCSMM. O CBSPD préaprovou este curso de capacitação equivalente a uma (1) hora de contato, durante o prazo de cinco (5) anos a partir da data de sua publicação, e deverá utilizar-se somente uma vez durante o período de recertificação. Este curso de capacitação da 3M Cuidados da Saúde foi aprovado pelo Conselho de Enfermeiras Registradas da Califórnia, CEP 5770, como equivalente a uma (1) hora de contato. Este formulário é válido por até cinco (5) anos a partir da data da publicação. As instruções para o envio de resultados se encontram na p. 5 Managing Infection Control e 3M Cuidados da Saúde continuarão colaborando para oferecer cursos de educação contínua em edições periódicas da Managing Infection Control. Objetivos Ao concluir esta atividade de auto-aprendizagem, o aluno poderá: 1. Discutir o processo de avaliação de falha nos testes tipo Bowie-Dick. 2. Descrever as causas comuns das falhas nos testes Bowie-Dick. 3. Descrever os passos que devem ser seguidos quando se investiga uma falha num teste Bowie-Dick. 4. Entender as responsabilidades dos envolvidos ao investigar uma falha num teste Bowie-Dick. Perguntas da Prova Verdadeiro ou Falso 1. O operador é responsável pela investigação das falhas nos pacotes de teste tipo Bowie-Dick. 2. O esterilizador sempre deve ser considerado como fora de serviço imediatamente após ter sido detectada falha nos pacotes de teste Bowie-Dick. 3. O teste Bowie-Dick é o teste padrão usado para avaliar os sistemas dos esterilizadores por remoção dinâmica de ar, também conhecido como de prévácuo. 4. O teste Bowie-Dick é uma indicação visual de que o desempenho do sistema de remoção de ar se deteriorou e deve ser corrigido antes que um indicador biológico positivo revele um problema de esterilização. 5. Uma falha é indicada no teste Bowie-Dick quando o resultado da folha de teste tem aparência não uniforme. 6. Somente devem usar-se os pacotes de teste Bowie-Dick disponíveis no mercado. 7. O técnico de manutenção ou serviço sempre pode avaliar de maneira precisa os controles que afetam o resultado do teste Bowie-Dick. 8. O sistema de geração e distribuição de vapor do hospital pode influenciar no resultado de um teste Bowie-Dick. 9. Os esterilizadores com geradores de vapor integrados nunca experimentam falhas nos testes Bowie-Dick. 10. Todos os resultados dos testes Bowie-Dick devem ser registrados e arquivados. MANAGING INFECTION CONTROL
Introdução A prática recomendada para esterilizadores a vapor por remoção dinâmica de ar ou de pré-vácuo consiste em verificar a eficácia do sistema de remoção de ar todos os dias, antes de colocar o esterilizador em serviço. Este tipo de esterilizador utiliza vários meios para remover o ar da carga, incluindo vácuo e técnicas de pulsação. O teste padrão utilizado para esta avaliação é o teste Bowie-Dick, que foi desenvolvido para detectar vazamentos de ar e para avaliar a capacidade do sistema de remoção em reduzir a um nível aceitável os resíduos de ar dentro da câmara de esterilização. O teste Bowie-Dick não é um sistema absoluto de medição. É um teste de indicação visual que pode ser usado como fator para a previsão de problemas futuros, pois é possível antecipar-se que qualquer resultado não satisfatório piorará se o uso do esterilizador continuar. O teste Bowie-Dick O teste Bowie-Dick é um Indicador Químico Classe 2 que tem o propósito específico de avaliar a eficácia dos sistemas de remoção dinâmica de ar dos esterilizadores. Ao avaliar os resultados do teste Bowie-Dick, conforme o documento ST46: 2002 da Associação para o Avanço da Instrumentação Médica (AAMI, por sua sigla em inglês): Esterilização a vapor e segurança da esterilização em instituições para o cuidado da saúde, detectamos que ocorrem resultados insatisfatórios quando há uma mudança de cor inesperada, o que indica que houve uma bolha de ar presente durante o ciclo, devido a um mau funcionamento do esterilizador. Qualquer indicação de mau funcionamento deve ser reportada ao supervisor de turno, o qual deverá determinar a disposição do esterilizador; ou seja, se deve ser testado outra vez, ser enviado para o conserto ou permanecer em uso. O teste Bowie-Dick não deve ser considerado um teste de desempenho biológico. Foi desenhado somente para prevenir ao usuário de que o sistema de remoção de ar está deteriorado, e que deve ser corrigido antes que ocorram problemas de esterilização, como indicado no caso de uma falha de um indicador biológico. Por este motivo, pode não ser necessário tirar o esterilizador de serviço com base unicamente num resultado insatisfatório no teste Bowie-Dick. Em vez disso, deverá ser realizada uma investigação completa das causas de tal resultado, em caso de que o esterilizador continue dando resultados satisfatórios com os indicadores biológicos. A responsabilidade imediata do supervisor de turno é certificarse de que os resultados do teste foram interpretados corretamente (veja a Figura 1). Este é um julgamento que se baseia na experiência individual com o esterilizador, o próprio pacote de testes Bowie-Dick, bem como o conhecimento e antecedentes relacionados ao funcionamento desse teste e fatores que influenciam na obtenção de um resultado bem sucedido. Algumas folhas do teste Bowie-Dick são mais fáceis de interpretar que outras, devido à avaliação visual do critério de aprovação / reprovação ser subjetiva e não quantitativa. As cores e padrões apresentados na folha de resultados podem influenciar na decisão de uma pessoa com relação à avaliação de aprovação / reprovação. Para algumas pessoas, diferentes tons de cinza (ou preto) podem não ser fáceis de detectar. As diferenças precisas na tonalidade e a uniformidade dos resultados observados podem não ser evidentes para todos os leitores....se o prestador do serviço determinar que o esterilizador está funcionando de acordo com as especificações e os resultados do teste Bowie-Dick continuam a indicar um problema, devese identificar e corrigir a causa do mau funcionamento antes de concluir que o esterilizador não é motivo de preocupação. Se o supervisor de turno não tem certeza que a interpretação está correta, facilmente poderão ser realizadas comparações com resultados anteriores do mesmo esterilizador em período recente de semanas ou meses. Freqüentemente, vazamentos sutis de ar podem ocorrer gradualmente e o padrão pode se mostrar evidente, quando os conteúdos das folhas de resultados forem revisados ao longo de um determinado período. As mudanças que ocorrem diariamente podem não parecer muito claras. Se o supervisor de turno decidir que os resultados do teste indicam algum problema, o esterilizador deverá ser testado novamente e de imediato, para confirmar a interpretação do resultado. Após repetir o teste Bowie-Dick, se os resultados confirmarem a existência de um problema, o prestador de serviços ou o engenheiro de manutenção deverão ser informados de imediato. Geralmente, o prestador de serviços pode fazer alguns ajustes simples para resolver, caso se trate de um problema com o esterilizador. Após a atividade de manutenção, o supervisor de turno pode realizar por conta própria o teste Bowie-Dick, para confirmar um resultado bem sucedido, antes que o esterilizador seja MANAGING INFECTION CONTROL 2
utilizado novamente no mesmo dia. Entretanto, se o prestador de serviços determinar que o esterilizador está funcionando de acordo com a especificação, e os resultados do teste Bowie- Dick continuarem indicando algum problema, deve identificarse e corrigir-se a causa do mau funcionamento antes de concluir que não há motivo de preocupação. Orientações para resolver o problema O que fazer? O esterilizador parece funcionar corretamente, mas não passa pelo teste Bowie-Dick. A quem pedir ajuda?, Onde procurar?, Quais são suas opções? Se você é o responsável por este departamento e seu supervisor de turno lhe apresentar este desafio, aqui você encontrará algumas orientações. FIGURA 1 Resultados de aprovação (acima) e de reprovação (abaixo) do teste Bowie-Dick Preparação do pacote de testes Bowie-Dick Assegure-se que seu departamento tenha feito tudo o que pôde para resolver este problema. Se você prepara seus próprios pacotes de teste Bowie-Dick, verifique que todos estejam organizados de maneira uniforme. Isto pode implicar que seja confirmado que somente uma pessoa capacitada pode preparar cada pacote, com a finalidade de eliminar variações técnicas. Assegure-se de que, sem exceção, seja utilizada a mesma marca de folhas de teste Bowie-Dick em cada ocasião. Revise com cuidado a preparação dos componentes têxteis dos pacotes de teste, para garantir que todos estejam uniforme e repetidamente nas mesmas condições em cada uso. Se forem utilizados pacotes de teste Bowie-Dick disponíveis no mercado, assegure-se de que todos os testes sejam realizados com os pacotes sob as mesmas especificações do fabricante. Não misture ou combine marcas de pacotes de teste! Se chegar a esse ponto, não terá como identificar a origem do problema. Informe isso e solicite ajuda entrando em contato com o fabricante do esterilizador, ou prestador de serviço de manutenção ou serviço, o fabricante do pacote de teste e o departamento de engenharia da instituição. Nesse ponto, todos podem ter um papel na solução do problema. Isto deve ser feito tanto por escrito como de formal oral, para estabelecer uma referência de quando foi detectada a possível falha. Calibração de controle do esterilizador O fabricante do esterilizador pode ser útil para assegurar que a máquina esteja calibrada adequadamente e que cumpra com os critérios de desempenho estabelecidos. Pode ser que tal desempenho precise ser verificado independentemente por um terceiro, a fim de confirmar que as condições reais dentro da câmara do esterilizador foram conseguidas. Com os sistemas de controle modernos, os ciclos costumam repetir-se de forma confiável mediante softwares de controle validados pelo fabricante. Entretanto, a calibração dos sensores de controle acaba sendo crítica para assegurar que os resultados obtidos estejam em conformidade com o processo. O prestador de serviço pode ou não ser capaz de garantir esta calibração. O prestador de serviço de manutenção ou serviço pode ou não ter capacitação específica do fabricante, assim como a instrumentação e ferramentas necessárias para calibrar com precisão o sistema de controle. Se for informado o problema, é possível saber a necessidade de oferecer a experiência e equipamento que não estejam disponíveis para ajudá-lo na resolução desse problema. 3 MANAGING INFECTION CONTROL
O fabricante do pacote de testes pode ser útil, fazendo a verificação independente das condições reais dentro da câmara do esterilizador, ou relacionando essas circunstâncias com as de outros usuários que tenham enfrentado situações similares. Assegure-se de lhe proporcionar o número de identificação do lote do pacote em questão. Serviços e qualidade do vapor na instituição É muito importante que o departamento de engenharia da instituição se envolva de imediato para garantir que os serviços ou o fornecimento de insumos do esterilizador sejam, tenham sido e continuem sendo adequados para assegurar o desempenho do equipamento. As variações nos serviços ou insumos (vapor, água, ar, eletricidade, etc.) são comuns na prática. Existem variações segundo a estação. Também podem ocorrer variações nos sistemas de fornecimento devido a mudanças na demanda de carga ao longo do dia de trabalho. Estas variações podem ultrapassar os limites normais sem impactar a todos os usuários. Por exemplo, o pico da demanda no uso de vapor e água costuma ocorrer de forma simultânea nos departamentos que iniciam o dia de trabalho no mesmo período. É muito comum que os sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado, bem como os departamentos de Lavanderia, Serviços de Alimentação e Serviços de Esterilização Central (SEC ou CEYE) demandem vapor e água ao mesmo tempo. As variações na química do vapor (e/ou da água) podem ser adequadas para outros usuários, enquanto que representam condições totalmente fora das especificações para o uso do esterilizador. Como conseqüência, temos que estar conscientes de que qualquer mudança na química do vapor e/ou da água pode ser problemática. As mudanças drásticas na química da água, com respeito à exigência dos esterilizadores a vapor, podem ocorrer como resultado de flutuações no fornecimento de água em momentos de alta demanda de vapor dentro do sistema de distribuição geral. A revisão periódica dos sistemas de distribuição de vapor nas instalações pode revelar problemas potenciais gerados quando são feitas mudanças no sistema de tubulações sem uma consideração criteriosa do impacto que essas mudanças terão em usuários de pouco volume, como SEC ou CEYE. Os sistemas de tubulações para distribuição de vapor têm requisitos de instalação que diferem significativamente dos sistemas de tubulações para distribuição de água quente; entretanto, em muitos casos, um mesmo empreiteiro pode instalar ambos. Se o empreiteiro mecânico carece da experiência necessária para instalar e consertar tubulações de vapor, podem ocorrer grandes problemas. No caso das instalações que possuem um gerador de vapor auto-contido (geralmente o gerador de vapor está integrado ao corpo do esterilizador) é possível que um prestador de serviço de manutenção ou de serviços verifique o desempenho do gerador de vapor. Em qualquer caso, quando existam problemas com pacotes de teste Bowie Dick, deverá ser realizado um teste extenso. Tal teste deve incluir: determinação da qualidade de vapor (secura), medição de vapor superaquecido, e determinação precisa de gases não condensáveis (ar) no vapor proporcionado ao esterilizador. Além disso, deverá ser realizada uma investigação do sistema de fornecimento de água à caldeira de vapor, incluindo medições completas da química da água e um registro adequado de todos e cada um dos processos de acondicionamento ou tratamento da água. Uma investigação detalhada do tratamento da água pode resultar conveniente, em particular se o prestador de serviço da água (ou seja, o município, a autoridade responsável pelas águas) tem múltiplas fontes. Pode ser necessário buscar um especialista independente em esterilização a vapor e química da água para que faça tais determinações. Resumo Em última instância, será sua responsabilidade usar a totalidade ou parte da informação recompilada das fontes antes mencionadas para tomar a decisão mais adequada na resolução do problema. O mais provável é que este não seja conseqüência de uma única causa. É provável que uma combinação de diversos fatores tenha contribuído para gerálo. Alguns problemas podem ser resolvidos de imediato, com um custo baixo. Outros fatores podem requerer um importante consumo de tempo, esforço e dinheiro para resolvê-los. Documente os resultados do teste Bowie-Dick, os problemas investigados e os resultados, à medida que surjam no tempo. Estabeleça prioridades para as soluções sobre a base que melhor se adapte às suas circunstâncias (custo, tempo, planejamento futuro, etc.). Lembre-se de que existem diferentes opções considerando-se a natureza preditiva do teste Bowie- Dick. Lembre-se também que o teste Bowie-Dick foi projetado para que você inicie as ações antes que uma falha catastrófica ocorra. Não demore. Corrija o problema imediatamente, antes que precise acudir uma falha de esterilização! MANAGING INFECTION CONTROL 4
Referências 1. Associação para o Avanço da Instrumentação Médica. Esterilização a vapor e asseguração da esterilidade em Instituições de cuidados da saúde (ANSI/AAMI ST46, 2002). Educação e Capacitação 2. Associação para o Avanço da Instrumentação Médica. Indicadores Químicos - Orientação para a seleção, uso e interpretação de resultados (ANSI/AAMI ST60, 1996). Informação sobre Unidades de Educação Contínua (UEC) de Processos Estéreis e Distribuição Nome do solicitante UEC: Endereço: Cidade: Estado: País: CEP. A CBSPD (Junta de Certificação para Processamento Estéril e Distribuição) pré-aprovou este curso de capacitação de uma (1) hora de contato, por um período de cinco (5) anos, a partir da data de sua publicação e para ser usado uma única vez durante o período de recertificação. A bem sucedida conclusão desta lição e a prova posterior devem ser documentadas pela administração da instituição e tais registros deverão ser guardados pelos indivíduos até que seja requerida a recertificação. Não envie a lição nem a prova à CBSPD. Para informações adicionais com relação a esta certificação, entre em contato com a CBSPD em: 2 Industrial Park Road, Suite 3, Alpha, NJ 08865, ou ligue para 1 908.454.9555 nos Estados Unidos, ou visite www.sterileprocessing.org. A IAHCSMM outorgou um (1) ponto de contato pela conclusão desta lição de educação contínua para recertificação IAHCSMM. Formulário de Solicitação de EC de Enfermagem Este curso de capacitação da 3M Cuidados da Saúde está aprovado pelo Conselho de Enfermeiras Registradas da Califórnia, CEP 5770, como uma hora de contato. Este formulário é válido por até cinco anos depois da data de publicação. 1. Tire uma fotocópia deste formulário. 2. Escreva seu nome, endereço e telefone durante o dia, bem como posto/cargo. 3. Inclua seu número da Carteira de Trabalho (MTPS) ou seu número de licença de enfermagem. 4. Coloque a data na solicitação e assine. 5. Responda as perguntas de EC. 6. Envie este formulário e a folha de respostas para: Workhorse Publishing Managing Infection Control PO Box 25310, Scottsdale, AZ 85255-9998 7. Os participantes que obtenham pelo menos uma pontuação de 70% receberão um certificado de conclusão dentro dos 30 dias seguintes à data na qual a Managing Infection Control receba a solicitação. Solicitação Preencha a máquina ou a mão: Nome: Endereço: Cidade: Estado: País: CEP.: Telefone durante o dia: Posto / cargo: Número de seguro social ou licença de enfermagem: Data de envio da solicitação: Assinatura: O oferecimento vence em janeiro de 2010. 5 MANAGING INFECTION CONTROL
Glossário AAMI ANSI AORN ASHCSP BD CBSPD CEP RESPOSTAS 1. F 6. F 2. F 7. F 3. V 8. V 4. V 9. F 5. V 10. V Associação para o Avanço da Instrumentação Médica Instituto Nacional Norte-Americano de Padrões Associação de Enfermeiras Perioperatórias Registradas Sociedade Norte-Americana para Profissionais do Cuidado da Saúde de Serviço Central Indicadores Bowie-Dick Junta de Certificação para Processamento Estéril e Distribuição Prestador de Educação Contínua Charles O. Hancock, fundador e presidente da Charles O. Hancock Associates Inc., é assessor da indústria, de hospitais e de governos no campo da Ciência de Esterilização. É reconhecido como um expert internacional numa ampla variedade de temas de esterilização, que afetam ao setor de dispositivos médicos, e envolve-se com problemas relacionados com a esterilização desde que se juntou à companhia Old Castle em 1967. O Sr. Hancock é membro da AAMI, onde atualmente coopera com diversos subcomitês de esterilização para os Padrões de esterilização térmica e química, e é co-diretor do Grupo de trabalho de esterilização a vapor em hospitais. Também é vicepresidente do Comitê Técnico de Esterilização da Associação Canadense de Padrões (CSA, por sua sigla em inglês) e em 1994 recebeu o Prêmio ao Mérito da CSA por sua liderança no desenvolvimento de padrões binacionais e internacionais. Dirige o grupo de trabalho da CSA sobre esterilização a vapor. Também, o Sr. Hancock possui certificação da junta em assuntos regulamentares relacionados com a Administração de Alimentos e Bebidas dos Estados Unidos (FDA); é autor de diversos artigos profissionais, capítulos e textos, e tem sido orador em numerosas reuniões e seminários profissionais, tanto em nível nacional como internacional, em temas relacionados com a esterilização. Pode entrar em contato com o Sr. Hancock através do endereço chancock@frontiernet.net. CSA DDP Comitê Técnico de Esterilização da Associação de Padrões Canadense Dispositivo de Desafio ao Processo IAHCSMM Associação Internacional de Administração de Materiais para Serviço Central de Cuidados da Saúde IB IQ JCAHO SEC ou CEYE Indicadores biológicos Indicadores químicos Comissão Conjunta para a Acreditação de Organizações de Cuidados da Saúde Serviço de Esterilização Central 70-2009-9572-1 MANAGING INFECTION CONTROL 6