TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DO COLO DO FÊMUR

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DO COLO DO FÊMUR CRISTIANO ALVES DE MENESES, PAULO SILVA, PETER GONÇALVES RESENDE RODRIGUES, ROGÉRIO DE ANDRADE AMARAL Resumo: relata-se o caso de uma paciente portadora de Tumor de Células Gigantes (TCG) do colo do fêmur, tratado inicialmente com esvaziamento mediante curetagem local e preenchimento com cimento ósseo.o relato tem por função demonstrar a necessidade de abordar o TCG do colo do fêmur obedecendo os princípios oncológicos de ressecção óssea e demonstrar a total falha de tentativas preservadoras no caso de acometimento do colo femoral. Palavras-chave: tumor de células gigantes, colo de fêmur Aressecção do terço proximal do fêmur é uma modalidade de tratamento cirúrgico adequada para casos de Tumor de Células Gigantes (TCG) do colo do fêmur, constituindo uma alternativa cirúrgica viável à ressecção com curetagem e qualquer outro meio de preenchimento, os quais têm se mostrado ineficazes nestes casos, comparados à protetização local. Compreende-se por ressecção do terço proximal do fêmur a cirurgia em que se faz a retirada da região previamente definida de comprometimento ósseo, provocado pelo TCG e tecidos locais macroscopicamente comprometidos, retirando-se o bloco proximal por completo do fêmur e preparo 883

884 acetabular com prótese sem cimento, para garantir uma durabilidade confiável do sistema. Este relato apresenta como finalidade principal demonstrar a importância da ressecção inserida nos princípios oncológicos para as lesões deste tipo, que envolvem o colo do fêmur e são fundamentalmente de tratamento cirúrgico, com substituição radical deste seguimento, e que, face às falhas de outras técnicas, como a curetagem e enxertia óssea autóloga ou homóloga, a substituição protética (endoprótese não convencinal) se impõe. RELATO DO CASO Paciente Z. R. A., do sexo feminino, 33 anos de idade, com relato de dor no quadril esquerdo e na região lombar, há seis meses, sem história de trauma ou esforço físico, evoluindo com piora progressiva da dor. Ao exame físico, apresentava dor à palpação na região anterior e à movimentação do quadril esquerdo, com amplitude de movimentos normais. No estudo radiológico inicial (radiografia de bacia), evidenciou-se a presença de lesão osteolítica extensa, acomentendo o colo femoral e o grande trocanter, no seu terço proximal (Figura 1). Figura 1: RX de Bacia AP RX de Bacia P A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) revelou uma lesão expansiva lítica óssea na meta-epífise do fêmur proximal esquerdo, de contornos regulares e bem definidos, acometendo o colo femoral e estendendo-se para o aspecto ântero-superior da cabeça femoral. A lesão apresentava matriz sólida homogênea, com

hipossinal em T1 e sinal intermediário em T2, com intensa captação do meio de contraste endovenoso. Havia edema medular ósseo próximo à lesão, sem sinais de expansão para tecidos moles adjacentes (Figura 2). A Figura 2: RNM Legenda: A RNM T1 B RNM T2. B 885

Na presença de tais definições, foi aventada a possibilidade de TCG e proposta a biópsia óssea, que foi realizada de imediato, sendo corroborada com a hipótese diagnóstica primária, definindose, portanto, pela ressecção intralesional, com curetagem local e tratamento adjuvante com eletrofulguração, mais preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo (fíbula) e cimento ósseo (Figura 3). Figura 3: Pós-Op. 886 A paciente evoluiu sem alterações clínicas significativas, sendo liberada a descarga total de peso em 120 dias. Com um ano de pós-operatório, foi realizada uma RNM para controle e, apesar da paciente estar totalmente assintomática, foi observada a presença de lesão nodular de contornos regulares e bem definidos, com isossinal em T1 e T2 captando homogeneamente o meio de contraste endovenoso na região inter-trocantérica, na porção inferior da cavidade cirúrgica. Havia ainda edema medular ósseo adjacente a lesão e ao enxerto ósseo/cimento, assim como periostite reacional. Compatível com recidiva tumoral (Figura 4). Em virtude de tal relato de imagem, foi proposta uma nova intervenção cirúrgica, na qual foi programada a ressecção em bloco do terço proximal do fêmur, com substituição com endoprótese não convencional modular de titâneo, protetização acetabular, não cimentada (Figura 5).

Figura 4: Recidiva Figura 5: Pós-op. 887

888 Discussão O TCG é definido como neoplasia óssea benigna agressiva de comportamento biológico inserto, caracterizado histologicamente por tecido ricamente vascularizado, constituído por células ovóides e fusiformes e pela presença de numerosas células gigantes do tipo osteoclástico, uniformemente distribuídas por todo tecido tumoral (SCHAJOWICZ,1982; CAMARGO et al., 2001). O TCG acomete preferencialmente os adultos jovens, na faixa dos 20 aos 35 anos de idade, com localização mais freqüente no fêmur distal e tíbia proximal, sendo mais comum no sexo feminino e constitui 8% dos tumores ósseos primários (SCHAJOWICZ,1982; CAMARGO et al., 2001; CATALAN et al., 2006). O tratamemto do TCG é essencialmente cirúrgico, existem evidências contrárias à curetagem, entretanto há uma correlação à cirurgia e ao método, o tipo histológico, o tamanho do tumor, a localização, idade do paciente, são fatores que influenciam diretamente no prognóstico, assim como a caracterização do estadiamento da lesão (GARCIA FILHO et al., 2006). Em 1983, Enneking propôs o estadiamento radiográfico em três graus: grau I tumor com bordas bem delimitada, e corticais íntegras; grau II cortical expandida com bordas bem delimitadas; grau III bordas não delimitadas com invasão de partes moles. O grau I é tratado com curetagem e tratamento adjuvante (eletrofulguração, metilmetacrilato, nitrogênio liquido e fenol). O grau II pode ainda ser tratado por este método, porém apresenta pior resultado funcional quando é tratado semelhante ao grau III (ressecção ampla da lesão e substituição) (GARCIA et al., 2006; CAMARGO, 2002; ODA et al., 1998). O cimento ósseo não tem capacidade biológica, e os resultados em longo prazo são muito difíceis de serem previstos, especialmente nos casos de utilização deste método no tratamento de TCG do colo do fêmur, e não devem ser o tratamento de escolha nestes tipos de defeitos, embora alguns autores apresentem excelentes resultados com este método, e, baseado na abordagem clínica, não foram observados efeitos deletérios diretamente relacionados ao uso do Metilmetacrilato (SHIH et al., 1995; CAMARGO, 2005), e outros tratamentos adjuvantes têm sido

recomendados para a redução de recidiva do TCG (PROSSER et al., 2005). Vários tratamentos realizados com substituição, como a reconstrução do fêmur proximal com próteses femorais, o uso de endopróteses proximais de grande substituições das neoplasias femorais proximais, endopróteses moduladas de titâneo e artroplastia total do quadril convencional, são técnicas utilizadas como métodos de tratamentos destas patologias (CROCI, 2000; DONATI, 2002; KULKARNI, 1996). CONCLUSÃO O colo do fêmur não é a região mais comum da presença desta patologia. No caso em questão, os autores concluem que este tumor, quando presente no colo do fêmur, deve ser amplamente ressecado com todos os critérios e princípios da cirurgia oncológica e, de imediato, deve-se optar pela ressecção em bloco de toda a lesão, com margem segura para a retirada de toda região comprometida, assim como o tecido subjacente com características macroscópicas contaminada e substituição protética não convencional. Enfatizamos, portanto, a necessidade de ser ressecado de maneira segura para se evitar a recidiva da lesão. Referências CAMARGO, O. P. et al. Avaliação radiográfica e funcional de 214 lesões ósseas benignas agressivas tratadas com curetagem, cauterização e cimentação: 24 anos de seguimento. Clinics., v. 60, p. 1807-1814, 2005. CAMARGO, O. P. et al. Tumor de células gigantes: evolução histórica do seu diagnóstico e tratamento junto ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. Acta Ortop. Bras., v. 9, p. 46-52, 2001. CAMARGO, O. P. O estado da arte no diagnóstico e tratamento do tumor de células gigantes. Rev. Bras. Ortop., v. 37, p. 424-429, 2002. CATALAN, J. et al. Tumor de células gigantes ósseo: aspectos clíjicos e redoigráficos de 115 casos. Radiol Bras., v. 39, p. 1-12, 2006. CROCI, A. T. et al. The use of a modular titanium endoprosthesis in skeletal reconstructions after bone tumor resectiosns: method presentation and analysis of 37 cases. Rev. Hosp. Clin., v. 55, p. 169-176, 2000. 889

DONATI, D. et al. Proximal femur reconstruction by na allograft prostheses composite. Clin. Orthop., v. 394, p. 192-200, 2002. GARCIA FILHO, R. J. et al. É a curetagem um metido eficiente no tratamento dos tumores ósseos? Rev. Bras. Ortop. Disponível em:<http://www.rbo.org.br>. Acesso em: 22 set. 2006. KULKARNI, S. S. et al. Total hip arthroplasty for giant cell tumour. JPGM, v. 42, p. 82-84, 1996. MENENDEZ, L. R. et al. Endoprosthetic Reconsdtruction for Neoplasms of the Proximal Femur. Clin. Orthop., v. 450, p. 46-51, 2006. ODA, Y. et al. Giant Cell Tumor of Bone: Oncological and Functional Resulats of Long-term Follow-up. Japan J Clin. Oncol., v. 28, p. 323-328, 1998. PROSSER, G. H. et al. Does Curettage Without Adjuvant Therapy Provide Low Recurrence Rates in Giant-Cell Tumors of Bone? Clin. Orthop., v. 435, p. 211-218, 2005. SCHAJOWICZ, F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Panamericana, 1982. SHIH, H. N. et al. Treatment of the femoral neck and trochanteric benign lesions. Clinical Orthopaedic & Related Reseach, v. 328, p. 220-226,1996. Abstract: the authors present the case of a carrying patient of tumor of giant cells (TCG) of the col of femur with adjacent gradual fabric invasion osseous, treated initially with evacuation through local curettage and autogenous graft from perone, electrofulguration and fulfilling with osseous cement. The patient evolves with return of the local tumoral injury, being necessary a new surgical intervention, with resection in block of the proximal part of femur and setting with non-conventional endoprosthesis. The clinical aspects and the therapeutical boarding are argued. The story has for function, to demonstrate the necessity to approach the TCG of the col of femur; obeying the oncological principles of osseous resection, prioritizing the necessary remove for total evacuation of the tumor and its local extension, to preserve the integrity of the member and to demonstrate the total imperfection of preservadoras attempts in the case of attack of the femural col. 890 Key words: giant cells tumor and femural col

PAULO SILVA Médico ortopedista. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira do Quadril. Coordenador do Grupo de Cirurgia do Quadril do Hospital Geral de Goiânia (HGG). ROGÉRIO DE ANDRADE AMARAL Médico ortopedista. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Ortopédica e ortopedista do HGG. CRISTIANO ALVES DE MENESES Interno do HGG. PETER GONÇALVES RESENDE RODRIGUES Interno do HGG. 891