1 SPLINTER DE THUROW MODIFICADO NO TRATAMENTO DA CLASSE II, DIVISÃO I - RELATO DE CASO CLÍNICO Nosé, Carla Cristina; Lopes-Marotti, Noely Regina; Filizzola, Leonardo Bandle; Rossetto, Shirley Márcia; Murata, Wilson Resumo Este artigo destaca o uso do aparelho Splinter Maxilar de Thurow Modificado no tratamento interceptativo da maloclusão Classe II, divisão I. Para correção da relação distal do arco inferior em relação ao arco superior o aparelho age liberando o crescimento mandibular e controlando o crescimento maxilar, melhorando a relação entre os arcos, posicionando os incisivos superiores e inferiores e controlando o crescimento vertical. Este trabalho faz uma revisão da literatura e apresenta um caso clínico de um paciente portador desta disfunção que foi tratado com sucesso com este tipo de aparelho. Palavras Chaves:Maloclusão de Angle Classe II, Aparelhos de Tração Extrabucal, Aparelhos Ortodônticos Abstract Modified Thurow maxillary splint used in the treatment of a skeletal Clas II Clinical case report This article points out the use of the modified Thurow maxillary splint in the interceptative treatment of the class II malocclusion, division I. To correct the distal relation of the lower arch in relation to the upper arch the dental device performs allowing mandibular growth and controlling the maxillar growth, improving the relation between the arches, positioning the upper and lower incisors, as well as controlling the vertical growth. This work revises the literature and presents a clinic case of a patient, holder of such a disfunction who has been successfully treated by this kind of gear.
2 Keywords: Angle Class II malocclusion, Extraoral orthodontic appliance, Orthodontic appliance Introdução As relações ântero-posteriores anormais das bases ósseas correspondem a cerca de dois terços das anomalias presentes nos pacientes ortodônticos(souza et al. 2005). A maloclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, caracteriza-se por um relacionamento distal da mandíbula em relação à maxila e/ou do processo alveolar mandibular em relação ao maxilar. Portanto, poder-se-á ter o seu desenvolvimento por uma alteração do relacionamento maxilo-mandibular, com protrusão maxilar, retrusão mandibular ou ambos (fator esquelético) ou por alteração no relacionamento dentário, quando os dentes inferiores estarão posicionados distalmente aos superiores (fator dentário). Poder-se-á, ainda, observar a combinação desses 2 fatores, situação essa mais comumente encontrada (Henriques et al., 1991; Henriques et al., 1997; Gimenez et al., 2007). A morfologia facial é determinada, em grande parte, pelas posições relativas da maxila e da mandíbula, antes, durante e após o pico puberal de crescimento. A posição harmoniosa entre as bases maxilares em relação ao crânio não é responsável somente por uma oclusão funcional, como também por uma estética agradável. Quando as proporções entre maxila e mandíbula estão alteradas entre si ou em relação ao crânio, são observadas deformidades dentofaciais, que podem ocorrer na maxila e/ou mandíbula, nas três direções do espaço, mas que frequentemente ocorrem no plano ântero-posterior, manifestadas na maioria das vezes como maloclusão de Classe II (Pancherz, 1984; Henriques et al., 2002; Lima et al., 2003). A desarmonia facial pode ocorrer em diversos graus, de acordo com a intensidade da sobressaliência (overjet) dentária e de sua interação com as estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e auto-estima do paciente, assim o tratamento desta maloclusão é importante para a ressocialização do paciente e de grande interesse para os ortodontistas, sendo
3 que a demanda pelo tratamento é significante na clínica ortodôntica uma vez que esta maloclusão tem o maior percentual nas clínicas ortodônticas de todo o mundo, alcançando índices de 55% (Pancherz, 1984; Ursi, 1993; Martins, 1997; Henriques et al., 2002; Freitas et al. 2002). A interceptação desta maloclusão de constitui um dos assuntos mais estudados e controversos da Ortodontia contemporânea, em função dos diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do tratamento, destacando-se o tratamento em uma única fase, com aparelhos fixos e em duas fases, com aparelhos ortopédicos e fixos (Brunharoet al., 2006). Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos ortopédicos deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o posicionamento das bases ósseas, redirecionando o crescimento da maxila e liberando o da mandíbula, gerando uma nova situação mais estável e equilibrada (Thurow, 1975; Wieslander e Lagerström, 1979; Üner e Yücel- Eroglu, 1996). O protocolo de tratamento da maloclusão de Classe II, divisão I de Angle, depende da idade do paciente, do comprometimento estético e oclusal e as discrepâncias aparecem em muitas combinações diferentes com problemas de ordem dental, ósseos e de perfil que precisam ser tratados de forma bastante diferente. A presença destas diferenças individuais explica as razões para a procura de estratégias de tratamento sofisticadas amplamente descritas na literatura(thurow, 1975; Pfeiffer e Grobéty, 1975; Wieslander e Lagerström, 1979; Üner e Yücel-Eroglu, 1996). Baseados nas considerações acima este trabalho descreve a utilização do Splinter Maxilar de Thurow modificado para correção da maloclusão esquelética de Classe II, 1ª divisão, cujo diagnóstico aponte para protrusão maxilar ou dentoalveolar. Este aparelho oferece vantagens no tipo de tração extra-bucal, aumentando a área disponível para a aplicação de forças no arco
4 superior e estruturas esqueléticas adjacentes, fornecendo maior controle em termos de magnitude, direção e localização da força aplicada. Ressaltamos também que o aparelho promove restrição ao deslocamento ântero-inferior da maxila e rotação horária da mandíbula. Portanto, nas desarmonias dos ossos maxilares devido ao excesso de crescimento maxilar no sentido anterior, o splinter de tração maxilar pode ser um aparelho ortopédico utilizado com grande sucesso(costa et al., 2002; Ritter et al., 2004; Almeida-Pedrin et al., 2005; Barone et al., 2007). Relato do Caso Clínico Paciente do gênero masculino, melanoderma, com 12 anos e 2 meses de idade, chegou ao curso de especialização em Ortodontia do Senac Tiradentes com queixa principal de protrusão dentoalveolar dos incisivos superiores e falta de vedamento labial. Após realização de anamnese e exame clínico, verificou-se que o paciente apresentava fratura de esmalte e dentina nos dentes incisivo central e incisivo lateral superiores do lado direito, fluorose grau leve e deglutição atípica com interposição lingual e respiração bucal. Na análise facial frontal observamos que o paciente apresenta face padrão II com distância intercomissural menor que distância internasal, lábio superior normal, lábio inferior evertido, ausência de vedamento labial (GAP de 9 mm), sulco mentoniano acentuado e terço inferior da face diminuído (FIGURA 1- A, B). A B C
5 FIGURA 1 - A - Foto facial frontal; B Foto sorrindo; C Foto de perfil Na análise facial de perfil observamos perfil convexo, sínfise retruída, linha queixo-pescoço normal com ângulo aberto (Figura 1- C). Ao exame intra-bucal observamos dentadura mista (caninos superiores em erupção), Classe II dentária, divisão primeira, higiene bucal boa, pequeno desvio da linha média inferior para a direita, apinhamento dental ântero-inferior, cáries oclusais nos molares permanentes (FIGURA 2 - A, B e C). B A B C FIGURA 2 Fotos iniciais - (A) lado direito, (B) frontal e (C) lado esquerdo. O exame da telerradiografia, em norma lateral, e dos dados cefalométricos nas análises de Rickets e Jarabak (FIGURA 3 - A, B e C) revelou eixo facial e profundidade facial diminuídos, uma maxila protruída para a idade, mordida aberta esquelética e uma discrepância maxilo-mandibular acentuada. Padrão de crescimento neutro, baixo potencial de crescimento do ramo mandibular e alto potencial de crescimento mandibular, incisivos superiores mal posicionados com grande inclinação vestibular, incisivos inferiores também mal posicionados e intruídos. A B C FIGURA 3 - (A) teleradiografia inicial, (B) Ricketts Simplificada e (C) Jarabak Os objetivos deste tratamento são a correção da relação maxilomandibular anteroposterior e vertical.
6 O planejamento ortodôntico constituiu-se em uma abordagem em duas fases, combinando inicialmente a terapia com tração extra-bucal com Splinter de Thurow Modificado com Bumper para correção da desarmonia esquelética, monitoramento de crescimento assistido, instalação de Placa Lábio Ativa (PLA), seguida de tratamento com aparelhagem fixa para resolução dos problemas dentários (FIGURA 4 A,B e C). A B C FIGURA 4 (A) Vista do Splinter de Thurow Modificado, (B) vista anterior como aparelho instalado e (C) vista da tração alta 500g por 12 horas. Após moldagem de trabalho superior e inferior foi instalado o aparelho ativador. Este aparelho consiste de uma placa de acrílico encapsulada com recobrimento total com finalidade de levantamento oclusal. Para retenção foram utilizados grampos de Adams nos molares e um arco vestibular. Para impedir o cruzamento da mordida e acompanhar o crescimento transversal foi instalado um expansor entre os pré-molares e os primeiros molares. Ao arco interno foi adicionado um arco externo de tração extra-bucal de direção parietal (Fig. 4A). Ao desenho original do aparelho foi adicionado um bumper para controle da ação do lábio inferior (Fig. 4B). A fim de se obter um maior controle da força aplicada, o arco externo do extra-bucal foi dobrado na altura dos primeiros molares permanentes superiores e foi levemente angulado para cima proporcionando uma força para trás e para cima (Fig. 4C). Dessa forma, a força gerada pelo elástico passava
7 próximo ao centro de resistência da maxila, na região da tuberosidade, com a finalidade de restringir o crescimento vertical da mesma. Foi utilizado em conjunto ao AEB, um casquete tipo IHG para tração alta e elásticos ½ P (Morelli) que proporcionaram uma força de 500gr. de cada lado e a paciente foi orientada a trocar os elásticos a cada semana. Foi indicado o uso do aparelho por 12 horas. Após 7 meses a tração extra-bucal foi removido\a, quando se obteve relacionamento de classe I de molares e pré-molares, sem alteração da relação de incisivos superiores e inferiores e abertura de espaço na distal de caninos superiores (Fig. 5 A e B) e realizado monitoramento de crescimento assistido. A B FIGURA 5 (A) lado direito, (B) lado esquerdo O paciente continuou a utilizar o splinter sem a tração extra-bucal por mais 4 meses quando foi instalada PLA e arco base de intrusão C A B FIGURA 6 (A) lado direito, (B) sobressaliência, (C) Bumper inferior Até o momento o tratamento está no estágio de nivelamento do arco superior utilizando-se a técnica de StraightWire com braquetes Padrão Capelozza, C Discussão Vários tipos de aparelhos extra-bucais acoplados a aparelhos removíveis foram propostos na literatura para corrigir a maloclusão esquelética de Classe II. Todos estes aparelhos têm em comum, o intuito de promover um efeito de
8 controle vertical do crescimento da maxila, o que já provou ser um importante fator no tratamento das discrepâncias sagitais, como a Classe II (Costa et al., 2002; Ritter et al., 2004; Souza et al., 2005; Almeida-Pedrin et al., 2005; Barone et al., 2007). O aparelho utilizado para o tratamento deste caso foi uma modificação do Splint maxilar originalmente proposto em 1975 (Wieslander e Lagerström, 1979; Üner e Yücel-Eroglu, 1996). Consistiu-se de um arco extra-bucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal nos dentes posteriores, além de torno expansor e um bumper anterior. A tração extra-bucal aplicada foi de 500g por 12 horas o que possibilitou um efeito rápido e intenso na maxila, posicionando-a mais distalmente em relação à base craniana (Almeida-Pedrin et al., 2005; Barone et al., 2007). Há consenso, com base em investigações clínicas, de que a maioria dos pacientes com maloclusão Classe II tem algum tipo de desarmonia esquelética, e o tratamento precoce (pré-adolescência) é desejado, com o objetivo de modificar o crescimento dos arcos, já que aproveita o máximo do crescimento das bases cranianas. Alem disso, pacientes jovens são mais motivados e cooperativos em relação à terapia com tração extra-bucal e este é um fato de grande importância, já que evidências clínicas sugerem que máximas mudanças ortopédicas são alcançadas por aqueles pacientes que usam seus aparelhos quase continuamente(almeida-pedrinet al., 2005; Barone et al., 2007). O grau de correção ou mudança ântero-posterior está mais relacionado ao número de horas por dia no qual o aparelho é usado do que ao tempo total de tratamento (Ursi, 1993; Martins, 1997; Gimenez et al., 2007). No caso apresentado o paciente foi muito cooperativo, utilizando o aparelho no tempo estabelecido e pudemos observar um controle na maxila tanto no sentido vertical como ântero-posterior conseguido devido à aplicação de tração alta e do direcionamento da força de forma a passar próximo ao centro de resistência da maxila. Conclusão O presente trabalho mostrou que o Splinter de Thurow Modificado
9 constitui uma ótima alternativa para o tratamento ortopédico das discrepâncias ósseas presentes na maloclusão esquelética de Classe II, previamente a terapia ortodôntica com aparelho fixo, mostrando-se eficaz para a correção inicial da má relação ântero-posterior da maxila e mandíbula pela aplicação de forças extra-bucais. Referencias Bibliográficas Souza MM, Freitas TM, Stuani AS, Stuani MBS. Uso do aparelho de 1 Thurow no tratamento da má oclusão esquelética de Classe II.R Dental Press OrtodonOrtop Facial 2005;10(4):76-87. 2 Henriques JFC et al. Modified maxillary splint for Class II division 1 treatment. J ClinOrthod, Boulder 1991;25:239-245. 3 Henriques, JFC, Maltagliati LA, Freitas MR, Janson GRP, Maltagliati, AMA. Utilização do aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, divisão 1 com sobremordida profunda. Rev. Dental PressOrtodon. Ortop. Facial 1997;2(2):12-18. 4 Gimenez CMM, Bertoz AP, Bertoz FA Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com protrusão maxilar utilizando-se recursos ortopédicos. R Dental PressOrtodonOrtop Facial 2007;12(6):85-100. 5 Pancherz HA. Cephalometric analysis of skeletal and dental changes contributing to Class II correction in activator treatment. Am J OrthodDentofacialOrthop 1984:85(2):125-134. 6 Henriques JFC, Brangeli LAM, Freitas MR, Janson GRP. Estudo comparativo dos efeitos tegumen- tares do ativador combinado com a ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, divisão 1 de Angle. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial2002;7(4):15-22. 7 Lima Filho RMA, Lima AL, Ruellas ACO. Estudo longitudinal das alterações no ângulo ANB em pacientes Classe II esquelética, tratados com aparelho extrabucal de Klohen. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial 2003;8(2):21-29.
10 8 Ursi W. J. S. Alteração clínica da face em crescimento: uma comparação cefalométrica entre os aparelhos extrabucal cervical, Fränkel (FR-2) e Herbst no tratamento das oclusões de Classe II, primeira divisão de Angle. 1993. 168 f. Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1993. 9 Martins JCR. Avaliação cefalométrica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de Classe II, divisão 1ª de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal ou com o bionator. 1997. 333 f. Tese (Livredocência) - Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara; 1997. 10 Freitas MR et. al. Prevalência das más oclusões em pacientes inscritos para tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Rev FacOdontol Bauru, Bauru, v.10, n. 3, p. 164-169, 2002. 11 Brunharo IHP, Mendes AM, Quintão CCA, Fernandes AFC, Gravina MA. Classe II esquelética com excesso maxilar: tratamento ortodôntico em duas fases R ClinOrtodon Dental Press 2006:6(1):77-84. 12 Thurow RC. Craniomaxillary orthopedic correction with the en masse dental control. Am J Orthod 1975;68(6):601-624. 13 Wieslander L, Lagerström L. The effect of activator treatment on Class II malocclusions. Am J Orthod 1979:75(1):20-26. 14 Üner O, Yücel-Eroglu E. Effects of a modified maxillary orthopaedic splint: a cephalometric evaluation. European Journal of Orthodontics 1996;18:269-286. 15 Pfeiffer JP, Grobéty D. The Class II malocclusion: differential diagnosis and clinical application of activators, extraoral traction and fixed appliances. Am J Orthod 1975;68(5):499-544. 16 Costa LBM, Rosa RTF, Pretti H. Tratamento da Classe II divisão 1 com splint maxilar de Thurow modificado: relato de caso. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial 2002;7(37):64-169. 17 Ritter D et al. Splint maxilar modificado como auxiliar na correção da má oclusão de Classe II, Divisão 2, sem crescimento: relato clínico. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2004;9(6):33-37.
11 18 Almeida-Pedrin RR et al. Efeitos do AEB conjugado e do Bionator no tratamento da Classe II, 1ª divisão. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2005;10(5):37-54. 19 Barone TY, Ferrer KJN, Cardoso GAS, Almeida RC, Almeida MHC. O aparelho extrabucal conjugado na correção da má-oclusão classe ii, divisão 1a - relato de caso clínico. Ortodontia SPO 2007;40(4):293-8.