Determinação do padrão esquelético vertical da face

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1 Benedicto EN et al. ARTIGO DE REVISÃO Determinação do padrão esquelético vertical da face Determination of the vertical skeletal facial pattern Eduardo de Novaes Benedicto 1, Silvana Allegrini Kairalla 2, Armando Koichiro Kaieda 2, Sergio Luís de Miranda 3, Fernando César Torres 4, Luiz Renato Paranhos 4 RESUMO Introdução: A construção de um diagnóstico ortodôntico tem como base a correta determinação do padrão esquelético vertical da face do paciente. Objetivo: Rever a literatura para identificar os principais métodos de determinação do padrão esquelético facial. Resultados: A literatura apresentou diversas maneiras de se determinar o padrão esquelético vertical de um indivíduo para auxiliar o profissional no diagnóstico final do padrão facial. Conclusões: Existem diversas análises disponíveis para determinar o padrão esquelético vertical da face de um indivíduo e muitas dessas análises apresentam divergências entre si quanto ao resultado final. Descritores: Ortodontia. Ossos Faciais. Diagnóstico. Ortodontia Interceptora. abstract Introduction: The development of an orthodontic diagnosis is based on the correct determination of the vertical facial skeletal pattern of the patient. Objective: Review the literature to identify the main methods for determining the facial skeletal pattern. Results: The literature provided several ways to determine the vertical facial skeletal pattern of an individual to assist the professional in the final diagnosis of the facial pattern. Conclusions: There are several methods available to determine the vertical facial skeletal pattern of an individual, and many of the assessments differ among themselves as to the final result. Key words: Orthodontics. Facial Bones. Diagnosis. Orthodontics, Interceptive. 1. Mestrando em Biologia Buco-dental área de concentração em Odontologia Legal pela FOP/UNICAMP. Especialista em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP)/São Bernardo do Campo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. 2. Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia da UMESP/São Bernardo do Campo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. 3. Cirurgião Dentista; Médico; Chefe do setor Craniomaxilofacial do Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. 4. Professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia da UMESP/São Bernardo do Campo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. Correspondência: Luiz Renato Paranhos Rua Padre Roque, 958 Centro Mogi Mirim, SP, Brasil CEP: paranhos@ortodontista.com.br 44

2 Determinação do padrão esquelético vertical da face INTRODUÇÃO Uma informação primordial para a construção de um diagnóstico ortodôntico é o padrão esquelético vertical da face de um paciente. O incorreto diagnóstico deste pode influenciar o plano de tratamento, causando alterações nas características faciais, interferindo na estética e na estabilidade dos resultados. Os métodos para definição do padrão normalmente utilizam radiografias ou fotografias, das quais são obtidas medidas angulares, lineares ou, ainda, proporcionais. Ricketts et al. 1, em 1983, classificaram o padrão em: dolicofacial (face longa e estreita), braquifacial (face curta e larga) e um tipo intermediário, o mesofacial. Ao longo dos anos, surgiram vários autores que desenvolveram análises com o objetivo de determinar o padrão esquelético vertical dos pacientes para desenvolverem um diagnóstico preciso. Em 1957, foi afirmado que, dentro do complexo temporomandibular, o diagnóstico pode ser confundido devido à grande variedade de padrões esqueléticos verticais 2. O crescimento e o desenvolvimento da cabeça da mandíbula em quantidade e direção são fundamentais para se entender a constituição morfológica da face, pois quando o crescimento da cabeça da mandíbula se faz para cima e para frente com o aumento da profundidade facial, observa-se uma tendência braquicefálica. Por outro lado, quando o crescimento condilar ocorre para cima e para trás, observa-se um aumento consistente do comprimento facial, caracterizando uma tendência dolicocefálica. Desta forma, e, em virtude da quantidade e divergência nas análises, este estudo objetivou revisar a literatura sobre as medidas utilizadas para a determinação do padrão esquelético vertical da face. REVISÃO DA LITERATURA Em 1937, foi realizado um estudo radiográfico longitudinal que avaliou o padrão de crescimento facial de crianças, dos 12 meses aos 24 anos de idade, concluindo que a dentição decídua, quando finalizada, coincide com a definição do padrão morfológico da face 3. Posteriormente, os padrões faciais não se modificariam. Utilizando uma amostra com indivíduos entre 5 a 25 anos de idade, os quais foram divididos em três grupos de acordo com os padrões faciais longos, medianos e curtos, baseado na proporção da altura facial posterior sobre a altura facial anterior (S-Go/N-Me), Bishara & Jakobsen 4 constataram que não há influência quanto à classificação dos padrões faciais, seja por variação anatômica, ou por orientação inexata da cabeça. Os resultados da pesquisa revelaram que 77% dos indivíduos mantiveram o mesmo padrão facial dos 5 aos 25 anos de idade. Em 23% dos indivíduos, houve mudanças em relação aos padrões faciais avaliados. Com base nesses resultados, foi afirmado que os indivíduos com discrepâncias mais significativas (faces anormalmente longas ou curtas) apresentam morfologia facial mais acentuada, facilitando a descrição do padrão. Em 2000, foi realizado um estudo revisando dados longitudinais a respeito do crescimento facial de indivíduos com idades de 4 a 18 anos, aos 25 anos e aos 45 anos de idade 5. Os resultados demonstram que há mudanças significativas nos períodos entre 5-10 e anos e que estas ocorrem mais cedo nas mulheres que nos homens; as mudanças nas diferentes partes da face não são necessariamente semelhantes em época ou magnitude; a época de mudança entre medidas lineares e angulares das estruturas não ocorre ao mesmo tempo ou na mesma direção; há mudanças significavas entre anos em alguns parâmetros faciais, especificamente na altura facial, convexidade do tecido mole e ângulo ANB. Também foi avaliada a relação dos vários tipos faciais (braqui, meso e dolicofacial) com a idade, e, foi constatado que a maioria das pessoas tinha o mesmo tipo facial aos 5 e aos 25 anos de idade, o que indica que há uma forte tendência em se manter o padrão facial. Com relação aos métodos pesquisados, chegouse à conclusão que nenhum deles representa precisamente as mudanças que ocorrem na maioria dos parâmetros faciais. Estas mudanças são complexas e altamente variáveis. Para se compreender as diferenças entre os tipos faciais, foi afirmado que não seria suficiente o estudo de uma simples variável, mas sim conhecer o papel de cada variável e sua integração na morfologia facial 6. Também afirmou que nenhuma característica poderia ser julgada normal ou anormal, harmoniosa ou não harmoniosa, sem apreciação do que esta representa no total do complexo facial. No estudo 7 em que avaliaram radiograficamente a extensão das modificações ortodôntico/ortopédicas e suas influências no padrão facial de 32 pacientes portadores de má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle, tratados durante a fase de dentição mista, de ambos os sexos, leucodermas, entre 7 e 14 anos de idade, os autores concluíram que, do início ao término do tratamento, a mandíbula mostrou padrão de crescimento proporcional em suas relações craniofaciais e o perfil dos tecidos moles beneficiou-se com o tratamento. Nesse estudo, não houve diferença estatisticamente significante em relação à frequência dos tipos faciais do início ao término do tratamento. Tendo como base a idade média de nove anos, foram determinados padrões de normalidade e desvios clínicos para crianças com crescimento normal na dentição mista 8. Foram estabelecidos valores médios de mudança anual decorrentes do crescimento, levando em conta a idade do paciente (considerando os valores médios de mudanças pré-estabelecidas por Ricketts et al. 1 ), a partir do que se propôs a seguinte classificação: dolicofacial suave (menor ou igual a 0,5º), dolicofacial médio (menor ou igual a 1,0º), dolicofacial severo (menor ou igual a 2,0º), braquifacial suave (maior ou igual a +0,5º), braquifacial médio (maior ou igual a +1,0º), braquifacial severo (maior ou igual a +2,0º), mesofacial (entre 0,5º e +0,5º). Entre suas conclusões, afirmou-se que as diferenças encontradas demonstraram um aumento significante no comprimento dos maxilares se dispondo no sentido ântero-posterior, de acordo com os objetivos ortopédicos do tratamento com movimento posterior da maxila decorrente da força extrabucal. A mandíbula apresentou um padrão de crescimento proporcional em relação ao complexo craniofacial. Não houve diferença estatisticamente significante quanto à frequência dos tipos faciais do início ao término do tratamento. Em 2002, um estudo procurou correlacionar a análise do padrão esquelético vertical da face de Ricketts (índice VERT) com a análise Siriwat & Jarabak, no qual também foi verificada a prevalência dos padrões faciais 9. Para isso, foram selecionados 32 pacientes portadores de classe II divisão 1 (24 do sexo feminino e 8 do sexo masculino), com idade média 45

3 Benedicto EN et al. de 10 anos e 3 meses. Foi encontrada distribuição uniforme dos padrões para a análise de Ricketts, enquanto na análise de Siriwat & Jarabak houve um predomínio do tipo braquifacial ou hipodivergente. Observou-se ausência de correlação entre as classificações do padrão esquelético vertical facial proposto pelas análises empregadas. Os estudos para os padrões realizados no início do surto de crescimento puberal (S.C.P.) revelaram não haver diferença estatisticamente significante, embora o tipo dolicofacial tenha sido apresentado com uma ligeira precocidade em relação ao tipo braquifacial para o sexo masculino e o tipo braquifacial, para o sexo feminino 10. No estudo de Fields et al. 11, foi demonstrado que os padrões verticais em crianças e adultos com faces longas e normais poderiam ser identificados clinicamente e documentados morfologicamente por meio de estudo cefalométrico radiográfico. O resultado foi de que, na identificação da altura facial total, do ângulo do plano mandibular, do ângulo goníaco e do ângulo formado pelos planos mandibular e palatino, tanto crianças como adultos com face longa apresentaram valores maiores que a norma. É importante uma visualização conjunta das diferentes medidas craniométricas na análise cefalométrica, relacionandoa ao padrão do paciente. A confirmação do padrão esquelético vertical da face do indivíduo e o diagnóstico preciso de quais estruturas faciais poderiam, eventualmente, estar em desarmonia com ele, é de suma importância para o plano de tratamento a ser executado. A confrontação pura e simples das medidas cefalométricas de um paciente com as médias estatísticas de grupos controle, sem considerar o padrão facial do indivíduo, traz limitações ao diagnóstico 12. As análises de determinação do padrão esquelético vertical da face Downs 13 foi o pioneiro no uso da análise cefalométrica aplicada ao diagnóstico ortodôntico. Em 1948, foi realizado um estudo com uma amostra de 20 pacientes, portadores de oclusão ideal, na faixa etária entre 12 e 17 anos, no qual se determinou os padrões esqueléticos em norma lateral e a relação entre os dentes e o processo alveolar com o esqueleto facial. O padrão esquelético foi em seguida observado em telerradiografias em norma lateral, por meio de um polígono formado pelos seguintes planos: ângulo facial, ângulo da convexidade, relação ântero-posterior da base dental, ângulo do plano mandibular e eixo Y. Os resultados permitiram ao autor chegar às seguintes conclusões: 1. existe um padrão facial que representa a média dos indivíduos que possuem oclusões ideais; 2. dentro deste padrão facial encontrado existe um desvio-padrão, mas estes valores ainda mantêm harmonia na face; 3. desvios excessivos da norma remetem indivíduos com desarmonias em certas áreas; 4. a relação entre os dentes e base óssea pode levar ao diagnóstico correto, localizando a etiologia e indicando o sentido em que os dentes devem ser movimentados no tratamento. Com o intuito de ajudar no diagnóstico e no planejamento dos casos ortodônticos, foi idealizada uma análise cefalométrica, a qual adaptou o eixo Y de crescimento de Downs 13 o qual utilizava o plano de Frankfurt para a determinação do tipo facial, e o trocou pelo plano SN, definindo assim a resultante vetorial de crescimento anterior e inferior da mandíbula 14. Os indivíduos que apresentarem o ângulo entre 64 e 70 deveriam ser considerados mesofaciais, os casos abaixo de 64, braquifaciais e, se acima de 70, dolicofaciais. Para o autor, o maior valor da cefalometria se refere à possibilidade de realização de estudos comparativos. Comparações estas que muitas vezes demonstram mudanças ocorridas ao longo do crescimento e do tratamento ortodôntico ou, fornecendo subsídios para a avaliação da efetividade ou deficiências dos mesmos. Um estudo cefalométrico realizado em 1964 verificou a relação entre a altura facial posterior e a altura facial anterior 15. Foram registradas algumas mudanças no crescimento e tentouse determinar quais os relacionamentos faciais seriam básicos e mais importantes para o ortodontista, a fim de verificar o mecanismo de crescimento dos maxilares, e demonstrar como estes produziriam a má oclusão. O autor afirmou que o eixo Y de crescimento é uma referência inadequada para expressar o padrão esquelético vertical da face. Variações nas dimensões verticais seriam mais significantes na identificação de padrões faciais em relação a dimensões ântero-posteriores. O termo divergência facial foi introduzido e os termos hiperdivergente e hipodivergente sugeriram os extremos da divergência facial. O ângulo SN-NP seria a medida utilizada para mensurar a divergência facial. Em 1946, o autor estudou 16 o ângulo formado pelo plano de Frankfurt e plano mandibular (FMA), e, baseando-se neste ângulo, apresentou um método para o prognóstico do tratamento ortodôntico. Quando este ângulo apresenta valores entre 16 e 28, o prognóstico variaria de excelente para os valores próximos a 16, e extremamente bons, próximos a 28. Os casos entre 28 e 32 seriam considerados de bom a regular. De 32 a 35 eles seriam considerados como regulares a desfavorável. Valores acima de 35 determinariam um tratamento limitado e de difícil alcance dos objetivos desejados em relação ao padrão facial do indivíduo. O FMPA (Frankfurt Mandibular Plane Angle), atualmente conhecido como FMA (Frankfurt Mandibular Angle), deveria apresentar valores entre 20 a Em 1952, foi apresentado outro método de classificação do tipo facial, baseado na análise do ângulo formado pelos planos SN e GoGn 18. Segundo o autor, o ângulo classificaria os indivíduos em mesofaciais se estes estivessem entre 27 e 37. Para os indivíduos com valores abaixo de 27, o padrão seria considerado como braquifacial, e, acima de 37, como dolicofacial. Anos mais tarde, em 1975, alguns autores 19 utilizaram valores médios para predizer as direções e as velocidades de crescimento da face, em uma amostra de 200 indivíduos. Afirmaram que o crescimento craniofacial poderia ser dividido em três categorias, de acordo com sua direção: no sentido horário, direto para baixo e em sentido anti-horário. A altura facial posterior seria curta em relação à anterior, no crescimento em sentido horário. No crescimento em sentido anti-horário, a altura posterior estaria aumentada em relação à altura anterior. No crescimento em sentido horário, significaria que a parte anterior da face estaria crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás, numa velocidade maior que a altura posterior da face. Em uma face que estivesse crescendo em sentido anti-horário, a altura facial posterior e a profundidade facial estariam crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás, com uma velocidade maior que a parte anterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face corresponde de 65% a 80%. 46

4 Determinação do padrão esquelético vertical da face Em 1985, Siriwat e Jarabak 20 buscaram as associações entre morfologia facial e más oclusões. A análise cefalométrica foi baseada principalmente em grandezas sugeridas por seus estudos de 1975, observando a existência de dimorfismo sexual em cada relacionamento. Classificou-se a morfologia facial baseada em três distintos padrões definidos pela razão da Altura Facial ou Quociente de Jarabak (FHR), isto é, a razão da Altura Facial Posterior (S.Go) pela Altura Facial Anterior (N-Me). Estes padrões foram os seguintes: 1. Padrão de crescimento hiperdivergente, com FHR menor que 59% e a rotação da face com crescimento para baixo e posterior. A altura facial anterior aumentaria mais rapidamente do que a Altura Facial Posterior e o eixo Y de Downs tenderia a abrir; 2. Padrão de crescimento neutro, com FHR de 59% a 63%, seria o de maior prevalência. A direção de crescimento seria para baixo e para frente, com o eixo Y de Downs mostrando aproximadamente o mesmo desenvolvimento anterior e posterior, sem mudanças progressivas na maioria dos relacionamentos angulares; 3. Padrão de crescimento hipodivergente, com crescimento horizontal predominante e FHR maior que 63%. O padrão facial é um importante fator na predição do crescimento e no planejamento ortodôntico 1. O primeiro passo a ser seguido durante a elaboração do diagnóstico de um caso ortodôntico seria a sua classificação. Para a determinação desses padrões, os autores apresentaram três tipos faciais básicos: dolicofacial (crescimento vertical), mesofacial (crescimento equilibrado) e braquifacial (crescimento horizontal). Foram utilizadas cinco variáveis angulares de sua análise cefalométrica para a determinação dos tipos faciais (índice VERT): Ângulo do eixo facial (N-Ba).(Pt-Gn): Ângulo formado pela linha básio-násio com a linha que parte do ponto pterigoide até o gnátio cefalométrico, medido na parte posterior do ângulo. A norma é de 90, com desvio padrão de +3, permanecendo constante com a idade; Ângulo facial ou profundidade facial (Po-Or).(N-Pog): Ângulo formado pelo plano de Frankfurt e pelo plano facial. O valor normal é de 87, diminuindo 0,3 por ano; Ângulo do plano mandibular (Go-Me).(Po-Or): Formado pelo plano horizozntal de Frankfurt e pelo plano mandibular; Altura do terço inferior da face (Xi-ENA). (Xi-Pm): Ângulo formado pelos planos Xi-ENA e Xi-PM. A norma é de 47 com desvio padrão de +4, permanecendo constante com a idade; Arco mandibular (Dc-Xi).(Xi-Pm): Ângulo formado pelo eixo do corpo mandibular e pelo eixo condilar. A norma é de 26, aumentando 0,5 a cada ano de vida. Os tipos faciais dos pacientes foram determinados pelo valor das médias aritméticas dos desvios-padrão encontrados para estes fatores. Com isso foi possível, baseado nos objetivos visuais do tratamento (VTO Visual Treatment Objectives), elaborar a previsão de crescimento facial e a planificação do tratamento ortodôntico. Obtidos os valores dos ângulos do paciente pode-se calcular o VERT, calculando a norma individualizada para cada ângulo. Depois de estabelecida a diferença entre o valor encontrado e a norma individualizada, divide-se o valor encontrado pelo desvio clínico (que varia de acordo com o ângulo). O resultado é colocado na curva de Gauss e é atribuído um sinal positivo quando o valor indicar uma tendência braquifacial de crescimento, ou negativo quando o valor encontrado indicar uma tendência dolicofacial 1. Estudos entre as análises Os estudos radiográficos que abordaram as possíveis correlações existentes entre as análises para a definição do padrão esquelético vertical da face de acordo com Ricketts, modificado por Albuquerque, com a análise de Siriwat & Jarabak não apresentaram nenhuma equivalência entre os métodos, pois resultados diferentes foram fornecidos de cada análise, o que possibilitou a afirmação pelos autores de que é importante uma avaliação criteriosa do profissional para o adequado diagnóstico 21. Em 2004, em estudo que abordou as possíveis correlações existentes entre as análises de Ricketts e Siriwat & Jarabak para a definição do padrão esquelético vertical 22, foi descoberta uma concordância relativa entre as classificações de Ricketts e Siriwat & Jarabak, e foi verificada uma concordância de 66,67% (20 indivíduos) entre as duas classificações, estatisticamente significante, porém de maneira moderada. Outros estudos 23 compararam os achados cefalométricos com os antropométricos, além dos da análise facial para a classificação do tipo de face, segundo o sexo. Utilizando a análise de Ricketts, foram classificados com relação ao tipo de face em dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Os achados cefalométricos foram comparados a sete medidas antropométricas faciais diretas, três índices e três proporções faciais, e também comparados à classificação da face em longa, média ou curta, realizada a partir da análise clínica por meio da observação de duas fotografias (uma da face frontal sem sorriso e outra de perfil direito), realizada por três fonoaudiólogos especialistas em motricidade orofacial. A partir dos achados cefalométricos, o tipo facial mais frequente foi o braquifacial (n=41; 39,1%) e o menos frequente, o dolicofacial (n=27; 25,7%). A população estudada foi, em sua maioria, composta de mulheres (67,6%). Os padrões esqueléticos verticais da face classificados, por meio da cefalometria, apresentaram diferenças estatisticamente significativas para os valores médios de oito variáveis antropométricas do sexo masculino (quatro medidas, dois índices e uma proporção facial) e seis do sexo feminino (cinco medidas e uma proporção facial). Os índices e proporções antropométricas faciais promoveram dados confiáveis para a determinação de face longa, em homens; e face longa e curta, em mulheres. A análise facial para identificação do tipo facial realizada por meio de fotografias padronizadas não foi considerada confiável se utilizada isoladamente, ao se comparar à classificação do tipo de face obtido a partir da análise cefalométrica. Nos estudos 24 com indivíduos que possuem má oclusão classe II divisão 1 de Angle tratados com ortodontia (aparelho fixo associado à ancoragem extrabucal) e ortopedia funcional dos maxilares (Bionator de Balters), com o objetivo de verificar se os métodos de Ricketts e de Siriwat & Jarabak (Quociente de Proporcionalidade) seriam coincidentes quanto à classificação dos padrões faciais; se após o tratamento houve migração de um para outro padrão facial e se foram, neste caso, coincidentes ou não; e se o método empregado de tratamento (ortodontia ou ortopedia) provocaria alguma influência no padrão facial ao final do tratamento. Com os resultados, afirmou-se que a classificação do tipo facial, tanto no início, como no final do tratamento, pelas análises de Siriwat & Jarabak e de Ricketts, apresentaram 47

5 Benedicto EN et al. estatisticamente tendência de concordância nos padrões considerados, ou seja, houve tendência a ser classificado como dolicofacial, segundo Ricketts, quando um paciente foi classificado como horário, segundo Siriwat & Jarabak. O anti-horário, da mesma forma, relaciona-se com o braquifacial, e o neutro, com o mesofacial. Outra afirmação foi que a proporção de migração de um nível para o outro, em ambos os métodos, foi similar. Como resultado não houve diferença significativa na migração para os dois métodos. Para finalizar, o tipo de tratamento empregado (ortodontia ou ortopedia) não teve influência significativa em alterar o padrão facial ao final do tratamento. Outro estudo 25 avaliou as mudanças ocorridas após os tratamentos ortodônticos nos diferentes padrões faciais, procurando verificar se as mudanças pós-tratamento diferiram nos três padrões faciais: curto, médio e longo. Os três padrões faciais não demonstraram diferenças significantes após o tratamento. Os resultados permitiram afirmar que os diferentes padrões faciais não requerem atenção especial, com respeito à fase de contenção, embora os pacientes do sexo masculino tenham apresentado maiores alterações, tanto em medidas lineares quanto em altura da face. DISCUSSÃO O prognóstico de um paciente muitas vezes está sujeito a alterações indesejadas, que podem ocorrer sempre que o padrão esquelético vertical da face de um indivíduo não é levado em conta no momento da planificação e no planejamento dos tratamentos ortodônticos. O fato de existirem diversas análises, que apresentam diferentes prevalências nos padrões, reforça a afirmação de que uma simples variável não é suficiente para se compreender as diferenças entre os tipos faciais 6. Seguindo essa filosofia, ressalta-se a importância de uma visualização conjunta das diferentes medidas craniométricas na análise cefalométrica, relacionando-a ao padrão do paciente 12. Os diferentes padrões esqueléticos verticais da face já apresentaram diversas nomenclaturas. A mais clássica entre elas é a preconizada por Ricketts et al. 1, que separaram os padrões em três tipos faciais básicos: dolicofacial (crescimento vertical), mesofacial (crescimento equilibrado) e braquifacial (crescimento horizontal). Há autores 3,5 concordando que o padrão facial é definido na infância, próximo ao final da dentição decídua, e, que há uma forte tendência em se manter o padrão facial após essa idade. Tendência essa, comprovada por Bishara & Jakobsen 4, que encontraram uma média 77% dos indivíduos que mantiveram o mesmo padrão facial dos 5 aos 25 anos de idade, enquanto 23% dos indivíduos apresentaram mudança. No início do surto de crescimento puberal, não há diferença estatisticamente significante entre os padrões esqueléticos verticais faciais, embora o tipo dolicofacial tenha uma ligeira precocidade em relação ao tipo braquifacial para o sexo masculino e o tipo braquifacial, para o sexo feminino 10. Uma importante informação relatada é que não há influência da variação anatômica, ou da orientação inexata da cabeça quanto à classificação dos padrões faciais, o que oferece maior segurança no momento do diagnóstico do padrão facial 4. Foi afirmado que os indivíduos com discrepâncias mais importantes (faces anormalmente longas ou curtas) apresentam morfologia facial mais acentuada, facilitando a descrição do padrão. A mandíbula apresenta um padrão de crescimento proporcional em relação ao complexo craniofacial 7,8. Não há diferença estatisticamente significante quanto à frequência dos tipos faciais no início e ao término do tratamento. A confirmação do padrão esquelético vertical da face do indivíduo e o diagnóstico preciso de quais estruturas faciais poderiam eventualmente estar em desarmonia com o referido tipo facial seria de suma importância no plano de tratamento a ser executado. A confrontação pura e simples das medidas cefalométricas de um paciente com as médias estatísticas de grupos controle, sem considerar o padrão facial do indivíduo, traz limitações no diagnóstico 12. As análises de Ricketts e de Siriwat & Jarabak, não apresentam nenhuma equivalência entre os métodos 9,21 devido aos resultados diferentes apresentados em cada análise de pacientes com diversas mal oclusões, o que possibilitou a afirmação pelos autores de que é importante uma avaliação criteriosa do profissional para o adequado diagnóstico 21. Outro estudo de correlações envolvendo as mesmas análises, mas que apenas contou com pacientes com mal oclusões de Angle classe I e II encontrou concordância relativa entre estas classificações estatisticamente significante, porém de maneira moderada 22. Com respeito à fase de contenção, os padrões faciais não demonstram diferenças significantes após o tratamento, o que levou a afirmar que os padrões faciais não necessitam de atenção especial nesta fase 23. Estudos confirmaram ainda uma tendência dos padrões se manterem constantes tanto no início, como no final do tratamento 24. Quando utilizarmos a análise facial, devemos estar atentos, pois esta não é considerada uma fonte confiável se utilizada isoladamente, ao se comparar à classificação do tipo de face obtido a partir da análise cefalométrica 20. Segundo as análises de Ricketts e Siriwat & Jarabak, o tipo facial mais prevalente é o braquifacial 9,24, seguido do mesofacial, englobando juntos, praticamente a totalidade das amostras (91,6% e 98,3%). O que contradiz com outros estudos dos tipos faciais 20,25, que afirmam ser mais prevalente o tipo mesofacial. Os distintos resultados obtidos podem ter origem nas diferentes metodologias empregadas no que se refere ao tipo de método de determinação do tipo facial. CONCLUSÃO Existem diversas análises disponíveis para se chegar ao padrão esquelético vertical da face de um indivíduo, e, muitas dessas análises apresentam divergências entre si, sugerindo que uma única variável não é suficiente para se compreender as diferenças entre os tipos faciais, devendo-se considerar o conjunto de características cefalométricas associadas à avaliação da morfologia facial observada clinicamente. REFERÊNCIAS 1. Ricketts RM, Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ, Schulho RJ. Técnica bioprogresiva de Ricketts. 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6 Determinação do padrão esquelético vertical da face 3. Broadbent BH. The face of the normal child. Angle Orthod. 1937;7(4): Bishara SE, Jakobsen JE. Longitudinal changes in three normal facial types. Am J Orthod. 1985;88(6): Bishara SE. Facial and dental changes in adolescents and their clinical implications. Angle Orthod. 2000;70(6): Coben SE. The integration of facial skeletal variants. Am J Orthod. 1955;41(6): Albuquerque CM, Vigorito JW. Estudo cefalométrico radiográfico empregando a análise de Ricketts na avaliação dos padrões dento-faciais de pacientes portadores de maloclusão de Classe II, Divisão 1, tratados durante a fase de dentição mista. Ortodontia. 1990;23(2): Albuquerque CM. Estudo cefalométrico radiográfico empregando a análise de Ricketts na avaliação dos padrões dento-faciais de pacientes portadores de maloclusão de Classe II, Divisão 1, tratados durante a fase de dentição mista [Dissertação de Mestrado]. São Bernardo do Campo: Faculdade de Saúde, Universidade Metodista de São Paulo UMESP; p. 9. Moresca R, Reis SAB, Vigorito JW, Scanavini MA. Estudo comparativo cefalométrico-radiográfico do padrão facial na má oclusão de Classe II, 1 de Angle, empregando as análises cefalométricas de Ricketts e Siriwat & Jarabak. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2002;7(42): Poubel D, Urbano AL, Maltagliati LA, Scanavini MA. A relação entre os tipos faciais e o surto de crescimento puberal. Rev Goiana Ortod ;7(2): Fields HW, Proffit WR, Nixon WL, Phillips C, Stanek E. Facial pattern differences in long-faced children and adults. Am J Orthod. 1984;85(3): Rodrigues HVH. Como tornar o diagnóstico cefalométrico mais preciso, respeitando a harmonia facial individual do paciente. Ortodontia. 1991;24(1): Downs WB. Variations in facial relationship; their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948;34(10): Steiner CC. Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod. 1959;29(1): Schudy FF. Vertical growth versus anteroposterior growth as related to function and treatment. Angle Orthod. 1964;34(2): Tweed CH. The Frankfort-mandibular plane angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning, and prognosis. Am J Orthod Oral Surg. 1946;32: Tweed CH. Evolutionary trends in orthodontics, past, present and future. Am J Orthod. 1953;39(2): Riedel RA. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal oclusion. Angle Orthod. 1952;22(3): Jarabak JR, Fizzell JA. Aparatologia del arco de canto com alambres delgados Técnica y tratamento. Buenos Aires:Mundi;1975. p Siriwat PP, Jarabak JR. Malocclusion and facial morphology is there a relationship? An epidemiologic study. Angle Orthod. 1985;55(2): Scanavini C, Vigorito JW. Estudo cefalométrica-radiográfico das possíveis correlações existentes entre as analises de Vigoritto, Ricketts e Siriwat & Jaraback na definição dos tipos faciais, em indivíduos leucodermas. Ortodontia. 2001;34(3): Yamaguto OT, Urbano AL, Vasconcelos MHF. Correlação entre os métodos de determinação do tipo facial preconizado por Ricketts e Siriwat; Jarabak. Odonto. 2004;23(12): Silva M, Ramires R. Determinação do tipo facial: cefalometria, antropometria e análise facial. In: Anais do 16º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. Campos do Jordão, São Paulo, Fono; Saito CH. Comparação entre algumas medidas cefalométricas das análises de Ricketts (índice de VERT) e de Jarabak (Quociente de Jarabak) em pacientes portadores de Classe II, divisão 1 de Angle tratados com ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares. Rev Straight Wire. 1995;7(7): Zaher AR, Bishara SE, Jakobsen JR. Post treatment changes in different facial types. Angle Orthod. 1994;64(6): Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP/São Bernardo do Campo), São Bernardo do Campo, SP, Brasil. Artigo recebido: 8/1/2011 Artigo aceito: 15/2/