UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA-UNAMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE-CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA-UNAMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE-CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA DÉBORA SUELY MARTINS VALENTE HÍVINA RAFAELE DA COSTA SILVA KAYSE KÉRCIA NUNES COSTA EFEITO DO MÉTODO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) SOBRE A BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA BELÉM-PA 2009

DÉBORA SUELY MARTINS VALENTE HÍVINA RAFAELE DA COSTA SILVA KAYSE KÉRCIA NUNES COSTA EFEITO DO MÉTODO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) SOBRE A BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia, como pré-requisito para obtenção do grau em Fisioterapia, sob orientação da Profa. Ms. Valéria Marques Ferreira Normando. BELÉM-PA 2009

V154e Valente, Débora Suely Martins. Efeito do método de reeducação postural global (RPG) sobre a biomecânica ventilatória em indivíduos com escoliose idiopática / Débora Suely Martins Valente; Hívina Rafaele da Costa Silva; Kayse Kércia Nunes Costa -- Belém, 2009. 67 folhas Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) --Universidade da Amazônia, 2009. Orientadora: Profª. Ms. Valeria Marques Ferreira Normando. 1. Escoliose. 2. Biomecânica Ventilatória. 3. Reeducação Postural Global (RPG). I. Silva, Hívina Rafaele da Costa. II. Costa, Kayse Kércia Nunes. III. Título. CDD: 615.82

DÉBORA SUELY MARTINS VALENTE HÍVINA RAFAELE DA COSTA SILVA KAYSE KÉRCIA NUNES COSTA EFEITO DO MÉTODO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) SOBRE A BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do titulo em Fisioterapia. Banca Examinadora Prof. Tayná Leonardo Alves Prof. Ms. Dr. Manoel Gionovaldo Freire Lourenço Ftª Ana Catarina Milet Apresentado em: / / Conceito: Belém - PA 2009

AGRADECIMENTOS- DÉBORA VALENTE Á Deus por me possibilitar o dom da vida e pela sua proteção nos momentos difíceis sem me deixar desistir dos meus objetivos, através da minha Fé. Dando-me sempre muita saúde e força para transpor as barreiras encontradas até aqui. Aos meus Pais, Solange e Marcivaldo, pelo amor, educação e confiança. Nunca medindo esforços para minha formação. Amo vocês! Aos meus irmãos, Diego e Daniel pela amizade e apoio. E, à minha sobrinha Olívia que foi um incentivo extra neste caminho, completando ainda mais a minha felicidade. Aos meus avós, Lindina e Lourival e Hosana e Olivaldo, pelo amor e incentivo. A todos os meus Tios e Primos que sempre torceram pela minha felicidade. Em especial, aos meus tios Rosana e Jucimil pelo carinho e apoio. Muito Obrigada! Ao meu namorado Rodrigo, que surgiu na minha vida de uma forma especial. Sendo meu maior companheiro, um apoio especial para esta conquista. Obrigada amor! Pelo carinho, estímulo e compreensão. A todos os colegas de classe e agora, colegas de profissão, dos quais vou sempre lembrar com carinho e saudade. Às futuras fisioterapistas do grupo de estágio, Andreza, Alyne, Samantha, Hívina e Kayse pelos momentos que passamos juntas e pelas comemorações em cada estágio cumprido. Adoro vocês! À minha amiga Kayse, companheira em quase todos os trabalhos da faculdade, e claro, do TCC. Que Deus colocou no meu caminho desde o primeiro dia de aula. Obrigada pela sua amizade, compreensão e conselhos! E à toda sua família, por sempre me acolher tão bem durante todo esse tempo. A todos os professores pelo conhecimento transmitido e pela atenção. A minha orientadora, Valéria Normando, pelo exemplo de profissional, pelo suporte científico que me proporcionou e pela sua disponibilidade, sempre prestativa, esclarecendo todas as minhas dúvidas. Obrigada por me apoiar neste momento final. E a todos que ao longo desta caminhada colaboraram de alguma forma, dividindo as alegrias e tristezas, ficarão guardados na minha memória.

AGRADECIMENTOS- HÍVINA SILVA À Deus, por cada dia e por ser responsável por tudo que tenho na minha vida. À minha Mãe que é exemplo de mulher e de pessoa a ser seguido, e se dedicou a minha educação com prioridade me proporcionando inclusive esta formação. Ao meu Pai, pela excelência em me tornar o que sou hoje sem esquecer o respeito e da responsabilidade. Enfim, por todas as caronas, lanches, ajudas, empréstimos de PC, e etc. Às minhas irmãs Ingrid, pela eterna parceria, colaboração, carinho e amizade. E a maninha Heidy, pela paciência, por se deixar ser cobaia, modelo de exemplo de exercício, pelo carinho, críticas, elogios, compreensão, amizade e principalmente por ajudar a fazer parte dessa pesquisa. Aos meus amigos de fé (ACAS) pela espiritualidade que sempre me mantêm perto de Deus e da vida pela compreensão de nem sempre está presente. Aos voluntários e amigos, Danilo, Adriele, PJ e Katlin, que contribuíram para a realização dessa pesquisa. Ao meu namorado Fernando, pelo amor e carinho dedicados. Aos fisioterapeutas Nelson Higino, Gionovaldo Lourenço e Valéria Normando, por colaborar diretamente no conhecimento adquirido para minha formação acadêmica e realização pessoal.

AGRADECIMENTOS- KAYSE COSTA Á Deus por sua imensa graça, e que sempre me conduziu no caminho da verdade e da compreensão. Aos meus pais, que me ensinaram sempre buscar á Deus em primeiro lugar. Devo á eles a pessoa que sou sempre me auxiliando com conselhos. Meu pai paramédico da família e claro futuro advogado. Minha mãe que amo tanto e que sempre me ajudou a pensar antes de falar. Amo vocês meu pais, eu não seria nada sem vocês. As minhas irmãs, Katlin e Kassia que sempre me apoiaram e me entenderam quando precisava mais do PC do que elas, e de mais atenção, em algumas vezes. À minha mana Monica e ao meu sobrinho lindo Calebe que tem sido uma benção em minha vida, Te amo lelebe. Ao meu namorado Felipe, que sempre me deu apoio, não somente na faculdade, mas nos trabalhos desempenhados na igreja. Sempre me dando força e carinho que necessitei. Te amo Amor, Obrigada por tudo. As minhas amigas e companheiras de trabalhos e estágios: Alyne (alino), Samantha (sah), Andreza (dressa), Hivina (hivinoca), Debora (grazy) amo todas vocês. Sempre pude contar com o apoio e risadas dessas amigas em momentos de tensão. Obrigada! À minha amiga Grazy (Débora), que foi uma amiga sem igual em todos os momentos, conselhos, e trabalhos que desempenhamos. Por momentos de imitações, e engraçados fazendo farofa de ovo em casa e pelos bolos. Deus abençoe sua vida mais do que já é. Adoro você Amiga. À minha Professora e orientadora Valéria Normando, que não somente deu apoio, mas me ensinou a ser dedicada e estudiosa. Obrigada pelo exemplo de profissional. Agradeço a todos que de maneira formal ou informal também me ajudaram nessa caminhada!

EPÍGRAFE Tudo é do Pai, toda honra e toda glória é dele a vitória alcançada em minha vida. (Padre Fábio de Melo)

RESUMO Esta pesquisa teve como objetivo verificar o efeito da Reeducação Postural Global (RPG) na Biomecânica Ventilatória em indivíduos com escoliose idiopática por meio da manovacuometria, toracometria e espirometria. O tipo estudo é experimental analítico não controlado, realizado com 3 voluntários sedentários, com média de idade: 22 anos, onde foram submetidos à intervenção pelo método de RPG. O protocolo foi constituído por um programa de alongamento da cadeia muscular respiratória na postura rã no chão e rã no ar com os braços abertos aplicados uma vez por semana, durante 10 sessões. Os indivíduos foram submetidos à avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmax), espirometria e toracometria antes e depois da primeira, quinta e décima sessão de RPG. Ao analisarmos os valores obtidos antes e após a intervenção do RPG verificamos que, apenas na 1º sessão, a PEmáx e as regiões analisadas na toracometria tiveram significância estatística.(p<0,05). No entanto, também encontramos valores significativos nas pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx) e na região xifóidea da toracometria, quando analisamos os valores após a realização das dez (10) sessões de RPG. (p<0,05). Com isso, verificamos que o protocolo proposto pelo método de RPG proporcionou um aumento estatisticamente significativo nas pressões respiratórias máximas e na mobilidade toracoabdominal, sugerindo que este pode ser utilizado como um recurso fisioterapêutico, uma vez que favorece a melhora da biomecânica ventilatória dos pacientes com escoliose idiopática. Palavras-Chaves: Escoliose; Biomecânica Ventilatória; Reeducação Postural Global (RPG).

ABSTRACT This study aimed to verify the effect of the Global Postural Reeducation (RPG) in Biomechanics ventilation in patients with idiopathic scoliosis by pressure manometry, toracometria and spirometry. The study type is not controlled experimental analysis, carried out with 3 sedentary, with mean age: 22 years, where they were subjected to intervention by the method of RPG. The protocol consisted of a program of stretching the muscle respiratory chain in position 'on the ground and frog legs in the air with open arms "applied once a week for 10 sessions. The individuals were submitted to the evaluation of maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP), spirometry and toracometria before and after the first, fifth and tenth session of RPG. When analyzing the values obtained before and after the intervention of the RPG found that only in 1 session, the MEP and the regions analyzed in toracometria were statistically significant. (P <0.05. However, we also found significant values in maximal respiratory pressures (MIP and MEP) and the region of the xiphoid toracometria, when we analyze the values after the completion of ten (10) RPG sessions. (p <0.05). With this, we see that the proposed protocol using the RPG has a statistically significant increase in maximal respiratory pressures and thoracoabdominal mobility, suggesting that it may be used as a physical feature, since it favors the improvement of the biomechanics ventilation of patients with scoliosis idiopathic. Keywords: Scoliosis; Ventilatory Biomechanics; Reeducation Postural Global (RPG).

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Escoliose... 8 Figura 2 - Movimento Diafragmático na Inspiração e na Expiração... 11 Figura 3: Volumes e Capacidades Pulmonares... 12 Figura 4: Manovacuômetro... 14 Figura 5: Fita Métrica... 15 Figura 6: Espirômetro Quark PFT... 16 Figura 7: Postura rã no ar com braços abertos... 21 Figura 8: Postura rã no chão de braços abertos... 22 Figura. 9: Teste de Manovacuometria.... 23 Figura 10: Cirtometria... 24 Figura 11: Procedimento da espirometria... 25 Gráfico 1: Gráfico relativo ao percentual de sexo.... 26 Gráfico 2: Demonstrativo referente aos valores de PImáx ante e após a intervenção do RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão.... 27 Gráfico 3: Valores obtidos de PEmáx, antes e após intervenção do RPG (P= 0.0099* na 1ª sessão).... 27 Gráfico 4: Valores referente ás médias esperadas da PImáx e a média alcançada após as sessões de RPG.... 28 Gráfico 5: Valores referente ás médias esperadas da PEmáx e a média alcançada após as sessões de RPG.... 29 Gráfico 6: Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria axilar, antes e após a intervenção do RPG. (P<0,05 na 1ª sessão).... 30 Gráfico 7 Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria manilar, antes e após a intervenção do RPG. (P<0,05 na 1ª sessão).... 30 Gráfico 8: Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria Xifóide, antes e após a intervenção do RPG. (P>0,05 na 1ª sessão).... 31 Gráfico 9: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região axilar, antes e após a intervenção do RPG.... 32 Gráfico 10: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região mamilar, antes e após a intervenção do RPG.... 32 Gráfico 11: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região xifóide, antes e após a intervenção do RPG.... 33

LISTA DE TABELAS Tabela 1: Análise da regressão da gibosidade dos pacientes na 1ª, 5ª e 10ª sessão.... 26 Tabela 2: Valores de pressões respiratórias máximas obtidas antes e após a intervenção de RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (* P>0,05).... 26 Tabela 3: Valores das pressões respiratórias máximas esperadas e obtidas na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (P< 0,05).... 28 Tabela 4: Valores referentes à toracometria alcançados antes e após a intervenção de RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (*P<0,05).... 29 Tabela 5: Valores referentes á toracometria alcançados antes da intervenção do RPG e após a 10 sessão do RPG.... 31 Tabela 6: Comparativo dos valores de CVF e VEF- 1 obtidos por meio da espirometria na 1ª, 5ª e 10ª sessão de RPG.... 33

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS CCBS CEP CI CV CVF Cm CPT H2O Mm PA PEMÁX PIMÁX RPG TCLE VC VER VIR VEF 1 VMM VR Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Comitê de Ética e Pesquisa Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Vital Forçada Centímetros Capacidade Pulmonar Total Água Milímetros Pará ou Estado do Pará Pressão Expiratória Máxima Pressão Inspiratória Máxima Reeducação Postural Global Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Volume Corrente Volume Expiratório Residual Volume Inspiratório Residual Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo Ventilação Voluntária Máxima Volume Residual

SUMÁRIO 1-INTRODUÇÃO... 5 2- OBJETIVOS... 7 2.1- GERAL... 7 2.2- ESPECÍFICOS... 7 3- ESCOLIOSE... 8 4-BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA... 11 4.1 VOLUMES E CAPACIDADES... 12 4.2- TESTES VENTILATÓRIOS... 13 4.2.1 Manovacuometria... 13 4.2.2 Toracometria:... 14 4.2.3 Espirometria... 15 5-MÉTODO DE RPG... 17 6- MATERIAIS E MÉTODOS... 19 6.1- TIPO DE ESTUDO:... 19 6.2- LOCAL DO ESTUDO... 19 6.3 POPULAÇÃO:... 19 6.4 AMOSTRAS:... 19 6.5- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO... 19 6.6- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO... 20 6.7 PROCEDIMENTOS:... 20 6.8- ANÁLISE ESTATÍSTICA... 25 7-RESULTADOS... 26 8- DISCUSSÃO... 34 9- CONCLUSÃO... 37 10- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 38 APÊNDICE A... 48 APÊNDICE B... 49 APÊNDICE C... 50 APÊNDICE D... 51 APÊNDICE E... 55 APÊNDICE F... 56

5 1-INTRODUÇÃO O conceito de escoliose tem mudado na última década devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, o que levou a ser definida como uma deformidade nos três planos, sendo a inclinação no plano frontal, a rotação vertebral no plano axial e a póstero-flexão no plano sagital, produzindo uma topografia irregular na superfície do troco dos indivíduos que apresentam essa alteração. (FERREIRA & DEFINO, 2001). Ela é designada por sua convexidade e chamada de idiopática, 80% dos casos, quando suas alterações não estão associadas a paralisias, malformações congênitas ou doenças metabólicas estabelecidas. Na verdade, o que se tem são fatores que comprovadamente influenciam como: hormonais, genética, mecânica da coluna, aspectos nutricionais e sócio-econômicos e modismos sociais. (SILVA FILHO, 2000). De acordo com Ferreira & Defino (2001), a incidência total de escoliose registra extremos de 1 a 13% por todo o mundo, embora a escoliose com mais de 10 graus seja de, aproximadamente, 2%. Para Trevisan, Portela & Moraes (2008), a escoliose apresenta variabilidade em relação à etiologia, idade de surgimento, gravidade e progressão da deformidade provocando diminuição dos diâmetros da caixa torácica, e freqüente, perda da flexibilidade com redução da excursão do gradil costal. Essas anormalidades alteram a movimentação das costelas e a localização dos músculos respiratórios, promovendo uma desvantagem na mecânica ventilatória que, diretamente, diminuí a complacência do tórax e, indiretamente, a complacência pulmonar. Teodori et al (2003) ressalta que a musculatura respiratória apresenta características estruturais, elétricas e funcionais idênticas a de outros músculos esqueléticos e que também estão sujeitos a encurtamentos e desequilíbrios. Para ele, a força muscular é alterada quando o músculo encontra-se em estado de encurtamento, uma vez que ocorre alteração na relação comprimento-tensão do mesmo, incapacitando-o de produzir um pico de tensão adequado, desenvolvendo-se fraqueza com retração.

6 Trevisan, Portela & Moraes (2008) demonstram ainda, que os comprometimentos ventilatórios, em indivíduos escolióticos, aumentam à medida que a escoliose progride. Percebe-se com isso, que a fisiologia respiratória depende igualmente de uma biomecânica satisfatória, dado que o jogo pressórico e as possibilidades de expansão dos pulmões estão ligados a mecanismos osteo-mio-articulares envolvidos na ventilação. (SOUCHARD, 2001) Logo, o funcionamento satisfatório do aparelho locomotor é fator determinante para a boa função ventilatória. Este mesmo autor ainda afirma que a Reeducação Postural Global (RPG) tem sido um dos melhores métodos de alongamento muscular, uma vez que suas posturas visam restabelecer o comprimento-tensão das fibras musculares, favorecendo o desempenho da biomecânica ventilatória.

7 2- OBJETIVOS 2.1- GERAL Verificar o efeito do RPG na biomecânica ventilatória em indivíduos com escoliose idiopática através da manovacuometria, toracometria e espirometria. 2.2- ESPECÍFICOS - Determinar por meio do manovacuômentro valores de PImáx e PEmáx. - Obter por meio da técnica de toracometria, a mobilidade tóraco-abdominal. - Mensurar por meio da espirometria valores de Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1). - Analisar os valores de PImáx, PEmáx, mobilidade tóraco-abdominal, Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), obtidos por meio das técnicas de manovacuometria, toracometria e espirometria antes e após a intervenção do RPG.

8 3- ESCOLIOSE Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a coluna vertebral consiste em cinco regiões: cervical com sete vértebras; torácica com doze; lombar com cinco; sacral com cinco vértebras fundidas, e a coccígea, com quatro, totalizando assim 33 vértebras. Elas têm seu tamanho aumentado no sentido da região cervical para lombar e diminuído da sacral para a coccígea. A estabilização estática da coluna é fornecida pelos ligamentos. Já o sistema muscular intrínseco e extrínseco é responsável por sua estabilização dinâmica. (SIZINIO et al 2003). Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000) e Deliberato (2002), ela apresenta quatro curvas fisiológicas onde duas destas possuem a convexidade posterior, denominadas cifóticas, localizadas na região torácica e sacral e duas com convexidade anterior, denominadas lordóticas, na região cervical e lombar. Essas curvaturas são originadas de acomodações do esqueleto na postura ereta, tornando indispensável para a manutenção do equilíbrio na posição ortostática e no suporte de forças compressivas. A escoliose é uma modificação estrutural da coluna vertebral onde as vértebras inclinam-se no plano frontal, giram no plano transverso e colocam-se em pósteroflexão no plano sagital. (SOUCHARD, 2001). Figura 1: Escoliose Fonte: www.vitorcaine.com

9 De acordo com Ferreira & Defino (2001), a incidência total de escoliose registra extremos de 1 a 13% por todo o mundo, embora a escoliose com mais de 10 graus seja de, aproximadamente, 2%. Kisner & Colby (1998) demonstram que a estruturação da curva escoliótica decorre de alterações morfológicas na estrutura óssea da coluna vertebral, no gradil costal e nos tecidos adjacentes. A escoliose pode ser classificada em não-estruturada ou estruturada. A primeira pode ocorrer pela discrepância de membros inferiores, espasmo muscular, compressão de raiz nervosa e ainda pelo posicionamento do tronco, caracterizada pela flexibilidade e pelo potencial de reversão. Já a estrutural, pode ser idiopática, neuromuscular e osteopática sendo caracterizada pela fixação ou rigidez da deformidade, rotação vertebral e gibosidade, gerando consequente efeito sobre a ventilação e sistema cardiovascular. (LEAL, 2003). Souza (2003) cita as manobras semiológicas utilizadas para a realização do exame físico do paciente com escoliose. Dentre elas está o teste de Adams que consiste na pesquisa de assimetrias na região dorsal do tórax durante a flexão da coluna vertebral; e o método de Cobb, utilizado para encontrar o ângulo de curvatura do desvio por meio da medição do ângulo formado entre as duas vértebras mais desviadas das extremidades da curva. Este mesmo autor afirma que a Scoliosis Research Society recomenda que apenas ângulos superiores a 10 graus sejam considerados anormais, pois até essa magnitude não ocorre impedimento significativo da função. Portanto, a determinação das características da curva como magnitude, lado da convexidade, topografia e grau de rotação são parâmetros importantes para o prognóstico e o tratamento. É importante salientar também, que o caráter compensatório da escoliose devese principalmente a uma retração assimétrica dos músculos espinhais, sobretudo os multífidos, sendo responsáveis pelo posicionamento característico da deformidade cujas inserções sobre o esqueleto deixam claro que são eles os únicos capazes de produzir rotação para um lado e látero-flexão para o lado oposto, característica das curvas escolióticas. (SOUCHARD & OLLIER, 2007 e SOUCHARD, 2001). Contudo, a literatura nos mostra algumas técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da escoliose. Para Souchard (2001), a Reeducação Postural Global (RPG) é uma técnica que promove alongamento das estruturas retraídas, através de tração, e simultaneamente fortalece segmentos da coluna vertebral, por

10 meio de posturas isotônicas excêntricas, promovendo um realinhamento da coluna e um melhor funcionamento do sistema respiratório.

11 4-BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA A biomecânica ventilatória é um processo natural que ocorre entre a caixa torácica e o pulmão em decorrência de alguns fatores predisponentes à respiração. (MOORE, 2001). Segundo Prestor & Prestor (2002), ela prevalece das propriedades contráteis dos músculos, das propriedades elásticas do pulmão (complacência, elastância e resistência das vias áreas) e da caixa torácica. O processo cíclico da ventilação envolve trabalho mecânico por parte dos músculos respiratórios. O ato ventilatório exprime-se em duas fases: inspiração e expiração. Na inspiração ocorre a contração do diafragma, a dilatação da caixa torácica e a entrada de ar nos pulmões. Os músculos inspiratórios fixam-se no trato cervical e torácico, elevam as costelas e exercem notável influência sobre a ventilação. A inspiração calma é determinada por músculos inspiratórios principais: diafragma, escalenos e intercostais externos. (TRIBASTONE, 2001). Figura 2 - Movimento Diafragmático na Inspiração e na Expiração. Fonte: www.auxilio.com Para este mesmo autor, na expiração, ocorre o relaxamento e a dilatação do diafragma com expulsão de ar, dado que os pulmões e a caixa torácica, pela sua elasticidade, retraem-se. Os músculos expiratórios, abdominais, ao contraírem-se, abaixam as costelas e facilitam a saída do ar. Se for efetuada de maneira forçada, a expiração transforma-se em um fenômeno ativo e é determinada pela contração dos

12 músculos expiratórios acessórios: abdominais (transversais, oblíquos internos, oblíquos externos), retos do abdômen, além do serrátil póstero-inferior e quadrado lombar. Para Marques (2000) e Teixeira (2005), a ventilação pulmonar está diretamente relacionada com as curvaturas da coluna vertebral, à má formação do tórax e às alterações na mobilidade torácica. Logo, o indivíduo portador de qualquer anomalia da estática ou da dinâmica morfofuncional manifesta uma série de modificações e de alterações da função ventilatória, pois a cadeia muscular respiratória depende de perfeitas condições de flexibilidade para poder desempenhar corretamente seu papel. 4.1 VOLUMES E CAPACIDADES Existem quatro volumes e quatro capacidades pulmonares. Uma capacidade pulmonar é constituída por dois ou mais volumes pulmonares. Os volumes pulmonares são o volume corrente (VC), o volume inspiratório de reserva (VIR), volume expiratório de reserva (VER) e o volume residual (VR). As quatro capacidades são: a capacidade pulmonar total (CPT), a capacidade inspiratória (CI), a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade vital (CV). Estes volumes e capacidades pulmonares podem ser mensurados diretamente através de um espirômetro. (ALEXANDRE, ARAÚJO E MACHADO, 2008). Figura 3: Volumes e Capacidades Pulmonares. Fonte: www.cabuloso.com

13 4.2- TESTES VENTILATÓRIOS 4.2.1 Manovacuometria A força muscular respiratória é avaliada por meio da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx). A primeira é uma medida que indica a força do músculo diafragma. Já a segunda, mede a força dos músculos abdominais e intercostais. Todavia, a maioria dos autores considera que a PImáx responde a força de todos os músculos respiratórios. De qualquer maneira, trata-se de medidas que quando sofrem variações permitem-nos concluir que houve alterações na força desses músculos. (COSTA et al 2003). Para Souza (2003), a PImáx pode ser medida a partir de uma expiração máxima, quando os pulmões adquirem o volume residual e a PEmáx, a partir de uma inspiração máxima, quando os pulmões estão com a capacidade pulmonar total. Fiore Junior (2004) relata que a manovacuometria é um recurso freqüentemente utilizado para determinar a gravidade, as conseqüências funcionais e o progresso de diversas disfunções pulmonares e neuromusculares. Ela consiste na medida da máxima pressão inspiratória e expiratória que o indivíduo pode gerar na boca, e por se tratar de uma manobra estática, com via aérea ocluída, a pressão bucal avaliada reflete a pressão que está sendo gerada nos alvéolos pela ação dos músculos respiratórios. A força não depende apenas dos músculos, mas também do volume pulmonar em que foi feita a mensuração e do correspondente valor da pressão de retração elástica do sistema respiratório. A força muscular inspiratória em adultos normais é entre -90 a -120 cm de água. Já a força muscular expiratória tem como valor médio de um adulto jovem entre 100 a 150 cm de H 2 O. Entretanto, em ambos os sexos, após os 20 anos, há um decréscimo anual de 0,5 cm de H 2 O. (AZEREDO, 2002). As mensurações das pressões respiratórias máximas dependem da compreensão das manobras a serem executadas e da vontade do indivíduo em cooperar, realizando movimentos e esforços respiratórios realmente máximos. (SOUZA,2003).

14 Figura 4: Manovacuômetro. Fonte: www.fisiorespiratoria.com.br 4.2.2 Toracometria: Segundo Carvalho (2001), a maneira mais indicada para medir a mobilidade tóraco-abdominal é por meio da cirtometria dinâmica ou toracometria que é a medida do perímetro torácico durante os movimentos respiratórios. Costa (1999) considera que o teste consiste na medida das circunferências torácicas realizadas nas fases expiratória e inspiratória máxima e que a diferença entre elas, fornece informações do grau de expansibilidade e de retração dos movimentos torácicos. A toracometria é realizada por meio de uma fita métrica e deve ser realizada, no mínimo, em três regiões diferentes do tórax: axilar, mamilar e xifóidea. A fita deve ser fixada com seu ponto zero na região anterior do nível a ser examinado e a outra extremidade, após contornar o tórax, deverá ser tracionada pelo terapeuta sobre o ponto fixo. Deve ser feita uma pressão máxima possível da fita sobre o corpo do paciente para prevenir que as estruturas moles interfiram nas medidas. (COSTA, 1999). Para Candia (2004), a avaliação da expansibilidade torácica pode ser repetida se houver necessidade, como no caso de dúvida em relação aos valores encontrados; e sempre a tentativa que fornecer maior diferença deverá ser registrada e não a média das diferentes repetições.

15 Normalmente, a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5 e os homens de 5 cm. Valores que diferem dos anteriores, para mais ou menos são graduados como expansibilidade aumentada ou diminuída, respectivamente. (CIPRIANO, 1999). Caldeira et al (2007) relata que uma pesquisadora brasileira estudou o padrão respiratório e a configuração tóraco- abdominal em indivíduos normais durante a ventilação tranqüila e observou que homens e mulheres mantêm o mesmo comportamento de padrão respiratório e de configuração tóraco-abdominal nas posições dorsal e sentada. Figura 5: Fita Métrica. Fonte: www.tribofitness.com.br 4.2.3 Espirometria O termo espirometria (do latim spiro, respirar e metrum, medida ) designa uma técnica que possibilita a análise quantitativa e qualitativa da função ventilatória e a avaliação dos volumes, capacidades e fluxos pulmonares, fornecendo ricas informações sobre a função pulmonar, a partir de manobras respiratórias padronizadas, e os compara com padrões de referência previstos para a população avaliada. (COSTA, 1999; PEREIRA, 2002). Para Azeredo (2002), dos inúmeros testes que avaliam a função pulmonar, a espirometria é o exame complementar de maior utilidade ao fisiodiagnóstico e à elaboração do programa terapêutico e dos critérios de alta. Um dos principais parâmetros analisados na espirometria é a Capacidade Vital Forçada (CVF), que é o volume de ar que pode ser expirado tão rápida e completamente quanto possível após uma inspiração profunda máxima, normalmente expressa em litros; e o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) que é verificado a partir da Manobra de Expiração Forçada possibilitando, de forma

16 indireta, a obtenção do valor da Ventilação Voluntária Máxima (VVM) que por sua vez, avalia as propriedades mecânicas dos pulmões e da caixa torácica, associadas às condições da musculatura respiratória. (AZEREDO, 2002; COSTA, 1999; BETHLEM, 2002). Segundo Costa (1999) e Pereira (2002), a espirometria pode ser indicada com propósito diagnóstico, monitorização e avaliação tendo como objetivos: avaliar o risco cirúrgico, a evolução clínica de uma pneumopatia e a resposta ao tratamento; detectar precocemente disfunções pulmonares e a natureza fisiopatológica do distúrbio e parametrizar recursos terapêuticos por meio de testes pré e pós intervenção terapêutica. Os equipamentos utilizados na espirometria, espirômetros, são de dois tipos: que mede a volume e a fluxo de gás. Podem ainda ser abertos, quando o paciente inspira fora do sistema antes de iniciar o teste, e fechados quando a manobra é realizada totalmente dentro do circuito do aparelho. (PEREIRA, 2002). Douce (2008) considera que para todos os volumes e capacidades medidos pela espirometria, existem tabelas que, com base em fórmulas, fornecem valores previstos. Os valores normais das mensurações espirométricas da mecânica pulmonar se baseiam na altura, idade, sexo e raça. No entanto, existe uma correlação positiva entre as mensurações da mecânica pulmonar e a altura e uma correlação negativa entre as mensurações da mecânica pulmonar e a idade para pacientes com mais de 20 anos. Os valores para o sexo masculino são maiores do que os do sexo feminino quando a altura e a idade são iguais. Valores isolados da espirometria nem sempre fornecem elementos definitivos e informações completas. Há sempre a necessidade da associação dos resultados da espirometria e histórico do paciente com outros elementos da avaliação, a fim de estabelecer uma boa interpretação das condições funcionais do sistema respiratório. (COSTA, 1999). Figura 6: Espirômetro Quark PFT. Fonte: www.2.ciashop.com.br

17 5-MÉTODO DE RPG A reeducação postural global (RPG) foi descrita originalmente por Philippe Emmanuel Souchard na década de 70, a partir de observações feitas por Françoise Méziéres sobre cadeias musculares. Esse método provoca o alongamento muscular ativo de um conjunto de músculos estáticos, antigravitários, rotadores internos e inspiratórios. (TEODORI et al 2003). De acordo com Marques (2000), a idéia das cadeias musculares se baseia no alongamento de músculos encurtados, por meio da tração, que criam compensações musculares próximas ou distantes, trabalhando o corpo como um todo. Portanto, a proposta do RPG é alongar vários músculos em cadeia. Com isso, como relata Barros (2006) o comprimento muscular adequado possibilita aos músculos inspiratórios exercer capacidade contrátil mais eficaz, promovendo melhora da biomecânica ventilatória e conseqüente aumento do volume corrente. As posturas empregadas nesse método são ativas e consecutivas, isotônicas e excêntricas dos músculos estáticos e com manutenção dos dinâmicos, sempre em descompressão articular progressivamente mais global. Visam corrigir retrações existentes nas diferentes cadeias permitindo adaptações que permitem a melhora da flexibilidade e força muscular e devem ser mantidas o máximo de tempo possível, uma vez que o tempo de manutenção é proporcional ao ganho de alongamento. (SOUCHARD, 2001). Segundo Durigon (1995), o alongamento promove alterações tanto quantitativas quanto qualitativas a nível muscular. Quantitativas quanto à adição de sarcômeros em série, em um alongamento da ordem de até 30% do comprimento inicial do músculo, sendo esta alteração irreversível e plástica. Nas alterações qualitativas observam-se um realinhamento das fibras de colágeno. O RPG trata o indivíduo e não a doença, porque cada um tem sua própria resistência à agressão e sua própria maneira de reagir a ela, muitas vezes adotando padrões posturais alterados para evitar a dor ou bloqueio. (SOUCHARD, 2001). Para Souchard (2001), durante o tratamento, caberá ao fisioterapeuta tentar descobrir como a causa do problema se relaciona com o sintoma, analisar as compensações que o paciente desenvolveu e revelar as retrações de defesa criadas por

18 ele para esconder uma dor ou uma tensão. É um trabalho fino, delicado, que exige um tratamento personalizado e individual, pois cada comportamento é pessoal. Barros (2006) afirma que o encurtamento dos músculos da cadeia inspiratória leva ao aumento do volume da caixa torácica em repouso, formando-se um tórax com grande diâmetro, porém recebendo pequeno volume de ar corrente. Logo, o comprimento muscular adequado possibilita aos músculos inspiratórios exercer capacidade contrátil mais eficaz, promovendo melhora da biomecânica ventilatória e conseqüente aumento do volume corrente. Desta forma, entendemos que a biomecânica da caixa torácica não funciona de maneira isolada, ela está inserida na mecânica corporal global. Portanto, entende-se que a atuação sobre a biomecânica ventilatória não pode se desvincular de uma abordagem sobre a organização da totalidade do corpo, assim como das disfunções osteomusculares.

19 6- MATERIAIS E MÉTODOS 6.1- TIPO DE ESTUDO: A pesquisa é do tipo experimental, de caráter quanti-qualitativo, prospectivo. Sendo realizado a partir da coleta de dados, por meio de pesquisa de campo, associado á aplicação de protocolo de tratamento de RPG e à utilização de uma ficha de avaliação previamente elaborada por seus pesquisadores. (APÊNDICE A). 6.2- LOCAL DO ESTUDO A pesquisa foi desenvolvida na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia FISIOCLINICA localizado na Rua Alcindo Cacela, n 2424, no período compreendido entre janeiro e maio de 2009. 6.3 POPULAÇÃO: Foi realizado no presente estudo uma triagem dos pacientes assistidos na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia FISIOCLINICA, entre janeiro de 2008 a maio de 2009. Nesta, foram encontrados trinta e oito (38) pacientes com escoliose, sendo que apenas quinze (15) deles encontravam-se nos critérios de inclusão e apenas cinco (5) participaram inicialmente da pesquisa. Destes, dois (2) foram excluídos da pesquisa, um por não obedecer às freqüências nas sessões e o outro por influenciar nos resultados estatísticos. 6.4 AMOSTRAS: Participaram deste estudo apenas três (3) indivíduos que iniciaram e finalizaram o tratamento de Reeducação Postural Global (RPG) no período de realização do mesmo. 6.5- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

20 Foram selecionados indivíduos com escoliose idiopática para tratamento na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia FISIOCLINICA, sedentários, não tabagistas, de ambos os sexos, na faixa etária de 18 a 30 anos de idade, com ângulo de Cobb maior que 10 e menor que 40, sem patologias respiratórias, sem qualquer desvio da coluna vertebral que interfira diretamente na biomecânica ventilatória, estado geral de deterioração física ou mental que impeça a sua colaboração e que não apresentem algum critério de contra-indicação para a manovacuometria e espirometria tais como: infarto agudo do miocárdio ou angina instável recente, hipertensão arterial sistêmica grave e sem controle, aneurisma de aorta, pneumotórax, fístulas pleurocutâneas ou pulmonares, cirurgia ou traumatismo recentes sobre as vias aéreas superiores, tórax ou abdômen, hérnias abdominais, problemas agudos de ouvido médio, glaucoma ou descolamento de retina, hidrocefalia, meningocele, processos neurológicos que favoreçam o engasgamento das amídalas. 6.6- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos do presente estudo todos os indivíduos que não se enquadraram no critério de inclusão. 6.7 PROCEDIMENTOS: A pesquisa foi desenvolvida mediante as aprovações: orientadora da pesquisa (APÊNDICE B) e co-orientadora (APÊNDICE C); dos indivíduos, por meio do Termo de Consentimento Livre Esclarecido TCLE (APÊNDICE D); do Comitê de Ética em Pesquisa CEP (APÊNDICE E) e do local onde foram realizadas as avaliações, Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia FISIOCLINICA. (Apêndice F). No primeiro momento, os indivíduos tiveram seus dados registrados em uma ficha de avaliação previamente elaborada pelas pesquisadoras, contendo as seguintes variáveis: idade, sexo, hábitos e vícios (etilismo e tabagismo), doenças respiratórias pregressas e atividade física. A aplicação do RPG foi realizada por uma única fisioterapeuta especializada neste método, sendo esta profissional destinada somente para essa função.

21 A avaliação dos pacientes foi realizada inicialmente em posição ortostática formando um triângulo de 30 com o pé, onde se observou o posicionamento da cabeça, ombro, quadril, joelhos, e pés, verificando-se a presença de compensações e possíveis alterações nesses locais. Em seguida, na posição sentada, foi analisada a postura, sendo que a aplicação do teste de flexibilidade foi realizado nas duas posições. Os demais testes aplicados foram: de Adams e de reequilibração do método RPG. Todos objetivaram verificar a presença de encurtamentos, compensações e dores. O protocolo de intervenção constituiu-se por alongamentos da cadeia muscular respiratória na postura rã no chão (abertura do quadril e braços abertos) e rã no ar (fechamento do quadril e braços abertos), pois estas posturas permitem maior estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para o alongamento desta musculatura. A mesma postura foi realizada em todas as sessões sendo que o a terapeuta realizava a progressão das posturas até o limite possível de cada voluntário,, favorecendo o alongamento progressivo das cadeias musculares envolvidas na postura durante o tratamento. Cada paciente foi submetido a dez (10) sessões, uma vez na semana, com duração de 30 minutos cada. (MORENO et al, 2007). Figura 7: Postura rã no ar com braços abertos. Fonte: Dados do Autor, 2009.

22 Figura 8: Postura rã no chão com braços abertos. Fonte: Dados do Autor, 2009. Todos os indivíduos foram orientados quanto à sua freqüência nas sessões, uma vez que essa desconsideração provocaria alterações no efeito do tratamento e exclusão da pesquisa. Uma das pesquisadoras submeteu todos os voluntários à avaliação das pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), toracometria e espirometria, sob comando verbal homogêneo, antes e depois da primeira, quinta e décima sessão de RPG. A avaliação da força muscular respiratória foi analisada por meio do manovacuômetro. Tal instrumento analisou a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) seguindo a orientação da pesquisadora. Para as mensurações os indivíduos estavam sentados em posição confortável, estando em um ângulo de 90º com a articulação coxofemoral e com as narinas ocluídas por um clipe nasal. Todos foram conscientizados da forma exata da realização do teste. Para a realização da PEmáx, o paciente foi orientado a inspirar, até a capacidade pulmonar total (CPT), e a realizar um esforço expiratório sustentado até o volume residual (VR). Na medida da PImáx, o indivíduo expirou até o volume residual (VR) e, a seguir, realizou um breve esforço inspiratório até a capacidade pulmonar total (CPT). Para ambas as mensurações, foram realizadas três manobras, sendo que destas foi aceita a de maior valor, com a duração do esforço mantida por pelo menos dois segundos. Os valores visualizados no manômetro foram anotados e um intervalo de trinta segundos entre as tentativas de mensuração das pressões respiratórias máximas, e de dois minutos entre PImáx e PEmáx foi disponibilizado aos participantes. (SOUZA, 2002).

23 Todas as medidas das Pressões respiratórias foram avaliadas com o manovacuômetro da marca Gerar com escala de 0 a + 300cmH 2 O para as pressões expiratórias, e 0 a 300 cmh 2 O para as pressões inspiratórias, sendo utilizados adaptadores orais contendo um orifício de 2mm de diâmetro por 37mm de comprimento, a fim de desprezar a pressão exercida pela musculatura orofacial, como os músculos burcinadores. (ALEXANDRE, ARAÚJO E MACHADO, 2008). As equações de predição dos valores normais da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) foram as de Neder et al (1988), (Anexo 1). Neste estudo, todas as voluntárias apresentavam valores das pressões respiratórias máximas abaixo do predito para a população estudada. Figura. 9: Teste de Manovacuometria. Fonte: Dados do Autor, 2009. Para a realização da toracometria o paciente foi posicionado sentado com os braços ao longo do corpo. As medidas foram feitas com uma fita métrica com escalas em centímetros, em três pontos de referência do diâmetro torácico: axilar, mamilar e xifóide após os movimentos de expiração e inspiração forçada máxima. O individuo foi orientado a expirar e inspirar o máximo possível sendo registrados os valores e a diferença entre as medidas.

24 Figura 10: Toracometria. Fonte: Dados do Autor, 2009. Já para a avaliação da espirometria foi utilizado um espirômetro da marca Quark PFT acoplado ao um computador que forneceu uma representação gráfica dos volumes e capacidades pulmonares. Os indivíduos ficaram na posição sentada, com a articulação coxofemoral em um ângulo de 90º, permanecendo constante até o término do teste, e com as narinas ocluídas com um clipe nasal Foi solicitada ao voluntário uma respiração espontânea, por meio de uma peça bucal bem ajustada, até que fosse estabelecido um padrão ventilatório normal e rítmico. Em seguida os indivíduos foram orientados a realizar uma inspiração e expiração máxima, sendo a última forçada, colocando para fora dos pulmões todo o ar que pudesse. Para assegurar a validade, cada voluntário realizou no mínimo três (3) manobras reprodutíveis e aceitáveis. A técnica utiliza a definição dos valores de referência de normalidade estando os valores avaliados de acordo com as resoluções do consenso de espirometria. (PEREIRA, 2002).

25 Figura 11: Procedimento da espirometria. Fonte: Dados do Autor, 2009. 6.8- ANÁLISE ESTATÍSTICA As informações coletadas foram inseridas no programa EPI INFO, versão 6.04 para análise estatística dos mesmos. As tabelas e gráficos foram construídas no Microsoft EXCEL 2003. Para análise da significância foi utilizado o teste t-student na comparação da diferença entre as médias, em cada grupo estudado, com nível α = 0,05 (5%), através do software BioEstat 5.0, assinalando com asterisco (*) os valores significantes.

26 7-RESULTADOS Gráfico 1: Gráfico relativo ao percentual de sexo. Fonte: Dados do Autor, 2009. Tabela 1: Análise da regressão da gibosidade dos pacientes na 1ª, 5ª e 10ª sessão. PACIENTES GIBOSIDADE 1ª Sessão 5ª Sessão 10ª Sessão X1 +++ +++ ++ X2 +++ ++ + X3 +++ ++ + Fonte: Dados do Autor, 2009. (+ =leve; ++=leve para moderado; +++= moderado para grave; ++++= grave) Tabela 2: Valores de pressões respiratórias máximas obtidas antes e após a intervenção de RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (* P>0,05). Variável Sessão Pré Pós Teste t-student (p-valor) Sessão 01 60,0 67,0 0,0917 PI Máx Sessão 05 153,0 107,0 0,2444 Sessão 10 107,0 110,0 0,2113 Sessão 01 60,0 83,0 0.0099* PE Máx Sessão 05 93,0 87,0 0,2643 Sessão 10 97,0 107,0 0,1127 Fonte: Dados do Autor, 2009.

27 Gráfico 2: Demonstrativo referente aos valores de PImáx ante e após a intervenção do RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão. Fonte: Dados do Autor, 2009. Gráfico 3: Valores obtidos de PEmáx, antes e após intervenção do RPG (P= 0.0099* na 1ª sessão). Fonte: Dados do Autor, 2009.

28 Tabela 3: Valores das pressões respiratórias máximas esperadas e obtidas na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (P< 0,05). Valores Médios PI Máx PE Máx Esperado 64,5 83,5 Pós Sessão 01 66,7 83,3 Pós Sessão 05 106,7 86,7 Pós Sessão 10 110,0 106,7 Esperado X Sessão 10 0.0075* 0.0411* Fonte: Dados do Autor, 2009. Gráfico 4: Valores referente ás médias esperadas da PImáx e a média alcançada após as sessões de RPG. Fonte: Fonte: Dados do Autor, 2009.

29 Gráfico 5: Valores referente ás médias esperadas da PEmáx e a média alcançada após as sessões de RPG. Fonte: Fonte: Dados do Autor, 2009. Tabela 4: Valores referentes à toracometria alcançados antes e após a intervenção de RPG na 1ª, 5ª e 10ª sessão. (*P<0,05). Variável Sessão Pré Pós Teste t-student (p-valor) Sessão 01 4,3 8,0 0.0266* Axilar Sessão 05 8,3 8,0 0,3333 Sessão 10 8,3 8,0 0,3709 Sessão 01 4,7 9,0 0.0029* Mamilar Sessão 05 6,3 7,3 0,2666 Sessão 10 7,0 7,7 0,2643 Sessão 01 6,4 12,7 0.0091* Xifóide Sessão 05 7,0 6,7 0,3333 Sessão 10 8,3 9,0 0,2643 Fonte: Dados do Autor, 2009.

30 Gráfico 6: Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria axilar, antes e após a intervenção do RPG. (P<0,05 na 1ª sessão). Fonte: Dados do Autor, 2009. Gráfico 7 Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria manilar, antes e após a intervenção do RPG. (P<0,05 na 1ª sessão). Fonte: Dados do Autor, 2009.

31 Gráfico 8: Representação gráfica dos valores obtidos por meio da toracometria Xifóide, antes e após a intervenção do RPG. (P>0,05 na 1ª sessão). Fonte: Dados do Autor, 2009. Tabela 5: Valores referentes á toracometria alcançados antes da intervenção do RPG e após a 10 sessão do RPG. Valores Médios Axilar Mamilar Xifóideo Pré Sessão 01 4,3 4,7 6,4 Pós Sessão 01 8,0 9,0 12,7 Pós Sessão 05 8,0 7,3 6,7 Pós Sessão 10 8,0 7,7 9,0 Pré Sessão 01 X Pós Sessão 10 0,0866 0,0947 0.0464* Fonte: Dados do Autor, 2009.

32 Gráfico 9: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região axilar, antes e após a intervenção do RPG. Fonte:Dados do Autor, 2009. Gráfico 10: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região mamilar, antes e após a intervenção do RPG. Fonte: Dados do Autor, 2009.

33 Gráfico 11: Gráfico referente a mobilidade toracoabdominal na região xifóide, antes e após a intervenção do RPG. Fonte: Dados do Autor, 2009. Tabela 6: Comparativo dos valores de CVF e VEF- 1 obtidos por meio da espirometria na 1ª, 5ª e 10ª sessão de RPG. Variável Sessão Pré Pós Abaixo Acima Abaixo Acima Sessão 01 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% CVF Sessão 05 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% Sessão 10 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% Sessão 01 100,0% 0,0% 75,0% 25,0% VEF Sessão 05 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% Sessão 10 100,0% 0,0% 75,0% 25,0% Fonte: Dados do Autor, 2009.

34 8- DISCUSSÃO O estudo contemplou (3) indivíduos do sexo feminino, com média de idade de 22 anos, submetidos a 10 sessões de RPG, uma vez por semana, durante trinta (30) minutos cada, na Clínica Escola de Fisioterapia da Unama Fisioclínica, no período de janeiro a maio de 2009. As variáveis analisadas neste estudo foram as pressões respiratória máximas (PImáx) e (PEmáx), a toracometria e a espirometria mensuradas antes e após a primeira, quinta e décima sessão do método RPG. A principal característica dos indivíduos com escoliose idiopática é a presença da gibosidade que quando situadas no nível da região torácica provoca alterações estruturais nessa região. (FERREIRA & DEFINO, 2001). Em nosso estudo. os indivíduos analisados tiveram uma regressão da gibosidade após terem sido submetidos às posturas do RPG após as 10 (dez) sessões estabelecidas. (Tabela 1). Segundo Souchard (2001), isso foi possível devido o RPG promover alongamento das estruturas retraídas e fortalecê-las simultaneamente, ocorrendo uma reorganização nos segmentos da coluna. Sabe-se que além das disfunções osteo-mio-articulares, essas alterações causam comprometimentos ventilatórios e consequentemente pulmonares. No entanto, a atenção é dada principalmente aos fenômenos que levam a essa alteração, relegando e deixando de lado, a importância dos músculos respiratórios nessa situação. (MORENO, 2007). Logo, este estudo teve preocupação em obter maior atividade da biomecânica ventilatória a partir da melhora do comprimento tensão que este método proporciona, melhorando o desempenho dos músculos respiratórios, da mobilidade torácica e consequentemente da ventilação pulmonar. No protocolo de tratamento do método RPG foram adotadas as posturas "rã no chão" e a "rã no ar", que de acordo com Souchard (1989), permitem melhor estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para que se trabalhe o alongamento dos músculos diafragma, esternocleidomastóideo, escalenos, intercostais, peitoral maior e menor. Em nossos resultados o alongamento muscular proposto favoreceu o aumento significativo da força muscular inspiratória e expiratória (PImáx e PEmáx) respectivamente, após as 10º sessões de RPG.(Tabela 3). Para Teodori et al (2003).

35 Esse aumento da força muscular, em função do alongamento, deu-se possivelmente á melhor interação entre os filamentos de actina e miosina em virtude do comprimento funcional do músculo. Moreno (2007) ainda ressalta que a duração de cada sessão de alongamento (30 minutos) pode ter favorecido o aumento no comprimento dos sarcômeros e uma contração mais eficaz, refletida no aumento das pressões respiratórias máximas. Verificamos também que ao compararmos os valores obtidos antes e depois do RPG, apenas na 1º sessão, a PEmáx teve significância estatística.(tabela 2). Esse resultado foi contrário ao encontrado por Teodori et al (2003) que não encontrou aumento significativo na PEmáx após a sessão de RPG. Porém, esta obteve um aumento de 17% na sua força Esse autor justifica que esse desempenho deu-se pela melhora na habilidade de coordenar a ação desse grupo muscular, devido à contração destes serem bastante exigidos durante a realização da postura rã no ar com braços abertos. De acordo com Cândia (2004) apud Barros (2009), a mobilidade torácica informa sobre as capacidades pulmonares, porque há uma estreita relação entre ela e os volumes pulmonares. A mobilidade de expansão da caixa torácica se relaciona com o conjunto de músculos que expandem e diminuem o diâmetro torácico. Para Costa, 1999; Guyton e Hall (2002) apud Barros (2009), a expansibilidade torácica poderá estar alterada (diminuída) por limitações músculo-esqueléticas do tórax, como em uma cifose ou escoliose, bem como por outras condições próprias do aparelho respiratório como patologias restritivas e obstrutivas. No presente estudo observou-se aumento significativo nos valores da mobilidade toracoabdominal nas três regiões analisadas na primeira sessão após o RPG.(Tabela 4). É relevante demonstrar que somente a região xifóide apresentou dados significantes após as 10 sessões de RPG.(Tabela 5). Esses resultados foram compatíveis com os estudos de Yokohama (2004), onde seus resultados evidenciaram aumento da mobilidade toracoabdominal em todos os pacientes após 10 sessões de alongamento. Segundo Tribastone (2002) e Ricieri (2003) apud Yokohama (2004), essa situação se dá porque a região superior do tórax é mais rígida do que a inferior devido ao formato anatômico das costelas. Além do RPG outros métodos de alongamento muscular (Iso-Stretching) tem demonstrado preocupação com a função ventilatória. Estes são igualmente justificados