3 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Diretores acadêmicos Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho Artmed/Panamericana Editora Ltda.
2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto 23 04010-100 Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (11) 5575-3832 E-mail: cursos@amib.com.br http://www.amib.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) 3321-3321 Fax (51) 3333-6339 E-mail: info@semcad.com.br http://www.semcad.com.br
39 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SILVIA REGINA RIOS VIEIRA Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina pela UFRGS. Pós-doutora em Medicina pela Universidade Paris VI. Especialista em Medicina Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientadora da Residência Médica em Medicina Intensiva no Programa de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. INTRODUÇÃO Inicialmente, os objetivos da VMI eram normalizar os gases arteriais sem causar alterações hemodinâmicas concomitantes. Para isso, grandes volumes correntes (VC), de 10 a 15ml/kg, eram utilizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP ou Positive end expiratory pressure) era associada ao modo ventilatório com a finalidade de recrutar alvéolos colabados e aumentar a pressão transalveolar no final da expiração, não havendo preocupações maiores com as pressões de vias aéreas. No entanto, ficou evidente nos últimos anos, através de estudos em animais de laboratório e, mais recentemente, em humanos, que a VMI, por si só, pode ocasionar baro e volutrauma, lesão pulmonar aguda e piorar lesão pulmonar preexistente. Por este motivo, vários estudos foram desenvolvidos nos últimos anos, quer em nível experimental, quer em nível clínico, buscando outras estratégias ventilatórias que sejam eficazes em assegurar ventilação e oxigenação adequadas e que, ao mesmo tempo, minimizem a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. OBJETIVOS Ao final deste capítulo, o médico deverá: definir as indicações da ventilação mecânica invasiva; descrever os principais parâmetros a serem iniciados e modificados, quando necessário, no ventilador; identificar os principais modos de ventilação mecânica invasiva; identificar as principais estratégias ventilatórias convencionais e não-convencionais empregadas no manejo da insuficiência respiratória aguda; descrever os principais métodos de monitorização de pacientes em ventilação mecânica invasiva; reconhecer complicações decorrentes da ventilação mecânica invasiva.
40 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ESQUEMA CONCEITUAL Definição Diagnóstico Manifestações clínicas Gasométricas Ventilatórias Manifestações clínicas Parâmetros para o ventilador Modos ventilatórios Fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) Volumes e freqüência respiratórias Pressões de via aérea e PEEP Fluxo inspiratório e ondas de fluxo Ventilação mecânica na IRA Inversão I/E Sensibilidade Estratégias de Ventilação na IRA Convencional Protetora pulmonar Recrutamento alveolar Hipercapnia permissiva Outras estratégias Monitorizações dos pacientes Objetivos Como realizar? Parâmetros para monitoração Complicações
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de 1998, os objetivos da ventilação mecânica passaram a ser: utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente com o qual o médico assistente tenha experiência; assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo uma saturação arterial de oxigênio aceitável ( 90%); assegurar suficiente remoção de CO 2, aceitando, porém, elevações dos níveis da PaCO 2, desde que não haja contra-indicações; 41 minimizar a toxidade do oxigênio, utilizando os menores níveis possíveis de FiO 2 (preferencialmente abaixo de 60%); garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH 2 O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a 35cmH 2 O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo atingir valores maiores, de até 40cmH 2 O, quando a complacência torácica estiver muito diminuída). Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quais algumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação. DEFINIÇÃO Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda (IRA), de maneira artificial invasiva, até que eles possam assumi-la espontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico) conectado ao paciente, através de um tubo endotraqueal (TET) ou de uma cânula de traqueostomia.
42 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Alterações respiratórias dispnéia; alterações na amplitude, freqüência, ritmo e padrão respiratórios; respiração paradoxal; alterações de ausculta pulmonar, incluindo a presença de roncos, sibilos e estertores pulmonares ou a ausência de murmúrio vesicular. Alterações hemodinâmicas taquicardia ou bradicardia; arritmias cardíacas; hipotensão ou hipertensão. Alterações neurológicas agitação; cefaléia; tremores; alucinações; convulsões. Alterações gerais sudorese; cianose; uso da musculatur a acessória. MANIFESTAÇÕES GASOMÉTRICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA Pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente); Pressão arterial de gás carbônico (PaCO 2 ) elevada (> 50-60mmHg); Acidose respiratória (ph < 7,25-7,35); Relação PaO 2 /FiO 2 (fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300); Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio); Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%). MANIFESTAÇÕES VENTILATÓRIAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA Freqüência respiratória alta ( 35 movimentos por minuto); Volume corrente reduzido (< 5ml/kg); Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg); Volume expirado forçado no 1 o segundo reduzido (< 10ml/kg); Ventilação voluntária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital); Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH 2 O);
Espaço morto aumentado (> 60%). INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respiratório, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecânica, em geral, costuma ser indicada em: 43 IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA); IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma; IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma; exacerbações de insuficiência respiratória crônica, como descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); parada respiratória e cardiorrespiratória; coma e doenças neuromusculares. Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o paciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI). As indicações para VMNI incluem, principalmente: DPOC descompensado com acidose respiratória (ph de 7,25-7,35); insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou doenças neuromusculares; edema pulmonar cardiogênico; apnéia do sono; alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para VMI esteja prontamente disponível; desmame da intubação traqueal. No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os pacientes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem: parada respiratória e cardiorrespiratória; paciente em estado muito grave, com necessidade de elevadas concentrações de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória; instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves; síndrome coronariana aguda grave; necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração; paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação; trauma de face grave ou cirurgia facial recente; cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente; não-adaptação às máscaras de VMNI; obesidade extrema;
44 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA As principais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respiratória crônica incluem: apnéia ou parada respiratória ou cardiorrespiratória iminentes; IRA hipoxêmica com a presença de: dificuldade respiratória intensa; freqüência respiratória alta; hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio; instabilidade cardiovascular aguda associada; comprometimento do estado mental com sonolência importante; incapacidade de proteção de via aérea; falha ou contra-indicação à VMNI. exacerbação de DPOC com a presença de: dispnéia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdominal paradoxal; freqüência respiratória alta; hipoxemia grave e persistente; acidose e hipercapnia graves; comprometimento do estado mental com sonolência importante; incapacidade de proteção de via aérea; complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardíaca); secreções abundantes e viscosas; outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia grave, sepse, embolia pulmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço); falha ou contra-indicação à VMNI. insuficiência ventilatória aguda das doenças neuromusculares com a presença de: acidose respiratória grave por retenção de CO 2 ; decréscimo progressivo da capacidade vital; decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima. Descreva as principais indicações para o uso de VMI e VMNI, respectivamente.
PARÂMETROS PARA O VENTILADOR Os principais parâmetros a serem ajustados ou controlados ao iniciar-se uma ventilação mecânica invasiva incluem: o modo ventilatório; a fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ); o volume corrente (VC) e o volume minuto (VM); a freqüência respiratória (FR); as pressões de via aérea, incluindo os valores de PEEP; o fluxo inspiratório e as ondas de fluxo; a relação inspiração/expiração (I/E); a sensibilidade. 45 Ao iniciar-se a ventilação mecânica, o paciente em geral está sedado, porém, sempre que necessário, deve receber todos os esclarecimentos quanto ao procedimento que será iniciado. O paciente deve preferencialmente ser colocado em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30 o. Depois de feitos os ajustes iniciais, os alarmes devem ser ajustados, nem muito acima nem muito abaixo da programação efetuada. Após o início da ventilação mecânica, a análise dos gases sangüíneos e a mensuração da mecânica respiratória fornecerão os parâmetros para os ajustes necessários do suporte ventilatório. MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Aponte os modos ventilatórios e os modos de ciclagem mais utilizados em sua prática clínica. Existem vários modos ventilatórios e vários modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica, sendo eles que determinam como será o seu funcionamento. Deve-se escolher o modo ventilatório e o modo de ciclagem, dependendo do ventilador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente a ser ventilado.
46 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles: Ciclados a volume. A inspiração termina quando é atingido um volume corrente predeterminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma. Ciclados a pressão. A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica respiratória, não havendo garantia de manutenção de volume minuto adequado. Ciclados a tempo. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. Ciclados a fluxo. A inspiração termina quando o fluxo inspiratório diminui a um percentual predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado. Modos ventilatórios Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais útil em determinadas situações. Os modos essenciais para suporte ventilatório incluem: Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive pressure ventilation) inclui os tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou a pressão, dentre os quais destaca-se a ventilação controlada a volume. Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume a ventilação controlada a volume (VCV ou volume control ventilation) é o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilação mecânica controlada. Neste modo, que é ciclado a volume, o aparelho fornece um determinado VC, uma determinada Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e um determinado fluxo prestabelecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pela situação clínica ou pela sedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador. LEMBRAR O paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desenvolve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redução do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmente curarizado) para não competir com o ventilador.
Outra possibilidade é a ventilação assistido-controlada a volume. Neste caso, o paciente pode comandar a freqüência respiratória a partir de um esforço inspiratório inicial, que, percebido pelo ventilador, deflagra o ciclo inspiratório. Neste caso, a sensibilidade deve estar ajustada para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador. Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation) é um modo assistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programada em suas vias aéreas durante um tempo específico. 47 Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC deve ser continuamente monitorizado, pois é obtido de forma indireta e pode variar conforme as mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório. É indicado em pacientes nos quais são esperados altos picos pressóricos caso fosse utilizado VCV, como nos pacientes com SARA. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent mandatory ventilation) permite que o paciente respire em ciclos espontâneos intercalados com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em uma freqüência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paciente. Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador, além de poder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco freqüentes. LEMBRAR Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do trabalho respiratório. Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é um modo de ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração. Este platô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial dos músculos respiratórios. Proporciona boa adaptação do paciente, o qual, através de seu próprio esforço, controla o VC, a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é um modo totalmente assistido, pode haver apnéia caso o estímulo respiratório cessar, havendo, portanto, a necessidade de que o paciente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação. Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive airway pressure) o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório.
48 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-peep ou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, durante ciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP. LEMBRAR Outros modos ventilatórios, menos freqüentemente utilizados e menos disponíveis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmente concebidos para a realização do método. Entre eles, temos: Ventilação com volume minuto garantido (MMV ou mandatory minute ventilation) assegura um volume minuto predeterminado, fazendo um ajuste compensatório de diferentes ciclos. Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ou volume assisted pressure support ventilation) combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume, assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte. Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release ventilation) utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente a ventilação alveolar. Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtos de escape ou liberação pressórica. LEMBRAR Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsável pelo aumento da ventilação e da eliminação de CO 2. Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP ou biphasic airway pressure) trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor mais baixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis de pressão. Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) baseia-se na idéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório do paciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em fase experimental, tendo pouca indicação para uso clínico. Ventilação de alta freqüência (HFV ou high frequency ventilation) trabalha com freqüências muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser realizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO).
As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO, que serão discutidas posteriormente. Resuma os modos ventilatórios e os modos de ciclagem apresentados pela autora. 49 FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO A FiO 2 é a concentração de oxigênio que está sendo ofertada pelo ventilador. Aparelhos atualmente em uso costumam ter um misturador ou blender que permite selecionar a concentração desejada de oxigênio com vista a obter uma oxigenação adequada. No início da ventilação mecânica, a FiO 2 costuma ser de 100% ou 1. Posteriormente, com o paciente estabilizado, é progressivamente reduzida, objetivando chegar a níveis inferiores a 50% ou 0,5, já que se sabe que níveis acima de 60% ou 0,6 por mais de 48 horas podem causar agravamento da lesão pulmonar. FiO 2 deve ser suficiente para tentar manter uma saturação arterial de oxigênio (SaO 2 ) superior a 90% e uma PaO 2 superior a 60mmHg, minimizando os riscos da presumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de oxigênio. VOLUMES E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA O VC determinado, ao se iniciar uma ventilação mecânica, costuma, em geral, ser em torno de 8 a 10ml/kg de peso ideal. Pacientes com doenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg. Já nos pacientes com SARA, cuja complacência é bastante reduzida, recomenda-se VC em torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se nos dados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente. Em todos os casos, o VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a 30-35cmH 2 O, e assim reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma. Grandes volumes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimento hemodinâmico. A freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajustada posteriormente em função de dados gasométricos. Deve-se evitar freqüências muito altas para impedir o aparecimento de PEEP intrínseco.
50 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA O volume minuto inicial costuma ser de 8 a 10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve ser ajustado em função de dados gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção de gasometrias o mais próximo da normalidade possível, sabe-se que, em algumas situações, como na ventilação do DPOC descompensado e durante o uso da hipercapnia permissiva na SARA, aceitam-se valores mais elevados de PaCO 2 e mais reduzidos de ph. PRESSÕES DE VIA AÉREA E PEEP As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH 2 O, para reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma. Em pacientes obesos, com ascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da complacência da parede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH 2 O, poderiam ser aceitos. As pressões de pico devem, preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH 2 O. Situações como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea. LEMBRAR Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH 2 O, valor considerado como o da PEEP fisiológica. Em algumas situações, como na ventilação de pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para assegurar a manutenção do recrutamento alveolar. Os efeitos da PEEP incluem: recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora da oxigenação. Em alguns casos, especialmente em lesões unilaterais e em casos de hiperinflação, pode causar piora da oxigenação; prevenção da lesão pulmonar por abertura e colapso cíclico das unidades alveolares; diminuição, embora, em alguns casos, quando houver hiperinflação, possa haver aumento do trabalho respiratório; baro e volutrauma; aumento do espaço morto; aumento da pressão intracraniana; diminuição do débito cardíaco, sobretudo em casos de hipovolemia; redução do fluxo sanguíneo renal e portal; redução da circulação brônquica. Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEPs mais elevadas para manter recrutamento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda não está definitivamente estabelecida. Os valores de PEEP a serem estabelecidos serão discutidos posteriormente.
FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração. 51 Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência das vias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido. Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado, modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendose manter o pico de pressão abaixo de 40cmH 2 O. Por este motivo, quando se inicia com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min. Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min. A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Na modalidade VCV, a onda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante, acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados. O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem a vantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventilação. Na ventilação com PCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado. Na modalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em que existe limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curva e ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada. O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (resistência e complacência). RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO (I/E) A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2. Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório, freqüência respiratória, pausa inspiratória e VC.
52 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SENSIBILIDADE Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinflação, podem ser recomendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca. Já em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratária, em que a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores de oxigenação adequados, com FiO 2 inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da relação I/E, conforme discutiremos posteriormente. Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado. A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2cmH 2 O ou de 1 a 5L/min. Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a 2cmH 2 O. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5L/min. Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre: fração inspirada de O 2; volume e freqüência respiratória; pressões da via aérea e PEEP; fluxo respiratório e ondas de fluxo; relação inspiração/respiração; sensibilidade
ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL 53 A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros ventilatórios eram os utilizados até recentemente: modo volume assistido/controlado; volumes correntes elevados (acima de 10ml/kg); PEEP para manter FiO 2 menor que 60% sem prejuízo hemodinâmico; PaCO 2 em valores normais, ou seja, entre 25 e 38mmHg; pressão máxima de vias aéreas não limitadas; sem manobras de recrutamento alveolar. Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, principalmente em pacientes portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazes de protegê-lo. Pacientes sem lesão pulmonar prévia e submetidos à ventilação mecânica por outros motivos, como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros próximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasionalmente até 12ml/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas. VENTILAÇÃO PROTETORA PULMONAR A ventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmente mais utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmo tempo permissiva com relação à tolerância de hipercapnia. Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevados níveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (P inf ) das curvas pressão-volume (PV), evidenciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de tratamento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmado tal redução de mortalidade com essa estratégia protetora. Em estudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do P inf pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstrada uma diminuição significativa da mortalidade.
54 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA A tendência atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, é a de utilizar volumes menores, limitar as pressões para evitar baro e volutrauma e associar níveis adequados de PEEP. As recomendações para esta ventilação protetora, baseadas nos estudos clínicos randomizados recentes, são: Empregar modos ventilatórios com os quais o médico assistente esteja mais acostumado, utilizando modos limitados a pressão. Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8ml/kg). Ajustar os demais parâmetros do ventilador a uma freqüência entre 12 e 26 ciclos por minuto, uma pausa inspiratória de até 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratório de 50 a 70L/min, com um padrão de fluxo preferentemente desacelerante. Utilizar PEEP em níveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendo-se que os pacientes com SARA necessitam de PEEPs mais elevadas para manter recrutamento alveolar. Conforme discutido previamente, não está bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os níveis de PEEP podem ser escolhidos levando em conta as seguintes alternativas: avaliar as medidas gasométricas da oxigenação e utilizar os valores da PEEP que se correlacionarem com a melhor oxigenação, buscando os melhores valores de PaO 2, sem prejuízo hemodinâmico concomitante; avaliar a mecânica respiratória, experimentando diferentes valores de PEEP, entre 8 e 20cmH 2 O, e escolher aquele que se correlacionar com a melhor complacência pulmonar, traçando as curvas PEEP/complacência. Esta alternativa está sendo bastante utilizada atualmente; avaliar as curvas PV, quando disponíveis, e colocar valores de PEEPs acima dos valores do P inf das referidas curvas, quando o P inf estiver presente ou arbitrar valores em geral em torno de 10cmH 2 O quando estiver ausente; avaliar a morfologia pulmonar (por exemplo através de estudos tomográficos), lembrando que diferentes padrões na distribuição de lesões pulmonares apresentam diferentes respostas à PEEP. LEMBRAR Pacientes com lesões pulmonares que apresentam um padrão mais difuso, e que costumam apresentar curvas PV com P inf presente, recrutam mais, necessitam níveis mais altos de PEEP e têm risco mínimo de hiperinflação. Já os pacientes com padrão mais localizado, e que costumam apresentar curvas PV com P inf ausente, tendem a recrutar menos e apresentam muito mais risco de hiperinflação (devendo ser mantidos com PEEPs mais baixas). Manter pressões máximas de vias aéreas abaixo de 40cmH 2 O e pressões de platô abaixo de 30 a, no máximo, 35cmH 2 O, com vistas a evitar hiperinflação.
Se houver possibilidade de realização das curvas PV, a pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior obtido a partir das mesmas. Com esta limitação e dependendo da complacência pulmonar individual, poderão ser gerados volumes correntes baixos, dificultando a extração de CO 2 pelos pulmões e produzindo acidose respiratória. Considerar a realização de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacientes com SARA grave e hipoxemia importante. Permitir PaCO 2 de até 40 a 80mmHg (hipercapnia permissiva). 55 LEMBRAR Não esquecer outros cuidados gerais como: iniciar ventilação assistida somente quando houver estabilidade hemodinâmica; evitar assincronia entre o paciente e o ventilador; evitar pneumonia de aspiração. Sintetize as estratégias de ventilação pulmonar convencional e ventilação protetora pulmonar. MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR O recrutamento de unidades alveolares não ventiladas é importante para assegurar um melhor padrão de oxigenação. A manutenção de tal recrutamento costuma ser obtida graças à manutenção da ventilação mecânica com níveis adequados de PEEP. Porém, o recrutamento mais amplo destas unidades colabadas pode requerer a realização de manobras de recrutamento alveolar. Estas manobras podem ser necessárias principalmente em situações de lesão pulmonar grave e de hipoxemia refratária, além de situações como desconexão do respirador e aspiração, situações estas sabidamente relacionadas com perda do recrutamento alveolar (desrecrutamento). A forma mais adequada, bem como a freqüência mais adequada de realização das manobras de recrutamento, ainda não está definida. Este assunto vem sendo alvo de vários estudos nos últimos anos. Entre algumas das manobras citadas na literatura temos: uso de CPAP, com pressões de 30 a 40cmH 2 O por um período de 30 a 40 segundos. Estas manobras têm se mostrado eficazes na melhora da oxigenação e seu efeito pode durar até 4 horas, segundo alguns autores. É a manobra de recrutamento que mais tem sido utilizada; uso de suspiros, liberando ventilações com grandes VCs, quer via respirador
56 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA quer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores; uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar a oxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmonar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na prática clínica. HIPERCAPNIA PERMISSIVA As estratégias ventilatórias protetoras que vêm sendo utilizadas para limitar a lesão pulmonar em pacientes com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volumes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO 2 (hipercapnia permissiva). Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidade durante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas. Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseram respeito a pacientes jovens com SARA grave. No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacientes com edema cerebral, doença arterial coronariana, acidose metabólica grave e hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como: acidose respiratória; liberação de catecolaminas com taquiarritmias; redução da contratilidade miocárdica; vasodilatação; redução da resistência vascular sistêmica; aumento do débito cardíaco; hipertensão arterial pulmonar; hipertensão intracraniana e edema cerebral. Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteção ao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva. Entre tais estratégias, podemos considerar: a insuflação traqueal de gases; circulação extracorpórea.
1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar. 57 2. Caracterize a hipercapnia permissiva. OUTRAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS. Inversão da relação I/E Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente utilizada durante VMI é de 1:2. Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo expiratório é mantido inalterado ou reduzido. Esta técnica deve ser realizada em modo ventilatório limitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressões e volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, inicia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1. O prolongamento do tempo inspiratório, com relações 1:1 ou mesmo invertidas, causa: aumento do tempo das trocas alveolocapilares; aumento da pressão média de via aérea; aumento da PEEP intrínseca, com menor risco de aumento das pressões inspiratórias máximas. Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenação em situações como SARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifestar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximadamente, e persistir ao longo do tempo. LEMBRAR Como tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomendase uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, e só deve ser tentada quando se dispuser de um aparelho com pressão controlada ou com dispositivos de escape de pressão.
58 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Posição prona A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da oxigenação,(em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que esta estratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacientes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária. Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória. A melhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das densidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões que explicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona. Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflação em áreas de pulmão normal. A melhora da oxigenação com a posição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente. LEMBRAR As melhoras da oxigenação podem diminuir quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repetidos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por até seis horas, principalmente para evitar complicações como a formação de possíveis escaras e para permitir cuidados médicos e de enfermagem. A maioria dos estudos com esta estratégia mostram poucas complicações, entre as quais podese citar: lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares; edema em áreas dependentes da gravidade, como na face; aumento da pressão intraabdominal; remoção inadvertida de cateteres e tubos; raramente, hipotensão e arritmias. Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se muita atenção aos cateteres e tubos e mantendo-se rígido controle hemodinâmico. Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas vertebrais ou pélvicas instáveis e com patologias intra-abdominais importantes.
De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucas contra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha difundindo-se rapidamente. Apesar dos efeitos positivos da posição prona em termos de oxigenação, estudo multicêntrico recente não demonstrou redução de mortalidade com esta estratégia ventilatória. 59 Portanto, até o momento, a colocação em posição prona tem se mostrado útil para melhorar a oxigenação e a mecânica pulmonar, sem melhora no prognóstico da SARA. Que indicações e que cuidados tomar quanto à inversão da relação I/E e a posição prona? Ventilação pulmonar independente A ventilação habitual pode se tornar difícil em pacientes que apresentem comprometimento pulmonar assimétrico, por exemplo, em casos de pneumonia de aspiração unilateral, havendo uma tendência de ventilar-se apenas o pulmão menos comprometido. Uma alternativa para ventilar adequadamente, nesta situação, é realizar ventilação pulmonar independente. Para sua efetivação, deve ser realizada uma intubação seletiva, com uma cânula de duplo lume e com balonete de baixa pressão (broncocath) e, após a localização adequada da cânula, o paciente deve ser conectado a dois ventiladores, preferencialmente sincronizados. Os modos ventilatórios utilizados, os tempos inspiratórios e os níveis de PEEP serão adequados a cada pulmão de acordo com as condições mecânicas dos mesmos. Após a melhora do paciente, a cânula de duplo lume deverá ser retirada, a cânula simples recolocada e os parâmetros ventilatórios reajustados de forma habitual. Ventilação de alta freqüência A ventilação de alta freqüência ou high frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatória que usa altas freqüências respiratórias (> 60mpm) e que foi testada na década de 1980 e quase abandonada durante algum tempo devido a resultados inadequados em estudos clínicos realizados em pacientes adultos. Mais recentemente, a HFV retornou ao interesse dos investigadores pelo seu potencial de otimizar a oxigenação e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Esta modalidade respiratória baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas freqüências, com pressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, com pressões máximas abaixo do ponto de inflexão superior das curvas P-V e com altas pressões médias de vias aéreas.
60 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA LEMBRAR O fato de propiciar o uso de baixos volumes correntes, com altas pressões médias de via aérea e, portanto, com preservação de recrutamento alveolar, faz com que a HFV esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA. Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com hipoxemia grave refratária, devendo, neste caso, ser combinada com alguns ciclos de ventilação convencional. A HFV pode ser usada em situações de emergência quando a intubação for impossível, em casos de fístulas broncopleurais com grandes perdas aéreas e em alguns casos de lesões traqueais. Como a HFV tem-se mostrado estar relacionada com menor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório e insuficiência ventricular aguda. Está contra-indicada em doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença unilateral, pelo risco de hiperinflação. LEMBRAR Todos os tipos de HFV induzem a um efeito de PEEP cuja intensidade depende de fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, como relação I/E, pressões e freqüência respiratória, além de fatores relacionados ao próprio paciente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respiratória, maior o efeito PEEP e, portanto, maior possibilidade de hiperinflação. Devido a este efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam monitoradas. Pode ser realizada de diferentes modos como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV); high frequency jet ventilation (HFJV); high frequency oscilation (HFO). As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO. A HFJV usa um jato de gás de alta pressão, liberado no tubo endotraqueal com alta freqüência (100-200Hz), produzindo um VC de 2 a 5ml/kg. A expiração ocorre passivamente. Os principais problemas incluem: umidificação inadequada; alçaponamento de ar; necessidade de tubo endotraqueal e de ventilador especial; dificuldade de regular o ventilador.
Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e a oxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenham sido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento. A HFO usa um oscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de forma ativa. O VC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a freqüência, a relação I/E e a amplitude do oscilador. A pressão média de vias aéreas é alterada modificandose o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória. 61 A oxigenação é controlada, por ajustes, na FiO 2. A HFO é capaz de promover recrutamento alveolar e melhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-se efetiva, com menos complicações do que a ventilação convencional e, inclusive, com menores índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos. Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetiva e segura. 1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente. 2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta freqüência? 3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação de alta freqüência (HFJV e HFO). Insuflação traqueal de gases Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO 2 é a insuflação traqueal de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cuja capacidade de reduzir CO 2 baseia-se na redução da relação espaço morto/volume corrente. A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI, sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva, em humanos, para remover CO 2 e aumentar o ph.
62 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode limitar seu uso em pacientes com risco de baro e volutrauma, principalmente se os valores da PEEP extrínseca não forem reduzidos. Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contínuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase expiratória (lavagem expiratória). LEMBRAR A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar aumento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório. A insuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem inspiratória na redução da PaCO 2, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intrínseca, devido ao fluxo expiratório superimposto. Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratória, de forma a manter constantes as pressões de platô. Realizou-se, recentemente, estudo comparando a eficácia da lavagem pan-expiratória, com controle da PEEP extrínseca e com a ventilação convencional otimizada (obtida pelo aumento da freqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instrumental) e com a combinação de ambas. O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO 2, aumento do ph e redução da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de ambas teve efeitos aditivos. No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada, mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da oxigenação arterial. Remoção extracorpórea de CO 2 O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal membrane oxygenation) foi proposto há vários anos como alternativa para ventilação e oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária.