A PREVISIBILIDADE DA RECONSTRUÇÃO DA PAPILA INTERDENTAL: REVISÃO DA LITERATURA

LUCIO HENRIQUE TAKAHASHI A PREVISIBILIDADE DA RECONSTRUÇÃO DA PAPILA INTERDENTAL: REVISÃO DA LITERATURA Monografia Apresentada ao Curso de Especialização em Periodontia do Centro de Pesquisa em Implantes Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para a obtenção do Titulo de Especialista em Periodontia Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Bianchini Florianópolis 2008

LUCIO HENRIQUE TAKAHASHI A PREVISIBILIDADE DA RECONSTRUÇÃO DA PAPILA INTERDENTAL: REVISÃO DA LITERATURA Monografia Apresentada ao Curso de Especialização em Periodontia do Centro de Pesquisa em Implantes Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para a obtenção do Titulo de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Bianchini Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para a obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 12 de dezembro de 2008., C.) CD 1) "A. 0 - - r 1 Banca Examinadora: VD."7-' "s.( ham. E- PER,--.,--.-- r-1 r,n 7,,-,.._..... -^,, o.1-_- >. cr;...,- 1-, -., C!, -', -..1 E. Marco Aurélio Bianchini, Dr. UFSC César Augusto Magalhães Benfatti, Dr. UFSC L.4 EL I BS(( 'SO Gustavo Castellazzi Sella, Me. UFSC

RESUMO A estética vem ganhando cada vez mais importância na odontologia. E, a ausência da papila interproximal é desastrosa para a obtenção de uma harmonia estética. A perda da papila interdental também traz prejuízos funcionais, favorecendo a impacção lateral de alimentos e podendo ocorrer problemas fonéticos. A reconstrução da papila interdental continua sendo um desafio para a odontologia pela dificuldade de se conseguir esse objetivo. A previsibilidade da reconstrução da papila interdental está diretamente relacionada ao conhecimento dos fatores que influenciam a sua existência, e a um plano de tratamento adequado sua reconstrução. Esta revisão da literatura descreve as condições necessárias para a existência da papila interdental e os tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos existentes. A reconstrução da papila interdental é possível em muitas situações, desde que o planejamento e tratamento, cirúrgico ou não cirúrgico, tenham sido realizados corretamente. Palavras chave: Reconstrução da papila. Papila interdental. Papila interproximal.

ABSTRACT Esthetic has become increasingly important in dentistry. And the absence of the interproximal dental papilla is devastating to achieve esthetic harmony. Loss of the interdental papilla also produces functional impairments, contributing to lateral food impaction, and phonetic problems may occur. Reconstruction of the interdental papilla remains a real challenge in dentistry because it is difficult to successfully achieve this goal. Predictability of restoring interdental papilla is directly related to the knowledge of the factors influencing its presence, and establishing proper treatment strategies to its reconstruction. This review of the literature describes the necessary conditions for the existence of interdental papilla, and surgical and nonsurgical treatments available. Reconstruction of the interdental papilla can be achieved in many clinical situations, however it requires appropriate planning and properly performed treatment, surgical or nonsurgical. Keywords: Papilla reconstruction. Interdental Papilla. Interproximal papilla

SUMARIO 1 INTRODUÇÃO 6 2 REVISÃO DA LITERATURA 7 2.1 - A papila interdental 7 2.2 - Etiologia da ausência da papila interdental 7 2.3 - Fatores que influenciam a presença ou ausência da papila 7 2.4 - Tratamento 13 2.4.1 - A Manutenção da Papila interdental 14 2.4.2 - Técnicas não cirúrgicas de reconstrução da papila interdental 14 2.4.3 - Técnicas cirúrgicas da reconstrução da papila interdental 15 3 DISCUSSÃO 19 4 CONCLUSÃO 24 5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

6 1 INTRODUÇÃO A papila interdental preenche o espaço interproximal limitado pelos dentes adjacentes e a crista óssea interproximal. A papila compõe o periodonto de proteção, servindo de como uma barreira biológica de proteção das estruturas periodontais. Sua ausência favorece a impacção lateral de alimentos, e a ocorrência de problemas fonéticos, além de trazer grande prejuízo estético quando ocorre na região anterior. A estética na odontologia tem ganhado cada vez mais importância. E, a presença do "triângulo negro" interproximal originado pela perda da papila interdental é desastrosa para a estética em odontologia. Diversos fatores interferem na ausência ou presença da papila interdental. Diferentes técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas tem sido propostas para se obter uma reconstrução satisfatória da papila interdental. 0 conhecimento dos fatores que influenciam a existência da papila interdental e o conhecimento dos tratamentos existentes para a sua reconstrução é fundamental para a obtenção de um diagnóstico do caso e a realização de um plano de tratamento, bem como para se ter uma previsibilidade na sua reconstrução. Esta revisão de literatura tem como objetivo esclarecer os fatores que influenciam a existência da papila interproximal, os tratamentos existentes para sua manutenção e reconstrução, e principalmente, determinar a previsibilidade da reconstrução da papila interdental.

7 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 - A papila interdental A papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espaço entre dois dentes, sua forma e volume são determinados pela morfologia dos dentes adjacentes e pela crista óssea subjacente. Na região anterior a papila tem formato piramidal com o ápice localizado logo abaixo do ponto de contato interdental. Na região posterior a papila interdental é mais arredondada na direção vestíbulo -lingual, podendo ter o formato de duas pirâmides (uma lingual e outra vestibular) unidas por uma depressão chamada de col, cujo formato é determinado pelo contato interproximal dos dentes. (GENCO, R. J.; COHEN, D. W.; GOLDMAN, H. M., 1999) 21 - Etiologia da ausência da papila interdental Segundo PRATO, G. P. P. et al., 2004, muitos fatores podem contribuir para a perda da papila interdental e o estabelecimento dos "triângulos negros" entre os dentes. A causa mais comum para o aparecimento do problema, na população adulta, é a perda do periodonto de sustentação em função de lesões associadas á placa bacteriana. Entretanto, a forma anormal de dentes, o contorno inadequado das restaurações e os procedimentos de higiene oral realizados de maneira traumática, podem causar a perda da papila interproximal. Em 1983, CRONIN, R.; WARDLE, D. D. S., observaram em seus estudos que as causas mais prevalentes para a perda do tecido interdental em dentes anteriores seriam injúrias traumáticas, cirurgias periodontais, extrações dentárias, defeitos congénitos, outros procedimentos cirúrgicos e até mesmo técnicas inadequadas de higienização. 2.3 - Fatores que influenciam a presença ou ausência da papila TARNOW, D. P.; MAGNER A. W.; FLETCHER, P. (1992), em seu estudo, relacionam a distância entre o ponto de contato de dentes adjacentes e a crista óssea com a presença ou ausência de papila interproximal. Para isso, analisaram 288 sítios interproximais, dos quais 99 espaços interproximais anteriores, 99 interproximais de pré-molares e 90 interproximais de molares, em 30 pacientes. 0 estudo concluiu que quando a distância do ponto de contato para a crista óssea foi de 3, 4 ou 5 milimetros a papila estava presente em quase 100% das vezes.

8 Quando a distância foi de 6 milimetros a papila esteve presente em pouco mais da metade das vezes. A partir dai, 6 medida que se aumenta a distância do ponto de contato para a crista óssea a freqüência da presença da papila diminui. Abaixo, observamos a tabela com os resultados obtidos por TARNOW, D. P.; MAGNER A. W.; FLETCHER, P. Distância ponto de contato /3 4 5 6 7 8 9 10 crista óssea mm mm mm mm mm mm mm mm Sítios 2 11 73 112 63 21 4 2 Papila presente 2 11 72 63 17 2 1 0 Papila ausente 0 0 1 49 46 19 3 2 % presente 100 100 98 56 27 10 25 0 % ausente 0 0 2 44 73 90 75 100 Neste trabalho, TARNOW, D. P.; MAGNER A. W.; FLETCHER, P. ressaltam ainda que outras variáveis como grau de inflamação gengival, profundidade de bolsa dos dentes adjacentes, natureza fibrosa ou edematosa do tecido, o fato de ser dentes anteriores ou posteriores, história de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas, a presença de restaurações proximais, todas poderiam contribuir para a presença ou ausência da papila. SAAUDOUN, A. P.; LE GALL, M. G., 1998, publicaram um estudo onde afirmaram que a presença da papila interdental é determinada pela distância do ponto de contato interproximal dos dentes adjacentes até a crista óssea, pela distância interproximal das raizes adjacentes e pelo formato da coroa dentária. Num periodonto sadio, os autores afirmam que a crista óssea se encontra de 1,2 a 1,5 milimetros da junção amelo-cementária e a 5 milimetros do ponto de contato dental. SALAMA, H. et al, em 1998, publicaram um estudo onde relacionaram a altura da crista óssea alveolar da área edentada anterior e a altura da linha amelocementária do dente adjacente a esta área com o prognóstico para o tratamento de áreas estéticas com implantes. Neste estudo desenvolveram a seguinte classificação:

9 Classe I Crista óssea presente a uma distância de até 2 milímetros da linha amelo-cementária: essa situação tem um prognóstico ótimo quanto as possibilidades de se restaurar a estética do caso. Classe II Crista óssea presente a uma distância entre 2 a 4 milimetros da linha amelo-cementária: prognóstico duvidoso para o sucesso estético do tratamento. Classe Ill Crista óssea a uma distância de 5 milímetros ou mais da linha amelo-cementária: prognóstico ruim quanto a obtenção de uma estética favorável ao caso GRUNDER U., 2000, avaliando 10 casos de Implantes colocados adjacentes a dentes concluiu em seu estudo que, após a instalação das próteses sobre os implantes adjacente a dentes, quando a distância do ponto de contato é menor que 5 milímetros, em todos os casos a papila preenche todo o espaço interdental. Sendo um comportamento semelhante ao que ocorre entre dois dentes. Neste estudo ele também relatou que a posição vertical dos implantes não determinam o resultado da formação da papila. TARNOW, D. et al. 2000, publicaram um estudo do efeito da distância interimplante na altura da crista óssea inter-implante. A proposta deste estudo foi avaliar a dimensão de perda óssea lateral a uma interface de implante e determinar se esta dimensão lateral tem um efeito sobre a altura da crista óssea entre implantes adjacentes separados por diferentes distâncias. No estudo foi analisado radiograficamente 36 pacientes que possuíam dois implantes adjacentes, e foi mensurada a perda óssea lateral da crista óssea até a superfície do implante. Os resultados demonstraram uma perda óssea lateral de 1,34 milimetros a partir do ombro mesial do implante e 1,40 milimetros a partir do ombro distal, entre implantes adjacentes. Observou também que a crista óssea perdida para implantes com uma distância maior que 3 milimetros entre eles era 0,45 milímetros, enquanto os implantes que tinham uma distância de 3 milímetros ou menos tinham uma perda da crista óssea de 1,04 milimetros. Como conclusão, o estudo demonstra a importância da distância inter-implante na altura da crista óssea inter-implante. E, o significado clinico deste fator seria que um aumento da perda em altura da crista óssea resulta num aumento na distância entre a base do ponto de contato de coroas adjacentes e a crista óssea, e isso determina onde a papila estará presente ou ausente entre dois implantes.

1 0 Segundo KOIS, J. C., 2001, 0 espaço interproximal entre dentes quadrados é mais facilmente preenchido pela papila interdental em relação a dentes com formatos triangulares. Nos dentes triangulares o ponto de contato entre eles acontece num ponto mais incisal, o que resulta numa area interproximal maior a ser preenchida pela papila interdental, como conseqüência, aumenta-se a possibillidade de ocorrer os "triângulos negros" interproximais. Azzi, R. et. al., 2001 afirmam que a estabilidade a longo prazo da papila interdental é dependente da anatomia da região. E que a distância da crista óssea interdental até o ponto de contato interdental é importante para a manutenção da papila. CHOQUET, V. et al., 2001, realizaram um estudo de avaliação clinica do nível da papila interdental entre dente e implante, com o objetivo de relacionar a distância do ponto de contato até a crista óssea com a presença ou ausência de papila, bem como a influência de técnicas de reabertura de implantes visando a neoformagão de papilas. No estudo foram analisados 27 implantes, num total de 52 areas interproximais. Destes, 17 implantes seguiram um tratamento tradicional de reabertura de implante e em 10 implantes foram realizadas técnicas que visavam o ganho em altura da papila interproximal. Os resultados obtidos na pesquisa indicaram que quando a distância do ponto de contato até a crista óssea era de 5 milímetros ou menos, a papila era totalmente presente em 100% dos casos. Quando a altura era de 6 milímetros ou mais a papila estava totalmente presente em 50% dos casos ou menos. Quando foram avaliados quanto a técnica de reabertura, as técnicas convencionais de reabertura alcançaram uma média de altura papilar de 3,77 milimetros enquanto que com a utilização de técnicas visando um ganho de altura das papilas a média de altura papilar foi de 4,01 milimetros. Os autores concluíram em seu trabalho a influencia da crista óssea interproximal na presença ou ausência de papila interdental. E, a importância da técnica de reabertura dos implantes na altura das papilas interproximais. Em 2003, PEREZ, F. realizou um estudo com o objetivo de verificar a influência da distância da crista óssea até o ponto de contato entre dentes adjacentes sobre a presença ou ausência da papila interproximal; a influência da distância entre as raizes adjacentes sobre a presença ou ausência da papila interproximal; a diferença de comportamento entre a região anterior e posterior com

relação 6 presença ou ausência da papila interproximal; e a verificação da influencia da idade dos pacientes sobre a presença ou ausência da papila interproximal. Neste estudo, foram examinados as regiões dos incisivos centrais superiores e as áreas interproximais entre os caninos e os 1 s pré-molares superiores, em um total de 45 indivíduos separados em 3 grupos, com mesmo número de componentes, por faixa etária (de 21 a 30 anos, de 31 a 40 anos e de 41 a 50 anos), num total de 118 regiões interdentais. E para que a papila interproximal fosse considerada presente era necessário o preenchimento de todo o espaço interdental. 0 autor conclui em sua pesquisa que a distância do ponto de contato até a crista óssea influencia significativamente na presença ou ausência de papila gengival interproximal, tanto para a região anterior como para a região posterior. Segundo o trabalho, para os dentes anteriores, quando a distância entre a crista óssea e o ponto de contato foi de até 4 milímetros a papila estava presente em 100% dos casos, quando essa distância era de 5 milimetros a presença da papila ocorreu em 76,9% dos casos, quando a distância era de 6 milimetros em 26,6%, quando a altura era de 7 milimetros ou mais nunca houve a presença da papila preenchendo totalmente o espaço interproximal. Distância Crista Óssea / Ponto de contato (Anteriores) Papila Presente Papila Ausente até 4mm 100% (14 áreas) 0% 5mm 76,90% (10 áreas) 23,10% (3 áreas) 6mm 26,60%(4 áreas) 73,40% (11 áreas) 7mm ou mais 0% 100% (3 áreas) Para os dentes posteriores, quando a distância entre o ponto de contato e a crista óssea era de até 4 milimetros a papila estava presente em 100% dos casos, quando a distância era de 5 milimetros a presença ocorria em 94,5% dos casos, quando a distância era de 6 milimetros em 57,1%, e com a distância de 7 milimetros a papila não estava presente.

12 Distância Crista Óssea / Ponto de contato (Posteriores) Papila Presente Papila Ausente até 4mm 100% (29 áreas) 0% 5mm 94,50% (34 áreas) 5,5% (2 áreas) 6mm 57,10%(4 áreas) 42,90% (3 áreas) 7mm ou mais 0% 100% (1 área) Assim, a região anterior é mais susceptível de apresentar ausência da papila interproximal do que a região posterior. A pesquisa conclui também que não houve influência significativa da distância entre as raizes adjacentes na presença ou ausência da papila interdental. E, a idade dos pacientes não influenciou significativamente a presença ou ausência da papila gengival interproximal. TARNOW, D. et al, 2003, estudou a distância vertical da crista óssea e o topo da papila interproximal entre implantes adjacentes. Segundo o autor, não existem estudos que relacionam a distância do ponto de contato de coroas sobre implantes com a presença ou não da papila interdental. E, a razão para isso é a possibilidade de poder estabelecer o ponto de contato, das coroas sobre implantes adjacentes, a qualquer distância da margem gengival, de acordo com a vontade do dentista. Neste estudo, TARNOW, D. et al examinaram 33 pacientes num total se 136 papilas interdentais anteriores e posteriores. E, sua mensuração, através da sondagem sob anestesia, ia verticalmente do topo da papila interdental até a crista do osso. Como resultado, encontraram uma média de altura de tecido papilar de 3,4 milímetros, com uma variação de 1 a 7 milimetros. Assim, concluíram que os clínicos devem ter cuidado ao colocar dois implantes adjacentes em áreas estéticas, pois a dificuldade de criação de papila parece ser maior entre dois implantes, e na maioria dos casos somente podem ser esperados 2, 3 ou 4 milimetros de altura (com média de 3,4 milímetros) de tecido mole sobre a crista do osso inter-implantes.

13 Altura da papila inter-implantes do topo A crista óssea Altura da papila Número de sítios Porcentagem 1 2 1,50% 2 23 16,90% 3 48 35,30% 4 51 37,50% 5 8 5,90% 6 1 0,70% 7 3 2,20% Total 136 100% De acordo com PRATO, G. P. P. et al., 2004, formatos inadequados de dentes podem contribuir para a perda da papila interproximal. Na presença de diastema, a papila pode estar aparentemente ausente. Outro fator importante, para a presença ou ausência da papila, relacionado ao posicionamento dental, é a localização do ponto de contato muito deslocado para incisal em dentes que apresentam as raizes com divergências mésio-distais. Esse tipo de situação leva a um aumento da distância entre o ponto de contato e a crista alveolar e também a um aumento do espaço a ser preenchido pela papila. 2.4 - Tratamento Para a obtenção de resultados favoráveis em procedimentos que tenham por objetivo a regeneração e/ou reconstrução da papila interproximal é necessário conhecer fundamentos biológicos que possam determinar a possibilidade regenerativa para essa região. 0 conhecimento de fatores que influenciam ou até mesmo determinam a presença ou ausência da papila interdental pode levar o clinico a avaliar de maneira mais consistente a previsibilidade de sucesso de qualquer procedimento de reconstrução de papila. (PEREZ, F., 2003)

14 2.4.1 - A Manutenção da Papila interdental Para evitar danos à papila interproximal, deve-se tomar muito cuidado quando realizado terapia periodontal com o objetivo de eliminar processos inflamatórios. Isto é válido também para procedimentos não cirúrgicos como a sondagem e raspagem radicular. Se um procedimento cirúrgico é necessário, adequadas formas de retalho são necessários para prevenir perdas desnecessárias de tecido e para manter o contorno gengival natural. Diversas técnicas cirúrgicas especificas foram desenvolvidas para a prevenção e redução de uma migração apical da gengiva nos tratamentos dos defeitos periodontais. TAKEI et al, 1985, propôs uma abordagem cirúrgica chamada "Técnica de Preservação de Papila". Onde um retalho palatino para acesso ao defeito periodontal interproximal é conseguido sem a remoção da papila interdental. Pela técnica é executada incisão intra-sulcular por palatino nos dentes e na região da papila, por palatino, uma incisão semilunar com direção apical é realizada para liberar o retalho. Assim, obtém-se o acesso ao defeito ósseo sem remover a papila. Uma modificação da técnica foi posteriormente publicada por Cortelli. 2.4.2 - Técnicas não cirúrgicas de reconstrução da papila interdental Correção de injúrias traumáticas sobre a papila durante a higiene oral: em caso do dano a papila ser ocasionado por uso incorreto do fio dental durante a higienização, modificações no modo de utilização do fio dental levam a uma reepitelização da lesão traumática e a papila se reconstitui completamente. Restaurações e próteses: De acordo com PRATO, G. P. P. et al., 2004, formatos inadequados de dentes podem contribuir para a perda da papila interproximal. E, uma técnica restauradora adequada contribui para o preenchimento do espaço interproximal pela papila. As variáveis dos procedimentos restauradores que influenciam o preenchimento do espaço interproximal pela papila são: a localização do ponto de contato interdental e o espaço existente entre as superfícies proximais dos dentes adjacentes e a crista do osso alveolar. Ortodontia: Na presença de diastema a papila pode estar aparentemente ausente. E, a correção ortod6ntica fechando o diastema e criando um ponto de contato entre os dentes adjacentes pode levar um crescimento corona l da papila interdental. (PRATO, G. P. P. et al., 2004)

.,UFSCIODONTOLOGIA 1 lo ECA cf1-0,11t,, 15 Outro fator importante, para a presença ou ausência da papila, relacionado ao posicionamento dental, é a localização do ponto de contato muito deslocado para incisal em dentes que apresentam as raizes com divergências mésio-distais. Esse tipo de situação leva a um aumento da distância entre o ponto de contato e a crista alveolar e também a um aumento do espaço a ser preenchido pela papila. A correção ortodôntica nestes casos de ausência de papila é indicada. (PRATO, G. P. P. et al., 2004) Existem vários relatos de casos com sucesso da correção da perda da papila interdental usando a erupção forçada. A movimentação coronária executada neste procedimento ortodôntico eleva o nível ósseo interproximal, modificando o nível da papila interdental. (PRATO, G. P. P. et al., 2004) SHAPIRO, A., em 1985, propôs um tratamento não invasivo para a regeneração da papila interproximal destruída depois da ocorrência da Gengivite Ulcerativa Necrozante Aguda (GUNA). Esse tipo de tratamento constituía-se de curetagem, raspagem e alisamento radiculares periódicos pelo tempo de 3 meses. Esse tipo de tratamento induziu, segundo o autor, a proliferação do tecido gengival, após a hiperplasia inflamatória obtida. Após 9 meses do inicio do tratamento a regeneração do tecido papilar foi observada. Algumas áreas tiveram a regeneração completa da papila interproximal, enquanto que, em outras áreas, esse fato não foi observado, o que levou à necessidade da realização de técnicas mais invasivas para essa área. JEMT, T., 1997, Observou uma reação similar à descoberta de Shapiro, porém ao redor de implantes. 2.4.3 - Técnicas cirúrgicas da reconstrução da papila interdental BEAGLE, J. R., em 1992, publicou um estudo descrevendo uma técnica cirúrgica para a reconstrução da papila interdental perdida. A técnica preconiza a execução de um retalho dividido deslocando-o da área da papila incisiva palatina para a área interproximal que se encontra sem a presença da papila interdental. Apesar do relativo sucesso do procedimento cirúrgico, o autor relata a dificuldade de recuperação da papila gengival quando esta não se encontra mais presente: e afirma que para se obter maior sucesso no procedimento de regeneração, o ponto de contato interproximal entre os dois dentes envolvidos deve se localizar numa

16 região mais cervical, defendendo o uso de terapia ortoclôntica e procedimentos restauradores para se alcançar este objetivo. HAN, T. J.; TAKEI, H. H., 1996, descreveram uma técnica cirúrgica de deslocamento coronal da papila interproximal associado a um enxerto subepitelial de tecido conjuntivo. JEMT, T., 1997, realizou um estudo com acompanhamento de 3 anos em que observou a regeneração da papila inteproximal, em 29 das 50 áreas interproximais estudadas (25 implantes), após tratamento com implantes unitários na região anterior adjacentes a dentes naturais. AZZI, R., ETIENNE, D., CARRANZA, F., em 1998, Descreveram uma técnica cirúrgica de reconstrução da papila interdental através de um enxerto de tecido conjuntivo posicionado sob um retalho vestibular e outro palatino. BLATZ, M. B.; HORZELER, M. B.; STRUB, J. R., em 1999, apresentaram um estudo onde afirmam que a coleta de informações cientificas avaliando o sucesso e a previsibilidade de técnicas especificas na regeneração da papila interproximal é extremamente reduzida. E que a quase a totalidade dos artigos publicados a respeito das técnicas de regeneração da papila interproximal são relatos de casos clínicos, que não contém acompanhamento de longo prazo. Neste estudo concluem que diante da dependência da altura da crista óssea para a presença da papila interproximal preenchendo todo o espaço interproximal, a regeneração óssea guiada nesta área constitui fator fundamental para a regeneração do tecido papilar perdido. Segundo BLATZ, M. B.; HORZELER, M. B.; STRUB, J. R., em 1999, possíveis causas da perda da papila interdental doenças periodontais progressivas, extrações dentárias e tratamentos periodontais com intervenções cirúrgicas excessivas. Os autores relacionam a maior dificuldade na reconstrução da papila interdental perdida ao pequeno suprimento sanguíneo dessas áreas NEMCOVSKY, C. E.; MOSES, O.; ARTZI, Z., em 2000, avaliaram a reconstrução da papila interdental em implantes maxilares realizada no momento da reabertura dos implantes. Neste estudo foram realizados procedimentos cirúrgicos de reconstrução papilar durante a reabertura, em 32 pacientes, num total de 36 sítios. Pela técnica uma incisão em forma de "U" é realizada e confeccionado um retalho de espessura total rebatido para vestibular. 0 remanescente de papila

17 proximal existente nos dentes adjacentes é preservado. O retalho, então é incisionado, em espessura total, em duas partes, mesial e distal. Cada parte deste retalho, mesial e distal, é reposicionada, sobre os remanescentes, mesial e distal, de papila que são previamente desepitelizados, ficando o cicatrizador interposto entre as partes do retalho que reconstrói a papila interdental. Os autorres concluiram em seus estudos a importância da técnica de reabertura na reconstrução da papila interproximal,conseguindo um aumento de altura da papila em 89% dos sítios avaliados. NEMCOVSKY, C. E., 2001, descreve uma técnica de reconstrução cirúrgica da papila interdental através de um retalho por palatino, subjacente à região da papila a ser reconstruída e incisões intra-suculares nos dentes adjacentes, associado a um enxerto livre de tecido conjuntivo inserido através do acesso palatino da incisão. Neste estudo, Nemcowsky, acompanhou, por até 14 meses, 10 pacientes que se submeteram ao procedimento. 0 autor alcançou um índice de sucesso em 8 dos 10 casos acompanhados, e atribuiu o sucesso alcançado ao uso de uma técnica de retalho que proporcionou uma boa nutrição para o enxerto de tecido conjuntivo. Porém, ressalta que um acompanhamento clinico por um período de tempo maior é necessário antes de determinar a previsibilidade desta técnica. Em 2001, AZZI, R. et al., Propõem a de reconstrução da papila interdental ausente, através de uma técnica de redução da distância do ponto de contato interdental até a crista óssea alveolar, utilizando-se, para isso, de um enxerto ósseo autogeno em bloco associado a um enxerto de tecido conjuntivo. Para os autores, a reconstrução do osso interdental, reduzindo a distância da crista alveolar até o ponto de contato dos dentes adjacentes para menos de 5 milímetros é o único real e estável meio de reconstrução cirúrgica da papila perdida em uma grande área interdental. Os autores relatam que para a técnica foram realizados 3 casos, sendo dois casos de sucesso e um de insucesso. GROSSBERG, D. E., 2001, estudou 12 casos de reconstrução de papilas entre implantes. Neste trabalho, o autor, avalia através de fotografias, e de uma linha de referência fixa a altura da papila interimplantes, antes e depois a realização de uma técnica cirúrgica de reconstrução da papila interimplantes no momento da reabertura do implantes. A linha de referência utilizada na avaliação do resultado do estudo é uma linha que passa pelo ponto mais alto da gengiva marginal dos dentes adjacentes ao local da cirurgia. Como resultado, observou-se urn aumento na altura

1 8 da papila em 4 pacientes estudados, 1 paciente não apresentou mudanças na altura da papila e 7 pacientes apresentaram uma diminuição na altura da papila interproximal. 0 autor ressalta a importância do estudo por utilizar uma referencia fixa que não é influenciada por ilusões de ótica, como o posicionamento do ponto de contato das coroas dos implantes mais apicalmente, o que daria uma impressão de aumento da papila interdental por diminuir o espaço interproximal que deve preencher. No artigo, é relatado que a reconstrução da papila interimplante permanece com um dos mais difíceis e imprevisíveis procedimentos cirúrgicos. Afirma também que existem poucos relatos de casos descrevendo a reconstrução ou regeneração da papila entre implantes dentários. PRATO, G. P. P. et al., em 2004, publicou um artigo revisando e classificando as técnicas de reconstrução da papila interproximal. Segundo Prato, se a perda da papila é relacionada somente a um dano do tecido mole, técnicas reconstrutivas podem restaurá-las por completo. Porém, se a perda da papila interdental for causada por doença periodontal, com reabsorção do osso interproximal, geralmente a reconstrução completa da papila não é alcançada.

19 3 DISCUSSÃO A previsibilidade da presença da papila interdental preenchendo o espaço interproximal é dependente de diversas variáveis que devem ser analisadas anteriormente à execução de qualquer tratamento que a envolva. 0 conhecimento dessas variáveis que determinam a previsibilidade da presença ou ausência da papila interdental é de interesse de diversas especialidades odontológicas, como a dentistica, prótese, ortodontia, implantodontia e periodontia. A presença da papila interproximal está diretamente relacionada à presença de condições que influenciam a sua existência. E, quando necessário, a intervenções cirúrgicas que promovam a sua preservação e favoreçam a sua reconstrução. Assim na previsibilidade de sua existência devem ser analisados: - A distância do ponto de contato entre dentes adjacentes até a crista óssea interproximal; - A distância do ponto de contato entre dente e coroa sobre implante até a crista óssea interproximal; - A distância do ponto de contato entre coroas sobre implante até a crista óssea interproximal; - A distância do topo da crista óssea e o topo da papila interproximal, entre dois implantes; - A distância entre dois implantes; - A altura óssea da área edêndula em relação ao dente adjacente, previamente a colocação de implante; - 0 formato dos dentes adjacentes á papila; - 0 posicionamento dos dentes; - As técnicas de preservação de papila quando do retalho cirúrgico; - As técnicas de reabertura de implantes que aperfeiçoem o ganho em altura da papila interdental; - As técnicas de regeneração óssea; - As técnicas de reconstrução cirúrgica da papila interdental. A distância do ponto de contato entre dentes adjacentes até a crista óssea interproximal: Quando a distância entre o ponto de contato até a crista óssea for de até 5 milímetros a papila estará presente em quase 100% dos casos.

20 Quando esta distância for de 6 milimetros a papila estará presente em pouco mais de 50% das vezes. A partir dai, à medida que se aumenta a distância do ponto de contato para a crista óssea a freqüência da presença da papila diminui. (TARNOW, D. P.; MAGNER A. W.; FLETCHER, P., 1992). A distância entre a crista óssea interdental e o ponto de contato interdental é importante para a manutenção da papila. (AZZI, R. et al., 2001) A distância do ponto de contato entre dente e coroa sobre implante até a crista óssea interproximal: Quando a distância do ponto de contato (dente/coroa sobre implante) até a crista óssea for de até 5 milimetros, a papila provavelmente estará totalmente presente em 100% dos casos. Quando a altura for maior ou igual a 6 mm a papila provavelmente estará totalmente presente em 50% dos casos ou menos. (CHOQUET, V. et al., 2001) Em próteses sobre implantes adjacentes a dentes, quando a distância do ponto de contato é menor que 5 milimetros, provavelmente, em todos os casos a papila preencherá todo o espaço interdental. (GRUNDER U., 2000) A distância do ponto de contato entre coroas sobre implante até a crista óssea interproximal: Não existem estudos que relacionam a distância do ponto de contato de coroas sobre implantes com a presença ou não da papila interdental. motivo é a possibilidade de se estabelecer o ponto de contato, das coroas sobre implantes adjacentes, a qualquer distância da margem gengival, de acordo com a vontade do clinico. (TARNOW, D. et al, 2003) A distância do topo da crista óssea e o topo da papila interproximal entre dois implantes: A média de altura de tecido papilar entre dois implantes é de 3,4 milimetros. A dificuldade de criação de papila parece ser maior entre dois implantes, quando comparado a dentes naturais. E, na maioria dos casos somente podem ser esperados 2, 3 ou 4 milimetros de altura (com média de 3,4 milimetros) de tecido mole sobre a crista do osso inter-implantes. (TARNOW, D. et al, 2003) A distância entre dois implantes: A distância inter-implante influi na altura da crista óssea inter-implante, e consequentemente na altura da papila interdental. A perda de altura da crista óssea acontece quando os implantes são colocados a uma

21 distância entre eles de menos de 3mm. Portanto, os implante devem ser colocados a uma distancia minima de 3 milimetros entre eles. (TARNOW, D. et al., 2000) A altura óssea da área edêndula em relação ao dente adjacente, previamente a colocação de implante: Analisando a altura da crista óssea alveolar da área edentada anterior e a altura da linha amelo-cementária do dente adjacente a esta área com o prognóstico para o tratamento de áreas estéticas com implantes. Classifica-se: Classe I- Crista óssea presente a uma distância de até 2 milimetros da linha amelo-cementária: essa situação tem um prognóstico ótimo quanto as possibilidades de se restaurar a estética do caso. Classe II Crista óssea presente a uma distância entre 2 a 4 milimetros da linha amelo-cementária: prognóstico duvidoso para o sucesso estético do tratamento. Classe Ill Crista óssea a uma distância de 5 milímetros ou mais da linha amelo-cementbria: prognóstico ruim quanto a obtenção de uma estética favorável ao caso. (SALAMA et al, 1998) 0 formato dos dentes adjacentes à papila: 0 espaço interproximal entre dentes quadrados é mais favorável ao preenchimento do espaço pela papila interdental se comparado a dentes adjacentes com formatos triangulares. Nos dentes triangulares o ponto de contato entre eles acontece num ponto mais incisal, o que resulta numa área interproximal maior a ser preenchida pela papila interdental, como conseqüência, aumenta-se a possibilidade de ocorrer os "triângulos negros" interproximais. (KOIS, J. C., 2001) 0 posicionamento dos dentes: A divergência das raizes dos dentes adjacentes promove a localização do ponto de contato mais para incisal. 0 que leva a um aumento da distância entre o ponto de contato e a crista alveolar, aumentando também o espaço a ser preenchido pela papila. (PRATO, G. P. P. et al., 2004) Na presença de diastema a papila pode estar aparentemente ausente. (PRATO, G. P. P. et al., 2004)

As técnicas de preservação de papila quando do retalho cirúrgico: Se um procedimento cirúrgico é necessário, adequadas formas de retalho devem ser confeccionadas para prevenir perdas desnecessárias perdas de tecido e para manter o contorno gengival natural (PRATO, G. P. P. et al., 2004). As técnicas de reabertura de implantes que aperfeiçoem o ganho em altura da papila interdental: A técnica de reabertura dos implantes tem grande importância na reconstrução da papila interproximal. (NEMCOVSKY, C. E. MOSES, O.; ARTZI, Z., 2000) As técnicas de regeneração óssea: a reconstrução do osso interdental, reduzindo a distância da crista alveolar até o ponto de contato dos dentes adjacentes para menos de 5 milimetros é o único real e estável meio de reconstrução cirúrgica da papila perdida em uma grande área interdental (AZZI, R. et al., 2001). Portanto, a regeneração da crista óssea interdental tem papel fundamental na previsibilidade da formação da papila interproximal. As técnicas de reconstrução cirúrgica da papila interdental: Se a perda da papila é relacionada somente a um dano do tecido mole, técnicas reconstrutivas podem restaurá-las por completo. Porém, se a perda da papila interdental for causada por doença periodontal, com reabsorção do osso interproximal, geralmente a reconstrução completa da papila não é alcançada (PRATO, G. P. P. et al, 2004). CRONIN, R.; WARDLE, D. D. S. (1983), relatam a dificuldade de se criar o tecido interproximal perdido através de procedimentos regenerativos, quando o suporte ósseo subjacente era inadequado. A maioria dos estudos são apresentações de casos clínicos, sem um acompanhamento de números significativos de casos e sem urn acompanhamento dos casos em longo prazo. (NEMCOVSKY, C. E., 2001) 0 suprimento sanguíneo insuficiente é o principal fator limitante em toda técnica de reconstrução cirúrgica da papila interdental. 0 sitio receptor interdental limita-se com as superfícies dentais que são avascularizadas e proporcionam uma superfície vascularizada pequena para o enxerto. Consequentemente, técnicas que utilizam retalhos pediculados e/ou reposicionamento de retalhos claramente

23 demonstram melhores resultados que aqueles com enxertos livres. (NEMCOVSKY, C. E., 2001) Diferentes técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas tem sido propostas para se obter uma reconstrução satisfatória da papila interdental. (PRATO, G. P. P. et al., 2004)

24 4 CONCLUSÃO A papila interdental além da função de proteção do periodonto de suporte e preenchimento do espaço interproximal, para evitar a impacção lateral de alimentos, tem grande importante na estética. A crescente importância dada â estética na odontologia não se limita a procedimentos que envolvem apenas dentes e restaurações. Os tecidos que os circundam tem papel fundamental no resultado estético do tratamento odontológico. A previsibilidade da reconstrução da papila interdental pode ser influenciada por diversos fatores que devem ser conhecidas pelo clinico para que este possa realizar um planejamento adequado. 0 conhecimento destes fatores e como eles influenciam a formação da papila podem fornecer ao clinico um prognóstico nos procedimentos de implantodontia, prótese, dentistica, ortodontia e periodontia, que envolvem a sua presença. A reconstrução da papila interdental pode ser conseguida de forma natural através de intervenções que favoreçam a sua formação, ou também, pode ser conseguida através de reconstruções cirúrgicas. A reconstrução cirúrgica da papila interproximal é de baixa previsibilidade. Esta baixa previsibilidade deve-se principalmente a pouca vascularização da área receptora. Se a perda da papila é relacionada somente a um dano do tecido mole, sem perda de osso de suporte, sua reconstrução será de maior previsibilidade. A maioria dos trabalhos sobre a reconstrução cirúrgica da papila interdental são relatos de casos clínicos, ou estudos com poucos casos e sem acompanhamento em longo prazo.

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