Monitoramento e Prevenção da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde Relatório Anual 2008 Termo de Cooperação 37 (TC 37) entre a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) Parceria: Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública CGLAB / SVS / MS Brasília, julho de 09.
1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO 1.1. Título do Projeto Monitoramento e Prevenção da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde. 1.2. Área(s) Responsável (is) e participante (s) Responsável (is): Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde GGTES Titular: Heder Murari Borba Cargo: Gerente Geral Endereço: SIA, Trecho 5 área especial 57 lote 200, Bloco D 2ª andar CEP: 71.205-050 e-mail: ggtes@anvisa.gov.br Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos - UIPEA Titular: Magda Machado de Miranda Cargo: Chefe de Unidade - Substituta Endereço: SIA, Trecho 5 área especial 57 lote 200, Bloco D 2ª andar CEP: 71.205-050 e-mail: magda.miranda@anvisa.gov.br; resistencia.microbiana@anvisa.gov.br Tel.: +55 (61) 3462-6905/5866 Fax: +55 (61) 3462-6895 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde Titular: Ruben Edgardo Figueroa Cargo: Gerente da Unidade Técnica de Prevenção e Controle de Doenças Responsável: Janaina Sallas Endereço: Setor de Embaixada Norte, Lote 19 Asa Norte - Brasília (DF) CEP: 70.8000-400 e-mail: sallasja@bra.ops-oms.org Tel.: +55(61) 3251-9595/9523/9516 Fax: +55 (61) 3251-9581 Demais áreas participantes: Departamento de Vigilância Epidemiológica Titular: Eduardo Carmo Hage Cargo: Diretor Endereço: SCS Quadra 4, Bloco A, Lote 67/97 Ed. Principal 3º andar CEP: 70304-000 Brasília/DF e-mail: eduardo.carmo@saude.gov.br Coordenação Geral dos Laboratórios de Saúde Pública - CGLAB Titular: Rosa Maria da Silva Cargo: Coordenadora Substituta Responsável: Joana D Arc Parente dos Reis Endereço: SCS Quadra 4, Bloco A, Lote 67/97 Ed. Principal 3º andar CEP: 70304-000 Brasília/DF e-mail: rosa.silva@saude.gov.br, cglab@saude.gov.br Tel.: 55-61-32138193 FAX: 55-61-32138249
Coordenação de Vigilância em Serviços Sentinela - CVISS / NUVIG Titular: Clarice Alegre Petramale Cargo: Coordenadora Endereço: SIA, Trecho 5 área especial 57 lote 200, Bloco D 1ª andar CEP: 71.205-050 e-mail: gviss@anvisa.gov.br Tel.: +55 (61) 3462-6364 Equipe de apoio à elaboração e acompanhamento André Oliveira Rezende de Souza UIPEA/GGTES/Anvisa Adriana Mitsue Ivama - Gadip/Dicol Carla Leal - Único/GGREL/Anvisa Cássio Marques Nascimento UIPEA/GGTES/Anvisa Edzel Ximenes UIPEA/GGTES/Anvisa Eji Pons Machado OPAS/OMS Fabiana Cristina de Sousa UIPEA/GGTES/Anvisa Heiko Thereza Santana UIPEA/GGTES/Anvisa Janaína Sallas OPAS/OMS Joana D Arc Parente dos Reis CGLAB/SVS Magda Machado Miranda UIPEA/GGTES/Anvisa Paulo Cesar Ferreira Maia APLAN/Anvisa Renata Carvalho - UNICO/GGREL/Anvisa Rogério da Silva Lima OPAS/OMS Yaskara Leonora de Mattos Lima - APLAN/Anvisa Equipe de elaboração deste relatório Janaína Sallas OPAS/OMS Revisão deste relatório André Rezende GGTES/ANVISA Cássio Nascimento Marques GGTES/ANVISA Edzel Ximenes GGTES/ANVISA Joana D Arc Parente dos Reis CGLAB/SVS/MS
2. INTRODUÇÃO 2.1. Antecedentes O desenvolvimento extraordinário da tecnologia médica, com aumento da expectativa de vida, proporcionou expressiva elevação na sobrevida humana e conseqüentemente no número de pessoas mantidas em atendimento sob condições críticas, assim como recém nascidos prematuros, idosos e pacientes com doenças crônico-degenerativas. Com pessoas mais susceptíveis expostas a procedimentos cada vez mais invasivos, as infecções hospitalares foram tornando-se cada vez mais freqüentes, com incidência em novas topografias e aumento nas taxas de ataque como um todo (1-3). Agravando esta situação, a resistência dos microrganismos ao tratamento com antimicrobianos vem aumentando rapidamente em todo o mundo, com grande impacto na efetividade da assistência à saúde, principalmente no âmbito hospitalar. Neste contexto, o uso indiscriminado dos antimicrobianos é um fator de risco importante para aparecimento e disseminação dessa resistência. Nas últimas décadas a resistência microbiana vem aumentando rapidamente em todo o mundo, particularmente no ambiente hospitalar. Dados da literatura internacional mostram que as unidades de terapia intensiva são propícias ao aparecimento e disseminação da resistência microbiana. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva são mais graves, submetidos a vários procedimentos invasivos e geralmente utilizam antibióticos de amplo espectro de ação (4 8). No Brasil, a magnitude do problema resistência microbiana não é completamente conhecida, mas diversos pesquisadores brasileiros têm evidenciado o grande impacto das infecções causadas por estes patógenos no sistema hospitalar do país (8-33). O monitoramento da resistência propicia uma melhoria da regulação e vigilância sanitária de serviços de saúde. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (UIPEA), coordena o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), cujas atividades foram delineadas pela Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997. Esta lei dispõe sobre a obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infecção Hospitalar e criarem uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). As diretrizes e normas que viabilizaram o planejamento do Programa foram definidas pela Portaria nº 2616, 12 de maio de 1998. De acordo com esta Portaria, as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar coordenam as ações de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, supervisionam normas e rotinas técnico-operacionais relacionadas à prevenção e controle das infecções, capacitam o quadro de funcionários e profissionais da instituição, desenvolvem ações para o uso racional de antimicrobianos, saneantes e materiais médico-hospitalares e realizam investigação epidemiológica de casos e surtos, implementando medidas imediatas de controle, dentre outras atividades.
O monitoramento da resistência microbiana em serviços de saúde é imprescindível para o desenvolvimento de ações de controle e prevenção a nível local relacionadas principalmente ao uso racional de antimicrobianos. Para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, será um instrumento fundamental na definição de políticas prioritárias para a redução da resistência microbiana, tais como, capacitação de profissionais de laboratórios de microbiologia; treinamento de prescritores em uso racional de antimicrobianos; atualização da legislação sobre controle de infecção em serviços de saúde; definição de critérios para registro de novos medicamentos antimicrobianos; proibição da comercialização de produtos com associações de dois ou mais antimicrobianos com outras classes de medicamentos, quando não existe comprovação científica de benefício; controle rigoroso sobre a publicidade e promoção de medicamentos contendo antimicrobianos; dentre outros. O Termo de Cooperação TC 37, nos anos de 2007 e 2008, foi responsável pela consolidação das ações desenvolvidas nos anos anteriores e pela implantação definitiva da Rede RM http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/index.htm, envolvendo 114 hospitais da Rede Sentinela, 27 Laboratórios de Saúde Pública LACEN, Vigilâncias Sanitárias Estaduais e diversos coordenadores. Neste período os profissionais dos laboratórios de microbiologia e das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar CCIH dos hospitais participantes e os profissionais dos LACEN foram capacitados para utilizar as padronizações da rede: CLSI Clinical and Laboratory Standard Institute (laboratorial) e NNISS - National Nosocomial Infections Surveillance System (critérios de infecção hospitalar). Os hospitais iniciaram, em julho de 2006, a notificação dos resultados de teste de susceptibilidade dos patógenos prioritários causadores de infecção primária de corrente sanguínea em UTI http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/1_e_2_seminario.pdf, por meio do SINAIS Sistema Nacional de Informações para Controle de Infecções em Serviços de Saúde ( http://www.anvisa.gov.br/hotsite/sinais/index.htm). Em abril de 2007, foi divulgada a primeira edição do Boletim Resistência Microbiana em Foco, com os dados de perfil de susceptibilidade notificados pelos hospitais da Rede RM http://www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/rede_rm/index.asp e periodicidade trimestral. E em 2007 e 2008 foram publicados 5 (cinco) Boletim Informativo da Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde - Rede RM. Por meio do TC 37, foi implantado o Controle Interno da Qualidade nos laboratórios de microbiologia da Rede RM. Foi disponibilizado o Manual de Controle Interno da Qualidade para Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_testes_antimicrobiano s.pdf, publicado em março de 2006, com 50.000 download até 27/02/07. Ainda como estratégia para auxiliar os laboratórios na implantação dos controles de qualidade foi distribuída 4.576 cepas de referência no ano de 2008.
Foram realizadas no ano de 2007 e 2008 a elaboração de 2 (dois) curso a distância na área de controle de infecção hospitalar, como marco do Termo de Cooperação Técnica entre a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) em parceria com a Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública CGLAB/SVS/MS e realização da Disciplina de Infectologia, Departamento de Informática em Saúde (DIS) e Fundação de Apoio da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O Programa de Educação a Distância Medidas de Prevenção e Controle da Resistência Microbiana e Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em Serviços de Saúde promoveu o treinamento de aproximadamente 1000 profissionais da área da saúde e ficou disponível na internet por nove semanas (período de 15 de outubro a 14 de dezembro de 2007). O Programa de Educação a Distância Uso Racional de Antimicrobianos para Prescritores promoveu a capacitação de aproximadamente 809 médicos e 108 dentistas envolvidos no cuidado de pacientes com infecções adquiridas tanto na comunidade como nas infecções relacionadas à assistência à saúde é o que este projeto se propôs, contribuindo, de maneira efetiva, para a educação e a formação de profissionais da saúde e ficou disponível na internet por nove semanas (período de 18 de fevereiro a 18 de abril de 2008). Os cursos de educação à distância promoveram aos alunos rever o conteúdo e multiplicar o conhecimento adquirido para outros profissionais através do CD-ROM e da apostila que acompanha o material fornecido aos alunos e como marco no ano de 2009 está sendo disponibilizado à população, profissionais de saúde. Em 2007 e 2008, foi iniciada a elaboração, diagramação do Manual de Interpretação dos Resultados dos Testes de Susceptibilidade aos Antimicrobianos com o objetivo de orientação aos profissionais de serviço de saúde voltados para a qualidade da prescrição de antimicrobianos. Esse foi diagramado e está em fase de impressão prevista para o segundo semestre de 2009. E como estratégia de orientar aos profissionais de saúde no processo de capacitação para medidas de prevenção e controle de infecções hospitalares foram traduzidos, revisão gramatical, diagramação, impressos os modelos da Organização Mundial de Saúde (OMS) dos cincos momentos para a higienização das mãos. Dentre os materiais produzidos apresentamos o manual de Higienização das Mãos em Serviço de Saúde http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm, Manual de Segurança do Paciente Higienização das Mãos http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf e produção de cartazes e vídeo http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm.
E ainda em 2008 foi iniciado, um curso para dar continuidade ao programa de capacitação aos profissionais dos laboratórios de microbiologia que compõem a Rede RM em Boas Práticas em Microbiologia Clínica (MC Boas Práticas), dividido em duas etapas, uma à distância com aproximadamente 300 participantes e segunda etapa presencial com aproximadamente 150 participantes http://www.mcboaspraticas.org.br/curso. A parte teórica aconteceu no período de 03 de novembro a 14 de dezembro de 2008. Em maio de 2009, foi realizada a parte práticas para 150 participantes que obtiveram nota superior. Foram selecionados pelo menos um participante de cada uma das instituições participantes da Rede RM. Por meio do TC 37, foram lançados dois editais de pesquisa, publicados nos anos de 2007 e 2008, voltados para o tema resistência microbiana, sendo aprovados 17 projetos, atualmente em andamento. Atividades Instituição Coordenador Prazos Composição clonal de bactérias Gram-Negativas FUNDAÇAO UNIVERSITARIA Beatriz Meurer Moreira 20/06/09 JOSE BONIFACIO Avaliação da colonização intestinal por Enterococos FUNDAÇAO EUCLIDES DA Silvia Susana Bona de 15/07/09 resistentes a vancomicina em pacientes internados CUNHA DE APOIO Mondino no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ, INSTITUCIONAL A UFF por métodos convencionais e moleculares Comparação da Atividade in vitro de Marcas Comerciais de Clorexidina, Triclosan, Cloreto de Benzalcônio e PVP-I Contra Clones Bacterianos Multirresistentes Disseminados no Território Brasileiro Impacto das medidas de controle e prevenção sobre as infecções hospitalares de corrente sanguínea por bactérias gram-negativas resistentes em unidades neonatais públicas da região norte do Brasil FUNDAÇAO DE APOIO A UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO-FAP- UNIFESP FUNDAÇAO SANTA CASA DE MISERICORDIA DO PARA Ana Cristina Gales 15/07/09 Salma Saraty Malveira 15/07/09
Atividades Instituição Coordenador Prazos FUNDAÇAO DOM AGUIRRE Maria Inês de Toledo 10/02/09 Plataforma de integração de dados de infecção hospitalar e consumo de antibióticos: estratégia para o uso racional de antibióticos Padronização, desenvolvimento e aplicação de teste imunoenzimático para detecção de resíduos de enrofloxacina e ciprofloxacina em frangos de corte Desenvolvimento de PCR em tempo real para diagnóstico molecular rápido de Enterococos Resistentes a Vancomicina (VRE) em amostras fecais de pacientes hospitalizados. Projeto sentinela de resistência a antifúngicos em leveduras causadoras de infecção de corrente sanguínea em hospitais do estado de São Paulo, Brasil. Avaliação da diversidade genética e resistência a antimicrobianos de bactérias e leveduras isoladas de pacientes internados em um hospital sentinela no noroeste do Paraná. Caracterizar a resistência antimicrobiana a oxacilina através de diferentes metodologias e correlacionar com os tipos de cassete cromossômico mec e genótipos em amostras de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativos isoladas de hospitais da cidade do Rio de Janeiro. Pesquisa da suscetibilidade de micobactérias de crescimento rápido (MCR) frente ao desinfetante contendo ácido peracético INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL DE SAO PAULO - USP FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE. (FFFCMPA) Antonio Walter Ferreira 10/06/09 Pedro Alves d Azevedo 30/09/09 INSTITUTO ADOLFO LUTZ Márcia de Souza Carvalho Melhem FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ FUNDAÇAO UNIVERSITARIA JOSE BONIFACIO FUNDAÇÃO CRUZ - FIOCRUZ OSVALDO Terezinha Estivalet Inez Svidzinski Kátia Regina Netto dos Santos Neide Hiromi Tokumaru Miyazaki 30/09/09 30/09/09 30/09/09 30/09/09
Atividades Instituição Coordenador Prazos Afonso L. Barth 30/09/09 Teste de suscetibilidade em biofilme e métodos de detecção de P. aeruginosa hipermutantes em pacientes com fibrose cística em dois centros brasileiros. Perfil de susceptibilidade de leveduras isoladas em casos de infecção hospitalar fúngica oriundos dos Hospitais Universitários em Cuiabá MT Avaliação do perfil de susceptibilidade antimicrobiana e caracterização molecular de micobactérias atípicas isoladas de pacientes com infecção pós-cirúrgica na cidade de Goiânia Goiás. Prevenção e tratamento de infecção em cateter de hemodiálise com M-EDTA Avaliação da eficácia da atividade antimicrobiana de saneante utilizado em hospital. Caracterização epidemiológica de linhagens multirresistentes de Staphylococcus spp enterotoxigênicos veiculados por alimentos. FUNDAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - UFRGS ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNINDADE DE CUIABÁ - HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO FUNAPE FUNDAÇÃO DE APOIO A PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS. FUNDAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - UFRGS UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FOR A Rosane Christine Hahn 30/09/09 André Kipnis 30/09/09 Fernando Thomé 30/09/09 Célia Hitomi Yamamoto 30/09/09 FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS Ricardo Sousa Dias 30/09/09
Por meio do TC 37, no ano de 2008, foram realizadas outras pesquisas conforme solicitação da Anvisa/OPAS/CGLAB, que tiveram como objetivo identificar as medidas de intervenção para a prevenção e controle de infecções hospitalares. Atividades Instituição Coordenador Avaliação da suscetibilidade de micobactérias de crescimento rápido em produto a base de glutaraldeído como medida de prevenção de infecções. Intervenção para a aplicação da Estratégia Multimodal de melhoria da higiene das mãos - Prevenção e controle da transmissão cruzada de patógenos multirresistente FUNDAÇAO PARA O Pedro Ribeiro DESENVOLVIMENTO Barbosa/Neide Hiromi CIENTIFICO E Tokumaru Miyazaki TECNOLOGICO EM SAUDE - FIOTEC ALBERT SABIN/CE; Ester Carnevalle HRAN/DF SIRIO Racuia; Nirla Gomes LIBANES/SP; HOSPITAL DE Guedes; Fernanda de CLINICAS/RS; SANTA CASA Mello Chassot; Edilson DE MISERICORDIA/PA Ferreira Calandrine; Marlene Assunção Carrara Prazos 5/10/08 10/09/09
3. ATIVIDADES REALIZADAS E RESULTADOS ALCANÇADOS No ano de 2008, as atividades realizadas e resultados alcançados estão descritas abaixo. Algumas atividades não foram realizadas devido atrasos na contratação de serviços especializados e nas reuniões de avaliação do projeto essas foram reestruturadas e programadas para o ano de 2009. ATIVIDADE 1.1.3 - Análise das informações da resistência produzida pela rede de monitoramento A análise dos dados gerados pela Rede RM foi realizada por meio de contratos, a saber: 1) Análise dos dados de perfil de sensibilidade dos patógenos prioritários da Rede: contratada - Dra. Adélia Aparecida Marçal dos Santos. Os dados enviados pelos hospitais participantes da Rede RM são encaminhados via e-mail para a profissional contratada, que desempenha as seguintes atividades: - Análise preliminar dos dados, quanto à consistência e qualidade da informação; - Inserção dos dados em banco Epi-Info; - Emissão de relatórios semestrais com o consolidado dos dados de perfil de sensibilidade, que são divulgados a toda sociedade por meio do Boletim Eletrônico Resistência Microbiana em Foco http://www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/rede_rm/index.asp - Proporção de microrganismos notificados nos principais estados (até um total de nove estados analisados), por região e nacional. - Sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos padronizados pela Rede RM, com resultados globais e por tipo de UTI (neonatal e adulto), nos principais estados (até um total de nove estados analisados), por região e nacional. - Freqüência mensal de envio de dados por instituição participante da Rede RM. No ano de 2008, foi realizado novo contrato com a Dra Adélia Aparecida Marçal dos Santos para análise dos dados de 2008. Esses serão apresentados no Boletim Eletrônico Resistência Microbiana em Foco, em julho de 2009. 2) Análise dos dados de controle de qualidade dos laboratórios da Rede: contratada - Dra. Maria Rita Elmor de Araújo. Os relatórios de controle interno da qualidade dos laboratórios da Rede RM são encaminhados mensalmente para a profissional contratada, e os dados são compilados e divulgados por meio do Boletim Eletrônico Resistência Microbiana em Foco http://www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/rede_rm/index.asp. Além disso, as medidas corretivas são encaminhadas por e-mail para os laboratórios, quando necessário.
ATIVIDADE 1.1.5 - Avaliação do projeto A coordenação do projeto realizou, durante o ano de 2008, avaliação contínua das atividades executadas e planejadas, por meio de reuniões bimestrais. ATIVIDADE 2.1.1 - Desenvolvimento e implementação do programa Interno da qualidade laboratorial a) Módulos do Manual de Microbiologia Durante o ano de 2007, foi dada continuidade ao contrato para redação dos novos módulos e revisão dos sete módulos prévios do Manual de Microbiologia http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia.asp, firmado pela OPAS com a Fundação da Universidade de Campinas FUCAMP. Atualmente, os módulos encontram-se em fase de diagramação, sob a supervisão do Dr. Carlos Emilio Levy (UNICAMP). Foi finalizado o processo de diagramação do manual de Microbiologia, 3 módulos: Livro 1. Fascículo V - Detecção e identificação de bactérias de importância médica; Livro 2. Descrição dos meios de cultura empregados nos exames microbiológicos;. Livro 3. Detecção e identificação de microbactérias de importância médica; Os demais módulos estão em fase de diagramação e a entrega dos módulos impressos está prevista para o primeiro semestre de 2009. ATIVIDADE 2.1.2 - Estabelecimento da rede de referência laboratorial para o diagnóstico e monitoramento de resistência microbiana de organismos prioritários em serviços de saúde. Esta atividade tem como objetivo definir Laboratórios de Saúde Pública LACEN de referência para Resistência Microbiana. Estes laboratórios auxiliarão na avaliação de cepas inconclusivas, quando laboratórios de microbiologia da Rede RM ou outros LACEN não obtiverem sucesso na determinação do perfil de sensibilidade de determinada cepa. O estabelecimento desta rede de referência será realizado pela CGLAB, por meio de Portaria do Ministério da Saúde. No projeto original, o cronograma previu a execução desta atividade no primeiro trimestre de 2006. O atraso na definição desta rede se deve a questões internas da CGLAB, sendo que a publicação desta portaria está prevista para o ano de 2009. ATIVIDADE 2.1.3 - Distribuição das cepas INCQS A Coordenação Nacional da Rede RM renovou, durante o ano de 2007, o contrato com o Instituto Nacional de Controle da Qualidade em Saúde (INCQS) para fornecimento das cepas de referência. O INCQS é uma unidade técnico-científica da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), autorizado pelo Decreto n 4.725/2003 a executar atividades de controle da qualidade de produtos nas áreas de saúde e da biotecnologia. De acordo com a Política Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, o INCQS definiu como uma de suas estratégias a busca por um projeto de autosuficiência em Material de Referência.
Neste contexto, em 1983 foi estabelecida a Coleção de Microrganismos de Referência do INCQS atualmente registrada no WFCC sob o número INCQS EDCM575. No ano de 2000, foi elaborado um documento à American Type Culture Collection (ATCC) no qual foram informados os objetivos da aquisição, bem como os procedimentos de disponibilização dos microrganismos de referência. Após avaliação da ATCC, o INCQS recebeu seu customer number e passou a ser cliente cadastrado. Segundo o INCQS, esses microrganismos originários da ATCC são manipulados com base nos parâmetros das Boas Práticas de Laboratório, incluindo ensaios fenotípicos e genotípicos que confirmam suas características originais. As culturas recebem uma numeração e são fornecidas como cepas do INCQS, que passa a ter inteira responsabilidade pela integridade das mesmas. ATIVIDADE 2.1.4 - Aquisição e atualização dos manuais do Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) Para que a informação da Rede RM seja confiável e comparável entre instituições, é essencial a padronização das técnicas para determinação do perfil de sensibilidade dos microrganismos. Para garantir à Rede RM o uso de um padrão único, a Anvisa, em colaboração com a OPAS, adquiriu no ano de 2005 os direitos de tradução para a língua portuguesa dos manuais do Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI), disponíveis no site da Anvisa - http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/clsi.asp. Para o primeiro semestre de 2006, o projeto previu a compra dos direitos autorais e tradução de mais cinco módulos do CLSI, a fim de permitir permanente atualização dos participantes da Rede. De acordo com o planejamento semestral, foi realizada a previsão do número de cópias por módulo, a saber: 1) Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard - Ninth Edition -M02-A9: 600 cópias. 2) Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard - Seventh Edition - M07-A7: 600 cópias. 3) Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement -M100/S17: 600 cópias. 4) Method for Antifungal Disk Diffusion Susceptibility Testing of Yeasts; Approved Guideline -M44: 100 cópias. 5) Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria; Approved Standard - Sixth Edition - M11A7: 100 cópias. O contrato com CLSI foi concluído no ano de 2007, mas houve atraso na tradução e revisão dos manuais. Na avaliação do projeto, em 2008, ficou acordado a aquisição e disponibilização dos manuais em inglês para que os profissionais de serviços de saúde possam estar recebendo em um prazo curto os mesmos. Assim, atualmente a disponibilização para download (mediante senha de acesso) será julho de 09, juntamente com as novas atualizações de 2009.
ATIVIDADE 3.1.2 - Ampliação da rede de monitoramento Em 2008, na avaliação do projeto a atividade de ampliação da rede de monitoramento não foi realizada devido a necessidade de reavaliação da participação das instituições que compõem a Rede RM. Essa reavaliação será iniciada em 2009 no envio de novo termo de adesão às instituições reforçando as atribuições e os critérios de exclusão. ATIVIDADE 3.1.3 - Cooperação Internacional com a Rede de Monitoramento da Resistência da OPAS e da OMS Para o cumprimento desta atividade, foram realizados os seguintes intercâmbios com instituições internacionais: - Dr. Leandro Santi (Cuenca), membro da coordenação da Rede RM, participação no Taller Seminário Internacional da REACT (Raccion Contra La Resistência Bacteriana), 09 a 13 de junho de 2008. - Janaina Sallas (San Salvador), membro da coordenação da Rede RM, participação na Reunião Anual Regional da Rede de Monitoramento e Vigilância da Resistência aos Antibióticos, 20 a 22 de agosto de 2008. ATIVIDADE 3.1.5 - Retro-alimentação dos notificantes Em 2008, foram publicados dois boletins no Boletim Eletrônico Resistência Microbiana em Foco, disponibilizados em http://www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/rede_rm/28_02_08.htm e http://www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/rede_rm/08_08_08.htm. O boletim é lançado trimestralmente, intercalando os dois temas Monitoramento da Resistência Microbiana e Uso racional de antimicrobianos e medidas de prevenção e controle da resistência microbiana. O objetivo é construir um instrumento que seja capaz de informar e divulgar os dados de perfil de sensibilidade e de controle interno da qualidade dos laboratórios notificados pelos participantes (1ª área temática), e que ao mesmo tempo sirva para divulgar artigos, eventos e atividades relacionados ao uso racional de antimicrobianos e às medidas de prevenção e controle da resistência microbiana (2ª área temática). ATIVIDADE 3.1.6 - Boletim de divulgação sobre uso racional de antimicrobianos e controle de resistência microbiana. Vide atividade 3.1.5. ATIVIDADE 4.1.1 - Criação de instrumentos padrão e definição dos microrganismos passíveis de notificação Atividade realizada no ano de 2006. Vide relatório anterior, disponível em http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/relatorio_anual_2006.p df.
ATIVIDADE 5.1.1 - Curso avançado para profissionais de serviço de saúde voltados às áreas assistenciais de maior densidade de prescrição de antimicrobianos (terapia intensiva, pediatria, pneumologia e oncologia) - curso à distancia modular: básico e avançado destinados a prescritores O curso a distância "Uso Racional de Antimicrobianos para Prescritores" foi implementado por meio de cooperação técnica entre a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e a Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, em parceria com Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública CGLAB/SVS/MS, e realização da Disciplina de Infectologia e Fundação de Apoio da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O curso foi realizado via internet, com apoio de tutores da UNIFESP, e disponibilização de material impresso e em CD, com o seguinte conteúdo: 1. Uso racional de antimicrobianos e a resistência microbiana; 2. Interpretação de dados microbiológicos; 3. Prescrição de antimicrobianos: tratamento das principais infecções comunitárias, hospitalares e profilaxia antimicrobiana em cirurgia; 4. Uso de antimicrobianos em populações especiais: pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática, gestantes, crianças e neonatos. Foram selecionados 700 prescritores para o curso no período de 18/02/08 a 18/04/08. O acesso às aulas e provas do curso foi realizado por meio do site http://www.atmracional.org.br. ATIVIDADE 5.1.2 - Publicação de manual técnico sobre interpretação de resultados microbiológicos para auxiliar na prescrição racional de antimicrobianos O contrato firmado com a Associação Paulista para Desenvolvimento da Medicina Hospital São Paulo, sob coordenação da Professora Antônia Maria de Oliveira Machado (diretora técnica do Laboratório Central do Hospital São Paulo), já foi finalizado. Em 2008, foi finalizado a diagramação, entretanto devido atrasos na contratação de serviços para impressão ficou agendado para o ano de 2009. ATIVIDADE 5.1.3 Capacitação para os profissionais dos laboratórios de microbiologia dos hospitais sentinelas e colaboradores e LACEN para MC Boas Práticas Em 2008, o contrato firmado com a Associação Paulista para Desenvolvimento da Medicina Hospital São Paulo, sob coordenação da Professora Antônia Maria de Oliveira Machado (diretora técnica do Laboratório Central do Hospital São Paulo). O curso à distância BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA - MC Boas Práticas tem como objetivos: 1. Dar continuidade ao programa de capacitação aos Laboratórios de Microbiologia que compõem a Rede de Monitoramento e Controle da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde Rede RM. 2. Fornecer informações técnicas atualizadas os profissionais matriculados no curso; 3. Assessorar, por meio de informações impressas, Internet e Central telefônica, com o objetivo de promover a troca de conhecimentos em âmbito nacional, auxiliando no conhecimento sobre os processos de rotina de um Laboratório de Microbiologia; e 4. Padronização dos processos realizados nos laboratórios de microbiologia participantes da Rede RM.
O curso foi executado em duas etapas: A primeira parte do curso à distância oferece a oportunidade para um número maior de alunos por um menor custo, além de oferecer a facilidade da escolha do local e horário de estudo pelo aluno. O plano de trabalho da primeira fase envolve a produção de um ambiente de ensino à distância por meio de três mídias: 1) Material didático impresso; 2) CD-ROM; e 3) Internet. O ambiente virtual foi produzido com o apoio do Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo. Também foi mantido o espaço virtual para orientações e respostas às dúvidas e uma linha telefônica exclusiva para orientação (controle de uso), www.mcboaspraticas.org.br/curso. A primeira fase foi teórica e foi realizada no período de 03 de novembro a 14 de dezembro de 2008, com aproximadamente 300 profissionais. A segunda fase ocorreu no período de 03 a 07 de maio de 2009. Essa atividade contou com material impresso para suporte didático entregue no dia do encontro para cada um dos 150 participantes. A turma foi dividida em 2 grupos de 75 alunos e tiveram duração de 2 dias, em período integral. ATIVIDADE 6.2.1 Publicação de manuais, informes, folder, pôsteres, materiais científicos e técnicos No ano de 2008, foram realizadas a tradução, diagramação e impressão com o objetivo de capacitar os profissionais de saúde para medidas de prevenção de infecção hospitalar. Dentre os materiais produzidos apresentamos o manual de Higienização das Mãos em Serviço de Saúde (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm ), Manual de Segurança do Paciente Higienização das Mãos (http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf ) e produção de cartazes e vídeo (http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm ). ATIVIDADE 7.1.1 - Realizar encontros periódicos com especialistas para elaboração das normas técnicas No ano de 2008, foi realizado uma reunião com o CURAREM, em 24 e 25 de junho de 2008, em Brasília, com o objetivo de apresentar e discutir proposta de alteração da legislação vigente para a venda de antimicrobianos. ATIVIDADE 8.1.1 - Realizar estudos por meio de parcerias com as instituições A Anvisa divulgou dois editais de pesquisa, em janeiro e setembro de 2007 (https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/index.htm). As 17 pesquisas ainda estão em andamento devido atrasos na contratação de serviços. Os resultados serão apresentados no segundo semestre de 2009.
4. AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DE ACOMPANHAMENTO ATIVIDADES INDICADORES MEIOS DE VERIFICAÇÃO 1.1.3 - Análise das Número de Divulgação dos informações da relatórios/ano boletins e resistência produzida relatórios pela rede de monitoramento 1.1.5 - Avaliação do Número de Lista de projeto 2.1.1 - Desenvolvimento e implementação do programa interno da qualidade laboratorial 2.1.2 Estabelecimento da rede de referência laboratorial para o diagnóstico e monitoramento de resistência microbiana de organismos prioritários em serviços de saúde. 2.1.3 Distribuição das cepas INCQS 2.1.4 Aquisição e atualização dos manuais do Clinical and Laboratory Standarts Institute reuniões/ano Percentual de instituições realizando controle interno da qualidade. Número de publicações Número de referência Definida Percentual de participantes da rede que receberam as cepas controle Número de exemplares Distribuídos presença Avaliação periódica de desempenho, divulgação da publicação Grade de Referência Verificação do envio das cepas para as instituições participantes e laboratórios de referência. Notificação de recebimento dos manuais RESULTADOS 2 boletins publicados e divulgados Relatório disponível no site da Anvisa Execução parcial da atividade proposta para este ano: - Diagramação de 3 módulos. Outros módulos em fase de diagramação; Atividade a ser executada pela CGLAB adiada para 2009. 100% (as cepas foram encaminhadas a todos os LACEN). Execução parcial da atividade proposta Definição do número de cópias: realizado - Compra dos direitos de distribuição:realizado - Disponibilização: 2009
ATIVIDADES INDICADORES MEIOS DE VERIFICAÇÃO 3.1.3 Cooperação Número de visitas Lista de Internacional com a técnicas/ano presença; Rede de Certificados Monitoramento da Resistência da OPAS e da OMS. 3.1.5 Retroalimentação dos Notificantes 3.1.6 Boletim de divulgação sobre uso racional de antimicrobianos e controle de resistência microbiana. 4.1.1 Criação de instrumentos padrão e definição dos microrganismos passíveis de notificação 5.1.1 - Capacitação do profissional do serviço de saúde voltada para a qualidade da prescrição de antimicrobianos e curso avançado para profissionais de serviço de saúde voltados às áreas assistenciais de maior densidade de prescrição de antimicrobianos 5.1.2 Publicação de manual técnico sobre interpretação de resultados microbiológicos para auxiliar na prescrição racional de antimicrobianos Número de boletim/ano Número de boletim/ano Percentual de microrganismos prioritários notificados via SINAIS Número de profissionais prescritores capacitados. Número de publicação e número de distribuição Divulgação das Informações Divulgação das Informações Análise dos dados Lista de Participação Número de donwload RESULTADOS 100% (2 passagens internacionais) 2 boletim em 2008 1 boletim em 2008 - Notificação dos 9 patógenos prioritários (100%) 70% dos hospitais notificando 100% (700 prescritores Concluíram o curso) Disponibilização no site da Anvisa. Prevista em 2009
ATIVIDADES INDICADORES MEIOS DE VERIFICAÇÃO 5.1.3 Capacitação Número de Lista de para os profissionais profissionais presença dos laboratórios de capacitados microbiologia dos hospitais sentinelas e colaboradores e LACEN para MC Boas Práticas 6.2.1 Publicação de manuais, informes, folder, pôsteres, materiais científicos e técnicos 7.1.1 - Realização de encontros periódicos com especialistas para elaboração das normas técnicas 8.1.1 - Realizar estudos por meio de parcerias com as instituições. Número de publicações, materiais técnicos produzidos Número de grupos mantidos na elaboração das normas técnicas Percentual de pesquisas concluídas. Divulgação no site da Anvisa Divulgação dos boletins e relatórios Publicação RESULTADOS 300 profissionais capacitados na parte teórica e 150 na parte prática 100% concluído Realização da reunião com o CURAREM em 2008. 100% (17 pesquisas selecionadas e em andamento, previsão novembro de 2009) 5. PONTOS POSITIVOS No ano de 2008, a coordenação nacional teve como principal objetivo avaliar o projeto da Rede RM quanto suas atividades, indicadores e meios de verificação. Nessa constante avaliação durante esse período foram identificados alguns pilares que serão propostos para 2009 e destes podemos destacar: dados microbiológicos com qualidade; dados de perfil de sensibilidade para base para um programa permanente; vigilância participativa; profissionais dos serviços de saúde capacitados. O aumento do envio dos dados de perfis de sensibilidade e controle interno da qualidade pelos participantes vem mostrar situação da resistência microbiana nos serviços de saúde e sua importância para priorização de ações que possam servir como base para um programa permanente para no Brasil. A Rede RM, pode destacar no ano de 2008, a iniciativa de educação à distância direcionada aos profissionais dos serviços de saúde para prescritores, quanto ao uso racional de antimicrobianos e para os profissionais dos laboratórios de microbiologia quanto Boas Práticas em Microbiologia Clínica. Os cursos receberam inscrições de todo o Brasil.
Ainda como objetivo de divulgar e obter dados quanto ao tema, a Rede RM elaborou novo edital de pesquisa que teve 17 pesquisas selecionadas, atendendo as 5 regiões do Brasil. A colaboração dos pesquisadores à Rede RM deve ser vista como uma iniciativa para fortalecimento e direcionamento para um plano ou políticas de saúde. E ainda tem interesse mostrar as diversas pesquisas desenvolvidas sobre o tema no Brasil. Em 2008, a divulgação dos dados emitidos pela Rede RM, por meio dos boletins eletrônicos representou importante avanço, apresentando à sociedade o problema da resistência microbiana nos serviços de saúde e apontando a necessidade de adoção de medidas de prevenção e controle. A Rede RM vem buscando parceiros para o desenvolvimento das ações para o monitoramento, prevenção e controle da resistência microbiana nos serviços de saúde e podemos destacar no ano de 2008, o trabalho com instituições de ensino e pesquisa, UNIFESP, INCQS e UNICAMP e com as profissionais responsáveis pela análise dos dados tem sido de extrema importância para o sucesso da implantação da Rede RM e execução das diversas atividades previstas neste Projeto. 6. ANÁLISE DE DIFICULDADES No ano de 2008, a Rede RM, passou por várias dificuldades dessas podemos destacar mudanças gerenciais e técnicas, o que ocasionou atrasos nos contratos de solicitação de serviços, atividades programadas e ainda o número de profissionais participantes da coordenação nacional. Foi identificado ainda problemas quanto ao fluxo de informação entre os participantes e a coordenação nacional. A descontinuidade e atraso no envio dos dados dificuldade a análise das informações e geram problemas na retroalimentação aos participantes e a comunidade como um todo. A falta de comunicação da situação das instituições participantes quanto a implantação dos controles internos e externos da qualidade e notificação de infecções hospitalares dificultam o andamento e planejamento das ações à coordenação nacional. A falta de conhecimento das ações implantadas nas coordenações estaduais e municipais de resistência microbiana à coordenação nacional dificulta o andamento do processo de implementação da Rede RM.