Page 1. Objetivos da investigação. Surtos de infecção de sítio cirúrgico por micobactérias de crescimento rápido Brasil, 2003/2008

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Maria Clara Benevides Cesário
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1 Surtos de infecção de sítio cirúrgico por micobactérias de crescimento rápido Brasil, 2003/2008 Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde INTRODUÇÃO: A ANVISA coordena o Programa Nacional de Monitoramento, Prevenção e Controle de Infecções em Serviços de Saúde GIPEA, e A Rede Nacional para Investigação de Surtos em Serviços de Saúde - RENISS. As investigações dos surtos são realizadas de maneira descentralizada pelo Sistema Nacional - SNVS. Participa das atividades de investigação com o envio de técnicos aos locais dos surtos, elaboração de orientação técnicas e material de suporte às atividades investigativas. Objetivos da investigação Identificar o problema; Confirmar o surto; Interromper o surto; Descrever os casos; Identificar os fatores de risco associados; Identificar o agente causal; Propor recomendações. Page 1

Serviços de Saúde - RENISS. As investigações dos surtos são realizadas de maneira descentralizada pelo Sistema Nacional - SNVS.

2 Definição de caso a partir de componentes : Epidemiológico: Ter sido submetido a videocirurgias (laparoscopias, artroscopias), videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e genito-urinário, broncoscopias, ou outros procedimentos que utilizem cânulas e fibras óticas, implantes de próteses ou órteses, oftalmológica, ortopédica, ou cardíaca, ou procedimentos estéticos invasivos, lipoaspiração, cirurgia plástica. Definição de caso a partir de componentes : Clínicos: Presença de lesões eritematosas de difícil cicatrização, nodulares com ou sem secreção, fístulas, ulcerações, abscesso quente ou frio. Não responsivo aos tratamentos antimicrobianos convencionais. Definição de caso a partir de componentes : Laboratoriais: BAAR positivo; Exame histopatológico de tecido mostrando granulomas com áreas centrais de necrose; Exame de imagem (tomografia, ressonância ou ultrassom); Cultura positiva para MCR; PCR positivo para MCR (restrição enzimática - PRAhsp65) Identificação molecular (Genotipagem - gene rpob). Page 2

3 Definição de caso: Caso Suspeito Paciente submetido a procedimentos invasivos que apresenta os sinais e sintomas referidos como clínica compatível; Exames de imagem, Baar e histopatológico compatíveis para micobactérias. Que não apresenta resposta aos antimicrobianos utilizados para os agentes etiológicos habituais ou, Que aguarda resultado de exames laboratoriais - cultura/pcr/genotipagem - para MCR. Definição de caso: Caso Confirmado Paciente exposto a procedimentos invasivos que apresenta os sinais e sintomas referidos como clínica compatível; Que apresenta granuloma, com ou sem necrose caseosa, no estudo anatomo-patológico de peça ressecada; Que apresente vínculo epidemiológico com casos confirmados de MCR. Que apresenta exames laboratoriais confirmatórios para MCR. Hipóteses Falhas nos processos de limpeza, desinfecção e esterilização dos equipamentos. Page 3

Que não apresenta resposta aos antimicrobianos utilizados para os agentes etiológicos habituais ou, Que aguarda resultado de exames laboratoriais - cultura/pcr/genotipagem - para MCR.

4 Hipóteses Contaminação de medicamentos. Hipóteses Contaminação de equipamentos. Hipóteses Contaminação ou resistência aos saneantes. Page 4

5 Contaminação da Água Hipóteses Hipóteses Falhas na técnica cirúrgica. Resultados: A ocorrência de surtos de infecções hospitalares por micobactérias de crescimento rápido (MCR) em diversos estados do Brasil desde Foram registrados um total casos notificados, de 2003 ao dia 27 de fevereiro de 2008, Distribuídos em hospitais públicos, privados e clínicas de estética. Page 5

rápido (MCR) em diversos estados do Brasil desde 2003. Foram registrados um total 2.

6 Resultados 2000 Evolução anual das notificações de infecção por MnTB-CR no Brasil n-= 2102 Freq. absol Casos notific FONTE: ANVISA/SVS-MS 2008 Distribuição mensal dos casos confirmados de MCR (n= 1926) em 10 estados brasileiros a 2008 FONTE: ANVISA/SVS-MS 2008 Evolução anual dos casos de infecção hospitalar por micobactérias, nas unidades federadas do Brasil, entre 2003 e Page 6

Casos notific 29 312 80 77 1573 31 FONTE: ANVISA/SVS-MS 2008 Distribuição mensal dos casos confirmados de MCR (n=

7 Evolução anual dos casos de infecção hospitalar por micobactérias, nas unidades federadas do Brasil, entre 2003 e /03/ FONTE: ANVISA/SVS-MS Principais procedimentos envolvidos em casos de infecção por MCR. Colecistectomia (59,6%) N= 1711 Laparoscopia (5,9%) Artroscopia (5,2%) Bariátrica (5,2%) Outras (24,1%) Sexo feminino = 65% Hospitais privados = 89% Cir. Convencional = 5% Óbitos = 0% FONTE: ANVISA/SVS-MS 2008 Page 7

envolvidos em casos de infecção por MCR.

8 Resultados PRA-hsp65 - Perfil eletroforético sugestivo das espécies M. abscessus tipo 2, incluídas as espécies M. bolletii e M. massiliense. Mesmo clone em todo o país. O diagnóstico definitivo: Fenotipicamente como pertencentes ao complexo M. chelonae-m. abscessus., Técnica de sequenciamento do gene rpob (M. massiliense) FONTE: LEÃO, S. UNIFESP /2007 Conclusões Prática inadequada, de limpeza, desinfecção e esterilização dos produtos médicos nos serviços de saúde. Não foi possível associar a infecção a um produto. Mas essa hipótese não foi descartada completamente. Deficiência nos registros dos serviços de saúde impedindo a rastreabilidade dos produtos. Inexistência de metodologia laboratorial adequada para análise microbiológica de produtos.. O resultado microbiológico identifica uma contaminação por micobactérias com o mesmo perfil genético para as cirurgias de vídeo, o que aponta uma contaminação de fonte única. Direcionamento nacional para a conter o surto: frentes de trabalho Organização das atividades em serviços de saúde Reprocessamento de instrumentais, manuais e legislação de Boas Praticas em serviços de saúde, gerenciamento de medicamentos/saneantes/prod. saúde, roteiro para CME, outros; Investigação de campo Suporte técnico-científico, laboratorial, Reniss, EpiSus e rede RM, Visa-VE/EAS; Ferramentas para a vigilância das infecções hospitalares Definição de critérios diagnósticos neonatal e sítio cirúrgico, integração Visa/ VE e ambiental, mecanismos de rastreabilidade. Page 8

UNIFESP /2007 Conclusões Prática inadequada, de limpeza, desinfecção e esterilização dos produtos médicos nos serviços de saúde. Não foi possível associar a infecção a um produto.

9 Direcionamento nacional para a conter o surto: frentes de trabalho Organização das atividades em serviços de saúde; Elaboração e publicação da RE Nº 2.605/2006 e a RE Nº 2.606/2006, que determina que todo artigo crítico pelo elevado risco de transmissão deve ser esterilizado. Fundamentação jurídica: Resolução RDC nº 156/2006, que dispõe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos médicos, e dá outras providências, em seu Art.1º as seguintes definições: I - Artigos Críticos: São artigos ou produtos utilizados em procedimentos invasivos com penetração de pele e mucosas adjacentes, tecidos subepteliais, e sistema vascular, incluindo também todos os artigos que estejam diretamente conectados com esses sistemas. Pelo grande risco de transmissão, devem ser esterilizados9. Direcionamento nacional para a conter o surto: frentes de trabalho Instituição de parcerias instituição de ensino e pesquisa, associações e representações de classe, sociedade civil organizada, entidades governamentais e outros: Finaciamento de pesquisa: Avaliação da Suscetibilidade de Micobactérias de Crescimento Rápido em Produto a Base de Glutaraldeido Coordenação: Neide Hiromi Miyasaki - INCQS. Estruturação do Sistema de informação (Sinais, Notivisa, Fórum Reniss, Imprensa, Congressos e afins, publicações científicas, boletins, órgãos de defesa do consumidor, ministério da justiça, incentivo à notificação) Medidas adotadas para a conter o surto Reunião com profissionais e representantes dos serviços de saúde; Reunião com pacientes infectados e seus representantes; Divulgação do surto/publicação: Disponível na página da Anvisa em Alertas ( rtas/index.htm) Fórum da RENISS; Page 9

Fundamentação jurídica: Resolução RDC nº 156/2006, que dispõe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos médicos, e dá outras providências, em seu Art.

10 Divulgação do surto/publicações: Alerta sobre a ocorrência de casos de Infecção por micobactéria de Crescimento rápido Material de Apoio às atividades de investigação de infecções por micobactérias não tuberculosas Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde Medidas adotadas para a conter o surto Elaboração de manual sobre a utilização do glutaraldeído em serviços de saúde; Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Manual de reprocessamento e uso de agentes químicos para desinfecção de alto nível e esterilização; Divulgação do surto em universidades, seminários, congressos, cursos e eventos afins; Alertas ao SNVS; Publicação da legislação pertinente as normas mínimas a serem seguidas no reprocessamento de artigos médicos. Resumo - Medidas adotadas para a conter o surto 1. Orientar sobre limpeza e esterilização de equipamentos cirúrgicos. 2. Implementar a notificação. 3. Orientar sobre prevenção e tratamento das infecções. 4. Coleta de amostra de água e produtos para análise de contaminação e/ou eficácia. Page 10

htm Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde http:///servicosaude/controle/reniss.

11 Consideração final: A adequação ou troca do processo de esterilização dos artigos levou à resolução do surto em diversas instituições. (Gipea-GGTES/MS); Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF/RJ); Instituto Adolfo Lutz IAL/SP (Lacen-SP); Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes (UFRJ); Instituto Evandro Chagas IEC/Pará Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Ipec/Fiocruz-RJ); Secretaria de Assistência á Saúde (DAF/CGPAGP/MS); Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo; Secretaria de Saúde do Estado de Goiás; Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais; Secretaria de Saúde do Estado do Pará; Secretaria de Saúde do Estado do Paraná; Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro; Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul; Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo; Secretaria de Vigilância em Saúde/MS (CGLAB, GT-DER/SVS/MS e DEVEP/MS); Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Entidades Participantes OBRIGADO! gipea@anvisa.gov.br Page 11

Paulo de Góes (UFRJ); Instituto Evandro Chagas IEC/Pará Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Ipec/Fiocruz-RJ); Secretaria de Assistência á Saúde (DAF/CGPAGP/MS); Secretaria de Saúde do Estado do

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