DESTINATÁRIOS Médicos do Serviço de Pediatria (EP e CEP) e dos Centros de Saúde da Unidade Coordenadora Funcional (UCF) de Leiria Elaboração Raquel Santos, Ângela Pereira, António Cruz ------------------------ Aprovação Director do Serviço Bilhota Xavier MAPA DE REVISÕES Revisão Página Motivo Data Responsável P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 1 de 7
Definição Critérios Roma II e proposta para Critérios Roma III Obstipação crónica Incontinência fecal 2 características durante 8 semanas:. Frequência de dejecções <3/semana. >1 episódio/semana de incontinência fecal. Fezes duras e volumosas no recto ou à palpação abdominal. Emissão de fezes volumosas, que obstruem sanita. Posturas/comportamentos de retenção. Dejecção dolorosa Orgânica Emissão de fezes em local inapropriado Funcional Incontinência fecal associada a Obstipação Incontinência fecal não-retencional ( 4 anos) Discinésia do lactente Discinésia pavimento pélvico Incapacidade de coordenar o aumento da pressão abdominal com o relaxamento pélvico; processo de aprendizagem Incapacidade de relaxamento ou contracção anormal dos músculos pélvicos; processo de aprendizagem 2. Etiologia a) Causas Orgânicas Anatómicas SN entérico Inervação pélvica Metabólicas Inflamatórias Fármacos Doenças tecido conjuntivo Outros Posicionamento anómalo do ânus; Estenose anal; Fissuras; Massas sacropélvicas Dça Hirschprung; Aganglionose; Miopatias viscerais Espinha bífida;tumores; Neurofibromatose Hipotiroidismo; Hipercalcémia; Hipocaliémia; Diabetes; FQ; HPLV; Celiaquia; Proctite Anti-colinérgicos; Anti-convulsivantes; AINE / Opiáceos; Anti-tússicos; Anti-depressivos; Anti-HT; Anti-ácidos; Ferro oral Esclerodermia; LES; Intoxicação vitamina D; Intoxicação por chumbo; Botulismo Desenvolvimento Comportamental Constitucional Volume fecal reduzido b) Causas Funcionais Atraso de desenvolvimento; Défice de atenção Treino wc excessivo; Fobia wc; Evitar wc escolar; Abuso sexual; Depressão; Alteração rotina Predisposição genética; alt motilidade colorectal (inércia cólica; descoordenação actividade motora cólon distal; Discinésia do pavimento pélvico). Baixo teor fibra na dieta; Desidratação; Má nutrição P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 2 de 7
3. Fisiopatologia Multifactorial. (++freq) Episódio agudo de dor, por vezes remoto e não valorizado. Dejecção dolorosa em relação com: Treino do wc Alteração na dieta (ex: alteração LM para LA; diversificação; excesso leite e derivados) Alteração na rotina diária (ex: início infantário) Episódio de stress (ex: nascimento irmão, morte familiar) Intercorrência patológica Adiar urgência por não ter wc disponível / estar ocupado (ex: aulas, tv, brincar ) Comportamento voluntário de retenção - para evitar nova dejecção dolorosa. Perda da sensibilidade à urgência em defecar; emissão de fezes sem percepção ( Diarreia paradoxal ) Incontinência fecal não-retencional ignoram estímulo normal e apropriado de urgência fecal (ocupados, atitude manipuladora, resistência ao treino wc, stress emocional, défices de atenção, Sínd Cólon Irritável), ocorrendo depois perdas inesperadas ( Tarde demais ). 4. Diagnóstico e Estudo Complementar 5. Tratamento A Esclarecimento ao doente e aos pais Obj: Maior compreensão e adesão à terapêutica, sem conflito. Explicação acerca dos mecanismos da dejecção e da retenção. Desdramatizar! Desculpabilizar! ( Acidentes são devidos à diminuição da sensação de defecar) Não transmitir a falsa ideia de resolução com a idade. Terapêutica longa (>6 M) com resposta irregular e lenta. Recaídas frequentes. P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 3 de 7
B Desimpactação (ie, evacução completa das fezes retidas) CASOS LIGEIROS A MODERADOS Ciclos de 7 dias de: Microclisteres de laxante osmótico (Microlax, citrato de sódio) Ou enema diário de solução salina (soro fisiológico morno, + 20 ml/kg) Suspensão de laxante osmótico - lactulose (Laevolac ) 1-3 ml/k/dia CASOS SEVEROS / MÁ ADESÃO AO TRATAMENTO INTERNAMENTO HOSPITALAR? Enemas salinos (soro fisiológico morno 20ml/kg; + Parafina líq) + supositório de laxante de contacto (Bisacodil 2-3id) + uso de WC 15 minutos após cada refeição PEG (Polietilenoglicol) 25ml/kg/h (máx 1000ml/h) 4h/dia por SNG Remoção manual de fecalomas (sob anestesia, se necessário) 3 7 dias C Manutenção Obj: dejecção de fezes moldadas, diária, indolor, evitando reacumulação. Dieta rica em fibras e líquidos (> 5anos) Dose fibras (g/dia) = idade(anos) + 5 Uso diário de laxante osmótico longo período (>6M) (Laevolac, lactulose) (Dose adequada para dejecção diária mole sem efeitos adversos; duração >6M) SE recaída: Aumentar dose de laxante e aplicar microclister SOS Associar laxante osmótico ou de contacto por curto período P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 4 de 7
B e C associados a Terapêutica comportamental Obj:. Reforço positivo para restaurar hábito intestinal. Encorajar doente e família durante tratamento Treino intestinal - uso de wc 1-2 id, após refeição, durante 10 minutos, confortavelmente sentada e pés apoiados; pode ler / ouvir música / brincar. Diário de dejecções no wc /perdas (registo pela criança) Sistema de recompensa e reforço positivo Biofeedback (ensino de contracção muscular pélvica correcta) 1ª linha na Incontinência fecal não-retencional. (referenciar a Profissional de saúde mental se sem melhoria, problemas comportamentais associados ou para apoio à família) Obstipação Aguda - Tratamento precoce para prevenir evolução mais severa. Desimpactação + Conselhos dietéticos + Treino de wc Envio a Gastroenterologista Pediátrico / Pedopsiquiatria em casos seleccionados: Resistência à medicação de longa duração (evacuação manual/hospitalizações frequentes) Anomalias da motilidade intestinal / Obstipação de causa orgânica Recusa de medicação Perturbações comportamentais 6. Follow-up Má adesão e Recaídas frequentes!! Sinais de alarme!! Fezes mais duras ; Dejecções menos frequentes (>1 dia sem dejecção); Dor abdominal / à dejecção. Necessidade de: Relação médico-criança próxima Consultas frequentes (início quinzenal/mensal; ajustar caso a caso). Vigiar adesão à terapêutica. Identificar o risco de recidiva. Ajustar de dose terapêutica. Adicionar laxante de contacto (curto período). Apoio psicológico e reforço de esclarecimentos P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 5 de 7
Laxantes Dose Efeitos adversos Forma comercial / preço Osmóticos ou Salinos Lactulose (>6M) 1 3ml/kg/dia 2id (início: 30 50ml/dia) Bem tolerado; + sumo/água/iogurte Flatulência, meteorismo, fezes acificadas; hipernatrémia (sobredose) Laevolac 5 susp 200ml- saq 15ml- 8,65 Duphalac susp 200ml- 5,75 Sorbitol 1 3 ml/kg/dia 2id (semelhante a Lactulose) Clyss-Go fr cânula rectal 67,5ml 4,2 Hidróxido Magnésio (>6M) 1 2 ml/kg/dia 2id Diarreia; dor abdominal; hipermagnesémia (sobredose) Leite Magnésia Philips gel 200ml 6,9 Manitol (<1A) 5ml/dia; (1-6A) 10ml/dia (6-12A) 15ml/dia; (>12A) 30ml/dia (semelhante a Lactulose) Melanose coli (resolve ao suspender); Alt mucosa intestinal; dor abdominal Xarope maçãs rainetas 2,9 120ml PEG (manutenção) 5-10ml/kg/dia 0,25-0,85g/kg/dia (desimpactação) 25ml/kg/h (máx 1000ml/h) 4h/dia SNG 1-1,5g/kg/dia (4L de solução: 200-250ml 15/15min ou 20-30ml/min) Enemas salinos Toma difícil; eventual hospitalização. Não ingerir sólidos 2h prévias/durante toma. Náuseas; meteorismo; vómitos; irritação anal. 20 ml/kg Trauma recto; distensão abdominal; vómito. Risco na Dça Hirschprung SELG pó sol oral (4) 8,64 Klean-prep pó sol oral (4) 9,36 Soro fisiológico morno (+ Parafina / Glicerina em internamento) P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 6 de 7
De contacto Glicerol Glicerina Citrato sódio Bisacodil Picossulfat o sódio 1 2 /dia Uso curto período (3-5dias) Trauma rectoanal CI se rectocolite ou fissuras anais (<3A) 1 infantil/dia (>3A) 1-2/dia (>4A) 1 comp/dia ao deitar (>10A) 1-2 comp/dia (>4A) ½ suposit/dia (>10A) 1 suposit/dia (<4A) 0,25mg/kg ao deitar (4-10A) 2,5-5mg (5-10gts) (>10A) 5-10mg (10-20gts) (4-12A) ½ past/dia (>12A) 1-2 past/dia (<12A) 1-2 comp/dia ao deitar ardor anal; rectite; CI se fissura,hemorróide; Dor abdominal; diarreia; náuses Risco angioedema; desiquilíbrio hidroelectrolítico se em associação com diuréticos ou corticóides. (semelhante Bisacodil) Bebegel enemas(6) 2,98 Dagragel enemas(6) 3,78 Glicerina supos lacten 0,6g(12) 1,25 infantil 1g(12) 2,95 adulto 2g(12) 3,45 Microlax bébé enemas 3ml(4) 1,06 Microlax enemas 5ml(4) 1,63 Dulcolax comp 5mg(20) - 3,78 suposit 10mg(12)- 5,78 Moderlax comp 5mg(20)- 3,10 Guttalax susp (7,5mg/ml) 30ml 3,95 Picolax 2,60 past mastig 5mg(10) Sene Pursennide comp 12mg(20)- Melanose coli (resolve ao 3,95 (>12A) 2-4 ao deitar (máx suspender); Senolax comp 12mg(30)- 6) Alt mucosa intestinal; dor 2,36 abdominal Xarope maçãs rainetas 120ml- (2-6A) 2,5-7,5ml/dia 2,9 (6-12A) 5-15ml/dia X-prep susp(2mg/ml) 75ml 3,54 Emolientes Parafina Alt absorção vitamina Parafinina sol oral 145mllipossolúveis 3,90 Ducosatos 1 3 ml/kg/dia 2id Clyss-Go fr cânula rectal 67,5ml 4,1 Adaptado: ESPGHAN (Yigael F) / NASPGHAN (Alonso E; Rosenthal P). The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J Ped Gastr Nutrition 2005; vol 40 (3):273-75. Baker S e tal. Constipation in enfants and children: evaluation and treatment a medical position statement of the NASPGAN. www.naspghan.org/j Ped Gast Nut1999; vol 29(5):612-26. P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 7 de 7