PRECIFICAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE Oclair Custódio dos Santos 2
Programação - Precificação FDPR OBJETIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS APLICADOS AO CÁLCULO ATUARIAL ASPECTOS DA GESTÃO DE RISCO NOS PLANOS DE SAÚDE A FORMAÇÃO DOS PREÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE - ETAPAS DO PROCESSO DE PRECIFICAÇÃO - O DESENHO DOS PRODUTOS - A NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO DEFINIDA PELA ANS PAINEL DE PRECIFICAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE DA ANS PAINEL DE COMERCIALIZAÇÃO DOS PRODUTOS RESULTADOS DAS CARTEIRAS DE PLANOS NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR FDSC AS ETAPAS DO PROCESSO DE FORMAÇÃO DE PREÇOS NAS UNIMEDS SC - EXPERIÊNCIAS E RESULTADOS NO RELACIONAMENTO ATUARIAL 3
Objetivos 1. FAMILIARIZAR OS COLABORADORES/GESTORES DAS SINGULARES PARANAENSES NOS ASPECTOS QUE ENVOLVEM A DEFINIÇÃO DE PREÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE, ALÉM DE POSSIBILITAR A AMPLITUDE DOS CONCEITOS E APLICAÇÕES ATUARIAIS NA GESTÃO DOS PRODUTOS DAS OPERADORAS. 2. PROPORCIONAR CONHECIMENTOS NA ÁREA ATUARIAL AOS GESTORES QUE ATUAM NAS SINGULARES. 3. APRESENTAR OS ASPECTOS QUE INFLUENCIAM A PRECIFICAÇÃO DOS PRODUTOS. 4. APRESENTAR O PROCESSO ATUARIAL DAS UNIMEDS DA FEDERAÇÃO SANTA CATARINA. 4
O Profissional (Atuário) O Atuário é o profissional preparado para mensurar e administrar riscos, uma vez que a profissão exige conhecimentos em teorias e aplicações matemáticas, estatística, economia, probabilidade e finanças, transformando-o em um verdadeiro arquiteto financeiro e matemático social capaz de analisar concomitantemente as mudanças financeiras e sociais no mundo. (Fonte: IBA) Entende-se por atuário o técnico especializado em matemática superior que atua, de modo geral, no mercado econômico-financeiro, promovendo pesquisas e estabelecendo planos e políticas de investimentos e amortizações e, em seguro privado e social, calculando probabilidades de eventos, avaliando riscos e fixando prêmios, indenizações, benefícios e reservas matemáticas. (Fonte: Regulamento do Decreto-Lei nº 806, de 4 de setembro de 1969, que dispõe sobre o exercício da profissão de Atuário) É um especialista técnico em seguros, anuidades e instrumentos financeiros que aplica os conhecimentos matemático às estatísticas do setor para calcular diversos valores financeiros. (Fonte: Mary C. Bickley, et al; Subscrição de seguros de vida e saúde). 5
Aspectos Conceituais Aplicados ao Cálculo Atuarial de Plano de Saúde Mutualismo O mutualismo, por definição, é a associação entre membros de um grupo no qual suas contribuições são utilizadas para propor e garantir benefícios aos seus participantes, portanto está relacionado à união de esforços de muitos em favor aleatório de alguns elementos do grupo. Lei dos Grandes Números Importante conceito que ajuda a nos assegurar a exatidão das previsões sobre a probabilidade da ocorrência de um evento. Esta lei afirma que, tipicamente, quanto mais vezes observamos um determinado evento, mais provável é que nossos resultados observados se aproximem da probabilidade real de que o evento venha a ocorrer. Subscrição É o processo de (1) avaliar e classificar o grau de risco apresentado por um indivíduo ou grupo proposto com respeito a um produto de seguro específico e (2) tomar uma decisão concernente à aceitação desse risco (3) determinar qual mensalidade deve ser cobrada e (4) monitorar cada uma dessas decisões. 6
Aspectos Conceituais Aplicados ao Cálculo Atuarial de Plano de Saúde Avaliação de Riscos Envolve a apuração do grau de risco representado por cada pessoa ou grupo de pessoas, conforme critérios estabelecidos para o produto. Anti-seleção É a tendência de as pessoas que suspeitam ou sabem ter probabilidade maior que a média de experimentar uma perda tentarem contratar um seguro ou plano de saúde em maior escala que as pessoas que não tem este conhecimento. Produz alto grau de risco. Classe de Risco É um conjunto de segurados que representam um nível semelhante de risco para uma companhia de seguros. 7
Aspectos Conceituais Aplicados ao Cálculo Atuarial de Plano de Saúde Regime Financeiro Os regimes financeiros determinam a forma adotada para o financiamento dos benefícios, ou seja, como serão quantificadas as contribuições necessárias face aos fluxos de pagamento de benefícios e demais despesas previstos para o plano. Regime Financeiro Repartição Simples No regime financeiro de repartição simples são arrecadados apenas os recursos suficientes para cobrir as despesas esperadas do mesmo exercício. Nota Técnica de Registro de Produto A Nota Técnica Atuarial de Registro de Produto apresenta as bases técnicasatuariais utilizadas na elaboração do Produto, para formação do preço de comercialização e dos requisitos para a manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro, consideradas as características e composição dos custos assistenciais definidos. 8
Aspectos Conceituais Aplicados ao Cálculo Atuarial de Plano de Saúde Risco É o evento ou condição/data incerta, cuja ocorrência se dá em qualquer momento futuro, independentemente de vontade das partes, que causam consequências financeiras. Risco Moral É a situação em que o indivíduo, após comprar o seguro, modifica deliberadamente seu comportamento e passa a praticar ações que, se não houvesse o seguro, não praticaria. Seleção Adversa Processo no qual indivíduos de baixo risco saem do pool do seguro contratação do plano de saúde), deixando apenas os de alto risco. Solvência A solvência pode ser definida como a capacidade da operadora de honrar a qualquer tempo seus compromissos futuros. 9
Aspectos da Gestão de Risco nos Planos de Saúde Risco de Subscrição O Risco de Subscrição consiste na medida de incerteza relacionado ao risco oriundo de uma situação econômica adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes na estimativa das provisões. Também envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela empresa em um período futuro ser maior que o montante de contraprestações recebidas. De forma resumida os riscos envolvidos são: risco do processo de subscrição; risco de precificação; risco de desenho do produto; risco de sinistro/eventos; risco do ambiente econômico; risco de retenção líquida; risco de comportamento do cliente assimetria de informações; e risco das provisões. 10
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Aspectos da Gestão de Risco nos Planos de Saúde INTERFERÊNCIAS REGULATÓRIAS (ANS) QUE INFLUENCIAM NO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO: TRANSFERENCIA INTERGERACIONAL: subsidio dos mais jovens (baixo risco) aos mais idosos (alto risco) na estrutura de precificação, já que há limitaçaõ do valor a ser cobrado do idoso em relação ao jovem; CONTRATO DE CURTO PRAZO MAS COM REGRAS FUTURAS DE TARIFACAO: podem ser renovados, mas mensalidades não são reavaliadas tecnicamente, permanecendo as variações de mudança por faixa etária estabelecidas inicialmente; LIMITACAO DE REAJUSTE FINANCEIRO ANUAL: autorizado pela ANS para os planos individuais já contratados (base: planos coletivos). Não é permitida revisão técnica-atuarial. 15
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde O Desenho dos Produtos Aspectos a serem avaliados: Jurídicos Técnicos Administrativos Econômicos Mercadológicos 1. Os Regramentos da Lei 9656/98 e respectivos normativos vigentes; 2. Público Alvo; 3. Amplitude de cobertura; 4. Rede Prestadora dos Serviços; 5. Carências; 6. Mecanismos de Regulação; 7. Remuneração dos Prestadores de Serviços; 8. Remuneração dos vendedores; 9. Estratégias comerciais; 16
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde O Desenho dos Produtos TIPO DE CONTRATAÇÃO; SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE; ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE; ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE; PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS EXCLUSÕES DE COBERTURA PERÍODOS DE CARÊNCIA MECANISMOS DE REGULAÇÃO 17
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde Precificação Precificação é o processo pelo qual a Operadora define as mensalidades. É uma definição técnica, na qual o atuário estima as mensalidades necessárias ao custeio do plano de saúde. Uma adequada precificação estabelece as mensalidades suficientes para cobrir os custos assistenciais, administrativos e gerar a margem de lucro desejada, de forma a garantir a solvência da Operadora. 18
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde ETAPAS DA PRECIFICAÇÃO: 1. Construção da Base de Dados (DW); 2. Análise de Dados para Precificação; 3. Definição dos critérios e variáveis (Regime Financeiro Repartição Simples - mutualismo) 2. Desenvolvimento da Precificação 3. Comercialização 4. Avaliação do Produto 19
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde Composição do Preço (Principais variáveis determinantes do preço) - Custo médio e frequência média das utilizações Principais análises técnicas (Atuarial): - Frequências de utilização; - Despesas médias; - Sinistralidade; - Inclusão de novas coberturas. - Evolução e distribuição da massa de beneficiários; Análises técnicas complementada com os dados que obrigatoriamente devem ser fornecidos pelos Gestores/Dirigentes: - Despesas não assistenciais (Despesa Administrativa, comissão, lucratividade); - Reajustes/Política das remunerações dos Prestadores Pessoa Física e Jurídica; 20
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A Formação dos Preços dos Planos de Saúde Tipos de Mensalidades No processo de precificação de um seguro existem 3 tipos de mensalidades: a) Mensalidade de Risco A mensalidade de risco cobre o risco médio. b) Mensalidade Pura A Mensalidade Pura é igual a mensalidade de risco mais um carregamento de segurança estatístico. O carregamento de segurança serve como uma margem de segurança para cobrir as flutuações estatísticas do risco, de modo que exista uma probabilidade pequena dos sinistros superarem a mensalidade pura. c) Mensalidade Comercial A mensalidade comercial corresponde a mensalidade pura acrescida do carregamento para as demais despesas da operadora, incluída uma margem para lucro. 32
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde Motivos Comerciais Ajustes à regulamentação Outras razões estratégicas/ Marco regulatório Ajustes Carregamentos: desp. Admin., comercial, Sobra. Valor Comercial Margem de segurança Estatística Custo Assistencial 33
A Formação dos Preços dos Planos de Saúde Art. 6º da RDC nº 28/2000, define: As operadoras devem manter um monitoramento periódico dos custos de operação dos seus planos, podendo atualizar a Nota Técnica de Registro de Produto NTRP, sempre que ocorrerem alterações nas premissas epidemiológicas, atuariais ou de custos, bem como quaisquer outras que modifiquem o Valor Comercial da Mensalidade. 34
A NTRP Definida pela ANS 35
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Referências/Fontes Apresentações ANS em www.ans.gov.br Subscrição de Seguros de Vida e Saúde/Mary c. Bickley.../et al/;tradução de Gustavo Araújo Caldas. Rio de Janeiro: Funenseg, 2008. Diferenciação de Risco e Mensalidade ou Prêmio entre Faixas Etárias em Planos e Seguros de Saúde - Fipecafi 59
Obrigado! Oclair Custódio dos Santos oclair@unimedpr.coop.br www.unimed.coop.br/parana 60