13 SUMÁRIO RESUMO... VII ABSTRACT...VIII LISTA DE ILUSTRAÇÕES...XI LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... XIII 1 INTRODUÇÃO....15 2 OBJETIVOS....17 2.1 Objetivo Geral...17 2.2 Objetivo Específico...17 3. REVISÃO LITERÁRIA...18 3.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e HIV...18 3.2 Co-morbidades e Co-infecções...18 3.3 Epidemiologia...18 3.4 Programa Nacional de DST-AIDS....20 3.5 Abordagem inicial do paciente infectado pelo HIV e sua imunização...21 3.6 Tratamento farmacológico...22 3.6.1 Critério para início do tratamento...24 3.6.2 Quando iniciar o tratamento antiretroviral...25 3.6.3 Esquema de tratamento...26 3.6.4 Característica de falha terapêutica...27 3.7 Conceito de adesão...28 3.7.1 Adesão a terapia antiretroviral...29 3.7.2 Fatores que influenciam a adesão ao tratamento...30 3.7.3 Conseqüência de não adesão para a saúde do paciente....32 3.7.4 Método de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico...32 3.7.5 Estratégia para melhorar a adesão...34
14 3.8 Assistência Farmacêutica... 34 3.9 Atenção Farmacêutica...35 4 METODOLOGIA...36 4.1 Desenho do estudo...36 4.2 Local da pesquisa...36 4.3 População e amostra do estudo...36 4.4 Critérios de inclusão...36 4.5 Critérios de exclusão...37 4.6 Instrumento de coleta de dados....37 4.7 Período de operacionalização de coleta de dados...37 4.8 Organização e análise dos dados...37 4.9 Aspectos Éticos...37 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO...39 5.1 Características demográficas e socioeconômicas...39 5.2 Estilos de vida e medidas de prevenção...42 5.3 Indicadores clínicos...45 5.4 Tratamento farmacológico...48 5.5 Fatores que influenciam na adesão ao tratamento antiretroviral...54 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 57 7 RECOMENDAÇÕES...59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...64 ANEXOS...68 APÊNDICES...77
15 ÇÃO INTRODU- 1 INTRODUÇÃO A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi identificada pela primeira vez em 1981 nos Estados Unidos, e constitui a mais nova pandemia da era atual. Ela e as infecções oportunistas dela decorrente em virtude da deficiência imunológica recolocam as enfermidades na agenda de todos os países do mundo. O fato de ser, até o presente momento, uma doença incurável e mortal, faz da aids um objeto privilegiado de estudo, tanto para as ciências médicas como para as ciências sociais e comportamentais. As ciências médicas, embora ainda não tenham encontrado a cura da doença, já obtiveram um avanço considerável no seu tratamento e nos conhecimentos dos mecanismos de ação do vírus no organismo humano. (GOLDMEIER, 2003) No Brasil, o programa de acesso universal aos medicamentos anti-retrovirais, garante a disponibilização dos mesmos para tratamento dos indivíduos portadores de HIV. Entre os benefícios advindos deste tratamento estão o aumento da sobrevida e a melhoria da qualidade de vida, além de manter a produtividade dos indivíduos. Estes benefícios não serão alcançados se não houver adesão ao tratamento. Dentre as conseqüências da não adesão ao tratamento destacam-se duas condições imediatas: o surgimento de resistência, com falência do tratamento e a circulação de cepas de vírus resistente. A não adesão é a causa mais freqüente de falha de tratamento resultando em uma redução de opção de esquemas terapêuticos e no prejuízo da qualidade de vida dos indivíduos. (BRASIL, 2007) A adesão é uma das principais variáveis nas quais os serviços de saúde podem intervir para aumentar a eficácia do tratamento, auxiliando os usuários na superação das dificuldades relacionadas ao tratamento, especialmente lidando com os desafios iniciais da terapia. (BRASIL, 2007) O início da terapia, a troca de esquema e os efeitos adversos são momentos essenciais de reforço da adesão ao tratamento. O apoio da adesão deve começar antes do início da terapia anti-retroviral, persistindo ao longo de todo tratamento, conforme as necessidades de cada paciente, mesmo para aqueles considerados inicialmente como adherente. (BRASIL, 2007-2008)
16 Portanto, além do inicio do tratamento, o profissional de saúde deve estar atento na mudança de esquema terapêutico, nas possíveis variações de humor (como nas reações depressivas) e no medo de enfrentar o diagnóstico e revelá-lo para a família ou para o (a) parceiro (a) (BRASIL, 2007). Algumas intervenções que resultam em impacto positivo na adesão ao tratamento incluem a combinação de estratégias, tais como fornecimento de informações sobre a doença, sobre o tratamento e aconselhamento ao paciente (BRASIL,2007). Dentre essas estratégias de intervenções, a prestação do cuidado farmacêutico se insere no contexto da adesão, onde o profissional farmacêutico assume a responsabilidade das necessidades do paciente em relação ao medicamento e adquire um compromisso com este paciente. (BRASIL, 2007) Considerando a importância dos agravos ocasionados pela doença e da complexidade do tratamento anti-retroviral, acreditamos que é necessário identificar quais os pontos críticos para realizar as intervenções necessárias, assim como definir onde se concentram os maiores problemas relacionados à farmacoterapia. Percebemos assim a necessidade de identificar o perfil dos pacientes soropositivos em tratamento com medicamento anti-retroviral e suas dificuldades em relação à implantação e manutenção do tratamento farmacológico, no que diz respeito ao acesso ao medicamento, a prescrição e a informação.
17 OBJETIVOS 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Identificar os fatores que podem interferir na adesão dos pacientes soropositivos para HIV e com aids à terapêutica anti-retroviral, em tratamento ambulatorial em uma Unidade Dispensadora de Medicamento da Prefeitura Municipal de Fortaleza. 2.2 Objetivos Específicos Delinear o perfil dos pacientes em tratamento anti-retroviral atendidos na unidade dispensadora; Identificar os fatores determinantes associados à adesão ao tratamento farmacoterapêutico dos pacientes soropositivos para HIV e com aids no local de estudo.
18 REVISÃO DA LITERATURA 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e HIV A aids é a manifestação clínica (manifestação de sinais, sintomas e/ou resultados laboratoriais que indiquem deficiência imunológica) da infecção pelo vírus HIV que leva, em média, oito anos para se manifestar (BRASIL, 2007). O HIV age no interior da célula do sistema imunológico responsável pela defesa do organismo. Ao entrar na célula, o HIV faz parte de seu código genético. As células do sistema imunológico mais atingida pelo vírus são os linfócitos CD4, usados pelo HIV para fazer cópias de si mesmos. O HIV destrói os linfócitos (células responsáveis pela defesa do nosso organismo), tornando a pessoa vulnerável a outras infecções e doenças oportunistas, chamadas assim por surgirem nos momentos em que o sistema imunológico do indivíduo está enfraquecido. Ter HIV positivo não é a mesma coisa que ter aids. Significa que, no sangue foram detectados anticorpos contra o vírus. Há muitas pessoas soropositivas que vivem durante anos sem desenvolver a doença, no entanto, podem transmitir aos outros o vírus que trazem consigo (BRASIL, 2007). 3.2 Co-morbidades e Co infecções da aids A modificação no perfil da epidemia, devido à queda da mortalidade e morbidade da doença HIV, vem determinando o convívio por maior tempo, no entanto com um agravo coexistente, ou seja, as co-infecções tais como: a hepatite B e C, o que impedem a maior redução da morbimortalidade. Já no caso da tuberculose, esta persiste como maior causa de morte em países endêmicos como o Brasil, particularmente devido a maior transmissão pelo vírus HIV para as populações de baixa renda. Por outro lado à condição de conviver com a deficiência imunológica por muito tempo impõe à aids a caracterização de uma doença crônica degenerativa o que permite a emergência de outros agravos como, por exemplo, a neoplasia.(brasil, 2007-/2008). 3.3 Epidemiologia da aids
19 Apesar de alguns avanços, o mundo está perdendo a guerra contra a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), e as regiões mais pobres do planeta são as mais afetadas. Essa foi à constatação de um estudo elaborado pelo UNAIDS (Programa das Nações Unidas para o Combate à AIDS). Os resultados da pesquisa mostram que a epidemia pode estar, vagarosamente, diminuindo no mundo, mas as taxas de infecção ainda são crescentes (UNAIDS, 2007). Em vinte e cinco anos, vinte milhões de pessoas morreram em decorrência da doença e, atualmente, cerca de trinta e oito milhões de pessoas vivem com o vírus, embora muitos nem saibam disso. Só em 2005, dois milhões e oitocentas mil pessoas morreram vítimas da doença e outras quatro milhões e cem mil foram infectadas. Na América Latina, mais de um milhão e seiscentas mil pessoas vivem com o HIV, e novas infecções atingiram cento e quarenta mil pessoas em 2005. Segundo o estudo da UNAIDS, cinqüenta e nove mil pessoas morreram na região em conseqüência da epidemia no ano de 2006 e outras duzentas e noventa e quatro mil, ou cerca de 73%, receberam tratamento anti-retroviral (UNAIDS, 2007). De acordo com relatório conjunto da Organização Mundial de Saúde (OMS), do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS (UNAIDS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) divulgado no início de Junho de 2008, aproximadamente seis milhões e quinhentas mil pessoas infectadas pelo HIV, que precisam de terapia antiretroviral, não têm acesso aos medicamentos.(brasil, 2008). No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de aids em 1980, até junho de 2006 já foram identificados cerca de quatrocentos e trinta mil casos da doença.(brasil, 2007). A aids no Brasil tem se configurado como sub-epidemia, tendo atingido de forma bastante intensa os usuários de drogas injetáveis (UDI), gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) e, no início da década de 80, os indivíduos que receberam transfusão de sangue e hemoderivados (hemácias, plasma, plaquetas, etc.). Mais recentemente, a taxa de incidência de aids mantém-se ainda em patamares elevados: 18/100.000 habitantes, basicamente devido à persistência da tendência de crescimento entre as mulheres (BRASIL. 2007). Segundo dados do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e AIDS do Ministério Saúde (PN-DST/AIDS) no Brasil, em meados dos anos 80, havia vinte e seis homens com aids para cada mulher. Hoje estes dados mostram que para cada dezesseis homens com aids existem dez mulheres.
20 No Ceará, até maio de 2007 foram diagnosticados sete mil trezentos e sessenta e seis casos de aids, sendo que 28,5% eram entre as mulheres. Em relação ao gênero, número de indivíduos com aids passou de onze homens para cada mulher em 1987, para dois homens a cada mulher em 2006 (CEARÁ-2007). No município de Fortaleza, atualmente há dois mil novecentos e vinte e nove casos notificados de pessoas que vivem com HIV/aids. A faixa etária com maior número de casos é dos trinta a trinta e nove anos (um mil oitocentos e nove casos), seguida da faixa etária de vinte a vinte e nove anos (um mil duzentos e sessenta e sete casos). Na faixa etária de cinqüenta a sessenta e nove anos tem havido um incremento do número de casos desde o final da década de 90 para trezentos e noventa e nove casos (FORTALEZA-2006) As outras categorias são: usuários de drogas, transfusão de sangue, hemofilia e transmissão perinatal. O número de casos em gestantes, desde 1998, foi de setecentos e sessenta e oito casos. Ressaltamos que, com o incremento da realização de testes, da ordem de 20% nos últimos dois anos, nas maternidades e nos postos de saúde, o número de notificações tende, naturalmente a aumentar (FORTALEZA, 2006). 3.4. Programa Nacional de DST-AIDS. O Programa Brasileiro de Controle do HIV e da aids é reconhecido mundialmente, no entanto suas características mais marcantes como a integração entre a prevenção e assistência e a universalidade, entre outras, são, por um lado, reflexo dos princípios legais do Sistema Único de Saúde (SUS), mas também reflexo da evolução dinâmica da resposta de uma sociedade ao desafio representado por uma epidemia. Neste sentido, o Programa Nacional de DST/aids (PN-DST /aids) é o produto complexo de uma série de linhas interdependentes que co-evoluíram ao longo destes vinte anos, que tiveram nos órgãos governamentais, nas organizações da sociedade civil e na área acadêmica, parceiros em constante cooperação (BRASIL, 2008). A missão do programa nacional de DST/aids (PNDST-aids) é reduzir a incidência do HIV/aids e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Para isso foram definidas diretrizes de melhoria de qualidade dos serviços públicos oferecidos às pessoas portadoras de aids e Doenças Sexualmente Transmissível (DST), de redução da transmissão vertical do HIV e da Sífilis e de aumento da cobertura do diagnóstico e tratamento das DST e infecções pelo HIV. (BRASIL, 2008). Vale ressaltar que nas Diretrizes Nacionais de controle da aids, o
21 fortalecimento das ações de adesão para pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA) como mais uma dimensão ao cuidado integral e da construção da equidade no âmbito do SUS (BRASIL, 2007). Quanto ao tratamento, destacamos as Recomendações para Terapias Antiretrovirais em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV 2007 e 2008, onde foram considerados os mais recentes avanços no campo do tratamento anti-retroviral, no manejo da toxidade e das condições concomitantes mais freqüentes, considerando os medicamentos atualmente registrados na Agencia de Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRASIL, 2007). Além disso, foram pactuadas as responsabilidades do Ministério da Saúde, dos Estados e Municípios, para aquisição e distribuição de medicamentos antire-trovirais e para tratamento de doenças oportunistas e outras DST (BRASIL, 2008). 3.5. Abordagem inicial do paciente infectado pelo HIV e sua imunização Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da transmissão do HIV o mais precocemente possível, tendo como objetivo de prevenir a transmissão do HIV para outras pessoas, evitando a re-infecção e a aquisição de outros agravos, como a Sífilis, Vírus da Hepatite (HBV) e ou Vírus da Hepatite C (HCV). (BRASIL, 2008). Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na atenção aos portadores do HIV estão (BRASIL, 2007): Aconselhar para reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais e uso de drogas, incluindo práticas orais desprotegidas. Pesquisar sintomas e tratar as DST, reduzindo risco de re-infecção com HIV. Estimular a avaliação das parcerias sexuais. Discutir sobre o uso do álcool e outras drogas na perspectiva da redução de danos ao paciente. Disponibilizar insumos de prevenção (preservativos, gel, seringas e agulhas descartáveis) e orientar sobre o uso correto. Em relação à abordagem laboratorial no início do acompanhamento clinico de pacientes assintomáticos ela precede e auxilia na avaliação do beneficio de iniciar a Terapia Anti-retroviral (TARV), permitindo complementar a avaliação da condição geral de saúde, bem como pesquisar a presença de co-morbidades.
22 A contagem de linfócitos T-CD4 é o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomáticos, para definir o momento de iniciar o tratamento. Para esse grupo de pacientes, a carga viral (CV) tem maior importância quando a contagem de linfócitos T-CD4 estiver próximo a 350/mm 3, auxiliando a estimar a intensidade da deterioração imunológica no período até a próxima consulta agendada, apoiando assim a decisão de iniciar o tratamento ou não (BRASIL, 2007). Quanto à imunização, adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como reduz a resposta imunológica consistente (BRASIL, 2007/2008). Sempre que possível deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de linfócitos CD4 inferior a 200 células /mm 3 ), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicações pós-vacinais (BRASIL, 2007). 3.6. Tratamento Farmacológico O Brasil é um dos primeiros países a adotar políticas de saúde significativas para a melhoria do atendimento dos portadores do HIV/AIDS. Entre essas políticas, destaca-se o acesso universal e gratuito da população aos medicamentos usados no tratamento de AIDS (BRASIL, 2007). Aproximadamente cento e oitenta mil pacientes estão em tratamento com os dezessete anti-retrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde (ANEXO A). Esses medicamentos retardam o desenvolvimento da aids e possibilitam maior qualidade de vida ao portador do vírus, agindo na redução da carga viral e na reconstituição do sistema imunológico. (BRASIL, 2007). Como resultado dessa política de saúde, observa-se, no país, uma redução significativa da mortalidade e do número de internações por doenças oportunistas. Por outro lado, contribuiu para o desenvolvimento do perfil crônico-degenerativo assumido pela doença na atualidade. Parte das pessoas que estão em uso de terapia anti-retroviral (TARV), convivem com os efeitos da toxicidade dos medicamentos, como a lipodistrofia, em condições
23 concomitantes como a hepatite B ou C e ou com variantes virais resistentes ao tratamento. (BRASIL, 2007). À associação desses medicamentos, com fins terapêuticos, é dado o nome de Terapia Anti-retroviral (TARV), popularmente conhecida como "coquetel. A TARV conta com 17 medicamentos que estão divididos em quatro classes (WHO, 2004) (ANEXO B): 1) Os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos ou nucleotídeo (ITRN) - atuam na enzima transcriptase reversa incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria tornando essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza; 2) Os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN)- bloqueiam diretamente a ação da enzima transcriptase reversa impedindo sua multiplicação e o desenvolvimento da infestação no organismo; 3) Os inibidores de protease (IP) - impedem a produção de novas cópias de células infectadas com HIV; 4) E os inibidores de fusão (IF) - impedem a entrada do vírus na célula. Para combater o HIV é necessário utilizar pelo menos dois medicamentos de classes diferentes, que poderão vir combinados em um só comprimido (ANEXO B). A maioria das pessoas toma de três a quatro medicamentos anti-retrovirais. Porém, muitos medicamentos não podem ser utilizados juntos, pois interagem entre si potencializando os efeitos tóxicos ou inibindo a sua ação. (ANEXO C). As terapias combinadas de antiretrovirais para tratamento de HIV/AIDS são capazes de reduzir a carga viral plasmática e aumentar as contagens de célula CD4 do organismo. Além disso, não estão relacionadas apenas com as doenças oportunistas, mas também com a prevenção de risco de novas infecções. Os benefícios substanciais das terapias anti-retrovirais (TARV) ultrapassam, de longe, seus potenciais de risco, mas é fato que os tratamentos prolongados enfrentam cada vez mais problemas relacionados à adesão e toxidade do tratamento como: Dislipidemia, risco cardiovascular, hipertensão arterial, e síndrome metabólica. Diabetes mellitus. Lipodistrofia associada à infecção por HIV. Nefrotoxidade e hepatoxidade.
24 Efeitos neuropsiquiátricos da terapia anti-retroviral. Todas as terapias anti-retrovirais podem apresentar efeitos adversos em curto, médio e longo prazo, que variam de acordo com cada medicamento, cada classe de droga, ou cada organismo do paciente. (ANEXO D). Os efeitos mais comuns, porém leves e transitórios são náuseas e diarréia.também podem ocorrer fadiga e cefaléia (AZT-zidovudina) ou pesadelos (EFV-efavirenz) e ainda alguns efeitos mais sérios como anemia (AZT-zidovudina) e neuropatia periférica (D4T estavudina) associada aos inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRN), a toxidade retinoide associada aos IPS-inibidores das proteases e as reações de hipersensibilidade associadas aos inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRNN) (BRASIL, 2008). Outros efeitos também são considerados graves como: acidose láctica, esteatose hepática, hepatoxicidade, hiperlactetemia, hiperglicemia, alteração na distribuição de gorduras, dislipidemia, distúrbio de coagulação e rush cutâneo (SBI, 2005). Por isso o conhecimento sobre os efeitos adversos dos antiretrovirais é uma ferramenta imprescindível, não só para os infectologistas, mas toda a equipe que o assiste. Para otimizar a aderência e potencializar a eficácia do tratamento, os profissionais de saúde devem saber distinguir os efeitos adversos que acometam vários órgãos e sistemas (BRASIL, 2007). 3.6.1. Critérios para inicio de tratamento Uma das mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV é definir o melhor momento para iniciar o tratamento anti-retroviral. Adicionalmente, é necessário detectar as dificuldades de compreensão e outros obstáculos à adesão ao tratamento, garantindo o acesso ao paciente de informações claras como (BRASIL, 2007-2008): O objetivo do tratamento. O significado dos exames de carga viral e de contagem de linfócitos T-CD4+. A necessidade de adesão ao regime terapêutico proposto. Os efeitos adversos precoces e tardios, sua potencia transitoriedade e possibilidade de manejo. Os medicamentos que compõem o esquema e seus mecanismos de ação.
25 Interrupções indesejáveis associadas ao uso recreativo de bebida alcoólica. A importância de adequação aos hábitos alimentares. A realização periódica da consulta e dos exames de seguimento. A terapia anti-retroviral não é uma emergência e só deve ser iniciada quando a devida avaliação clinica e laboratoriais forem realizadas, determinando dessa forma o grau de imunodeficiência existente e o risco de progressão da doença. (BRASIL, 2007). A contagem de linfócitos TCD4+ é o principal marcador prognóstico da infecção pelo HIV, não havendo necessidade de avaliações da carga viral plasmática com intervalo inferior a seis meses para aqueles indivíduos que não iniciaram ao tratamento e com contagem de linfócitos acima de 500 células por mm 3. (BRASIL, 2007). 3.6.2. Quando iniciar o tratamento anti-retroviral. Em pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos TCD4 acima de 350mm 3 não está recomendado o início do tratamento, já que os benefícios para contrabalançar os potenciais riscos da terapia anti-retroviral, não estão bem claros. O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos TCD4 entre 200 e 350mm 3. Quanto mais próximo a contagem estiver de 200mm 3, maior será o risco de desenvolver aids, especialmente se estiver associada à carga viral plasmática elevada maior que 100.000 copias/mm 3. Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento dependerá da tendência de queda de contagem de linfócitos T-CD4 e ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente, sua capacidade de adesão e a presença de co-morbidades (BRASIL, 2007-2008). QUADRO 1 Recomendações para início de terapia antiretroviral Assintomático sem contagem de linfócito TCD4 + disponível Não tratar Assintomatico com CD4+ maior que 350 células/mm³ Não tratar Assintomatico com CD4 entre 200 e 350células/mm³ Recomendar tratamento Assintomatico com CD4+ menor que 200células /mm³ Tratar + quimioprofilaxia para IO Sintomático Tratar + quimioprofilaxia para IO IO-Infecções oportunistas Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV preliminar Documento preliminar - Ministério da Saúde -2007-2008 3.6.3. Esquema de tratamento
26 A decisão do médico em relação ao esquema anti-retroviral inicial deve considerar alguns fatores (BRASIL, 2007-2008) : Potencial de adesão ao regime prescrito; Potencia e toxidade imediata em longo prazo; Presença de co-morbidade (hepatite C e B, tuberculose, doenças de chagas e tegumentar, síndrome inflamatória de reconstituição imune (SRI), carcinoma anal, linfomas, câncer de útero) Uso concomitante de outros medicamentos; Adequação do esquema à rotina de vida do paciente; Interação com alimento; Custo do medicamento; Os primeiros seis meses é um período crítico para o futuro do tratamento, e devem ser acompanhados de forma individualizada, conforme a necessidade de cada paciente. São recomendáveis consultas freqüentes no período entre duas a três semanas após o início do tratamento e posteriormente com intervalo mais longo entre as reavaliações, à medida que o paciente se adapta a nova rotina. (BRASIL, 2007). Ao substituir um esquema duplo para a terapia de combinação de três drogas, deve-se antes de tudo considerar as avaliações mais recentes da carga viral do paciente. Caso o paciente apresente carga viral indetectável o esquema triplo a ser iniciado deve seguir o da terapia iniciada. (BRASIL, 2007). (Quadro 2) QUADRO 2 - Esquema inicial da terapia para paciente com aids. Grupo farmacológico Preferencial Alternativo 2 ITRN AZT+3TC DDI EC +3TC ou TDF+3TC ITRNN EFZ NVP IP LPV/r ATV/r Caso alternativa TDF+3TC seja utilizada com IP, somente opções de IP. ITRN Inibidores Nucleosídios da transcriptase reversa, ITRNN-Inibidoresw não nucleosídicos da transcriptase reversa,ip Inibidores da Protease, AZT-Zidovudina, 3TC-lamivudina, EFZ-Efavirenz, DDI- Didanosina, LPV/r- Liponavir+ ritonavir, ATV/r Atazanavir +Ritonavir, TDF- Tenofovir, NVP- Nevirapina Fonte: Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - Documento preliminar. Ministério da Saúde 2007-2008. Combinações não recomendadas (BRASIL,2007-2008):
27 Monoterapia Terapia dupla (exceto na exposição ocupacional) Três ou mais Inibidores Nucleosídicos da Trancriptase Reversa (Exceto zidovudina ou estavudina = zidovudina + abacavir Dois ou mais Inibidores não nucleosidicos da transcriptase reversa Zidovudina + Estavudina Indinavir +saquinavir Atanavir ou saquinavir sem ritonavir Nos últimos anos com a introdução e o uso generalizado da terapia anti-retroviral combinada e de drogas mais potentes, para o início do tratamento, a eficácia da terapia tem melhorado sensivelmente. Entretanto, devido a diversos fatores, incluindo intolerância, má adesão ao tratamento, uso prévio de esquema inadequado e, mais raramente, a resistência primária, há uma parcela de pacientes que apresentam vírus resistente e que necessitam de novos esquemas antiretrovirais denominados esquemas de resgate. (BRASIL, 2007) 3.6.4. Caracterização de falha para a terapia aniretroviral Após a instituição do tratamento anti-retroviral, basicamente três aspectos de evolução podem caracterizar falha ou sucesso: a evolução da carga viral, a contagem de leucócitos T- CD4 e a ocorrência de eventos clínicos (BRASIL,2007). Falha virologica é definida por não obtenção ou não manutenção de carga viral indetectável. Caracteriza-se por carga viral acima de 400 cópias/ml nas 24 semanas ou acima de 50 copias/ml após 48 semanas de tratamento. O declínio progressivo de contagem de leucócito T-CD4 caracteriza falha imunológica. A falha virológica mais precoce tem impacto imunológico e aumentam o risco de progressão da doença, além de levar a emergência de resistência viral o que por sua vez diminui as opções terapêuticas posteriores. Conseqüentemente a falha virológica deve ser o principal parâmetro para definição de falha para terapia anti-retroviral particularmente da terapia inicial e nos pacientes com claras opções terapêuticas (BRASIL, 2007). Alguns fatores podem contribuir para falha virológica aos anti-retrovirais como: Adesão - a baixa adesão ao tratamento é uma das causas mais freqüentes de falhas virologicas, dada a complexidade do tratamento e a ocorrência de efeitos adversos ao
28 tratamento. A perda de uma única dosagem do medicamento pode resultar na queda dos seus níveis séricos e níveis inferiores a aqueles requeridos para inibir a replicação viral, favorecendo a emergência de cepas resistentes. Portanto deve-se permanecer atento pois a adesão pode diminuir ao longo do tempo. Potência - quando insuficiente, a potência do esquema terapêutico também pode acarretar em supressão viral parcial, o que particularmente é visto em esquema subótimo e com esquema duplo contendo inibidores de trasnsciptase reversa ou qualquer tipo de monoterapia. Fatores farmacológicos - podem levar à presença de carga viral detectável, à má absorção anti-retroviral, a eliminação acelerada do medicamento, e a baixa penetração em alguns santuários de replicação viral. Além desses fatores, as interações com outros medicamentos que provocam indução do sistema hepático CYP450 podem ocasionar aumento da metabolização dos anti-retrovirais e, com isso, redução dos seus níveis séricos. (BRASIL, 2007). 3.7. Conceito de adesão O termo adesão será utilizado como relação onde o paciente consegue compreender a própria condição, os aspectos básicos de sua doença e a importância de sua adesão, não apenas para melhoria do quadro clinico individual, mas também no contexto da doença em questão (LIMA, 2006). A adesão pode ser entendida de várias maneiras: adesão aos profissionais às diretrizes estabelecidas para atendimento; adesão às normas e diretrizes preconizadas, nos conselhos adesão do paciente ao tratamento, em conceito estrito que será à base desta monografia. O conceito de adesão traz à tona o quanto o paciente aceite sua doença, o quanto conhece e aciona seus recursos psíquicos, emocionais e sociais para enfrentá-la e o quanto abdica de projetos de vida afetiva e ou profissional, refletindo, assim, na forma como conduz seu tratamento.. Esse conceito vai alem das questões dos medicamentos e prescrições médicas. Considera-se a ingestão do medicamento uma condição necessária, mas não suficiente para um bom tratamento (LIMA, 2006). 3.7.1 Adesão à terapia anti-retroviral
29 A adesão ao tratamento é um desafio constante para o paciente, pois os protocolos atuais determinam o uso de pelo menos de três medicamentos, com horários que devem ser rigorosamente cumpridos (CASTILO, 2006). Caso o tratamento não seja seguido corretamente, além de não propiciar o efeito terapêutico desejado, pode contribuir para o desenvolvimento da resistência viral às drogas utilizadas. O desenvolvimento de resistência e a subseqüente perda da droga contra o HIV constituem barreiras primárias para a eficácia do tratamento em longo prazo (MORALE, 2007). Está bem estabelecido na literatura que a supressão viral é essencial para a longa efetividade do tratamento anti-retroviral e que a supressão parcial leva a falha virologica mais precoce e emergência de resistência viral. Portanto, com a potência atual da terapia antiretroviral, a adesão torna-se uma das mais importantes variáveis que interferem na efetividade do primeiro esquema terapêutico (BRASIL, 2007). No tratamento, compreendido como processo dinâmico, as pessoas estão sujeitas a uma variedade de fatores que influenciam sua continuidade ou interrupção. Promover sua adesão é um desafio que sofre oscilações e demanda atenção contínua. Dessa forma, adesão não é uma característica das pessoas, mas um processo, no qual a pessoa não é aderente, mas está aderente, exigindo continuo acompanhamento (BRASIL, 2007). A participação do usuário nas decisões de seu tratamento e nas ações da própria equipe é um elemento que colabora para adesão ao tratamento. Um estudo qualitativo entre pessoas em terapia anti-retroviral com adesão a 100% das doses, segundo monitoramento eletrônico, identificou que eles haviam conseguido incorporar o regime terapêutico ao seu estilo de vida, adotaram uma visão realista do seu futuro, identificaram e criaram ferramentas para manejar a adesão, acreditavam na eficácia de seus medicamentos e se percebiam como membro da equipe. (BRASIL, 2007). A literatura sobre a adesão reconhece a importância do acompanhamento dos pacientes em inicio de tratamento anti-retroviral. No entanto não se podem menosprezar as dificuldades determinadas pelo tempo de tratamento para usuários mais antigos de terapia anti-retroviral e para aqueles em troca de esquemas terapêuticos. Para além da preocupação com a adesão inicial do paciente, a recorrência dos episódios subseqüentes de troca de esquema é tão ou mais aflitiva que o primeiro, pois reeditam inseguranças e esperança de quem vive com HIV. (BRASIL, 2007).
30 A falência dos esquemas terapêuticos e sua alteração são momentos que merecem especial atenção por parte da equipe multiprofissional. Em muitos casos, a troca dos medicamentos é vivenciada pelo usuário como um recomeçar, que pressupõe novos efeitos adversos, duvidas sobre relação do organismo as novas drogas e incertezas sobre duração dos novos esquemas, questionamentos muito semelhantes aos de uma pessoa em inicio de tratamento. Portanto, é necessário cada vez mais, que os serviços de atenção às pessoas que vivem com HIV ou aids e seus profissionais estejam atentos para o cuidado também neste momento. (BRASIL, 2007). Devido ao exposto acima, as atividades de orientação farmacêutica realizada nas unidades dispensadoras de medicamentos (UDM) devem ser valorizadas como momentos para abordagem da adesão durante o acompanhamento do usuário destacando início de terapia anti-retroviral e modificações de esquema, devendo estar articuladas com equipes de ambulatório especializado (BRASIL, 2007). Ressalta-se que o tema adesão é complexo, apresenta características que variam com o tipo de população envolvida e com aspectos regionais, mas tem como ponto comum, a grande dificuldade que é tomar uma série de medicamentos com muitas interações e importantes efeitos adversos, por um prazo indefinido, muito provavelmente por toda a vida (CASTILO, 2006). 3.7.2. Fatores que influenciam a adesão ao tratamento dos antiretrovirais Existem vários fatores descritos em diferentes estudos publicados na literatura sobre a redução do desejo e/ou da capacidade dos pacientes de cumprir as ordens médicas. Eles podem estar relacionados ao próprio vírus (carga viral elevada e sensibilidade aos medicamentos), às drogas (restrição quanto à ingestão junto com água ou alimentos, tamanho do comprimido, tolerabilidade), a problemas de relacionamento com os profissionais de saúde (má comunicação, ignorância, insensibilidade a diferenças culturais e falta de experiência no tratamento da infecção pelo HIV), à própria organização do sistema de saúde (dificuldade de acesso, superlotação, horários restritos de distribuição) ou a dificuldades psicossociais (família, colegas de trabalho, relacionamento social) (CASTILO, 2006).. Não se pode predizer adesão a partir da personalidade ou comportamento do paciente. Ela é ao contrario, um fenômeno fortemente ligado à vivência ao longo do tratamento, e está suscetível a mudança durante todo este período. Não é um processo linear,
31 dificuldades ocorrem ao longo do tempo com momentos de maior ou menor adesão para todos os pacientes. Portanto não é uma característica do paciente de ser aderente, mas sim uma condição momentânea de estar aderente (BRASIL, 2007/2008). O inicio da terapia anti-retroviral é relatado em alguns estudos como um dos momentos mais importantes na historia das pessoas portadoras do HIV..Em pacientes em terapia inicial, estudos observacionais sugerem que o aparecimento de efeitos adversos é um dos fatores que leva, a perda de adesão, incluindo os efeitos transitórios como náusea, vômitos e dor abdominal. O convívio diário com preconceitos e discriminação especialmente no trabalho e com a família também tem contribuído para a baixa adesão. Além disso, a opinião e atitudes negativas relacionadas à medicação também aparecem em alguns estudos como fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento (BRASIL, 2007/2008). Drogas ilícitas freqüentemente constituem um tabu e seus padrões de uso não são abordados pelos profissionais de saúde. O uso do álcool é considerado um importante fator associado à falta de adesão ao tratamento de doenças crônicas em geral, tendo se apresentado como desafio para as pessoas que vivem com HIV/aids. No entanto, há estudos que indicam o estilo de vida caótico de alguns usuários de álcool e outras drogas como fator determinante para não adesão, e não uso de drogas em si. No Brasil, faz parte do senso comum da população, que bebidas alcoólicas e medicamentos não podem ser utilizados concomitantemente. Este conceito pode contribuir para que, mesmo pessoas com alta adesão ao tratamento, e que fazem uso social de álcool, suspendam a medicação, ferindo o tratamento, para consumir bebidas alcoólicas, ainda que socialmente (BRASIL, 2007/2008). Entre os fatores que estão associados à melhoria de adesão estão: a confiança do paciente no tratamento, suporte social adequado, experiência do médico e regularidade nas consultas. Portanto, além do início do tratamento o médico deve estar atento a todas as etapas do seguimento clínico, especialmente na mudança de esquema retroviral, nas possíveis variações de humor (como nas reações depressivas), no medo de enfrentar o diagnóstico e de revelá-lo para família ou parceiro (BRASIL, 2007/2008) 3.7.3. Conseqüência de não adesão para a saúde do paciente e a saúde pública. A baixa adesão pode resultar no agravamento da sintomatologia e progressão da doença, no aumento das consultas de urgência, no aumento das prescrições desnecessárias de
32 fármacos mais potentes e ou mesmo mais tóxicos e no fracasso do tratamento quando da não adesão por parte dos pacientes, estes ficam privados dos benefícios que supostamente iriam advir do tratamento, o que pode resultar no aumento da morbimortalidade, no aumento do número de consultas médicas, hospitalizações e despesas desnecessárias, o que representa uma utilização ineficaz do sistema de saúde (KLEIN, 2005). A baixa adesão pode ainda ocasionar erros no diagnóstico e no tratamento (KLEIN, 2005). Esta situação, além de não propiciar o efeito terapêutico desejado, pode contribuir para o desenvolvimento de resistência viral às drogas utilizadas. O desenvolvimento de resistência e a subseqüente perda da droga contra o HIV constituem barreiras primárias para a eficácia do tratamento em longo prazo (MORALE, 2007). 3.7.4. Método de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico. Ainda não existe um método padronizado para avaliação da adesão. Atualmente utilizam-se algumas estratégias ou indicadores, no qual a adesão é avaliada de forma indireta. A estratégia mais comumente utilizada é a entrevista, com perguntas direcionadas ao paciente, e algumas vezes ao cuidador. É importante ressaltar que as respostas podem não ser fidedigno, o que pode superestimar a medida da adesão. (LIMA, 2006). Também se pode utilizar como indicador de adesão à própria resposta terapêutica através de marcadores biológicos (CD4 e Carga Viral). A contagem manual por meio de chips eletrônicos das quantidades de medicamentos utilizados, a dosagem de metabólicos da droga na urina e no sangue e o diário de registro de medicação são mais comumente usados em ambiente de pesquisa. Acredita-se que a junção dos métodos seja o melhor caminho para aferição da adesão (BRASIL, 2007). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a adesão pode ser avaliada de diferentes maneiras: como o grau em que o regime prescrito é seguido e expresso com porcentagem ou razão; como fenômeno categorizado (boa ou má adesão /baixa adesão) ou como escore sintetizando vários comportamentos. Cada tratamento, portanto, requer um protocolo particular que contemple as variáveis envolvidas. (WHO 2004). Pesquisas sugerem que níveis de adesão abaixo de 95% estão associados a taxas mais baixas de supressão viral. Sabe-se também que a adesão, como fenômeno multifacetado varia no tempo: muitos usuários passam fases de maior ou menor adesão. Por estes motivos, o
33 acompanhamento da adesão deve ser constante pra permitir que a identificação da não adesão seja feita precocemente, preferencialmente antes da falha terapêutica (BRASIL, 2007). O acompanhamento da adesão é uma atividade do médico e de todos os profissionais envolvidos na assistência ao usuário. Este acompanhamento deve ser cuidado, planejado e registrado. Não se trata apenas de incluir no atendimento a clássica pergunta está tomando tudo certo, mas de investigar detalhadamente as rotinas que o usuário vem adotando para a tomada de medicação, as dificuldades encontradas, as falhas etc. Isto porque somente com diagnostico detalhado e individual será possível acordar com o usuário um plano terapêutico individual que auxilie no seguimento correto de seu tratamento. (BRASIL, 2007). A investigação sobre a adesão deve sempre ser feita em ambiente de diálogo, evitando-se as atitudes e recomendações puramente prescritivas ou autoritárias. É importante que os profissionais acordem modos padronizados de abordar a questão com os usuários. Para isto é importante útil a elaboração de check-list sobre todos os temas que devem ser lembrados como, por exemplo: o comportamento nos finais de semana; a ingestão de álcool; incompatibilidade com horários de trabalho; necessidade de esconder a medicação. Também é útil acordar entre equipes os momentos do atendimento e a freqüência dessas investigações, bem como registrá-las de modo adequado e acessível para toda equipe. Ressalta-se que usuários em situação de maior vulnerabilidade devem merecer investigações mais freqüentes, tais como aqueles em início de tratamento ou troca de esquema, com regime muito complexo ou de baixa escolaridade. (BRASIL, 2007). Para avaliar e monitorar o desempenho da assistência interessa aferir periodicamente as taxas médias de adesão do conjunto de usuários do serviço. A taxa média de adesão é bom indicador da qualidade do serviço e pode ser também utilizada para avaliar a efetividade das intervenções de adesão em um dado grupo; existem diversos métodos utilizados para mensurar a taxa de adesão a terapia anti-retroviral em grupos: desde questionários estruturais validados até monitoramento eletrônico. Todos apresentam vantagens e desvantagens e nenhum deles é aceito como padrão ouro. A escolha depende da especificidade e viabilidade da investigação. (BRASIL, 2007). 3.7.5. Estratégia para melhorar a adesão ao tratamento dos antiretrovirais.
34 A chave para melhorar os níveis de adesão passa pelo desenvolvimento de interações médico-paciente, mais abertas e cooperativas. Para isto é necessário que os profissionais de saúde reconheçam e não subestimem as capacidades de tomada de decisão dos seus doentes, tentem compreender suas crenças e se disponham a colaborar com eles no desenvolvimento de terapêuticas apropriadas ás suas características. (KLEIN; GONÇALVES, 2005). Algumas intervenções que resultam em impacto positivo na adesão ao tratamento incluem uma combinação de estratégias, tais como fornecimento de informações sobre a doença e o tratamento, aconselhamento e mensagens escritas. Portanto, é essencial que o paciente tenha conhecimento básico sobre a doença, seu tratamento, a forma de transmissão (essencial para a prevenção secundária), a história natural da doença, o significado e utilidade dos exames laboratoriais (contagem de linfócitos T-CD4 e Carga Viral) e os possíveis efeitos adversos a curto e longo prazo. Tendo acesso as informações e promovendo sua autonomia, o paciente se fortalece para enfrentar as adversidades trazidas pela doença e seu tratamento (BRASIL, 2007/2008). A oferta pelos serviços de saúde de ações direcionadas para adesão tais como, grupos, consulta individual, inter-consultas, garantia de atendimento fora da data agendada, atividade na comunidade e no domicilio, são importantes, particularmente para as populações de maior risco de má adesão ao tratamento como os usuário de álcool e outras drogas, travestis e pessoas em situação de exclusão social (BRASIL, 2007). 3.8. Assistência Farmacêutica A Assistência Farmacêutica no Brasil envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial que situam como objetivo de trabalho as organizações das ações e serviços relacionados ao medicamento em suas diversas dimensões, com ênfase na relação com o paciente e a comunidade, na visão de promoção à saúde. Assim, podemos entender que a Assistência Farmacêutica engloba, entre suas atividades, as ações de Atenção Farmacêutica quando se referir as ações específicas do profissional farmacêutico no contexto da assistência a população - individual e coletiva - quanto a promoção do uso racional de medicamentos (MARIN, 2003). Conforme a Organização Panamericana da Saúde (OPAS, 1994), nos últimos anos as medidas adotadas pelos governos dos países latino-americanos para ampliar a disponibilidade e acessibilidade aos medicamentos têm seguido a adoção de medidas dirigidas à promoção do uso racional de medicamentos e à melhora de qualidade da atenção farmacoterapêutica.
35 3.9. Atenção Farmacêutica A Atenção Farmacêutica é o exercício em que profissional farmacêutico assume a responsabilidade das necessidades de um paciente em relação ao medicamento e adquire um compromisso com este paciente. A Atenção Farmacêutica supre uma série de necessidades especiais de cuidado de saúde que atualmente não são atendidas (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2006). O farmacêutico mostra-se ser um profissional preparado para contribuir de forma significativa na resolução do grave problema de adesão. Sua formação, preparação e disponibilidade o colocam em situação especial para identificar, resolver e prevenir os problemas relacionados ao medicamento (CIPOLLE, 2006). Na prática assistencial junto aos pacientes que fazem uso de anti-retrovirais, tem sido observado que estes apresentam queixas e dificuldades de compreensão no uso dos esquemas terapêuticos. A educação desses pacientes é um dos pilares de sustentação de seu tratamento. O conhecimento adequado de sua doença e do seu tratamento melhora o seu controle e permite uma melhor qualidade de vida (LIMA, 2006). MÉTODOS
36 4 MÉTODOS 4.1 Desenho do Estudo O modelo da investigação aplicado foi de um estudo descritivo, quantitativo, transversal e prospectivo. 4.2. Local da pesquisa A pesquisa foi realizada na Unidade Dispensadora de Medicamentos (UDM) do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar (CEMJA). É uma unidade de referência da rede municipal de Fortaleza para realização de exames e consultas especializadas dos pacientes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) que necessitam de cuidados específicos., O CEMJA esta localizado na Praça José de Alencar, no Centro de Fortaleza, possui 30 consultórios e uma rede de 62 médicos das mais variadas especialidades, funcionando das 7 às 18 horas de segunda a sexta-feira, Atende não só os pacientes encaminhados pelas unidades básicas de saúde como aqueles que buscam atendimento direto. É um centro de referência do Município de Fortaleza em DST e HIV-aids. A farmácia é considerada referência nas ações de assistência e atenção farmacêutica.. A UDM desenvolve atividades de orientação farmacêutica articulada com o ambulatório especializado (SAE) e atende em média 200 pacientes /mês cadastrados com esta doença. 4.3 População e amostra do estudo A população foi constituída pelos pacientes soropositivos para HIV-aids, cadastrados no CEMJA e que fazem uso de medicamentos anti-retrovirais e medicamentos para doenças oportunistas da aids. Trata-se de um estudo com objetivo de focalizar particularmente a adesão ao tratamento, decidiu-se utilizar 25% da média mensal de atendimento para ter a possibilidade de aprofundar o foco em questão e maior controle para esse fim. 4.4 Critérios de inclusão a) Pacientes com diagnóstico soropositivo para HIV. b) Pacientes em tratamento com anti-retrovirais (com prescrição médica). c) Residente no Município de Fortaleza. 4.5 Critérios de exclusão a) Pacientes que não concordarem em participar da entrevista.
37 b) Pacientes que não apresentarem condições de responder as perguntas durante a entrevista. d) Cuidadores ou acompanhantes. 4.6 Instrumentos de coleta de dados Como instrumento de coleta de dados foi elaborado um questionário estruturado, contendo questões fechadas, abordando tópicos relacionados a dados sócio-demográficos e clínicos. Os pacientes selecionados para o estudo foram aqueles que buscaram a farmácia, imediatamente após sua consulta médica, portando a prescrição médica. (APENDICE A). Além das informações obtidas através de entrevistas foi feita consulta aos prontuários médicos eletrônicos e prescrições médicas para verificação dos medicamentos prescritos e resultados dos exames laboratoriais. 4.7 Período e operacionalização da coleta de dados A coleta de dados ocorreu no período de 01 de abril de 2008 a 30 de abril de 2008 na Farmácia do CEMJA - Centro de Especialidades Médicas José de Alencar. Inicialmente a pesquisadora estabeleceu um contato com o paciente para fazer o convite para participar da pesquisa, sendo este esclarecido quanto à pesquisa, sua finalidade e procedimentos, além de que foi assegurado sigilo nas informações e que a participação no estudo não ia interferir no seu tratamento. 4.8 Organização e análise dos dados A análise dos resultados foi realizada após o processamento dos dados usando o programa de epidemiologia e estatística Epiinfo versão 33.2. De acordo com as variáveis, os dados foram analisados de modo descritivo e apresentados por meio de tabelas e gráficos com freqüências absolutas, relativas e medidas de tendência central. 4.9 Aspectos éticos Este estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (Portaria do Conselho Nacional de Saúde/MS CNS, Resolução nº 96/96). O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Ceará (ANEXO E).
38 Os pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após explicação dos objetivos da pesquisa, que foi elaborado em duas vias ficando uma com o pesquisador e a outra com o paciente (APÊNDICE B). 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO RESULTADOS E DISCUSSÃO
39 5.1 Características demográficas e socioeconômicas Os resultados descritos a seguir representam as características demográficas do grupo de 50 pacientes entrevistados, quanto ao sexo, idade, estado civil, renda familiar e ocupação (Tabela 1). A média de idade é de 35 anos, com predominância do sexo masculino (82%) em relação ao feminino (18%). Quanto ao estado civil a maioria dos pacientes é solteira (56%). Os dados demonstram ainda que 26% são casados ou vivem em união consensual; os demais estão divididos entre viúvos (10%) e separados ou divorciados (8%). Em relação à escolaridade a maioria possui nível de ensino médio (44%) e fundamental (42%), e 12% possui nível superior, ou seja, mais da metade (56%) dos pacientes entrevistados possuem um bom nível de escolaridade (ensino médio e superior), e somente 2% são analfabetos. Quanto a renda familiar 52% dos entrevistados possuem renda entre 1 e 2 salários mínimos, ou seja, entre R$ 420,00 e R$ 840,00. Com relação à ocupação, 66% trabalham em empresa particular (42%) ou como profissional liberal (14%), enquanto 24% estão desempregados. Quanto ao local de moradia, 66% dos entrevistados moram distante do posto de saúde, onde a maioria (86%) informou que teve dificuldades em encontrar um serviço para acompanhamento médico. Como também a maioria (92%) informou que foi encaminhado pelo médico para o serviço de atendimento especializado em aids. TABELA 1 - Distribuição dos pacientes com uso de antir-retrovirais, segundo características demográficas e socioeconômicas do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008. Idade N % 20 a 30 anos 16 32 31 a 40 anos 18 36 41 a 50 anos 12 24 Acima de 50 anos 4 8 Média Idade Média Mediana 35,54 35 Sexo N % Masculino 41 82 Feminino 9 18 Escolaridade N % Ensino médio 22 44 Ensino fundamental 21 42 Ensino superior 6 12 Analfabeto 1 2 Estado civil N %
40 Solteiro 28 56 Casado 8 16 União consensual 5 10 Viúvo 5 10 Divorciado 4 8 Renda familiar N % 1 a 2 s.m 26 52 3 a 5 s.m. 13 26 5 a 7 s.m. 7 14 Nemhuma 2 4 >7s.m 1 2 < 1 s.m. 1 2 Atividade ocupacional N % Sim 32 64 Não 18 36 Tipo de Atividade N % Empregado de Empresa particular 21 42 Desempregado 12 24 Profissional liberal 7 14 Afastado (Auxilio doença) 4 8 Aposentado 2 4 Autônomo 1 2 Empregador 1 2 Funcionário público 1 2 NS/NR 1 2 Plano de saúde N % Não 43 86 Sim 7 14 Mora distante do serviço escolhido N % Sim 33 66 Não 17 34 Dificuldade de encontrar o serviço médico N % Sim 46 92 Não 4 8 Opta pelo serviço N % Encaminhamento pelo médico 40 80 Qualidade do serviço 4 8 Privacidade 3 6 Por estar próximo a sua casa 2 4 Indicação do amigo 1 2 S.M - salário mínimo NS/NR- Não sabe /Não respondeu A maior parte dos entrevistados foi composta por homens, sendo importante destacar que na aids há o predomínio do sexo masculino como população mais vulnerável e prevalente.
41 Pesquisadores como Murai (2000), ao avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com aids, obteve o total de 62% do sexo masculino. Neste estudo, o percentual de pacientes do sexo masculino é semelhante àquele encontrado nos dados do Ministério da Saúde (2005). A faixa etária predominante foi de 31 a 40 anos (36%), abrangendo a população jovem produtiva do país. Este grupo vem sendo alvo das epidemias de aids. Dados do Ministério da Saúde de 2005 chamam atenção para o crescimento da incidência nas faixas etárias de 40 a 59 anos de idade. Dados estes se confirmam no presente estudo, onde 32% dos entrevistados, encontram-se nesta faixa etária. Em pesquisa sobre avaliação de adesão ao tratamento dos antiretrovirais, em pacientes com HIV-AIDS, Carvalho et al. (2003), em estudo realizado no Hospital-Dia de Brasília, obteve uma média de idade 35 anos. Bonolo et al. (2001), em estudo realizado em dois serviços públicos de Belo Horizonte, referem-se a uma média de 34 anos. Portanto, em relação à faixa etária, a população do estudo foi composta por indivíduos com idade considerada de risco para a doença. Quanto ao estado civil, os pacientes entrevistados são na maioria solteiros (56%). Levando em consideração os solteiros, viúvos e separados obtiveram um total de 74%. Ser solteiro e sem apoio familiar é fator predisponente ao abandono do tratamento (CARVALHO et al., 2000).. O nível de escolaridade encontrado neste estudo esta acima da média dos casos atualmente notificados pelo Ministério da Saúde. Segundo Nemes et al. (2004), existe uma relação direta entre baixa escolaridade e dificuldade na adesão o que não confere com o resultado desta pesquisa. O nível educacional baixo é considerado um fator preditor importante de não adesão. A baixa escolaridade está diretamente relacionada à dificuldade de entendimento dos esquemas terapêuticos, tanto no tratamento da aids como das comorbidades associadas (NEME, 2004). Em relação ao nível socioeconômico, observa-se que mais da metade dos pacientes (56%) trabalham, resultado este que se aproxima do trabalho de Lignani (2001), onde, em sua pesquisa, 61,7% dos pacientes com aids eram empregados. Dos pacientes empregados 52% informaram que possuem renda familiar de um a dois salários mínimos/ mês e apenas 14% dos entrevistados declararam possuir plano de saúde. A escolha do atendimento médico especializado longe de sua moradia (66%), onde na sua grande maioria (80%) é encaminhado pelo médico, pode ser reflexo do número
42 insuficiente de unidades de saúde especializadas em aids no município de Fortaleza, podendo gerar grandes dificuldades de locomoção e deslocamento para o paciente. Segundo Lima (2006), muitos relatos de não adesão ao tratamento referem-se a essa dificuldade de locomoção e deslocamento para a Unidade de Saúde. 5.2 Estilos de vida e medidas de prevenção Quanto aos hábitos sociais, foi observado que 36% dos pacientes fazem uso moderado de bebidas alcoólicas. Em relação ao tabagismo 32% são ex-fumantes, 26% fumantes e 42% nunca fumou. Quanto à pratica de atividade física, 48% do entrevistados praticam atividade física. E quanto à orientação de um profissional especializado, 77% informaram que nunca receberam orientação nutricional. (Tabela 2) TABELA 2 -Distribuição dos pacientes com uso de anti-retrovirais, conforme os hábitos e estilo de vida do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008. Consumo de bebidas alcoólicas N % Não 25 50 Moderadamente 18 36 Freqüentemente 4 8 Esporadicamente 3 6 Tabagismo N % Nunca fumou 21 42 Ex-fumante 16 32 Sim 13 26 Orientação nutricional N % Não 27 54 Sim 21 42 Alimentado por sonda 1 2 NS/NR 1 2 Pratica atividade física N % Não 24 48 Sim, mais de três vezes. 14 28 Sim, menos de três vezes. 11 22 NS/NR 1 2 NS/NR - Não sabe/não responde No presente estudo, foi considerável o numero de ex - fumantes (32%) sugerindo que as orientações da equipe de saúde e as campanhas anti-tabagismo podem ter contribuído para o abandono do tabagismo.
43 O fato do uso abusivo de bebidas alcoólicas ter se apresentado com relevância entre os pacientes do estudo (36%) está em acordo com o encontrado na literatura (Nemes 2000; Riera et al.,1999) e pode ser considerado preocupante, devido as interações entre o álcool e os medicamentos antiretrovirais. Portanto é importante incentivar o paciente a reduzir, ou mesmo evitar o consumo de bebidas alcoólicas como também informar ao paciente sobre os efeitos do álcool e alertar para a predisposição a hepatotoxicidade do seu uso concomitante na terapia antiretroviral, particularmente, se o paciente estiver co-infectado pelo vírus da hepatite C e hepatite B (CONSENSO, 2007-2008). Os dados obtidos mostram que 54% dos pacientes não tiveram orientação nutricional. No entanto os pacientes que tiveram orientação sobre sua dieta (77,6%) não a cumprem corretamente. Pesquisas mostram que uma vez iniciado o tratamento antiretroviral, espera-se que entre 33 a 82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia, e que 43a 66% dos pacientes apresentem hipertrigliceridemia.(brasil, 2007-2008) Portanto, o controle ao tabagismo, o controle nutricional e atividade física são hábitos de vida que contribuem para o equilibro metabólico, redução da distribuição inadequada de gordura corporal e para a formação de massa muscular. (BRASIL, 2007-2008). Na Tabela 3 mostra que à prevenção vacinal ocorreu em apenas 24% dos entrevistados estando esses com seu calendário de vacina atualizado. Em relação vacina da Hepatite B 44% se vacinaram, no entanto apenas 21% tomaram as quatro doses. Já para prevenção do Pneumococo, Difteria e Tétano 8% fizeram uso da vacina e 2% contra Haemophilus influenza. Um fato importante encontrado é que 42% dos entrevistados desconhecem as vacinas que necessitam tomar e 34% dos pacientes informaram que não tomaram as vacinas recomendadas pelo protocolo de tratamento da AIDS. Dados esses, compatíveis com o estudo de Sheridan, Radmacher (1992) onde 20 a 40% dos pacientes não tomaram as vacinas recomendadas Quanto ao uso de preservativos nas relações sexuais, 76% dos entrevistados relataram usar freqüentemente e 22% referiram abster das relações sexuais. TABELA 3 Distribuição dos pacientes com uso de anti-retrovirais, segundo medidas de prevenção no Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE, Abril de 2008 Calendário de vacina atualizado N % NS/NR 21 42 Não 17 34 Sim 12 24 Tipos de vacina N % Hepatite B 22 44
44 Pneumococo 4 8 Difteria e tétano 4 8 Haemophilus influenza 1 2 NS/NR 19 38 Vacina Hepatite B -(4 doses) N % 1 dose 20 22 2 doses 10 20 4 doses 12 22 NS/NR 8 16 Usa preservativo N % Freqüentemente 38 76 Abstinência sexual 11 22 Às vezes 1 2 NS/NR- Não sabe/não responde Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da transmissão do HIV o mais precocemente possível. (CONSENSO, 2007-2008). Com relação às medidas de prevenção, 76% dos pacientes usam preservativos. Vale ressaltar que o uso do preservativo previne a transmissão do HIV para outras pessoas, como também evita a re-infecção de outras doenças como sífilis, hepatite B ou C. Em relação à imunização, o estudo mostra que a maioria dos pacientes (76%) desconhece a vacina, sendo importante e urgente informar aos pacientes sobre a importância dos esquemas de vacinas para adultos e adolescentes portadores do HIV e que podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica. (CONSENSO, 2007). 5.3 Indicadores clínicos Em relação ao histórico clínico do paciente, 92% declararam que a fonte de contaminação foi por via sexual. (Figura 1) o que confirma os dados do Ministério da Saúde de 1999 com relação a via de contaminação da população infectada com o vírus do HIV no Brasil. FIGURA 1 Distribuição dos pacientes em uso de anti_retrovirais, segundo fonte de contaminação, Centro Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008.
45 A Figura 2 apresenta a incidência das co-morbidades, sendo hipertensão a mais prevalente (42%), seguida da dislipidemia (33%). A Figura 3 mostra a incidência das co-infecções, sendo a tuberculose a mais prevalente com 16% e a Figura 4 representa as doenças oportunistas onde a pneumonia e o candiloma (20%) seguido do herpes (16%) como mais incidentes. Figura 2 - Distribuição dos pacientes com uso de antiretrovirais, segundo co-morbidades no Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE - Abril de 2008. Figura 3 - Distribuição dos pacientes em uso de antiretrovirais, segundo as co-infecções associadas ao HIV e aids, do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar, Fortaleza/CE- Abril de 2008.