Filiada a e Programa de prevenção de cárie na FO-USP é classificado em 2º lugar no prêmio Bright Smiles, Bright Futures no congresso da IAPD realizado junho em Seul Coréia. Este premio é o mais disputado no mais importante congresso internacional de odontopediatria em que dentistas de mais de 60 países participam. CLÍNICA DE PREVENÇÃO EM ODONTOPEDIATRA DA FOUSP - Programa de prevenção primária e secundária da cárie baseado no risco e retornos (PPCbRR) Jenny Abanto, Paula Celiberti, Mariana Minatel Braga, Marcelo Bönecker Universidade de São Paulo Resumo O objetivo geral do programa é promover saúde bucal trabalhando para a diminuição da incidência da doença cárie nas crianças da cidade de São Paulo, oferecendo a elas uma melhor qualidade de vida. Aproximadamente 600 crianças entre 1 e 12 anos de idade estão sendo atendidas na Clínica de Prevenção da FOUSP e avaliadas em relação ao desenvolvimento e progressão de novas lesões de cárie, atividade das lesões, índices de placa e sangramento e avaliação da dieta utilizando um método de avaliação de risco de cárie e determinação de retornos preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. O programa oferece atendimentos clínicos focados na prevenção primária e secundária da cárie dentária. Resumo do Programa Antes do método preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo ser empregado no Programa de Prevenção Primária e Secundária da Cárie Baseado no Risco e Retornos (PPCbRR), o mesmo foi testado em um estudo comparando a sua efetividade ao método de retornos utilizado no município de Nexö, na Dinamarca, no Programa Não- Operativo de Tratamento de Cárie (NOCTP) que tem mostrado cientificamente ser efetivo na prevenção da cárie (Ekstrand, Christiansen, 2005). Após mostrar ser efetivo o método passou a ser empregado em Março de 2012 no PPCbRR como método oficial na Clínica de Prevenção em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
(FOUSP) patrocinada pela Colgate Palmolive Company (Brasil) por meio do seu Programa Bright Smiles Bright Futures. Os atendimentos do PPCbRR dentro da FOUSP são realizados por 46 alunos estagiários do primeiro e segundo ano do curso de odontologia que realizam estágio pelo período de 01 ano. A cada ano é realizada uma nova seleção de alunos para participar do estágio. Os alunos recebem anualmente treinamento com aulas teóricas e práticas para a utilização de vários critérios de avaliação clínica, tais como: índice de sangramento de Löe e Silness (1967), índice de placa dentária de Greene e Vermillion simplificado (1964), índice de cárie (dmf-t/ DMF-T) (WHO, 1997), presença de manchas brancas ou amarronzadas, atividade de lesões de cárie cavitadas ou não cavitadas (Ekstrand et al. 2007), bem como presença de dor, fístula ou abscesso. Os alunos também recebem aulas teóricas sobre diversos assuntos, tais como: Cárie dentária, Defeitos de Esmalte e Diagnóstico Diferencial com a Cárie Dentária; Abordagem Comportamental em Odontopediatria e Erosão Dentária em Odontopediatria. Os alunos avaliam a cavidade bucal dos pacientes de acordo com os critérios clínicos e seguindo uma seqüência de protocolo de atendimento em todas as consultas de retorno: 1. Realização ou atualização da anamnese do paciente. Também são coletados dados demográficos, socioeconômicos, comportamentais, familiares e hábitos de higiene bucal do paciente. Estes dados serão posteriormente coletados nos meses de Abril e Maio de 2013 e associados aos agravos da cárie dentária para identificar fatores de risco para a doença. 2. Avaliação do índice de sangramento gengival (Löe, Silness,1967); 3. Orientação da escovação em um macro modelo de arcada dentária articulado em resina (Colgate, São Paulo, Brasil): pais e crianças recebem orientação de higiene e técnica de escovação por meio da Técnica de Fones (Guedes-Pinto, Issáo, 1988). A Técnica de Fones é simples e não requerer muita habilidade na sua realização, podendo ser utilizada em crianças. Basicamente são realizados movimentos circulares em todas as superfícies vestibulares estando os dentes em oclusão (movimento em bolinha ), posteriormente são realizados movimentos no sentido ântero-posterior nas superfícies oclusais (movimento de trenzinho ), depois movimentos circulares nas superfícies linguais e palatinas (movimento em bolinha ), finalizando com movimentos em vaivém nas superfícies linguais e palatinas de incisivos e na língua (movimento de vassourinha ). Quando há presença de primeiros molares permanentes em fase de erupção, os pais e as crianças serão orientados a usar a técnica transversal de escovação designada para estes dentes em erupção (Carvalho et al. 1991). A escova é posicionada no sentido vestíbulo-lingual com as cerdas voltadas para a superfície oclusal e são realizados
pequenos movimentos rotatórios. É recomendado aos pais escovarem os dentes dos seus filhos com essa técnica duas vezes ao dia, uma depois do café da manhã e uma antes de dormir (Carvalho et al. 1991). O uso de dentifrício fluoretado (>1,000ppmF) é recomendado para todas as idades, com quantidade equivalente a um grão de arroz cru (< 4 anos de idade) ou um grão de ervilha (> 4 anos). Também é orientado o uso de fio dental supervisionado pelos pais. Cabe salientar que todos os pacientes ganham a cada retorno uma escova dental infantil e creme dental com flúor (Colgate, São Paulo, Brasil) e que a técnica de escovação é orientada a cada retorno. 4. Avaliação do índice de Greene e Vermillion simplificado (1964), prévia evidenciação dos elementos dentários, e motivação do paciente e pais mostrando a eles as áreas de maior acúmulo de placa. 5. Verificação se a técnica de escovação ensinada foi memorizada pedindo para o paciente (se maior a 07 anos de idade) ou para os pais (se menor a 07 anos) que realizem a técnica com a escova, desta vez no escovódromo (espaço criado para as crianças e pais treinarem a escovação). 6. Realização da profilaxia dental profissional em todos os elementos dentários com o auxílio de escova de Robinson e taça de borracha em baixa-rotação, com pasta profilática ou a base de pedra pómez e água em crianças com idade inferior a 4 anos. As superfícies proximais são adicionalmente limpas com o auxílio de fio dental. 7. Avaliação do índice ceo-d/cpo-d (WHO, 1997), de lesões não cavitadas (mancha branca ou amarronzada) e presença de dor, fístula ou abscesso são registradas em odontograma. Os tratamentos não operatórios do PPCbRR estão focados no selamento oclusal de lesões de cárie em metade externa de dentina cariada. O selamento das lesões é realizado sem remoção da dentina cariada (Bader, Shugar, 2006; Splieth et al. 2010) e prévia profilaxia dental. Os pacientes com lesões de cárie cavitadas proximal ou em metade interna de dentina, com presença de dor, fístula ou abscesso são encaminhados para a clínica de tratamento operatório de Departamento de Odontopediatria da FOUSP. Essa clínica faz os tratamentos operatórios em paralelo, sendo que as crianças fazem os seus retornos ao PPCbRR de acordo com o risco que apresentam. 8. Avaliação da atividade das lesões de cárie de acordo com os critérios de Ekstrand et al. 2007. Nos casos em que o paciente apresenta atividade das lesões são realizadas aplicações tópicas de flúor gel ou verniz e aplicação de selantes com ionômero de vidro de alta viscosidade, dependendo da necessidade e individualidade de cada paciente. 9. As crianças recebem orientação de dieta por meio da explicação dos alimentos cariogenicos e não cariogenicos usando uma pasta de motivação de dieta (Colgate, São Paulo, Brasil). A dieta é também avaliada de acordo com o preenchimento dos pais de
um diário alimentar de 03 dias do paciente, sendo um de fim de semana, colocando o horário em que a criança ingere um alimento ou bebida, se possível em quantidades aproximadas. É salientado especificar se há adição de açúcar nas bebidas. Nesse dia os pais recebem orientações relacionadas à freqüência de ingestão de sacarose, lanches, refeições e consistência dos alimentos. Após a avaliação dos pacientes de acordo com os critérios e protocolo descritos nos passos 2, 4, 7 e 8 do PPCbRR, o retorno para a próxima consulta dos pacientes é agendada individualmente de acordo com o risco de cárie e determinação de intervalos de retornos preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde do Estado de São Paulo. Este método está baseado nas características clínicas do paciente, tais como presença ou ausência de placa, sangramento/gengivite, lesões de cárie e sua atividade. Os alunos classificam os pacientes dentro de 06 grupos de risco de cárie (A, B, C, D, E o F), que possuem diferentes intervalos de retorno (Figura 1). Figure 1 Avaliação do risco e determinação de retornos do PPCbRR. Nas consultas de retorno da criança, os passos 2 a 8 do protocolo do PPCbRR são sempre repetidos e reforçados. Para análise dos dados que serão coletados em Abril e Maio de 2013 será avaliada a redução ou progressão dos índices clínicos avaliados nos passos 2, 4, 7 e 8 do PPCbRR, bem como a associação desses índices aos dados demográficos, socioeconômicos, comportamentais, familiares e hábitos de higiene bucal do paciente coletados no passo 1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beirne P, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 17:CD004346.
2. Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a Non-Operative Caries Treatment Programme for children and adolescents. Caries Res. 2005 Nov-Dec;39(6):455-67. 3. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2007;32:225-35. 4. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc. 1964; 68: 7-13. 5. Guedes-Pinto AC, Issáo M. Manual de odontopediatria. 7.ed. São Paulo : Artes médicas, 1988, p 263. 6. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results of 1 year of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 1991; 19:23-28. 7. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, et al. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 170-8. 8. Löe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J. Period. 1967; 38: 610-616. 9. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal Nascendo e Crescendo com Saúde Bucal. Atenção à saúde bucal da gestante e da criança. São Paulo, 2007. Em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/ secretarias/upload/saude/arquivos/saudebucal/nascendo_cresc_viv.pdf 10. Bader JD, Shugars DA. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. Evid Based Dent Pract. 2006 Mar;6(1):91-100. 11. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, Paris S, Pitts NB, Ricketts DN, van Loveren C. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res. 2010;44(1):3-13.