Evidências recentes na revascularização miocárdica: SYNTAX, ASCERT, FREEDOM

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira Evidências recentes na revascularização miocárdica: SYNTAX, ASCERT, FREEDOM A cirurgia cardíaca deve recuperar terreno à intervenção coronária percutânea? NÃO Pedro Canas da Silva Cardiologia, HSM, CHLN

Estudos sobre revascularização na doença multivaso e diabetes Apenas clinico-angiográficos (Sem avaliação funcional - FFR?) SYNTAX (estudo aleatorizado) FREEDOM (estudo aleatorizado ) ASCERT (estudo observacional) resultante da avaliação das bases de dados de dois registos diferentes (da ACCF e da STS) Será que estes estudos trouxeram algo de novo? NÃO

Tratamento actual da doença coronária US US 7% 2% Medical Rx PCI CABG Europe 8% 6% 1% Medical Rx PCI CABG PCI + CABG 91% 85% CDC MMWR 2007;56:113-118 Eur Heart J 2005;26:1011-1022 J Am Coll Cardiol 2002;39:1096-1103 PSST 5077

CABG vs. ICP - Prós e contras + Alívio da Angina + Redução de reintervenção + Anatomia Complexa + Revascularização Completa +Redução da Mortalidade em grupos selecionados de doentes - Custos potencialmente mais elevados - Invasiva CABG + Inicialmente custo-efectiva + Recuperação rápida + Menos complicações agudas + Menos invasiva - Restenose - Aumento da taxa de revascularização PCI Historicamente CABG é o standard no tratamento de doentes com doença do TC ou Multivaso

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Cirurgia (CABG) Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira René Favaloro (Cleveland Clinic Maio 1967) Mas: Vladimir Demikhov, 1953 Vasilii Kolesov, 1964 David Sabiston Michael DeBakey Bailey, Reed MIE Carpentier - Radial

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira Angioplastia coronária (ICP) Andreas Gruentzig 1977 - Angioplastia coronária

Julio Palmaz Antonio Colombo Stents 1980 Dupla antiagregação, IVUS Stents fármaco-activos 2002-2003

Intervenções nas D. Cardiovasculares CAT ICP Cir. Card. CABG Heart Disease and Stroke Statistics. Circulation. Janeiro 27, 2009

Prevalence Prevalence of CAD: 2004 US data: 15.8 million Prevalence of procedures: 2004 US data: 249,000 CABG and 664,000 PCI

Temporal Trends in Revascularization and Medical Therapy Among Patients with 3-Vessel CAD Drug-eluting stents Approved by FDA p for trend in CABG surgery <0.01 Period CABG Surgery PCI Medical Therapy Jan-Mar 2002 35.2% 36.9% 27.9% Apr-Jun 2002 39.0% 36.2% 24.7% Jul-Sep 2002 38.8% 34.6% 26.7% Oct-Dec 2002 39.6% 34.0% 26.4% Jan-Mar 2003 34.8% 37.2% 28.0% Apr-Jun 2003 36.1% 34.4% 29.6% Jul-Sep 2003 36.7% 38.0% 25.3% Oct-Dec 2003 34.7% 40.7% 24.6% Jan-Mar 2004 36.5% 36.7% 25.8% Apr-Jun 2004 35.2% 39.0% 25.8% Jul-Sep 2004 31.9% 41.2% 26.9% Oct-Dec 2004 33.1% 40.9% 26.0% Jan-Mar 2005 32.2% 42.4% 25.4% Apr-Jun 2005 29.7% 44.8% 25.5%

Trends in Type of Revascularization Strategy for 3- Vessel CAD: PCI vs. CABG

The Changing Face of Interventional Cardiology The early days of stenting Stress/Benestent (1994) Diabetes 16% Lesion length (mm) 7-10 No. of lesions treated 1 Only de novo lesions No Acute MI Multivessel CTO Left main SVG Bifurcation ISR Ostial Fischman DL et al. NEJM 1994; 331: 496-501; Serruys PW et al. NEJM 1994; 331: 489-495.

Angioplastia coronária o que tem mudado na nossa prática Mais doentes e mais intervenções diagnósticas e terapêuticas Doentes diferentes e situações mais complexas Idosos Díabetes Obesidade Comorbilidades IRC Insuf. respiratória Disfunção ventricular Euroscore elevado Tronco comum Bifurcações Oclusões crónicas Lesões longas Lesões multiplas Vasos finos

Desenho Estudo ASCERT Análise dos doentes com idade > 65 anos, com doença de dois ou três vasos, sem enfarte do miocárdio prévio, submetidos a ICP ou CABG e inseridos nos registos de angioplastia e cirurgia coronária da ACCF e da STS associados a pedidos (requisições) para estas intervenções no âmbito da Medicare ou Medicaid (CMS) Total de 1.542.872 pedidos para ICP e de 581.036 para CABG, num total de 1.943.653 doentes, registados na base de dados do CMS com alta entre 1 de Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2007 em 644 centros participando nos registos de angioplastia (CathPCI Registry) ou de cirurgia (ACD) Seleccionados para análise 103.549 doentes submetidos a ICP (7% do total) e 86,244 doentes submetidos a CABG (15% do total) (menos de 10% da população total avaliada)

Estudo ASCERT Critérios de exclusão Doença de um vaso, ou do tronco comum, Choque cardiogénico nas 24 horas antes de CABG ou na altura de admissão no hospital para realização de ICP, Enfarte do miocárdio nos 7 dias antes de CABG ou da admissão hospitalar para ICP, Necessidade de balão intraaórtico previamente a qualquer das intervenções, ou CABG, cirurgia valvular ou ICP 180 dias antes do presente internamento. Sempre que existiam relatórios de ICP e CABG associados ao mesmo pedido de intervenção, foi considerado que o doente tinha efectuado ICP seguida de CABG. (sempre assim nos EUA, e cá?) Apenas o primeiro registo de revascularização do doente foi analizado.

ASCERT

ASCERT Endpoint primário mortalidade total Follow-up entre 1 e 5 anos (média de 2,72 anos; CABG 2.82, ICP 2.63 anos) A 1 ano não se registaram diferenças na mortalidade (CABG 6,2% e ICP 6,6%). A mortalidade ajustada a 4 anos foi de 16.4% no grupo CABG e 20.8% no grupo ICP Resultados idênticos com e sem ajustamentos de propensão Aos 4 anos benefício para o grupo CABG em geral e em todos os subgrupos (sexo, idade, diabetes, índice de massa corporal, doença pulmonar

Estudo ASCERT Mas, segundo os próprios autores: Existem diversas limitações ao estudo. Os dados não são totalmente sobreponíveis nas duas bases de dados. Assim, torna-se dificil comparar dados o que provoca alguma incerteza na interpretação de variáveis que podem afectar os resultados. O ASCERT é um estudo observacional. Algumas das variáveis que têm importância fundamental na escolha do tipo de revascularização (extensão da DC, oclusões crónicas, fragilidade do doente) não estavam disponíveis para esta análise O intervalo de tempo decorrido após um evento é registado de forma diferente nas duas bases de dados, conduzindo a definições díspares.

Estudo ASCERT Os dados angiográficos são pouco detalhados e portanto não é fácil comparar variáveis angiográficas. Não é possível calcular o score Syntax. Não existem dados de avaliação funcional da circulação coronária que são actualmente importantes na decisão para intervenção (FFR) Embora a análise de sensiblidade sugira que uma variável importante ou diversas variáveis associadas podem confundir (baralhar) o resultado estas podem funcionar em qualquer sentido Existem também limitações analíticas. Faltam diversas variáveis (TFG, FEVE) importantes Alem disso o ( emparelhamento probabilistico ) pode não ser um método confiável para comparar dados em bases diferentes.

FREEDOM PI Valentin Fuster

FREEDOM Randomized effectives 953 / 947 (studied vs. control) Design Parallel groups Blinding open Follow-up duration 3.8 yrs (median) Number of centre 140 Geographic area international Primary endpoint death, MI, stroke Events (%) Endpoint Relative Risk 95% CI Studied treat.(pci) Control treat.(cabg) CV events 205 / 953 (21,5%) 147 / 947 (15,5%) 1,39 [1,14;1,68] Death from any cause 118 / 953 (12,4%) 86 / 947 (9,1%) 1,36 [1,05;1,77] Myocardial infarction 99 / 953 (10,4%) 48 / 947 (5,1%) 2,0 [1,47;2,86] Stroke 22 / 953 (2,3%) 37 / 947 (3,9%) 0,59 [0,35;0,99] Cardiovascular death 75 / 953 (7,9%) 55 / 947 (5,8%) 1,36 [0,97;1,90]

Diabéticos com doença multivaso CABG melhor Já conhecido: BARI 2D, ISAR, SYNTAX, CABRI e outros

Diabetes BARI 7 year survival CABRI Diabetics substudy Mortality 5 years 7 years 7 years Kerbaan A et al. Am J Cardiol 2001;87:947-50

SYNTAX Trial Design 62 EU Sites + 23 US Sites Heart Team (surgeon & interventionalist) All Pts Total with enrollment de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337) N=3075 Amenable for both Amenable for only one treatment options Treatment preference treatment (9.4%) approach Randomized Arms Referring Stratification: MD or pts. refused informed LM and consent Diabetes (7.0%) Inclusion/exclusion (4.7%) Withdrew before consent (4.3%) N=1800 Other (1.8%) N=1275 Randomized Arms CABG TAXUS * N=897 n=897 3VD DM 66.3% 28.5% Stratification: LM and Diabetes Medical treatment (1.2%) n=1800 TAXUS CABG vs N=903 2500 n=903 N=1077 n=1077 71% enrolled 750 w/ f/u Non LM DM vs 3VD DM NonDM LM 5yr f/u no f/u (N=3,075) 33.7% 71.5% 28.2% 65.4% 71.8% 34.6% n=649 n=428 Two Registry Arms Two Registry Arms PCI N=198 n=198 all captured w/ follow up * TAXUS TM Express 2TM Stent System USPG5801.108.0. October 2008. Page 25 of 161

SYNTAX Score Avaliação anatómica Syntax score Oclusões Localização Tortuosidade Calcificação Trombo Bifurcação Tronco comum Doença de três vasos Calcification Thrombus Bifurcation Lesion Location SYNTAX SCORE Tortuosity Left Main 3 Vessel CTO < 22 23-32 > 33

Average Number of Stents Implanted per Patient Avg. # stents or lesions treated 5 4 3 2 1 Average number of stents implanted in the SYNTAX trial is higher than any other contemporary stent versus CABG studies SYNTAX Trial 4.6±2.3 0

Average total stent length (mm) 100 80 60 40 20 Average Total Stented Length SYNTAX Trial 86.1±47. 9 0

SYNTAX SYNTAX Trial Trial Patient Patient and and Lesion Lesion Characteristics Characteristics Patients with Bifurcation Disease: 72.4% Patients with Total Occlusions: 24.2% Source: See Glossary. PCI Core lab reported rate.

SYNTAX Trial Clinical Event Rates at 12 Months CABG (N=897) TAXUS Stent* (N=903) All Death 3.5% 4.3% P=0.37 CVA (Stroke) 2.2% 0.6% P=0.003 MI 3.2% 4.8% P=0.11 Death/MI/CVA 7.7% 7.6% P=0.98 Revascularization 5.9% 13.7% P<0.0001 MACCE 12.1% 17.8% P=0.0015 Patients (%) ITT population, Kaplan-Meier Rates Fisher Exact Test Source: See Glossary * TAXUS TM Express 2TM Stent System

H o s p i t a l d e SANTA MARIA SYNTAX Trial - Overall Cohort Summary Results at 4-years Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira MACCE Through 4 years of Follow-up in the Overall Randomized Cohort. 50 P=0.07 P=0.048 P<0.001 P=0.06 P<0.001 50 Before 1 year * 12.4% vs 17.8% P=0.002 1-2 years * 5.7% vs 8.3% P=0.03 2-3 years * 4.8% vs 6.7% P=0.10 3-4 years * 4.2% vs 7.9% P=0.002 Patients (%) 40 30 20 10 14,6 0 18,0 Death/ CVA/MI 8,8 11,7 8,3 3,8 3,7 2,3 11,9 23,0 All Death MI CVA Revasc. CABG (n=897) SYNTAX 4-year Outcomes EACTS 2011 Serruys et. al. This material is not intended for use in the US and Japan Cumulative Event Rate (%) 25 0 P<0.001 Months Since Allocation TAXUS Express Stent (n=903) 33.5% 23.6% 0 12 24 36 48

40 20 0 H o s p i t a l d e SANTA MARIA Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira SYNTAX Trial - Overall Cohort MACCE by SYNTAX Score Low SYNTAX Scores (0-22) 28.6% P=0.57 CABG (N=275) 26.1% TAXUS* (N=299) Low Scores CABG PCI P value Death 8.9% 8.3% 0.77 CVA 4.0% 1.4% 0.059 MI 4.2% 6.6% 0.25 Death, CVA or MI 14.6% 14.4% 0.87 Revasc. 13.6% 20.0% 0.04 40 20 0 Intermediate SYNTAX Scores (23-32) P=0.006 32.0% CABG (N=300) 21.5% TAXUS* (N=310) Intermediate Scores CABG PCI P value Death 9.3% 11.1% 0.49 CVA 3.6% 2.0% 0.25 MI 3.6% 9.0% 0.009 Death, CVA or MI 14.9% 17.3% 0.44 Revasc. 10.9% 20.7% 0.002 40 20 0 High SYNTAX Scores (33+) P<0.001 40.1% CABG (N=315) 23.6% TAXUS* (N=290) 0 12 24 36 48 Months Since Allocation High Scores CABG PCI P value Death 8.4% 16.1% 0.004 CVA 3.7% 3.5% 0.80 MI 3.9% 9.3% 0.01 Death, CVA or MI Site-reported Data; ITT population SYNTAX 4-year Outcomes EACTS 2011 Serruys et. al., SYNTAX Score made possible by support from Cardialysis and Boston Scientific. This material is not intended for use in the US and Japan 14.6% 22.7% 0.01 Revasc. 11.4% 28.8% <0.001 * TAXUS Express Stent

ICP versus CABG Metanálise Intervenção ICP CABG Sobrevivência % 98,9 98,2 n.s. AVC % 1,2 O,6 0.002 Sobrevivência a 1 ano % 96,5 96,4 n.s. Sobrevivência a 5 anos % 89,7 90,7 n.s. Reintervenção % Angioplastia % 46,1 9,8 < 0.001 Stents 40,1 - - Ausência de angina % 79 84 < 0.001 Metanálise de 23 estudos aleatorizados. DC. uni ou multivaso. 9963 dts; ICP 5019; CABG 4944. F-up > 5 anos. Conclusão: CABG foi mais eficaz no alívio da angina e conduziu a menos reintervenções, mas com aumento do risco de AVC. Sobrevivência identica nos dois grupos Bravata et al. Ann intern Med 2007;147:703-716

CABG versus ICP na doença multivaso Metanálise de 10 estudos aleatorizados (ARTS, BARI, CABRI, EAST, ERACI-II, GABI, MASS-II, RITA-I, SOS, Toulouse) Mortalidade Não diabéticos Mortalidade Diabéticos 30 29 16,00 14,00 15 16 25 20 15 10 23 12,00 5 10,00 0 Diabetics CABG H Latsky et al. Lancet 2009; 373:1190-97 ICP

Euro Heart Survey Tratamento dos doentes com lesões coronárias > 50% Tratamento e resultados em doentes com doença coronária conhecida: The Euro Heart Survey on coronary revascularization

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Conclusões Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira Cirurgia melhor em diabéticos com doença multivaso (evidência clara em múltiplos ensaios aleatorizados) Estudos favoráveis á Cirurgia na doença do tronco comum e três vasos com DA proximal e MIE Seguramente existem outros subgrupos de doentes com situação semelhante Resultados de registos são divergentes e muito difíceis de avaliar pela sua heterogeneidade

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Conclusões II Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira Evolução técnica da angioplastia > á da cirurgia Evolução constante nos stents: bio reabsorção (?) Redução dos endpoints desfavoráveis angioplastia: restenose e trombose á Ausência de redução dos riscos associados á cirurgia: mortalidade imediata, AVC, infecções Melhor terapêutica antiagregante Parece claro que a angioplastia coronária se impôs como a mais frequente forma de revascularização miocárdica Não me parece possível qualquer recuperação de terreno por parte da cirurgia

H o s p i t a l d e SANTA MARIA Unidade de Cardiologia de Intervenção Joaquim Oliveira Resposta Diapositivos da apoio

PCI Tratamento Médico vs ICP Equivalente em termos de sobrevivencia ICP - menos angina (melhor qualidade de vida) ICP vs CABG Quando CABG não vai influenciar a sobrevida: Equivalente excepto: CABG melhor em diabéticos ICP melhor quando risco muito alto para CABG Mais angina e reintervenções na ICP Revascularização CABG Tratamento Médico vs CABG CABG superior no que se refere a sobrevida quando existe: Lesão do T Comum DC de 1, 2 ou 3 vasos que inclua a DA proximal DC de 3 vasosvessel (sem DA proximal), com funcão VE comprometida CABG melhor no alivio de sintomas

CABG e ICP Resultados aos 20 anos Sobrevivência CABG ICP 5 anos 92% 91% 10 anos 77% 80% 15 anos 57% 64% 20 anos 49% 59% Reintervenções CABG 20% 34% ICP 7% 31% Serruys et al. Am J Heart 2002;23:543-549

Syntax trial 2.9 CABG IMA 18.2 CABG SVG Only 20.2 PTCA But, the benefit of surgery in diabetic patients was only in those patients who received at least one IMA graft, usually to the LAD BARI Circ 1997;96:1761-1769

Which diabetic patients should undergo PCI? Single-vessel disease No evidence of involvement of proximal or mid- LAD (i.e., no LIMA) Patients with 2 or 3 highly discrete lesions without evidence of diffuse atherosclerosis (I.e., low risk ) Patients with important contraindications to CABG Previous CABG with patent LIMA Advanced age

Motivos de recusa para CABG/ICP CABG Comorbilidades Cirurgia prévia Ausência de condutos Fracção de ejecção muito baixa Ausência de lesão da DA PCI Lesões multiplas Oclusões totais Comorbilidades Impossibilidade de dupla antiagregação AMBOS Maus vasos Debilidade (fragilidade extrema)

Intervenção coronária complexa Sexo feminino 71 anos. HIV+ sob terapêutica antiretroviral Internamento por SCA: CAT: doença coronária significativa envolvendo o tronco comum e ostia da DA e circunflexa; suboclusão médio-distal da DA e suboclusão de circunflexa proximal e OM1. CDm 50% Proposta cirurgia Cirurgia: apenas MIE DA Proposta para ICP do TC, DA e Cx ICP em Maio/2010 MIE para DA médio-distal OK. Caso 1

SYNTAX SCORE- 29 ACROSS SCORE M30dias-5%; MACE 1 ano 15,64% TC DA DA Cx Caso 1

Stent na Circunflexa Stent 3,0/8 mm Caso 1

Stents nas duas lesões da descendente anterior Stent 2,5/14 mm Stent 3,0/8 mm Caso 1

Stent no Tronco comum Stent 4,0/18 mm Caso 1

Kissing balloon final Caso 1

Resultado final Caso 1

Readmissão 1/2011 por EAM sem supra de ST inferior, KK III. ECG- RS/74 bpm, inv de ondas T DIII e avf, com TnI 2,36 ug/l. Diagnósticos prévios de: HIV sob TARV, cardiopatia isquémica submetida a CABG Abril 2010 LIMA para DA e PTCA do TC, DA e Cx em Maio de 2010. Medicada em ambulatório: ranitidina, DNI, clopidogrel, AAS, Stocrin, Kaletra, bisoprolol, paracetamol, rosuvastatina, Viread, Flurazepam, Nolotil. Restenose/trombose de stent (circunflexa)? Caso 1

Lesão longa suboclusiva da CD Angioplastia de lesão suboclusiva longa da CD Stents Stents 3,0/30 mm; 3,5/20 mm; 4,0/8 mm Caso 1

Restenose discreta da circunflexa CPM sem evidência de isquemia Em Follow-up e assintomática Caso 1