AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A AR E A DM TIPO II. Agenda: 1. INTRODUÇÃO 2. OBJECTIVOS 3. METODOLOGIA 4. PLANIFICAÇÃO DO PROJECTO

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1 AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE A ARTRITE REUMATÓIDE E A DIABETES MELLITUS TIPO 2 Análise da Base de Dados de Doenças Reumáticas Norte-Americana National Data Bank for Rheumatic Diseases PROJECTO DE TESE DE MESTRADO PEDRO ALMEIDA LAIRES (Aluno da 2ª Edição do Mestrado em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa) Orientadores: Professor Doutor João Eurico da Fonseca Mestre Elizabeth Benito-Garcia

2 Agenda: 1. INTRODUÇÃO 2. OBJECTIVOS 3. METODOLOGIA Desenho do Estudo Fonte de Dados (NDB-EUA) Critérios de Eligibilidade (População em Estudo) Definição de Evento Variáveis em Estudo e Factores de Confundimento Análise Estatística 4. PLANIFICAÇÃO DO PROJECTO

3 Introdução Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crónica que afecta cerca de 1% da população A etiopatogenia da AR é complexa, envolvendo factores genéticos e ambientais Afecta predominantemente as articulações, mas pode ter envolvimento sistémico Risco de mortalidade precoce em comparação com indivíduos saudáveis (e.g. risco CV) INFLAMAÇÃO CRÓNICA SISTÉMICA Diabetes Mellitus de Tipo 2 (DM2) depende de um processo de inflamação sistémica crónica A elevação de alguns marcadores inflamatórios, presentes na AR (e.g. PCR e IL6), está associada a aumento de incidência de resistência à insulina e DM2 A resistência à insulina é um dos mecanismos subjacentes à DM2 e é um fenómeno biológico com evidência de associação com a AR TNFα atenua a acção da insulina e facilita o desenvolvimento de resistência à insulina

4 Introdução (alguns dados epidemiológicos) Chung et al, em 2008, descreveu a prevalência aumentada de SM e de resistência à insulina em doentes com AR, sendo esta associação dependente da inflamação e do processo aterogénico da AR (prospectivo. doentes). (Neste estudo, não se observou uma associação estatisticamente significativa entre a AR e a DM2, somente uma tendência) Chung CP et al. Atherosclerosis Han et al, observou um aumento na prevalência de DM2 na população com AR vs. não-ar, sendo estes dados condizentes com o trabalho anterior de Dessein e colegas, que já apontava um aumento significativo na prevalência de DM2 em doentes com AR. (estudos transversais) Han C et al. J Rheumatol 2006 Dessein PH et al. Arthritis Res 2002

5 Introdução (alguns dados epidemiológicos) Simard et al. dados do inquérito de nutrição e saúde dos EUA (National Health and Nutrition Examination Survey III NHANES) e verificaram inexistência de associação. (estudo transversal) Simard JF et al. J Rheumatol estudos de coorte concluíram não existir associação epidemiológica entre as duas patologias Solomon DH et al. Circulation 2003 del Rincon I et al. Arthritis Rheum 2001 Apesar dos dados serem concordantes na associação entre a inflamação sistémica e a DM, e na associação entre a AR e a resistência à insulina Os resultados que têm surgido sobre a associação epidemiológica directa entre a AR e a DM apresentam-se limitados e contraditórios

6 é oportuno realizar um Estudo Prospectivo com Elevado Número N de Doentes que contribua para o conhecimento desta relação e eventual implementação de medidas precoces de prevenção de DM2 em doentes diagnosticados com AR

7 Modelo Conceptual Eventos CV Síndrome Metabólico HTA Dislipidémia Exercício Físico Obesidade Tabaco Idade Artrite Reumatóide Inflamação TNF-a IL-6 PCR Factor de risco? Disf. endotelial Ateroesclerose Resistência à insulina Diabetes Interacção?

8 Objectivos Objectivos Primários: 1.Comparar as taxas de incidência de DM auto-reportadas em doentes com e sem AR 2. Avaliar a influência de factores cardiovasculares na relação entre a DM e a AR Objectivos secundários: 1. Avaliar a influência dos factores de mau prognóstico da AR na incidência da DM 2. Avaliar o impacto da DM numa população de doentes com AR no risco de eventos CV Desenho do Estudo: Estudo de Coorte aberto prospectivo

9 Metodologia (População Alvo): Base de dados de doentes com doenças reumáticas sedeada no Arthritis Research Center, EUA. Esta BD armazena e analisa de forma sistemática dados clínicos de doentes com AR e outras doenças reumáticas (e.g. osteoartrose, fibromialgia, lúpus, etc.) desde 1974, de uma forma longitudinal, actualizável de 6 em 6 meses Tem o objectivo de avaliar prospectivamente resultados de saúde e simultaneamente monitorizar a evolução da doença reumática e as suas consequências Artrite Reumatóide doentes (Jan Jan 2008) Osteoartrose doentes (Jan Jan 2008)

10 Metodologia (População em Estudo): Grupo de Expostos (Coorte AR): Diagnóstico de AR (confirmado de acordo com os critérios do American College of rheumatology Revised Criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis) Grupo de Comparação (Coorte OA): Diagnóstico de Osteoartrose (critérios ACR) Critérios de Inclusão: Homens e Mulheres 18 anos de idade Consentimento Informado Doentes seguidos em várias unidades de Reumatologia Norte Americanas incluídas na NDB

11 Metodologia (População em Estudo): Critérios de Exclusão: Diabéticos à entrada do estudo (auto-reporte de doença e/ou medicação para diabetes) Mulheres c/ possível Diabetes Gestacional (definido como auto-reporte de DM em mulheres em idade fértil, anos) Doentes com período de seguimento na NDB inferior a 6 meses Doentes c/ possível DM Tipo I tardio (definido como onset diabetes antes dos 30 anos de idade) História clínica prévia de acontecimentos CV graves (EAM, revascularização coronária através de intervenção coronária percutânea ou cirurgia de bypass das artérias coronárias, AVC, hospitalização por evento CV) Artrite Reumatóide doentes (Jan Jan 2008) Osteoartrose doentes (Jan Jan 2008)

12 Coorte Inicial NDB desde 1998 RA = OA = 5426 Doentes Diabéticos (autoreporte e/ou medicação) à entrada coorte RA = 1893 OA = 575 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Doentes < 6 meses follow-up (observação única) RA = 3728 OA = 959 Mulheres c/ possível Diabetes Gestacional (autoreporte isolado de DM em idade fértil) RA = 38 OA = 3 Doentes com <18 anos RA=14 OA=1 Eventos CV Graves no enrollment RA = 2653 OA = 709 Doentes c/ possível DM Tipo I (onset tardio <30 anos) RA = 14 OA = 1 Doentes Excluídos RA RA = OA OA = População em Estudo (média de 4 anos de follow-up) RA = OA = 3 441

13 Metodologia (Definição de Evento): Definição de Evento (DM2) Auto-reporte de DM2 (doença e medicação para DM2) A DM2 será considerada pelos doentes com AR ou OA que auto-reportarem o diagnóstico desta doença ou, em determinadas situações, que afirmem tomarem sistematicamente fármacos utilizados para o tratamento da DM2 Fonte Bibliográfica Okura et al 2004 Midthjell et al 1992 Simpson et al 2004 População Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo 2037 M/F 45 66% 99,7% 94.3% 97.4% anos 507 M/F 20 99% 98% 96% 99% 964 F 65 95% 99% 95% 99%

14 Metodologia (outras variáveis de Interesse e de potencial confundimento): Variáveis que serão analisadas no modelo multivariado: Sócio-demográficas (e.g. idade, sexo, nível educacional, etc.) Qualidade de vida (EuroQol, PCS e MCS do SF-36) Dor (EVA) Variáveis clínicas (e.g. duração da doença, IMC/obesidade, factores de risco CV) Função (HAQ) e Actividade da AR (RADAI, PAS) Hábitos tabágicos (não fumador, fumador passado, fumador agora) Fármacos (e.g. hidroxicloroquina, terapêuticas anti-tnfα, corticósteroides, AINEs, DMARDs)

15 Metodologia (Avaliar o Impacto da gravidade da AR na incidência de DM2): Avaliação da Função e Actividade da AR: - HAQ (função): Escala contínua entre 0-3, (0=nenhuma limitação no desempenho das ADL) - PAS (actividade): -RADAI (actividade):

16 Metodologia (Avaliar o impacto da AR+DM no risco de eventos CVs): Eventos CVs: - Enfarte Agudo do Miocárdio - Acidente Vascular Cerebral - Outros eventos CV relevantes (e.g. revascularização coronária através de intervenção coronária - Hospitalizações ou Morte por qualquer causa CV percutânea ou cirurgia de bypass das artérias coronárias)

17 Análise Estatística: A análise estatística dos dados do estudo será efectuada através do programa estatístico STATA (versão 10.0) Será realizada uma análise descritiva dos coortes AR e OA A associação entre AR e DM2 será estudada através de gráficos Kaplan-Mayer e de modelos de regressão de Cox univariados e multivariados Os testes estatísticos serão bilaterais e será utilizado um nível de significância de 0,05

18 Planificação do Projecto: 1ª Parte Jan09-Jul09 2ª Parte Jul09-Nov09 Artrite Reumatóide Factor de risco? Diabetes Mellitus 2 Eventos CV Definição conceptual do projecto Delineamento da proposta e fases de trabalho Elaboração e Submissão do Projecto de Tese Definição da População em Estudo Metodologia para definição de Evento (DM2) Caracterização da População em Estudo Análises Uni e Multivariadas Caracterização dos eventos CV ocorridos no follow-up Avaliação do impacto epidemiológico da interacção AR- DM na ocorrência de eventos CV graves Análises Uni e Multivariadas

19 Obrigado!