ARTIGO ORIGINAL ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO DE UM HOSPITAL PÚBLICO 1 CLINIC-EPIDEMIOLOGIC STUDY OF PATIENTS WITH STROKE TREATED AT PUBLIC HOSPITAL Sérgio Alexandre Oliveira MALCHER 2, Carlos Alberto Mendonça MIRANDA 2, Diego Cavaleiro de Macedo Lima D ALBUQUERQUE 2, Cláudio Galeno de Miranda SOARES 3 e Fernando Otávio Quaresma CAVALCANTE 3 RESUMO Objetivos: descrever o perfil clínico-epidemiológico de pacientes com o diagnóstico de AVE admitidos no Hospital Pronto Socorro Municipal Mario Pinotti Belém, PA. Método: realizou-se um estudo transversal analítico, por meio de questionário padronizado e consulta de prontuários médicos de 123 pacientes internados entre outubro de 2006 a março de 2007, com diagnóstico de AVE. A significância estatística definiu-se baseada no uso do software Epi Info versão 6.04 d. Resultados: dos 123 pacientes incluídos nos estudo, a maioria apresentou idade entre 70 e 79 anos (26,8%); sexo masculino (56,1%); procedência do município de Belém (45,5%); aposentados (52,0%); possuindo ensino fundamental incompleto (57,7%); renda mensal de um salário mínimo (48,8%); hipertensão arterial sistêmica (87%); diabetes mellitus (23,6%). A seqüela predominante foi a hemiparesia (86,2%), seguida de afasia (46,3%), tontura (43,1%). Conclusão: o perfil da população estudada não difere daquele, usualmente, encontrado na literatura; homens de baixa renda, idade avançada e hipertensos, constitui o maior grupo de risco para ocorrência do AVE. DESCRITORES: Acidente vascular encefálico, hipertensão, Diabetes Mellitus. INTRODUÇÃO O acidente vascular encefálico (AVE) ocupa o segundo lugar no ranking após a doença cardíaca isquêmica, como causa de incapacidade em países desenvolvidos e como causa de morte em todo o mundo. A sua incidência varia entre esses países e aumenta exponencialmente com a idade 1. O AVE pode ser hemorrágico (rotura de uma artéria) ou isquêmico (bloqueio de uma artéria). Cerca de 88% dos casos de AVE são por isquemia, seguido de 10% de hemorrágicos e intraparenquimatosos; 5% hemorrágicos subaracnóideos 2,3 O AVE isquêmico pode se manifestar como déficit neurológico focal e súbito que persiste por mais de 1 hora, estando confinado a uma área do cérebro perfundida por uma artéria específica, diferente do ataque isquêmico transitório (AIT), definido como breve episódio de déficit neurológico causado por isquemia, com sintomas clínicos durando menos que 1 hora e sem evidência de infarto agudo em exames de imagem 2,4. 1 Trabalho de Conclusão do curso de graduação em Medicina do Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pará. 2 Graduados do Curso de Medicina da UFPA. 3 Professor Adjunto da Universidade Federal do Pará.
Os fatores de risco para o AVE podem ser não modificáveis ou modificáveis. Dentre os primeiros fatores destacam-se a idade avançada (a partir dos 50 anos), sexo masculino, raça negra, histórico de AVE ou ataque isquêmico transitório, aumento do átrio direito e hereditariedade. Dentre os modificáveis, destacam-se a inatividade física, hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, diabetes mellitus, tabagismo, alcoolismo, hiperdislipidemia, obesidade, teor de homocisteína elevada, elevado teor de proteína C reativa, contraceptivos orais e distúrbios hematológicos. 2. Os sinais e sintomas que surgem com maior freqüência são hemiparesia, hemiparestesia, déficit sensorial, disartria, afasia e perda de consciência 5. Considerando o grande número de vítimas de AVE em todo o mundo, o sucesso no manejo terapêutico depende fundamentalmente da educação da população no sentido de reconhecer quais são os sintomas típicos que possam indicar ocorrência de AVE e assim, tomarem atitudes que contribuam para o diagnóstico precoce e pronto atendimento nos serviços médico de urgência e emergência. Com o objetivo de identificar as características clínico-epidemiológicas mais freqüentemente entre pacientes admitidos com AVE no Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti, município de Belém, busca-se caracterizar os sinais e sintomas clínicos, bem como, os fatores de risco associados, condições socioeconômicas, freqüência dos tipos de AVE (isquêmico e hemorrágico), e a relação entre a ocorrência de AVE e hipertensão arterial sistêmica. clínicas e sócio-demográficas de 123 pacientes vitimas de AVE internados no Hospital Pronto Socorro Municipal Mario Pinottii, período de outubro de 2006 a março de 2007. Utilizou-se protocolo para a coleta de dados, por intermédio de entrevistas com pacientes e familiares e revisão dos prontuários dos pacientes. A análise dos dados foi realizada por meio do programa EPI INFO, versão 6.04d para a análise estatística, e o programa Excel versão 2.0, para a confecção de gráficos e tabelas. A formatação do texto realizou-se a partir do programa Word versão 2.0. A análise bivariada considerou o uso do teste do qui-quadrado e adotou, para a significância estatística os valores de p < 0,05, comparando-se os valores não corrigidos de p com aqueles obtidos pela correção de Yates, considerando-se o Teste de Fisher, quando necessário. RESULTADOS Gráfico 1 Distribuição de pacientes com AVE segundo gênero. MÉTODO Realizado um estudo transversal analítico, considerando as características
Tabela I Distribuição dos pacientes acometidos por AVE* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo condições socioeconômicas. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Condições F.A. (n=123) % p-valor Procedência Belém 56 45,5 <0,0001* Ananindeua 13 10,6 Marituba 6 4,9 Icoaraci 5 4,1 Outros 43 35,5 Grau de instrução Analfabeto 19 15,4 <0,0001* Ens. fund. 71 57,7 Incompleto Ens. fund. 22 17,9 completo Ens. médio 2 1,6 incompleto Ens. médio 9 7,3 completo Ocupação Aposentado 64 52,0 <0,0001* Dona-de-casa 11 8,9 Comerciante 7 5,7 Empregada 7 5,7 doméstica Vendedor 7 5,7 Lavrador 5 4,1 Outras 22 17,9 Renda Mensal (SM)*** Até 01 60 48,8 <0,0001* Mais de 01 até 45 36,6 02 Mais de 02 até 11 8,9 03 Mais de 03 até 7 5,7 08 *AVE: acidente vascular encefálico. ***SM: salário mínimo. Tabela II Distribuição dos pacientes acometidos por AVE* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo fatores de risco. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Fatores F.A. % p-valor de risco (n=123) Faixa Etária (anos) 40 a 49 19 15,4 0,0002* 50 a 59 27 22,0 60 a 69 25 20,3 70 a 79 33 26,8 80 a 89 13 10,6 90 a 99 6 4,9 Cor da pele Branca 19 15,4 <0,0001* Negra 32 26,0 Parda 72 58,5 Hipertensão arterial sistêmica Sim 107 87,0 <0,0001* Não 16 13,0 Diabetes Mellitus Sim 29 23,6 <0,0001* Não 94 76,4 Tabagismo Sim 35 28,5 <0,0001* Não 88 71,5 Alcoolismo Sim 34 27,6 <0,0001* Não 89 72,4 Sedentarismo Sim 105 85,4 <0,0001* Não 18 14,6 Cardiopatias Sim 11 8,9 <0,0001* Não 112 91,1 Ataque isquêmico transitório prévio Sim 6 4,9 <0,0001* Não 117 95,1 AVE prévio Sim 35 28,5 <0,0001* Não 88 71,5 *AVE: Acidente Vascular Encefálico. Tabela III Distribuição dos pacientes acometidos por AVE* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo sinal/sintoma referido à instalação do AVE. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Primeiro F.A. (n=123) % sinal/sintoma Hemiparesia 44 35,8 Tontura 19 15,4 Cefaléia intensa e 14 11,4 súbita Disartria 11 8,9 Afasia 9 7,3 Perda da 9 7,3 consciência Crise convulsiva 7 5,7 Vômitos 6 4,9 Hemiparestesia 3 2,4 Epsitaxe 1 0,8 Fonte: Protocolo de Pesquisa *AVE: acidente vascular encefálico.
Tabela IV Distribuição dos pacientes acometidos por AVE* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo manifestação conjunta de sinais e sintomas desde a instalação do AVE. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Sinais e F.A. % p-valor sintomas (n=123) Afasia Sim 57 46,3 0,4707 Não 66 53,7 Cefaléia intensa Sim 26 21,1 <0,0001* Não 97 78,9 Crises convulsivas Sim 19 15,4 <0,0001* Não 104 84,6 Disartria Sim 33 26,8 <0,0001* Não 90 73,2 Epistaxe Sim 1 0,8 <0,0001* Não 122 99,2 Hemiparesia Sim 106 86,2 <0,0001* Não 17 13,8 Hemiparestesia Sim 25 20,3 <0,0001* Não 98 79,7 Perda da consciência Sim 38 30,9 <0,0001* Não 85 69,1 Tontura Sim 53 43,1 <0,0001* Não 70 56,9 Vômitos Sim 23 18,7 <0,0001* Não 100 81,3 *AVC: Acidente Vascular Cerebral. Grafico 2 Distribuição dos pacientes acometidos por AVC* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo tipo de AVC. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. *AVC: acidente vascular cerebral. **HPSM: Hospital do Pronto Socorro Municipal. Tabela V Distribuição dos pacientes acometidos por AVC* internados no HPSM** Mário Pinotti, segundo a localização da lesão isquêmica ou hemorrágica no cérebro. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Variáveis F.A. (n=123) % p- valor Acidente vascular cerebral isquêmico Região parietal 22 32,4 0,0546 Região Têmporo- 13 19,1 Parietal Região Fronto- 12 17,6 Parietal Região Fronto- 4 5,9 Temporal Região Têmporoparieto-occiptal 4 5,9 Outros 13 19,1 Acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso Região Parietal 14 40,0 Região Têmporoparietal 5 14,3 Região Capsular 4 11,4 Outros 15 42,9 *AVC: Acidente Vascular Cerebral. Tabela VI Pacientes com AVC* internados no HPSM**, segundo associação entre o tipo de AVC* e HAS ***. Belém PA, outubro de 2006 a março de 2007. Tipo de AVC Hipertensão Arterial Sistêmica Sim Não Total Isquêmico 66 14 80 Hemorrágico 41 2 43 Total 107 16 123 x² *AVC: Acidente Vascular Cerebral.. p < 0,05 (0,0433) ***HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.
DISCUSSÃO A ocorrência de AVE concentrouse na faixa etária mais elevada (70 a 79 anos), concordando com Gagliardi et al. (2005, p. 589) 6 e Silver (2006) 2, os quais referem, respectivamente, que o risco de AVE dobra após os 55 anos de idade a cada década e que a idade avançada associada ao sexo masculino é um importante fator de risco para a ocorrência de AVE. A hipertensão alcançou percentual de 85,4% dos que sofreram AVE, concordando com a literatura. Já a raça negra ocupou o segundo lugar em freqüência neste estudo, atingindo 26,0% dos pacientes, enquanto pardos apresentaram-se com freqüência de 58,5%, contrastando com os dados relatados por Goldstein et al. (2006, p. 1589) 7 e Silver (2006) 2, os quais afirmam terem as pessoas de cor negra uma maior incidência de AVE. Este resultado provavelmente é devido a maior miscigenação racial em nossa região. Entretanto, indivíduos de cor negra apresentaram maior freqüência neste trabalho se comparados aos indivíduos de cor branca (15,4%), concordando com os autores citados. A predominância do tipo isquêmico, com freqüência de 80 (65%), em contraste com o tipo hemorrágico com freqüência de 43 (35%), se encontra de acordo com o referencial teórico adotado. A ocorrência de AVE prévio mostrou uma associação estatisticamente significativa com a variável hipertensão arterial sistêmica, de modo que todos os 35 (32,7%) pacientes que sofreram AVE prévio tinham hipertensão arterial sistêmica, enfatizando a grande importância do tratamento antihipertensivo para a prevenção da recorrência de um AVE. Somente um pequeno número de exames de tomografia computadorizada de crânio não demonstrou evidências de lesão isquêmica ou hemorrágica, (9,8%), provavelmente porque a maioria dos pacientes, 77 (62,6%) exatamente, foi submetida à realização do exame de tomografia computadorizada de crânio em um período maior que 24 horas a partir do início dos sintomas. Por outro lado, houve predomínio, no AVE hemorrágico, dos sintomas hemiparesia e cefaléia intensa e súbita, em 13 (30,23%) pacientes, enquanto, no tipo isquêmico, houve predomínio da hemiparesia, com freqüência de 31 pacientes (x² com p < 0,05 [0,00005]). Também, com uma associação estatisticamente significativa, a queixa vômitos, relatada pelo paciente, predominou (32,56%) entre os pacientes que sofreram AVE do tipo hemorrágico (x² corrigido com p < 0,05 [0,00810609]). A localização mais freqüente do AVE hemorrágico na região parietal (40%), observado em nosso estudo, corresponde ao que é encontrado na literatura (BOGOUSSLAVSKY, 1997, p. 11; COLLINS, 1998, p. 180) 8,9. Do mesmo modo, os acidentes vasculares isquêmicos agudos resultam, mais freqüentemente, em lesões parietais uma vez que tais AVE ocorrem com maior freqüência no território de irrigação da artéria cerebral média, a qual distribui ramos que vascularizam a maior parte da face súpero-lateral de cada hemisfério (MACHADO, 1998, p. 92) 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os efeitos cumulativos da idade sobre o sistema cardiovascular e a natureza progressiva dos fatores de risco, durante longo período de tempo, aumentam o risco de AVE. As razões para a maior taxa de mortalidade por AVE recaem sobre os pacientes que apresentam co-morbidades,
tais como: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias crônicas, obesidade e tabagismo. SUMMARY CLINIC-EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH STROKE TREATED AT PRONTO SOCORRO MUNICIPAL MÁRIO PINOTTI HOSPITAL, BELÉM, PA. Sérgio Alexandre Oliveira MALCHER, Carlos Alberto Mendonça MIRANDA, Diego Cavaleiro de Macedo Lima D ALBUQUERQUE, Cláudio Galeno de Miranda SOARES e Fernando Otávio Quaresma CAVALCANTE. Objectives: Describe the clinic-epidemiologic profile of patients with stroke treated at the Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti Hospital, Belém, PA. Methods: was made a transversal descriptive study. Were used interviews, following a standardized questionnaire, and a reading of the medical record of 123 patients treated between 2006 October and 2007March, with the diagnostic of stroke. The statistical significance was defined using the Epi Info version 6.04 d. software. Results: from 123 patients included on the study, the majority had an age between 70 and 79 years (26,3%), with origin from Belém (45,0%), retired (52,0%), having incomplete primary education (57,7%), monthly income of a minimum wage (48,8%). Arterial systemic hypertension was identified in 85,4%, Diabetes Mellitus was observed in 23,6%. The major sequel observed in the cases of prior stroke was hemiparesis (57,7%). Conclusion: the profile of this described population doesn t differ that usually found in the overall literature, men with low income, advanced age and with hypertension made the major group of risk to have a stroke. KEY WORDS: stroke, hypertension, diabetes mellitus. REFERÊNCIAS 1. VAN DER WORP, H. B.; VAN GIJN, J. Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine. v. 357, n. 6, p. 572-579, 2007. 2.SILVER, B. Stroke. Medlink Neurology. EUA, 2006. Disponível em: http://www. Medlink.com/MedlinkContent.asp> Acesso em: 20 fevereiro de 2006. 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES. Primeiro Consenso Brasileiro Para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arquivos de Neuro-psiquiatria, v.60, n.3-a, set. 2002. 4. TOOLE, J. F. Distúrbios Cerebrais de Origem Vascular. 5.ed. São Paulo: Santos, 2002. p. 60-80. 5. PIRES, S. L.; GAGLIARDI, R.J.; GORZONI, M.L. Estudo das freqüências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v.62, n.3-b, set. 2004. 6. GAGLIARDI, J. R. et al. Abordagem da Doença Carotídea na Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arquivos de Neuro-psiquiatria, v.63, n.3-a, p. 710-712, set. 2005. 7. GOLDSTEIN, L. B. et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. v. 37; p. 1583-1633, 2006. 8. BOGOUSSLAVSKY, J. Clinical Classification and Manifestations of Stroke. In: GUESRY, P.; HENNERICI, M.; SITZER, G. Nutrition and Stroke. Pennsylvania: Lippincott-Raven, 1997. p. 1-11. 9. COLLINS, R. C. Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 173-181.
10. MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 92. Endereço eletrônico sergiomalcher@yahoo.com.br Recebido em 18.06.2008- Aprovado em 03.04.2009