HOSPITALIZAÇÃO INFANTIL: PROMOÇÃO DO BRINCAR COMO ESPAÇO TERAPÊUTICO E ESTRATÉGIA DE DESENVOLVIMENTO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO NA ÁREA DA SAÚDE LARA SUE WRIGHT SILVA HOSPITALIZAÇÃO INFANTIL: PROMOÇÃO DO BRINCAR COMO ESPAÇO TERAPÊUTICO E ESTRATÉGIA DE DESENVOLVIMENTO RIBEIRÃO PRETO 2008

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO NA ÁREA DA SAÚDE LARA SUE WRIGHT SILVA HOSPITALIZAÇÃO INFANTIL: PROMOÇÃO DO BRINCAR COMO ESPAÇO TERAPÊUTICO E ESTRATÉGIA DE DESENVOLVIMENTO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional em Psicologia do Desenvolvimento na Área da Saúde da Secretaria de Estado da Saúde, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Departamento de Neurociências e Ciência do Comportamento, como requisito para obtenção de certificação de Aprimoramento Profissional. Orientadoras: Prof a Dra. Maria Beatriz Martins Linhares e Maria Regina F. L. Minardi RIBEIRÃO PRETO 2008

SUMÁRIO RESUMO...3 INTRODUÇÃO...6 MÉTODO...10 RESULTADOS...11 DISCUSSÃO...25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...30

RESUMO As políticas de saúde e de administração hospitalar, organizam-se no sentido de diminuir o número e a duração das internações hospitalares, baseando-se no reconhecimento das grandes vantagens econômicas e administrativas, mas também dos benefícios psicológicos, ou menos prejuízo psicológico e de saúde geral para os pacientes. Atualmente, é possível observar uma tentativa de mudar essa realidade com o novo modelo de tratamento em pediatria. A criação de serviços especializados, as novas formas de tratamento, a maior preocupação com a anestesia e analgesia, a preocupação em reduzir ao mínimo os períodos de isolamento e de restrição de mobilidade, assim como da própria internação, e os esforços para criar um ambiente adequado às atividades habituais da criança, o brincar, a presença de educadores e professores nos serviços, uma equipe multidisciplinar que atende inclusive às demandas psicológicas da criança e de sua família, contribuíram para uma mudança na experiência da hospitalização. O presente estudo teve por objetivo analisar a produção científica baseada em artigos tanto empíricos quanto qualitativos sobre a temática da hospitalização infantil e a promoção do brincar como espaço terapêutico e promoção do desenvolvimento. Do total de 13 estudos, seis foram estudos qualitativos e sete estudos empíricos. Os trabalhos trouxeram como locais de investigação espaços tais como as enfermarias de pediatria, sala de espera de ambulatório infantil, brinquedotecas em hospitais e também, em um dos trabalhos, o espaço fora do ambiente hospitalar, mas com sujeitos com experiência de hospitalização. A atividade lúdica envolvia desde atividades sistematizadas e com objetivos definidos até brincadeiras, artes plásticas, músicas, jogos, livros, brincadeiras simbólicas com famílias de bonecos e equipe

médica de fantoches, teatro, construção com sucata de material hospitalar, desenhos e histórias, artesanato e atividades recreativas diversas. Parte dos trabalhos apresentados nesta revisão bibliográfica atesta a importância de algumas práticas já estabelecidas com relação ao brincar e a criança hospitalizada, outros pesquisam e concluem os enormes benefícios observados com a intervenção lúdica. Torna-se necessário, portanto, a incorporação dos resultados dos estudos como uma prática diária, sistematizada e permanente que, no entanto, esteja pautado na importância desta atividade para a criança e não no que isso possa vir a trazer de positivo para a instituição.

INTRODUÇÃO Atualmente, tem havido uma preocupação crescente com os efeitos do contexto ambiental sobre o desenvolvimento, especialmente sobre o desenvolvimento infantil. Entre os diversos contextos que tem sido objeto dessa preocupação, encontra-se o contexto hospitalar. Sendo assim, as políticas de saúde e de administração hospitalar, organizam-se no sentido de diminuir o número e a duração das internações hospitalares, baseando-se no reconhecimento das grandes vantagens econômicas e administrativas para a gestão hospitalar, mas também dos benefícios psicológicos, ou menos prejuízo psicológico e de saúde geral para os pacientes (Barros, 2003). Nos serviços destinados à pacientes pediátricos essa preocupação assume ainda mais importância. É possível, hoje, acessarmos um vasto conhecimento a respeito das conseqüências negativas da hospitalização durante a infância e a adolescência, o que leva a reconhecer a necessidade de evitar ou reduzir esta experiência, sempre que possível. No entanto, existem ainda situações em que a internação hospitalar ou o recurso a tratamentos em seguimentos ambulatoriais, continuam a ser imprescindíveis, e, por vezes, bastante prolongados. Barros (2003) traz em sua publicação diversos estudos que pretenderam avaliar as conseqüências da hospitalização no desenvolvimento e adaptação psicológica da criança. Estes estudos apresentavam resultados dramáticos e um panorama tenebroso. Segundo a autora, a maioria dos trabalhos visava identificar as reações negativas dessa experiência, enfatizando as atitudes depressivas, de negativismo e de apatia, ou de pânico e birras, manifestadas durante o período de internação hospitalar. Procurava também identificar as conseqüências a curto prazo 6

manifestadas em comportamentos de regressão, ansiedade geral, ansiedade de separação, problemas alimentares e de sono, e agressividade. Ou ainda as conseqüências a médio prazo em termos de comportamento múltiplos que incluíam dificuldades de leitura, de comportamento e delinqüência, ou mesmo o aumento de ocorrência de psicopatologia. Atualmente, é possível observar uma tentativa de mudar essa realidade com o novo modelo de tratamento em pediatria. A criação de serviços especializados de pediatria, as novas formas de tratamento, a maior preocupação com a anestesia e analgesia, a preocupação em reduzir ao mínimo os períodos de isolamento e de restrição de mobilidade, assim como da própria internação, e os esforços para criar um ambiente adequado às atividades habituais da criança, o brincar, a presença de educadores e professores nos serviços, uma equipe multidisciplinar que atende inclusive às demandas psicológicas da criança e de sua família e, sobretudo, a possibilidade de acompanhamento por um familiar, contribuíram para uma mudança na experiência da hospitalização (Barros, 2003). Apesar de toda a evolução descrita, o mundo da hospitalização infantil está distante de ser um ambiente especialmente protegido e adequado que poderia e deveria ser. Algumas condições da hospitalização infantil dificilmente podem ser controladas ou eliminadas: a doença, a dor, o ambiente hospitalar pouco familiar, a exposição a procedimentos médicos invasivos, a anestesia acompanhada do medo ao despertar, a separação dos pais, parentes e amigos, o stress dos acompanhantes, a ruptura da rotina de vida e adaptação a uma nova rotina imposta e desconhecida, a perda da autonomia, controle e competência pessoal, a incerteza sobre a conduta mais apropriada e a morte (Motta, Enumo & Ferrão, 2006) 7

Alguns fatores são relevantes e devem ser considerados quando se analisa a qualidade e intensidade dos efeitos da hospitalização infantil, assim como a possibilidade de gerar transtornos emocionais e comportamentais temporários ou permanentes. Fatores como a idade e momento do desenvolvimento emocional e cognitivo, tempo de internação, história de doença e hospitalização anterior, diagnóstico e prognóstico da doença, as habilidades e condições emocionais dos pais para apoiar a criança, a representação social da doença, as estratégias de enfrentamento utilizadas pela criança e pela família, o relacionamento com a equipe de saúde, nível socioeconômico da família, entre outros, devem ser analisados na assistência à criança hospitalizada. O adoecimento na infância, bem como a hospitalização, podem consistir em fatores de risco para o desenvolvimento da criança. A doença é um fator considerável de ajustamento e pode provocar, precipitar ou agravar desequilíbrios na criança e em sua família (Chiattone, 1984 apud Crepaldi, Rabuske & Gabarra, 2006). Baseando-se na teoria do desenvolvimento segundo Piaget, a capacidade das crianças em compreenderem os conceitos de saúde/doença seguem alguns estágios do desenvolvimento cognitivo e emocional. Por exemplo, no estágio préoperatório (2 a 7 anos), as crianças conceituam a doença em termos circulares, indiferenciados e mágicos, fixam-se em características externas, recorrem a explicações auto-culpabilizantes, acreditam que adoeceram porque desobedeceram com ações concretas e vão sarar, também, de forma mágica. No estágio operacional-concreto (7 a 11 anos em média), as crianças fazem uma distinção clara entre fenômenos internos e externos como causa das doenças (germes/contágio), neste estágio a criança desenvolve processos de desenvolvimento lógico que podem ser aplicados em problemas reais. Já no estágio lógico-formal (início em 8

torno dos 11 ou 12 anos), já é possível ter um pensamento hipotético e entender a doença como uma combinação de um estado corporal que responde de formas diversas às agressões externas. O pensamento formal tem como propriedades estruturais ser hipotético-dedutivo, científico-indutivo e reflexivo-abstrato (Perosa et al, 2006 & Wadsworth, 2003). Tratando-se de hospitalização infantil ou o processo de adoecimento, torna-se necessário compreender toda a complexidade deste tipo de experiência potencialmente perturbadora e de risco para o desenvolvimento, mas também uma multiplicidade de fatores que podem levar a conseqüências não só negativas como também positivas, funcionando como fatores de proteção para o desenvolvimento da criança ou a atenuação de aspectos agravantes para o desenvolvimento normal. Durante a hospitalização, tem-se o brinquedo como principal recurso para a preparação de crianças para as diversas situações que podem ocorrer (Chiattone, 1988 apud Oliveira et al, 2003 e Lindquist, 1993). Brincar é a atividade mais importante da vida da criança e é crucial para seu desenvolvimento motor, emocional, cognitivo e social. Através do brinquedo e do brincar, a criança pode elaborar algumas situações derivadas da hospitalização, o que significa conceituálas, dar significações, construir estratégias de regulação das emoções para adaptarse, entrar em contato com os sentimentos negativos e positivos relacionados à nova situação e posicionar-se em relação a eles. Pelo brincar a criança pode expressar ativamente seus sentimentos, ansiedades e frustrações. A aplicação de recursos lúdicos transforma-se em um potencializador no processo de recuperação e da capacidade de adaptação da criança hospitalizada. Tendo em vista o que foi exposto, verifica-se a relevância dos múltiplos fatores que envolvem a hospitalização infantil ou o processo de adoecer, as 9

conseqüências que podem trazer ao desenvolvimento cognitivo e emocional da criança e a utilização de estratégias como o brincar para enfrentar condições estressantes ligadas às adversidades da hospitalização. O presente estudo teve por objetivo analisar a produção científica baseada em artigos tanto empíricos quanto qualitativos sobre a temática da hospitalização infantil e a promoção do brincar como espaço terapêutico. Pretendeu-se verificar o que tem sido realizado ou proposto nas instituições de saúde brasileiras para a promoção do desenvolvimento ainda que em um contexto restritivo como o hospitalar. MÉTODO Procedeu-se à busca exclusivamente de artigos indexados em base de dados eletrônicas, a partir de pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS, MEDLINE e SciELO), com publicação a partir do ano 2000, de língua portuguesa e fruto de trabalhos realizados no território brasileiro. O levantamento foi realizado com as seguintes palavras-chave: criança AND hospitalizada AND Comportamento; hospitalização AND pediátrica; doença AND crônica AND criança AND hospitalização; comorbidade AND psicológica AND criança AND doença AND crônica; sintomas AND psicossomáticos AND criança; sintomas AND emocionais AND criança; problemas AND comportamento AND criança; brincar AND hospital. Os artigos foram pré-selecionados a partir dos resumos disponíveis on line, sendo que somente 13 foram compatíveis com o tema da presente revisão. Privilegiou-se artigos que tratavam de experiências práticas, portanto, artigos de revisão bibliográfica foram excluídos. Contemplou-se trabalhos em que os participantes 10

eram os profissionais de saúde ligados diretamente à assistência de crianças em instituições pediátricas, as próprias crianças internadas ou com experiência de internação e seus acompanhantes. RESULTADOS O trabalho com seres humanos implica que estes sujeitos ou seus responsáveis sejam informados dos objetivos da pesquisa e consintam a participação no estudo. É importante que os autores dos trabalhos deixem claro este cuidado metodológico e ainda que exponham no trabalho o parecer positivo de um comitê de ética das instituições participantes. Haja vista que a maioria dos sujeitos dos trabalhos analisados eram crianças e numa situação adversa como a hospitalização, é importante ressaltar que apenas nove dos trabalhos expuseram tal observação (Mitre & Gomes, 2004, Mitre e Gomes, 2007, Pedro et al, 2007, Goulart & Sperb, 2003, Carvalho & Begnis, 2006, Vitorino et al, 2005, Valladares & Carvalho, 2005, 2006a e 2006b). Do total de 13 estudos, seis foram estudos qualitativos (Mitre & Gomes, 2004 e 2007, Pedrosa et al, 2007, Pedro et al, 2007, Goulart & Sperb, 2003 e Martins et al 2001) e sete estudos empíricos (Carvalho & Begnis, 2006, Motta & Enumo, 2004, Vitorino et al 2005, Oliveira et al, 2003 e Valladares & Carvalho, 2005, 2006a e 2006b). Destes, dois tiveram como participantes da pesquisa os profissionais de saúde, dois as crianças e seus acompanhantes e nove somente as crianças. Cinco artigos faziam parte de dois estudos que se desmembraram em dois e três artigos distintos cada um. 11

Os trabalhos trouxeram como locais de investigação espaços tais como as enfermarias de pediatria, sala de espera de ambulatório infantil, brinquedotecas em hospitais e também, em um dos trabalhos, o espaço fora do ambiente hospitalar, mas com sujeitos com experiência de hospitalização. O brincar teve diferentes definições e objetivos diversos nos artigos revisados. Os profissionais envolvidos com a tarefa lúdica não necessariamente tinham formação para tal, alguns com formação profissional especializada ou em formação, outros, apenas voluntários. A atividade lúdica envolvia desde atividades sistematizadas e com objetivos definidos até brincadeiras, artes plásticas, músicas, jogos, livros, brincadeiras simbólicas com famílias de bonecos e equipe médica de fantoches, teatro, construção com sucata de material hospitalar, desenhos e histórias, artesanato e atividades recreativas diversas. Artigos Qualitativos O estudo de Mitre e Gomes (2004), a partir de entrevista semi-estruturada e observação da dinâmica da atividade de três hospitais que realizavam internações pediátricas, analisaram o significado da promoção do brincar no espaço da hospitalização de crianças para os profissionais de saúde que trabalham com esta proposta. Participaram do estudo 33 profissionais ligados à assistência e à gestão de serviços com interface direta com a atividade lúdica. Os hospitais eram hospitais de referência na área da saúde da criança em cada região (Nordeste, Sudeste e Sul), hospitais escola que possuíam equipe multidisciplinar e divulgavam algum tipo de atividade lúdica de cunho terapêutico. Os autores puderam observar que, nos três hospitais, o brincar é utilizado como intervenção terapêutica. Há variações 12

desde uma perspectiva presente em espaços distintos e adotada por diferentes serviços, permeando a instituição, até o desenvolvimento de ações isoladas. Através das entrevistas, puderam-se observar diferentes núcleos de sentido nos três hospitais: (1): o lúdico como algo prazeroso à criança, que traz alegria e também resgata a sua condição de ser criança. Funciona como espaço de socialização e interação com outras crianças; (2): o brincar como facilitador para a interação entre profissionais de saúde, crianças e seus acompanhantes. Associação entre brincar e afeto, instrumento para garantir adesão ao tratamento e facilitar a comunicação; (3): confere ao brincar o significado de um espaço mais democrático, onde ocorre a valorização das experiências individuais e a possibilidade de escolhas e exercício da autonomia; (4): brincar como terapia, possibilidade de elaboração de experiências relativas à hospitalização, ação sobre o próprio corpo (regulando tensões de estresse). Associação entre brincar e crescimento. A partir desse mesmo estudo (Mitre e Gomes, 2004), porém com um enfoque diferente, Mitre e Gomes (2007) tiveram como objetivo investigar e analisar quais os limites e possibilidades da promoção do brincar em hospitais, na perspectiva dos profissionais envolvidos nestas ações. Dentre os profissionais que participaram da pesquisa, nove eram médicos, seis professores de educação física, cinco enfermeiras, três terapeutas ocupacionais, três nutricionistas, duas pedagogas, dois fisioterapeutas, um relação públicas, um assistente social e um psicólogo, sendo cinco homens e vinte e oito mulheres com tempo de atuação na instituição que variava de 9 meses a 23 anos. Além da entrevista e da observação, os pesquisadores utilizaram como instrumento de coleta de dados consulta a outras fontes, como folhetos e informativos das instituições, recortes de jornais e reportagens sobre as ações e documentos institucionais registrando a 13

implementação das atividades relacionadas à promoção do brincar. Os autores colocaram como resultados da pesquisa, tanto as dificuldades como as facilidades sentidas pelos profissionais para a promoção do brincar. Como dificuldade pode ser citado o pouco reconhecimento e desvalorização desse tipo de trabalho pelos outros profissionais (hierarquia/autonomia da criança); necessidade de formação e permanência de equipe (rotatividade) e antagonismo entre espontaneidade do brincar e o cuidado específico decorrente de certos quadros clínicos. Os profissionais colocaram também as facilidades sentidas para a promoção do brincar, tais como a aceitação e reconhecimento do trabalho por parte da equipe de saúde e da própria instituição (tem forte apelo em termos de apresentação externa e serve como propaganda da instituição); o fato de o serviço já estar sistematizado facilitava a promoção do brincar e o fato de alguns profissionais já participarem de outros projetos ou ações da instituição que também utilizavam abordagens lúdicas; a evolução das ações no tempo permitia uma mudança não só na percepção do profissional envolvido, como também da própria instituição. O artigo de Pedrosa, Monteiro, Lins, Pedrosa e Melo (2007) caracterizou-se por um trabalho descritivo a respeito das atividades desenvolvidas na enfermaria de oncologia da Unidade de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira em Recife/PE. As atividades dizem respeito ao Projeto Diversão em Movimento e os profissionais participantes do projeto eram uma psicóloga, um bibliotecário, dois médicos, uma terapeuta ocupacional, além de voluntários. A pesquisa baseou-se em observação e aplicação de questionários, que permitiram avaliar 60 pacientes e seus acompanhantes. O projeto Diversão em Movimento consistia em um carrinho itinerante que percorria as enfermarias disponibilizando seus itens, iniciando às 13h e terminando com o recolhimento do material às 17h. As 14

atividades tinham começo, meio e fim no mesmo dia. Segundo os autores, o projeto teve aprovação total dos participantes. Os brinquedos, jogos e livros mais solicitados foram: palhaço para montagem, carrinhos, bonecas, casinhas e chocalhos, dama, dominó, quebra-cabeça, jogo da memória, jogo de encaixe (blocos) e livros como A Bela e a Fera, Cinderela, Branca de Neve e etc. Para os autores, o projeto possibilitou a aproximação entre todas as pessoas envolvidas no processo de hospitalização, contribuindo para a humanização e o enriquecimento do ambiente hospitalar. De modo geral, eles relatam que ocorreu uma grande euforia e alegria com a implantação de algo novo na rotina das crianças hospitalizadas. O trabalho também traz uma separação a partir das idades e a preferência de jogos ou brinquedos: 0-2 anos geralmente optavam por jogos de encaixe, bichinhos emborrachados e livros infantis; 2-12 anos optavam por telefones, panelinhas, objetos domésticos, objetos de uso médico (brinquedos). No período intuitivo preferiam desenhos para pintura, blocos de construção, jogos de dominó, bingo e etc. As leituras mais solicitadas eram os contos de fadas. Da idade de 12 anos em diante, inicialmente preferiam a TV, depois jogos de quebra-cabeça, dominó, baralho, pega-varetas e livros. Na descrição do trabalho os autores colocaram que os questionários foram aplicados em três momentos distintos, o primeiro seis meses após a implantação do projeto, o segundo após um ano e o último, um ano e meio depois da implantação. A partir do projeto de intervenção de enfermagem que utiliza as atividades recreacionais como tecnologia de cuidados com as crianças em sala de espera ambulatorial de um hospital universitário (Ambulatório de Pediatria do HCFMRP- USP), Pedro, Nascimento, Poleti, Lima, Mello e Luiz (2007) pretenderam compreender a experiência do brincar sob a perspectiva da criança e de seu 15

acompanhante, após ela ter participado das atividades do projeto de intervenção. Participaram do estudo crianças com idade igual ou superior a sete anos e seus acompanhantes (um tio, uma avó, um pai e o restante mães). A pesquisa foi descritiva-exploratória e a coleta de dados realizada através de entrevistas (uma aplicada à criança e, outra, ao seu acompanhante, em momentos distintos, antes ou depois do atendimento) e diário de campo, onde se registrava as observações e impressões de cada encontro, dando especial atenção à comunicação não-verbal. Num segundo momento (no próximo retorno) realizou-se entrevistas com o responsável e com a criança. Os autores obtiveram como resultado três temas a partir da análise das entrevistas: o tema tempo de espera configurou-se como desencadeante de situações, em sua maioria, de difícil manejo tanto para a criança quanto o acompanhante. Nas crianças, a espera causava ansiedade, agitação/inquietação, nervosismo, impaciência, choro, irritação, agressividade e cansaço. Também declararam que não se sentiam motivadas para o retorno, se sentiam presas no ambulatório, sem poder explorar o ambiente. Para os acompanhantes, o calor, o barulho, problemas financeiros, dificuldade de manter a criança aguardando o atendimento e a dificuldade de se ausentarem do local, inclusive para ir ao banheiro. O tema aproveitando para brincar: tornando o hospital um espaço agradável suscitou significados distintos para as crianças e para os acompanhantes a partir do tempo de espera, desde uma eternidade (quando não havia brincadeiras) até a sensação de que horas passaram como segundos (quando participavam das atividades recreacionais). Para os acompanhantes, as atividades recreacionais os deixaram mais descansados, descontraídos e tranqüilos. O tema o brinquedo como mediador de relações demonstrou disposição diferenciada para iniciar o atendimento, pareceu abrir caminhos para o estabelecimento de relações 16

harmoniosas entre eles e os profissionais de saúde. Perceber que o profissional está aberto para o diálogo e que ele se importa com a criança e seu acompanhante parece servir de parâmetro de avaliação da qualidade do cuidado prestado para ambos. O estudo de Goulart e Sperb (2003) pretendeu examinar como crianças com asma constroem significados sobre sua doença e informações que recebem a este respeito. Participaram do estudo três crianças (dois meninos e uma menina) com diagnóstico de asma de intensidade moderada ou severa com idade de oito anos que estavam sendo atendidas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. As crianças e seus familiares participavam de programas específicos para crianças com asma e, as autoras entenderam que, uma vez que tais programas são desenvolvidos na instituição hospitalar, considera-se que a cultura médico-hospitalar torna-se parte da vida desta criança e como tal permeia a maneira como a criança significa sua doença. O estudo utilizou-se de instrumentos como a observação das reuniões de grupo do Programa e das reuniões de equipe dos profissionais que trabalham com estas crianças, assim como entrevistas abertas com as mães, pedindo-lhes para que contassem a história de vida de seus filhos e sessões de brincadeiras realizadas no próprio hospital, tendo como pano de fundo uma casinha de madeira que é utilizada nas aulas do Programa. Pôde-se verificar que a cultura hospitalar está presente e influencia a construção das narrativas das crianças no brincar, especialmente quando se examina os momentos em que há uma perturbação no equilíbrio da história. Chama a atenção a maneira como as crianças utilizam os mediadores da cultura (tanto médico-hospitalar como cultura familiar). Não há muitos espaços para inovações e transgressões em suas narrativas. A maneira como se posicionam frente ao final de suas histórias leva a pensar sobre a história que vivem em relação 17

à asma, talvez não exista a possibilidade de um final feliz (cura) e a morte também surge como um final possível. A doença constituiu-se como referência principal das mães ao contarem sobre seus filhos e em todos os casos, foram identificados problemas escolares. Verificou-se também preocupação recorrente com a morte, o hospital foi frequentemente situado não como o lugar em que as pessoas são curadas, mas como lugar em que se vai antes de morrer. As hipóteses formuladas pelas mães a respeito da enfermidade alternavam-se entre causas físicas e emocionais. O Programa foi apontado pelas mães como uma referência para elas e seus filhos de como lidar com a doença e para as crianças, embora apreendam muitas das informações, elas não encontram vias para manifestar suas inquietações. O trabalho exploratório-descritivo de Martins, Ribeiro, Borba e Silva (2001) tem como objetivo propor um modelo de protocolo, com a utilização do brinquedo terapêutico para crianças pré-escolares submetidas à punção venosa e ainda, verificar a aplicabilidade do protocolo elaborado. O protocolo seria um meio de alivio para as tensões e medos da criança frente à punção venosa. Participaram do estudo três crianças (uma menina de 4 anos e outra de 6 anos e um menino de 6 anos) da Unidade Pediátrica de uma instituição hospitalar pública. Neste hospital não existia um programa de recreação e nem brinquedos em número suficiente para serem utilizados pelas crianças. As autoras utilizaram bonecos de pano, material hospitalar usado para punção venosa e explanação de uma pequena história como instrumentos de coleta de dados. O tempo médio da aplicação do protocolo era de 40 minutos. O resultado do preparo das crianças para punção venosa, com utilização do brinquedo terapêutico, foi positivo segundo as autoras, pois as crianças tornaram-se mais cooperativas, não necessitando restringi-las; demonstraram ter compreendido a necessidade e a técnica da punção venosa, uma vez que a 18

dramatizaram adequadamente nos bonecos; tiveram a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos de mágoa e revolta contra os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os realizaram; tiveram oportunidade de elaborar situações familiares traumáticas; passaram a se relacionar melhor com outras crianças e a equipe de enfermagem; houve mudança no comportamento dos funcionários de enfermagem, que se mostraram surpresos com os efeitos observados, passando a demonstrar interesse e a sugerir a sua aplicação junto às crianças que tinham necessidade de punção venosa e apresentavam-se agitadas, chorosas e agressivas. Artigos Empíricos Com o objetivo de investigar a influência do brincar em crianças internadas em unidades pediátricas e, buscando estabelecer correlações entre o comportamento lúdico e a estruturação do ambiente hospitalar, Carvalho e Begnis (2006), realizaram observação sistemática e não participante durante a realização das atividades livres e/ou programadas de 50 crianças de ambos os sexos com idade entre 2 e 10 anos, que estiveram internadas no setor pediátrico por no mínimo três dias e que eram portadoras de diferentes patologias, crônicas ou agudas. Metade das crianças foram observadas em uma instituição hospitalar possuidora de um ambiente estruturado para o desenvolvimento de atividades lúdicas e a outra metade, em outro hospital que não possuía tal estruturação. Utilizou-se como referencial o recorte dos episódios de brincar e sua posterior classificação em categorias. Os autores verificaram que, em ambientes estruturados para a atividade lúdica, a criança tem mais independência na escolha dos brinquedos e no tipo de brincadeira, além de possibilitar a livre inserção no grupo. Já em ambiente não 19

estruturado, as atividades são restritas, não havendo uma liberdade de escolha e de mobilidade. O Trabalho de Motta e Enumo (2004) pretendeu identificar e avaliar, a partir do relato da própria criança, a importância dada por ela ao brincar como estratégia de enfrentamento e caracterizar atividades lúdicas (brincar) possíveis na situação hospitalar. Participaram do trabalho 28 crianças (nove meninas e dezenove meninos) com idade entre seis e doze anos do Serviço de Onco-Hematologia do Hospital Infantil Público de Vitória/ES. A seleção da amostra baseou-se no critério de internação e tratamento mais prolongados, constituindo-se, portanto, numa situação de risco para o desenvolvimento. As autoras elaboraram um instrumento de avaliação das estratégias de enfrentamento da hospitalização que foi utilizado para coleta de dados, este material possuía caráter lúdico. De acordo com as autoras, pôde-se verificar que o brincar fazia parte do repertório de estratégias de enfrentamento da hospitalização (92,9%), o brincar está presente nas pretensões da criança (79,6%), ela quer brincar e parece não selecionar muito o tipo de brincadeira que gostaria. A partir de entrevista em que se perguntava às crianças sobre o que têm feito, pensado e sentido durante a hospitalização, 38,6% citaram o brincar e 21% descreveram a rotina hospitalar, sobre o que gostariam de fazer no hospital, 78,6% citaram o brincar. A maioria das crianças colocou como parceiro desejado para as brincadeiras as próprias crianças, elas (67,8%) definiam o brincar a partir de sua função lúdica. Vitorino, Linhares e Minardi (2005) analisaram a interação entre crianças hospitalizadas e uma psicóloga em contexto de atendimento psicopedagógico em enfermaria pediátrica. Participaram do estudo 102 crianças e adolescentes na faixa etária de 3 a 17 anos internadas com enfermidades crônicas na Enfermaria de 20

Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Durante as sessões, a psicóloga (com especialização em Psicopedagogia), responsável pelos atendimentos, atuava predominantemente estimulando a interação com as crianças e desempenhando o papel de mediadora do desenvolvimento e da aprendizagem no contexto da enfermaria, criando Zonas de Desenvolvimento Proximais. A psicóloga promovia um contexto interativo com intencionalidade no estabelecimento de contato com as crianças e entre ela. Os intercâmbios eram mais individualizados do que em grupo, em que a psicóloga procurava atender às necessidades de cada criança. Os conteúdos temáticos versavam predominantemente sobre as atividades realizadas. As crianças, na maior parte das atividades, envolviam-se nas atividades e buscavam estabelecer interações, verbalizando mais sobre as atividades do que sobre hospitalização ou enfermidade. A psicóloga atuava como rede de apoio psicológico à criança enferma, tanto oferecendo suporte afetivo quanto oferecendo suporte instrucional, quando orientava e informava sobre a realização de atividades. Em trabalho realizado em dois hospitais que servem à população de Natal (RN), 36 crianças foram participantes de um estudo que objetivou verificar se recursos lúdicos modificam as estratégias utilizadas por crianças hospitalizadas em lidar com as emoções de raiva e tristeza (Oliveira, Dias e Roazzi, 2003). As crianças, com idade entre 6 e 10 anos de ambos os sexos foram divididas em dois grupos controles (dentro e fora do hospital, crianças hospitalizadas devido a distúrbios orgânicos com bom prognóstico e crianças sadias que já tinham estado em situação de hospitalização) e um grupo experimental (crianças hospitalizadas devido a distúrbios orgânicos com bom prognóstico). Os autores controlaram as variáveis escolaridade, nível socioeconômico e gênero, que foram os mesmos nos três 21

grupos. A coleta de dados foi dividida em três etapas e consistiu na aplicação de histórias nos três grupos (identificando qual a compreensão do uso de estratégias de regulação de emoções nas crianças e quais as estratégias utilizadas por elas), posteriormente o grupo experimental foi submetido à aplicação dos recursos lúdicos (família de fantoches e equipe médica de fantoches) e, por fim, os três grupos foram submetidos ao pós-teste. Segundo os autores, no grupo controle 1 e no grupo controle 2 as diferenças entre as categorias de respostas entre Pré e Pós-Teste são pequenas, independentemente da emoção como da faixa etária. No grupo experimental as categorias utilizadas no Pós-Teste foram muito mais elaboradas do que no Pré-Teste, tanto para a emoção cessar raiva como para a emoção cessar tristeza. Valladares e Carvalho publicaram três artigos numa abordagem quantitativa e delineamento quasi-experimental de uma pesquisa realizada no Hospital de Doenças Tropicais de Goiânia GO, hospital público de ensino especializado em doenças infecto-contagiosas e parasitárias. Na primeira publicação, as autoras pretendiam comparar o desenvolvimento do fazer tridimensional e da construção com sucata hospitalar de crianças hospitalizadas, antes e após intervenção de arteterapia (Valladares e Carvalho, 2005). Participaram do estudo 20 crianças de sete a dez anos divididas em dois grupos (experimental-ga e controle-gb). As crianças selecionadas tinham tempo de internação superior a cinco dias e de até um mês, não possuíam distúrbio de comportamento severo, nenhuma deficiência e não recebiam nenhuma interferência de outras técnicas dirigidas. Foi realizado acompanhamento individual em sete sessões, durante três dias e meio consecutivos, com duração variada de uma a três horas e meia com utilização de ficha de avaliação do desempenho do Fazer Tridimensional da criança (construção 22

de objetos) e roteiro para avaliação da construção com sucata hospitalar, que avaliou a qualidade da construção. Segundo as autoras, as intervenções de arteterapia auxiliaram as crianças do GA a desenvolver a capacidade de se relacionarem com a realidade externa, estabelecendo uma ponte entre o hospital e o ambiente externo, e a criar um sentido de unidade dentro de si. De acordo com os resultados, em relação à avaliação do desempenho do fazer tridimensional, as crianças do GA atingiram níveis mais altos na avaliação final do que na avaliação inicial, apresentando, consequentemente progresso; quanto às do GB, obtiveram escores semelhantes aos da avaliação inicial. Em relação à avaliação da construção com sucata hospitalar, o GA apresentou progresso, a avaliação final superior à avaliação inicial, sobretudo nos aspectos relacionados à variedade da produção (policromia, criatividade e complexidade dos trabalhos). Já o GB não mostrou modificação significativa nas duas avaliações, especialmente pela estabilidade nos aspectos de configuração das imagens, simetria, atividade, exatidão das imagens e profundidade. No trabalho em que objetivaram avaliar o desenvolvimento e a qualidade da produção gráfica antes e após intervenção em arteterapia, Valladares e Carvalho (2006a) utilizaram como participantes dez crianças no grupo experimental e nove crianças no grupo controle, de ambos os sexos e com idade entre sete e dez anos. Os desenhos das crianças foram analisados quanto ao nível de desenvolvimento gráfico infantil e de sua qualidade, conforme os estágios de Luquet e Lowenfeld e foram avaliados antes e após as intervenções de arteterapia. Foi proposto para as avaliações (inicial e final) um desenho com a representação do próprio hospital em uma contextualização livre. De acordo com os resultados, quanto ao desenvolvimento gráfico, o grupo experimental apresentou progresso, tendo 23

demonstrado na avaliação final diferenças estatisticamente superiores à avaliação inicial, sobretudo porque, na avaliação inicial, o desenvolvimento gráfico de algumas crianças atingiu níveis inferiores à idade (etapas como garatuja e do préesquemático); atingindo posteriormente níveis mais adequados à idade na avaliação final (realismo intelectual/fase esquemática, realismo visual/fase naturalista de Luquet e Lowenfeld). O grupo controle não demonstrou modificação significativa nos dois momentos de avaliações, especialmente por ter havido estabilidade nos níveis de desenvolvimento gráfico. Na qualidade do desenho, as crianças do grupo experimental apresentaram progresso, com diferenças estatisticamente significante nas avaliações. O que mais variou foram, sobretudo, os aspectos relacionados à variedade da produção plástica, policromia, criatividade, complexidade e atividade dos trabalhos. O grupo controle apresentou retrocesso estatisticamente significativo em relação à avaliação inicial, pelo empobrecimento da produção gráfica, monocromia, simplicidade, menor atividade e planura. A maior variedade na produção expressiva ocorreu com o grupo experimental. Como parte do trabalho acima descrito, Valladares e Carvalho (2006b) avaliaram o comportamento de crianças com idade de sete a dez anos, internadas devido a moléstias infecciosas, antes e após intervenção de arteterapia. Analisou-se o comportamento das crianças com relação à arteterapeuta e ao material durante as avaliações iniciais e finais, conduzidas em atendimento individualizado, os quais seguiram uma temática padronizada (desenho, pintura, colagem, recorte, modelagem e construção). Em relação à arteterapeuta, a maioria dos sujeitos do grupo experimental apresentou progresso significativo da avaliação inicial para a final, por mostrarem maior tranqüilidade, respeito, obediência, comunicação, solicitude, relaxamento, independência e controle, após as intervenções de 24

arteterapia. Em relação à timidez não se registraram diferenças significativas nos dois grupos. O grupo controle, na avaliação final não indicou alterações estatisticamente significativas em relação à avaliação inicial, demonstrando pontuações semelhantes nas duas avaliações. Crianças do grupo experimental apresentaram mudanças, sobretudo quanto a se mostrarem mais sossegadas, reflexivas, relaxadas, dinâmicas, rápidas, atentas e participativas durante a realização das atividades de arteterapia em relação ao material de arte. As autoras pontuam que as categorias que progrediram no grupo experimental referem-se às reações que exigem da criança maior envolvimento com outra pessoa (arteterapeuta). DISCUSSÃO Mediante os resultados da presente revisão bibliográfica, é possível observar que o brincar no hospital, e mesmo a atividade lúdica dirigida, não tem nenhuma contra-indicação, pelo contrário, servem como intervenção terapêutica e promoção do desenvolvimento. É importante ressaltar que em alguns trabalhos, apesar de não haver nenhuma contra-indicação ao brincar, tomou-se o cuidado de adequar os tipos de brinquedos às possibilidades da criança e à sua idade, o que pode vir a ser um fator importante para promover desenvolvimento. O brincar, nos diferentes trabalhos, pôde estar relacionado a algum tipo de resultado positivo. Após intervenção lúdica, os resultados observados nos diferentes trabalhos estavam sempre relacionados a aspectos satisfatórios da atividade e seus benefícios para o desenvolvimento, como por exemplo: aproximação entre as pessoas envolvidas com a hospitalização / facilitador na interação e comunicação 25

entre profissionais de saúde, crianças e seus acompanhantes; como algo prazeroso à criança; facilitador de adesão ao tratamento; brincar como significado de um espaço mais democrático e de exercício de autonomia; como possibilidade de elaborar experiências relativas à hospitalização; ação sobre o próprio corpo (regulando tensões e estresse), alívio para as tensões e medos da criança frente procedimentos, possibilitando maior cooperação e compreensão sobre a necessidade do procedimento; oportunidade de exteriorizar os sentimentos contra os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os realizam; brincar como repertório de estratégias de enfrentamento da hospitalização e como estratégia para lidar com as emoções de raiva e tristeza de maneira mais elaborada; associação entre brincar e crescimento; brincar e promoção de desenvolvimento motor, espacial e gráfico; e ainda, oportunidade de elaborar situações traumáticas não necessariamente ligadas à hospitalização ou procedimentos invasivos. Foi possível observar que até mesmo a dimensão temporal sofre influência se alguma atividade lúdica é oferecida às crianças. Brincando, o tempo parece passar mais rápido e a experiência de hospitalização ou de espera para atendimento podem ser amenizados (Pedro et al, 2007 e Motta e Enumo, 2004). Para os acompanhantes, as atividades lúdicas oferecidas às crianças os deixavam mais descansados, descontraídos e tranqüilos (Pedro et al, 2007 e Carvalho e Begnis, 2006). O brincar é agradável por si mesmo, aqui e agora. Na perspectiva da criança, brinca-se pelo prazer de brincar, e não porque suas conseqüências sejam eventualmente positivas ou preparadoras de alguma outra coisa. No brincar, objetivos, meios e resultados tornam-se indissociáveis e levam a criança a uma atividade gostosa por si mesma, pelo que proporciona no momento de sua 26

realização. Do ponto de vista do desenvolvimento, essa característica é fundamental, pois possibilita à criança aprender consigo mesma e com os objetos ou pessoas envolvidas nas brincadeiras, nos limites de suas possibilidades e de seu repertório. Esses elementos, ao serem mobilizados nas brincadeiras, organizam-se de muitos modos, criam conflitos e projeções, diálogos, argumentações, resolvem ou possibilitam o enfrentamento de problemas. Por isso,...é necessário aprofundar e generalizar a aplicação de práticas de saúde que reconheçam e valorizem a subjetividade e riqueza das experiências da criança enquanto sujeito ativo do seu próprio desenvolvimento. As significações da criança sobre o mundo, sobre si própria e sobre a saúde e a doença são facilmente acessíveis aos adultos que sabem ouvir e entender a linguagem infantil. Esta linguagem é feita de palavras e de silêncios, de gestos e expressões faciais, e sobretudo de ações (Barros, 2003, p. 92). O sofrimento e as possíveis seqüelas causadas por uma internação podem ser minimizados quando se oferece um ambiente estruturado especificamente para favorecer o desenvolvimento das crianças. Esse tipo de ambiente deve contemplar uma equipe de profissionais especializados e conscientes das necessidades globais destes pequenos pacientes. O recurso humano capacitado para lidar com as necessidades das crianças, com os afetos emergidos a partir das brincadeiras e das relações sociais estabelecidas é de suma importância, pois apenas com o manejo adequado será possível promover desenvolvimento e acolher as emoções numa intervenção terapêutica. Na verdade, profissionais de equipe multidisciplinar, treinados e conhecedores de desenvolvimento infantil, podem, em diversos momentos da hospitalização infantil, utilizar-se de recursos lúdicos para amenizar as seqüelas de uma hospitalização e tornar a criança participante deste processo. 27

Foi possível observar nos trabalhos analisados que, alguns deles dispunham de recursos humanos especializados em brincar como intervenção terapêutica (Mitre e Gomes, 2004 e 2007, Pedrosa et al, 2007, Vitorino et al, 2005 e Pedro et al, 2007), outros ainda verificavam a eficácia do brincar como estratégia de enfrentamento da hospitalização e de promoção de desenvolvimento (Goulart e Sperb, 2003, Martins et al, 2001, Motta e Enumo, 2004, Oliveira et al, 2003, Valladares e Carvalho 2005, 2006a e 2006b). Apenas alguns trabalhos citam a existência de ambiente apropriado para a prática lúdica e o brincar como intervenção permanente (Mitre e Gomes, 2004 e 2007, Pedrosa et al, 2007, Pedro et al, 2007, Carvalho e Begnis, 2006, Vitorino et al, 2005). De acordo com a Lei no. 11.104, de 21/03/2005, é obrigatório a instalação de brinquedotecas nas unidades de saúde que ofereçam atendimento pediátrico em regime de internação. A existência de um espaço dedicado ao brincar dentro do hospital reflete a preocupação com o bem-estar global do indivíduo, no entanto, é importante ressaltar que este ambiente destinado às crianças apenas terá status terapêutico ou de promoção de desenvolvimento caso ele tenha recursos materiais e humanos para tal. É notório que alguns esforços de humanização e de defesa dos direitos da criança enquanto usuários dos serviços de saúde são ainda mais uma boa intenção de alguns profissionais do que uma prioridade unânime das políticas de saúde, das administrações e de todos os profissionais envolvidos. Os trabalhos nesta área do conhecimento têm trazido possibilidades e propostas que visam diminuir o sofrimento e a ansiedade da criança e da família que necessita ser hospitalizada. A hospitalização pode ser ocasião de aprendizagem e desenvolvimento, na medida em que a criança possa se beneficiar de relações 28

positivas e de apoio da equipe de saúde, tendo esta equipe uma visão global das necessidades da criança, abarcando aspectos sociais, orgânicos e psicológicos. Parte dos trabalhos apresentados nesta revisão bibliográfica atesta a importância de algumas práticas já estabelecidas com relação ao brincar e a criança hospitalizada, outros pesquisam e concluem os enormes benefícios observados com a intervenção lúdica. Torna-se necessário, portanto, a incorporação dos resultados dos estudos como uma prática diária, sistematizada e permanente que, no entanto, esteja pautado na importância desta atividade para a criança e não no que isso possa vir a trazer de positivo para a instituição. 29

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Barros, L. Psicologia Pediátrica. Perspectiva desenvolvimentista. Climepsi Editores, 2003. 2) Brasil, Lei Federal no. 11.104, de 21 de março de 2005. Dispõe sobre a obrigatoriedade de instalação de brinquedotecas nas unidades de saúde que ofereçam atendimento pediátrico em regime de internação. Brasília: Diário Oficial da União, 2005. 3) Carvalho, A. M. & Begnis, J. G. Brincar em unidades de atendimento pediátrico: aplicações e perspectivas. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 1, p. 109-117, jan./abr. 2006. 4) Crepaldi, M. A., Rabuske, M. M. & Gabarra, L. M. Modalidades de atuação do psicólogo em psicologia pediátrica. In: Temas em psicologia pediátrica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006. cap. 1, p. 13-55. 5) Goulart, C. M. T. & Sperb, T. M. Histórias de crianças: as narrativas de crianças asmáticas no brincar. Psicologia: Reflexão e Crítica, 16(2), 355-365, 2003. 6) Lindquist, I. A criança no hospital. São Paulo: Página Aberta, 1993. 30

7) Martins, M. R., Ribeiro, C. A., Borba, R. I. H. & Silva, C. V. Protocolo de preparo da criança pré-escolar para punção venosa, com utilização do brinquedo terapêutico. Rev. Latino-am Enfermagem, 9(2), 76-85, 2001. 8) Mitre, R. M. A. & Gomes, R. A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 9(1):147-154, 2004. 9), R. M. A. & Gomes, R. A perspectiva dos profissionais de saúde sobre a promoção do brincar em hospitais. Ciência & Saúde Coletiva, 12(5): 1277-1284, 2007. 10) Motta, A. B. & Enumo, S. R. F. Brincar no hospital: estratégia de enfrentamento da hospitalização infantil. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 9, n. 1, p. 19-28, 2004. 11) Motta, A. B., Enumo, S. R. F., Ferrão, E. S. Avaliação das estratégias de enfrentamento da hospitalização em crianças com câncer. In: Temas em psicologia pediátrica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006. cap. 1, p. 191-217. 12) Oliveira, S. S. G., Dias, M. G. B. B. & Roazzi, A. O lúdico e suas implicações nas estratégias de regulação das emoções em crianças hospitalizadas. Psicologia: Reflexão e Crítica, 16(1), pp. 1-13, 2003. 13) Pedro, I. C. S., Nascimento, L. C., Poleti, L. C., Lima, R. A. G., Mello, D. F. & Luiz, F. M. R. O brincar em sala de espera de um ambulatório infantil na perspectiva 31

de crianças e seus acompanhantes. Rev. Latino-am Enfermagem, 15(2) março-abril, 2007. 14) Pedrosa, A. M., Monteiro, H., Lins, K., Pedrosa, F. & Melo, C. Diversão em movimento: um projeto lúdico para crianças hospitalizadas no Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 7(1): 99-106, jan./mar., 2007. 15) Perosa, G. B., Gabarra, L. M., Bossolan, R. P., Ranzani, P. M. & Pereira, V. M. Aspectos Psicológicos na comunicação médico-paciente no setting pediátrico. In: Temas em psicologia pediátrica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006. cap. 1, p. 57-82. 16) Valladares, A. C. A. & Carvalho, A. M. P. A arteterapia no contexto da hospitalização pediátrica. O desenvolvimento da construção com sucata hospitalar. Acta Paul Enferm., 18(1): 64-71, 2005. 17), A. C. A. & Carvalho, A. M. P. Promoção de habilidades gráficas no contexto da hospitalização. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 8, n. 1, p 128-133, 2006(a). 18), A. C. A. & Carvalho, A. M. P. A arteterapia e o desenvolvimento do comportamento no contexto da hospitalização. Rev. Esc. Enferm USP, 40(3): 350-5, 2006(b). 32