UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES INFERIORES HUMANOS TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Felipe Jost Clavé Santa Maria, RS, Brasil 215

FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES INFERIORES HUMANOS Felipe Jost Clavé Trabalho apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do grau de Cirurgião Dentista. Orientadora: Profª. Draª. Márcia Schmitz Santa Maria, RS, Brasil 215

Aos meus pais, pelo exímio caráter, pelos ensinamentos e principalmente por não medirem esforços que me permitiram esta conquista.

AGRADECIMENTOS A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram meu aprendizado. A minha orientadora, Márcia Schmitz, pelo apoio, incentivo, carinho e paciência, principalmente durante as adversidades. Agradeço-lhe por me proporcionar o conhecimento não apenas científico, mas por todas as lições de caráter e humildade que contribuíram tanto para a minha formação profissional. Também pela oportunidade que tive de trabalhar a seu lado e por me mostrar o quão bela é a Endodontia. Aos meus pais, pelo amor e dedicação com o qual me trouxeram até aqui. Por me fortalecerem nos momentos difíceis e pela presença constante em minha vida, serei eternamente grato. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.

RESUMO Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia Universidade Federal de Santa Maria FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES INFERIORES HUMANOS AUTOR: FELIPE JOST CLAVÉ ORIENTADORA: PROFª. DRAª. MÁRCIA SCHMITZ Data e Local da Defesa: Santa Maria, 1 de julho de 215. O presente estudo, teve como finalidade avaliar a frequência da fusão de canais mesiais nos molares inferiores humanos. Esta uma variação anatômica, se não diagnosticada previamente ao início do preparo químico-mecânico, pode dificultar ou impedir a correta limpeza e modelagem e, por consequência, a obturação dos canais radiculares (LEONARDI et al., 25; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971). Foi realizada uma busca virtual no Portal de Periódicos Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br/), selecionando-se vinte e seis (26) estudos que relatavam a fusão dos canais mesiais foram selecionados de setenta e cinco (75) artigos de anatomia dentária humana. De 7755 molares inferiores obtidos pela soma de todos os molares de 26 estudos 2176 (28%) apresentaram fusão dos canais mesiais. Palavras-chave: Anatomia de molar inferior. Configuação de canais radiculares em molares inferiores. Canal mesial em molar inferior. Morfologia radicular em molar inferior. Molar inferior permanente.

ABSTRACT Course Completion Assignment Course of Dentistry Federal University of Santa Maria FREQUENCY OF FUSION OF MESIAL CANALS IN HUMAN MANDIBULAR MOLARS AUTHOR: FELIPE JOST CLAVÉ ADVISOR: PROFª. DRAª. MÁRCIA SCHMITZ Date and Place of Defense: Santa Maria, July 1 st, 215 The present study aimed to evaluate the frequency of fusion of mesial canals in human mandibular molars. The fusion of mesial canals in human mandibular molars is an anatomic variation that, if not diagnosed before the beginning of the chemichalmechanichal preparation, may difficult or even prevent the correct cleaning and shaping and by consequence the root canal obturation (LEONARDI et al., 25; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971). A vitual search was made in the Portal de Periodicos Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br/). Twenty six (26) studies that reported the fusion of mesial canals were selected from seventy five (75) articles of human dental anatomy. 2176 (28%) of 7755 mandibular molars obtained by the sum of all the molars in 26 studies presented their mesial canals fused. Key-words: Mandibular molar anatomy. Mandibular molar root canal configuration. Mesial canal in mandibular molar. Mandibular molar root morphology. Permanent mandibular molar.

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...7 MÉTODO...8 RESULTADOS...9 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO...16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...2

7 INTRODUÇÃO Prevenir e tratar infecções apicais e preparar canais radiculares para fins protéticos são as metas do tratamento endodôntico que, do ponto de vista biomecânico, de acordo com Lopes; Siqueira (24) e Cohen; Hargreaves (211) abrange limpeza, modelagem e desinfecção de canais. Isso possibilita sua posterior obturação com um material inerte. Ainda hoje, conforme Vertucci (1984), as técnicas de preparo dos canais radiculares, coadjuvadas por diferentes irrigantes, sucumbem diante da complexidade anatômica. Sendo assim, é de extrema importância o conhecimento da morfologia dos canais radiculares para o sucesso do tratamento endodôntico. A morfologia e as configurações dos canais radiculares na dentição humana permanente foram classificadas por Vertucci (1984), resultando em uma das classificações mais utilizadas nos dias atuais (Figura 1). Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII Tipo VIII 1-1 2-1 1-2-1 2-2 1-2 2-1-2 1-2-1-2 3-3 Figura 1 Configurações de canais radiculares segundo a classificação de Vertucci (1984). De acordo com Skidmore e Bjorndal (1971), molares inferiores são os dentes mais tratados endodonticamente e a literatura mostra inúmeras variações anatômicas desse elemento dentário. Entre essas variações, a fusão dos canais mesiais é citada como fator retentivo de material séptico, sendo uma das possíveis causas de insucesso do tratamento.

8 Pelo exposto, no presente estudo propôs-se realizar uma revisão de literatura com a finalidade de averiguar a frequência de canais mesiais de molares inferiores fusionados. MÉTODO A metodologia utilizada para a realização deste estudo utilizou uma estratégia similar à de Valencia de Pablo et al. (21). Também foi realizada uma busca na biblioteca virtual do Portal de Periódicos da Capes http://www.periodicos.capes.gov.br/ (último acesso em 21 de abr. 215), com os seguintes descritores: mandibular molar anatomy, mandibular molar root canal configuration, mesial canal in mandibular molar, mandibular molar root morphology, anatomia de molares inferiores, permanent mandibular molar. Dos 75 artigos encontrados, foram selecionados, através da leitura dos abstracts, somente 26 que relatavam a fusão de canais mesiais em dentes molares inferiores humanos. Esses artigos foram tabulados de forma a ser possível visualizar o nome do autor, ano de publicação, método de avaliação, número de molares inferiores avaliados, número de molares fusionados e distinção entre primeiros e segundos molares, juntamente com a porcentagem de fusões ocorridas em cada dente (Tabela 1). Foi somado o número de molares estudados e o número de dentes com canais mesiais fusionados em todos os artigos, independentemente da metodologia utilizada.

9 RESULTADOS De acordo com a literatura pesquisada o número total de dentes que apresentaram canais mesiais fusionados estão sumarizados na Tabela 1. Na soma total de dentes (7755), 2176 (28%) apresentaram os canais mesiais fusionados. Tabela 1 Frequência de molares inferiores humanos que apresentam canais mesiais fusionados (continua) Autor/Ano Wang et al./21 Costa Rocha et al./25 Silveira et al./25 Skidmore; Bjorndal/1971 Kekeres; Tronstad/1977 Weine et al./1988 Cunningham; Senia/1992 Vertucci/1984 Gu et al./21 Furri/28 Nosrat et al./215 Plotino et al./213 Materiais e Métodos In vivo (cone beam) (diafanização) (diafanização) (molde em resina) (cortes histológicos) (radiografia com limas) (radiografia com limas) (diafanização) (microtc) In vivo (sensação tátil e pontas de guta-percha) In vivo (microscópio operatório) In vivo (cone beam) n n fusionados 1º Molar Inferior 554 12 (2,1%) 554 (2,1%) 39 165 (42,3%) 199 (47,3%) 2º Molar Inferior 191 (37,2%) 93 35 (37,6%) - - 45 17 (37,7%) 45 (37,7%) 2 4 (2%) - - 75 39 (52%) 75 (52%) 1 53 (53%) - - 2 66 (33%) 1 (28%) 45 5 (11,1%) 45 (11,1%) 744 43 (54,1%) 426 (46%) 1 (38%) 318 (65%) 15 7 (46,6%) - - 278 8 (28,7%) 117 (27,3%) 161 (29,8%)

1 Sert; Bayirli/24 (diafanização) 4 151 (37,7%) 2 (44%) 2 (31,5%) Tabela 1 Frequência de molares inferiores humanos que apresentam canais mesiais fusionados (conclusão) Zare Jahromi et al./213 Pineda; Kuttler./1972 Çalişkan et al./1995 Leonardi et al/ 25 Manning/199 Rwenyonyi et al./29 Chen et al./29 Gulabivala et al./21 Gulabivala et al./22 Green/1973 Jung et al./25 Kim et al./213 Miloglu et al./212 (diafanização) (radiografia) (diafanização) (microscópio operatório) (difanização) (diafanização) (diafanização) (diafanização) (diafanização) (cortes histológicos) (cortes histológicos) (cone beam) In vivo (cone beam) 1 11 (11%) 1 (11%) 6 152 (25,4%) 3 (3,2%) 2 56 (28%) 1 (37,2%) 3 (2,6%) 1 (19,2%) 51 26 (51%) - - 149 37 (24,8%) 149 (24,8%) 447 57 (12,7%) 224 (13,8%) 183 54 (3%) 183 (3%) 273 68 (24,9%) 139 (28,7%) 178 36 (2,2%) 118 (21,1%) 223 (11,7%) 134 (23,8%) 6 (2,4%) 1 49 (49%) - - 42 2 (47,2%) 42 (47,2%) 1938 44 (2,8%) 1938 (2,8%) 533 175 (32,8%) 533 (32,8%) Total 7755 2176 (28%) Nos 2613 dentes, dos 11 estudos (COSTA ROCHA et al., 25; SILVEIRA et al., 25; VERTUCCI, 1984; SERT; BAYIRLI, 24; ZARE JAHROMI et al., 213; ÇALIŞKAN et al., 1995; MANNING, 199; RWENYONYI, et al. 29; CHEN et al., 29; GULABIVALA et al., 21; GULABIVALA et al., 22) que utilizaram a diafanização (Figura 2), a fusão ocorreu em 736 (28,1%).

11 5 4 3 2 Tipo IV Tipo II 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 Figura 2 Estudos que utilizaram a diafanização como metodologia. Legenda: (1) Costa Rocha et al., 25; (2) Silveira et al., 25; (3) Vertucci, 1984; (4) Sert e Bayirli, 24; (5) Zare Jahromi Et Al., 213; (6) Çalişkan Et Al., 1995; (7) Manning, 199; (8) Rwenyonyi, Et Al. 29; (9) Chen Et Al., 29; (1) Gulabivala Et Al., 21; (11) Gulabivala Et Al., 22 Quando o método de avaliação foi feito através da tomografia computadorizada cone beam ou Cone Beam Computed Tomography (CBCT), o que ocorreu em quatro estudos (WANG et al., 21; PLOTINO et al., 213; KIM et al., 213; MILOGLU et al., 212), a frequência foi de 2,1% num total de 333 dentes estudados (Figura 3). 2 15 1 5 Tipo IV Tipo II 1 2 3 4 Figura 3 Estudos que avaliaram a fusão através de CBCT. Legenda: (1) Wang et al., 21; (2) Plotino et al., 213; (3) Kim et al., 213; (4) Miloglu et al., 212

12 No método de dois estudos (WEINE et al., 1988; CUNNINGHAM; SENIA, 1992) foi associada a observação da intersecção de limas endodônticas com radiografias periapicais, somando um total de 175 dentes. A frequência de canais fusionados foi de 52,5% (Figura 4). 1 8 6 4 Tipo IV Tipo II 2 1 2 Figura 4 Estudos que associaram a inserção de limas endodônticas a radiografias periapicais para o diagnóstico de fusão dos canais mesiais. Legenda: (1) Weine et al., 1988; (2) Cunningham e Senia, 1992. Um método utilizou apenas radiografias com incodência nas direções mésiodistal e vestíbulo-lingual de 6 dentes (PINEDA; KUTTLER, 1972), relatando 25,4% de fusões entre os canais mesiais (Figura 5) Nos três estudos que utilizaram cortes histológicos (KEKERES; TRONSTAD, 1977; GREEN, 1973; JUNG et al., 25), a frequência de canais fusionados foi de 45% num total de 162 dentes estudados (Figura 6). Microscopia operatória foi usada em dois estudos, num aumento de 8 vezes por Nosrat et at. (215) e 4 vezes por Leonardi et al. (25). Ambos somam uma amostra de 66 dentes, dos quais 5% apresentaram fusão nos canais mesiais (Figura 7).

13 7 6 5 4 3 2 1 Pineda e Kuttler (1972) Tipo IV Tipo II Figura 5 Estudo que utilizou apenas radiografias periapicais nos sentidos mésio-distal e vestíbulolingual. 1 8 6 4 Tipo IV Tipo II 2 1 2 3 Figura 6 Estudos que utilizaram cortes histológicos. Legenda: (1) Kekeres e Tronstad, 1977; (2) Green, 1973; (3) Jung et al., 25

14 6 5 4 3 2 1 1 2 Tipo IV Tipo II Figura 7 Estudos que tiveram como metodologia a microscopia operatória. Legenda: (1) Nosrat et al., 215; (2) Leonardi et al., 25. Em um estudo, avaliaram a presença de fusão ao adaptar cones de gutapercha no canal mesial principal e inserir limas de pequeno diâmetro (K #8 ou #1) no canal mesial secundário (FURRI, 28). A frequência de canais mesiais fusionados encontrados foi de 54,1% num total de 744 dentes estudados. Os estudos com moldes de resina (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971) e microtomografia computadorizada (microtc) (GU et al., 21) tiveram 37,7% e 11,1% de dentes com canais mesiais fusionados respectivamente (Figura 8). 8 6 4 2 Tipo IV Tipo II 1 2 3 Figura 8 Três estudos com diferentes metodologias. Legenda: (1) Furri, 28; (2) Skidmore e Bjorndal, 1971; (3) Gu et al., 25

15 Dos artigos selecionados, apenas os autores Kekeres e Tronstad (1977) e Jung et al. (25) fizeram referência à distância em que a fusão dos canais mesiais ocorria do ápice dental. Esses dados são apresentados da Tabela 2. Tabela 2 Distância em milímetros da fusão de canais mesiais até o ápice da raiz dental, onde n refere-se ao total de dentes examinados e n fusão aos dentes que apresentaram fusão entre os canais mesiais. Autor/Ano n n fusionados Distância do ápice até a fusão em mm 1 2 3 4 5 Kekeres (1977) Jung (25) 2 4 (2%) 2 (5%) 42 2 (47,6%) Total 65 24 (36,9%) 1 (25%) - 11 (55%) 2 (8,3%) 12 (5%) - 1 (25%) - 3 (15%) - 4 (16,6%) - 6 (3%) 6 (25%) Dos 26 estudos selecionados, seis não discriminavam sua amostra entre primeiros e segundos molares (SILVEIRA et al., 25; KEKERES; TRONSTAD, 1977; CUNNINGHAM; SENIA, 1992; NOSRAT et al., 215; LEONARDI et al, 25; GREEN, 1973). Nos vinte restantes, onde foram separados primeiros e segundos molares, a soma total dos dentes estudados é igual a 7371 (Figura 9). 6 5 4 3 2 Total Fusionados 1 Primeiro Molar Segundo Molar.Figura 9 Discriminação entre primeiros e segundos molares encontrados nos estudos.

16 Desses, 5263 (71,4%) são primeiros molares e 2111 (28,6%) são segundos molares. Dos 5263 primeiros molares estudados, 1344 (25,5%) apresentaram fusão entre os canais mesiais, enquanto nos 2111 segundos molares a frequência foi de 681 (32,2%). DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Assim como Valencia de Pablo (21) as metodologias encontradas foram predominantemente com técnicas in vitro. Apenas estudos mais recentes utilizaram sistemas tridimensionais in vivo e ainda há controvérsia a respeito da utilização de tomografia computadorizada cone beam (CBCT), pois a mesma pode sofrer interferências, gerando falsos positivos. Em um relato de caso, Krithikadatta (21) mostrou um erro de diagnóstico relacionado à formação de ruídos na imagem tridimensional. Esses ruídos ocorrem, principalmente, pela sensibilidade do aparelho à movimentação do paciente, sua projeção geométrica e a resolução de contraste. Ainda hoje, a literatura pouco relata sobre o uso de micro tomografia computadorizada (mct) em um estudo anatômico tão específico quanto o descrito neste trabalho. Entre os artigos selecionados, apenas um avaliou a morfologia interna dos canais de molares inferiores utilizando a mct. Gu (21) avaliou 45 molares, uma amostra pequena quando comparada aos outros estudos selecionados neste trabalho. O próprio autor sugere que novos estudos sejam realizados aumentando a diversidade e o número de dentes analisados. Já no final dos anos 192, Okamura (1926 apud Vertucci, 1984) havia preconizado o uso de um método capaz de deixar transparentes as amostras de seu estudo. Desde então, a diafanização tem sido a metodologia eleita por vários autores por possibilitar a visualização tridimensional da cavidade pulpar sem a necessidade de introduzir instrumentos nos exemplares estudados, mantendo sua anatomia original intacta (VERTUCCI, 1984; ÇALIŞKAN et al., 1995). Segundo Vertucci (1984) a anatomia interna dos dentes deve ditar a localização do acesso à cavidade pulpar e o tamanho da primeira lima inserida no

17 canal, contribuindo para a resolução de problemas que possam surgir durante o tratamento. Sendo assim, o conhecimento prévio da morfologia interna do elemento dentário facilita, da mesma forma em que aumenta significativamente o sucesso do tratamento endodôntico. Na Tabela 1, a frequência de canais mesiais fusionados foi de 28%, considerando a soma de todos os dentes encontrados nos 26 estudos selecionados. Leonardi et al. (26) sugere que essa fusão se relaciona ao achatamento incompleto da raiz mesiovestibular no sentido mesiodistal, dando origem a um septo que divide os canais mesiais não na totalidade de seus comprimentos, podendo até mesmo ser rompido durante a instrumentação unindo ambos os canais. Essa frequência na fusão dos canais mesiais sugere que o profissional deve estar atento ao tratar molares inferiores, considerando sua presença, pois ela acarretará em uma série de complicações ao preparo dos canais, como a retenção de material séptico, dificuldade de inserção das limas endodônticas, aumento do risco de fratura destas e falha na adaptação do cone de guta-percha no comprimento real de trabalho. A partir dos resultados achados por Wang (21), pode-se concluir que a presença de fusão nos canais mesiais numa população com traços asiáticos é menor, uma vez que 94% dos canais apresentavam a configuração tipo IV e apenas 2,1% apresentaram fusão. O mesmo estudo também demonstra outras variações anatômicas relacionadas à divergência étnica, como o aparecimento de uma terceira raiz conhecida por radix entomolaris, também citada por Chen (29), Kim (213) e Gulabivala (21, 22) referente a traços genéticos de origem mongoloide. Sabendo desta relação, Valencia de Pablo et al. (21) afirma que a coexistência de múltiplas etnias no Brasil torna a anatomia dental de sua população altamente variável. Na Tabela 2, é observada a distância da fusão dos canais mesiais até o ápice dental. Apenas em dois estudos analisava-se esse aspecto morfológico, totalizando uma amostra de 65 dentes, dos quais 24 (36,9%) apresentavam fusão, dados que estão de acordo com os resultados deste trabalho. Doze dentes, 5% da amostra, apresentaram as fusões dos canais mesiais a 2 milímetros do ápice. Essa distância, tão próxima do forame apical, dificulta o tratamento. Kekeres (1997) afirma que a

18 técnica estandardizada para o tratamento endodôntico não é propícia para dentes que contenham este tipo de variação anatômica. Segundo Skidmore e Bjorndal (1971) molares inferiores são os dentes mais tratados endodonticamente. Esse dado está diretamente relacionado ao fato de o primeiro molar inferior ser o primeiro dente permanente a erupcionar em boca, a partir dos seis anos de idade. Nos estudos selecionados, onde os molares eram discriminados, 71,4% dos dentes avaliados eram primeiros molares, enquanto apenas 28,6% eram segundos molares. Em quatro estudos o número de primeiros e segundos molares é igual. Nos trabalhos de Sert e Bayirli (24), Pineda e Kuttler (1972) e Çalişkan et al. (1995) nota-se que a fusão ocorre em maior porcentagem no primeiro molar inferior. Apenas Vertucci (1984) apresenta um resultado diferente, em que a fusão ocorre em maior frequência no segundo molar inferior. Com isso, modificações no tratamento de canais fusionados devem ser feitas para que as chances de sucesso sejam aumentadas. É importante ressaltar que as limas endodônticas devem ser levadas contra todas as paredes, retirando o máximo possível de tecido contaminado (LEONARDI et al, 25). Gulabivala (21) afirma que instrumentos rotatórios de níquel-titânio tem tendência a fraturas em determinadas situações clínicas, como no caso de fusões ou curvas apicais abruptas. Sua utilização pode atingir resultados satisfatórios, porém devem sempre ser precedidos por limas de.1 mm de diâmetro, preferencialmente do tipo K. O preparo com limas K #1 deve ser realizado em todo o comprimento real de trabalho em um dos canais, enquanto no outro a instrumentação é feita até o início da fusão, como exemplifica a Figura 1. A seleção do canal a ser instrumentado em seu comprimento de trabalho, segundo Valencia de Pablo (212), deve ser pelo canal mésio-lingual, uma vez que o canal mésio-vestibular apresenta-se mais próximo da parede externa da raiz e também curvaturas mais acentuadas. Sendo assim, Leonardi (29) cita que apenas um cone se adaptará no comprimento real de trabalho, enquanto o outro atingirá apenas a altura da fusão (Figura 11). O preparo de canais, mesmo assim, deve ser sempre guiado pela morfologia e estado microbiológico de cada dente tratado. Pois, enquanto dentes vitais podem

19 receber tratamentos mais conservadores, canais infectados requerem preparos apicais maiores que possibilitem a irrigação e desinfecção eficiente, descrito por Valencia de Pablo (212). Figura 1 Modo de inserção das limas K #1 em canais mesiais fusionados. Figura 11 Adaptação dos cones de guta-percha em canais mesiais fusionados. A frequência com que ocorre a fusão de canais mesiais em molares inferiores jamais deve ser ignorada. Seu correto diagnóstico e as devidas alterações sugeridas ao tratamento endodôntico aumentarão suas chances de sucesso.

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