Caso Clínico Valorizando o sorriso gengival: Relato de caso Enhancing the Gingival Smile: Case report 1 2 3 Patrícia Hayumi SUZUKI ; Alessandra Medeiros Lobo de VASCONCELOS ; Alex Semenoff SEGUNDO ; 4 5 6 Antônio Carlos Garcia de OLIVEIRA ; Alessandra Nogueira Porto NEVES ; Suzane A RASLAN. Resumo O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de aumento de coroa clínica na região anterior para corrigir o sorriso gengival. No planejamento cirúrgico periodontal, visando alterações dos componentes estéticos do sorriso é importante considerar variáveis como: sexo, idade, raça, condições musculares e esqueléticas, aspectos comportamentais e, como aplicabilidade clínica direta, a relação dentoperiodontal associada à composição facial e, em especial, aos lábios. Desta maneira, o sorriso gengival pode ser o resultado do crescimento excessivo da maxila e ocorre em pacientes com altura faciais maiores que a normal, lábios superiores mais curtos e erupção anormal de dentes superiores. Na avaliação estética verifica-se a altura do sorriso, simetria labial, harmonia das margens gengivais, tamanho e proporção dos dentes. Após a avaliação de forma completa deste caso, realizou-se o planejamento cirúrgico através da técnica de Retalho Mucoperiostal de Widman Modificado. Unitermos Sorriso gengival; Retalho Mucoperiostal de Widman Modificado. Abstract The main purpose of the present work is to describe a clinical case to increase clinical crown in previous region to correct the gummy smile. In planning surgical periodontal to amendments of the components of aesthetic smile is important to consider variables such as: sex, age, race, skeletal and muscles conditions, behavioural aspects and, as clinical direct applicability, the relationship dentoperiodontal associated with the composition and faciale, in particular to lips. This way, the gummy smile can be the result of excessive growth of the jaw and occurs in patients with facial height greater than the normal, lips higher shorter and abnormal teeth eruption. In the aesthetic evaluation observes the height of smile, labialis symmetry, harmony contour of gingival tissue, size and aspect ratio of the teeth. After the complet evaluation of this case, the surgical planning through the technical of mucoperiostal flap of Widman modified. Key words Gummy smile; Mucoperiostal Flap of Widman modified. 1- Especialista em Periodontia 2- Professora das disciplinas de Periodontia Clínica, Clínica Integrada, e Clínica de Tratamento de Dor da Faculdade de Odontologia da Unic. Professora do curso de Especialização de Periodontia do INPEO. 3- Professor de Odontologia da UNIC e UNIVAG. 4- Especialista em Periodontia e Implantodontia. 5- Professora de Periodontia da UNIVAG. 6- Mestre e Especialista em Periodontia. Especialista em Implantodontia. Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V.2 N.2 P. 1-56 Ago Dez 2008 41
Valorizando o sorriso gengival: Relato de caso Introdução A estética dental se dá através do equilíbrio na composição facial, dentofacial, 7 dental e gengival. O sorriso ideal leva em consideração lábios, gengiva, mucosa alveolar e alinhamento dentário. Durante o sorriso deve haver um paralelismo na curvatura entre as linhas incisal, a que passa pela área de contato dos dentes, e a labial inferior, as quais geram forças coesivas para a composição dentofacial; este grau de curvatura introduz, também, forças segregativas na composição 6. Considerando a linha do lábio em máxima abertura durante o sorriso, classifica-o de acordo com a exposição de tecido gengival em: sorriso alto (acima de 4mm), em 32% dos casos, sorriso médio entre 3-4mm) em 42%, 5 sorriso baixo (abaixo de 3mm) em 26%. Portanto o sorriso gengival é uma queixa estética comum. A sua etiologia está relacionado a diferentes fatores: (I) erupção passiva alterada, (II) aumento do volume de gengiva devido ao acumulo de placa ou uso de medicamentos e 1 (III) excesso vertical de maxila. Segundo McGuire (1998), a erupção passiva pode ser classificada em Tipo I: junção mucogengival apical à crista óssea; Tipo II: junção mucogengival no nível ou coronal à crista óssea. Subtipo A pelo menos 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea; Subtipo B menos de 2mm entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea. A classificação é conjugada mostrando IA, IB, IIA e IIB. A modificação na classificação de Coslet et al. dá uma previsibilidade de resultado para cada tipo estabelecido: Tipo I A gengivoplastia Tipo I B - retalho mucoperiosteal com excisão da margem gengival e osteotomia Tipo II A retalho de espessura parcial deslocado apicalmente Tipo II B retalho de espessura total deslocado apicalmente com osteotomia. O aumento de coroa estético é realizado quando existe exposição excessiva da gengiva ou sorriso gengival. Uma vez tendo sido feita a determinação de que o posicionamento da gengiva para apical é o caminho natural da ação, a distância da Junção Cemento-Esmáltica (JCE) até o osso deve ser determinado. Isso ajuda a verificar o quanto de cirurgia óssea será necessário, ou se o procedimento envolve apenas a gengiva. A quantidade exata de aumento deve ser determinado na consulta com o ortodontista, ou clínico geral, ou ambos (assumindo que os tratamentos ortodônticos e restaurador são necessários), e baseado nos desejos estéticos do paciente. A posição do frênulo deve ser avaliado para determinar se ele é um fator complicador. Se o frênulo for um problema, ele deve ser removido por meio de frenulectomia, seis semanas antes do retalho 1 ser realizado. O aumento de coroa estético pode ser indicado quando os dentes anteriores são mais curtos que o normal, ou devido à exposição excessiva da gengiva ou quando o sorriso 2 gengival é o problema. Ele está indicado para estabelecer uma relação adequada da margem gengival com o lábio e para aumentar os comprimentos dos dentes, dando uma retenção melhorada das coroas. O tratamento adequado pode ser selecionado após o diagnóstico e a etiologia serem determinados, que pode ser o aumento gengival, a erupção passiva alterada ou postergada, coroas clínicas curtas, excesso 42 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V.2 N.2 P. 1-56 Ago Dez 2008
Patrícia Hayumi Suzuki; Alessandra Medeiros Lobo de Vasconcelos; Alex Semenoff Segundo; Antônio Carlos Garcia de Oliveira; Alessandra Nogueira Porto Neves; Suzane A. Raslan. vertical da maxila, ou um lábio superior muito curto. O aumento gengival pode ser causado pela inflamação, ou ser complicado pelos problemas sistêmicos, tais como diabetes, gravidez ou irritação local proveniente dos aparelhos ortodônticos. Relato de Caso Clínico O presente relato de caso clínico apresenta o plano de tratamento proposto para uma paciente do gênero feminino L.A.M, leucoderma, normorreativa, 20 anos de idade. Ao exame clínico foi observado presença de erupção passiva alterada, profundidade de sondagem de 3 mm, ausência de sangramento gengival, bom controle de biofilme dental, porém com abaulamento ósseo vestibular acentuado, e portadora de aparelho ortodôntico (Figura 1). consequentemente seu sorriso. Após a anestesia local as bolsas gengivais foram sondadas e marcados os pontos sangrantes (Figura 2) a partir dos quais foram realizados incisão primária (bisel interno) 3mm com finalidade de remoção da parede interna da bolsa e em seguida foi realizado a incisão secundária( intra-sulcular) e a terciária ( interdental) (Figura 3). Figura 2 - Pontos Sangrantes Figura 1 - Foto Inicial O plano de tratamento para aumento de coroa clínica através da técnica retalho total (quanto a espessura), convencional (quanto ao desenho) e reposicionado apicalmente (quanto ao deslocamento), aplica-se neste caso pela necessidade de osteotomia e osteoplastia além da correção da altura gengival pois a paciente posteriormente será submetida a uma cirurgia ortognática para melhorar seu perfil facial e Figura 3 - Incisão primária secundária e terciaria Após descolamento do retalho e a remoção do colarinho gengival (Figura 4) foi realizado remoção de tecido de granulação, Raspagem e Aplainamento Radicular feitas com curetas de Gracey e posteriormente osteotomia e osteoplastia (com mini cinzel de ochsenbein e brocas esféricas diamantadas com abundante irrigação com soro fisiológico 0,9%, Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V.2 N.2 P. 1-56 Ago Dez 2008 43
Valorizando o sorriso gengival: Relato de caso com objetivo de redução do grande volume de osso vestibular (Figura 5). Figura 6 - Sutura Figura 4 - Remoção do colarinho Figura 7-07 dias após a cirurgia Figura 5 - Osteotomia e osteoplastia Em seguida sutura do retalho com fio de nylon shalon monofilamento preto classe II 5,0 foi realizada e finalizada a cirurgia (Figura 6), a paciente recebeu orientações com antibioticoterapia, antiinflamatório, analgésico e cuidados referentes à higiene bucal com o uso de enxaguatório Periogard (clorexidina 0,12% - Colgate ) por sete dias. Foi orientada a alimentação pastosa e fria por dois dias. Após sete dias foi realizado controle pós cirúrgico e remoção da sutura no qual a paciente apresentou em condições satisfatórias de cicatrização (Figura 7). Discussão Para o planejamento cirúrgico, se faz necessário, a classificação do caso clínico, na qual o indivíduo se enquadrava na classificação de Mc Guire (1998) como Tipo I Subtipo B. Portanto, a opção cirúrgica passou a ser aquela que permitiria acesso aos tecidos de sustentação, para realizar osteotomia e osteoplastia. Neste caso clínico optou-se pela técnica de Retalho Mucoperiosteal Widman Modificado, possibilitando assim corrigir altura gengival, ter acesso ao tecido ósseo e corrigir as exostoses na face vesibular da maxila. O que não seria possível se houvesse um planejamento errôneo com a execução da técnica de Gengivectomia, onde permitiria 44 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V.2 N.2 P. 1-56 Ago Dez 2008
Patrícia Hayumi Suzuki; Alessandra Medeiros Lobo de Vasconcelos; Alex Semenoff Segundo; Antônio Carlos Garcia de Oliveira; Alessandra Nogueira Porto Neves; Suzane A. Raslan. trabalhar somente em tecido periodontal de proteção, sem acesso aos tecidos periodontais de suporte. Como o tratamento do sorriso gengival inclui a associação dos tratamentos ortodôntico, periodontal e eventualmente cirurgia ortognática, neste caso seria ainda necessário a complementação com cirurgia ortognática em virtude do prognatismo vestibular acentuado, melhorando o seu perfil, embora a paciente já estivesse satisfeita com o seu sorriso. Conclusão Os padrões atuais de beleza estão ganhando maior importância e cada vez mais a estética é exigida pelos pacientes nos consultórios odontológicos. A técnica de retalho total, convencional de Widman Modificado utilizada mostrou-se bastante eficaz na correção de tecido duro e mole sendo que o seu resultado é visivelmente imediato, oferecendo uma condição favorável para o planejamento da futura cirurgia ortognática que a paciente irá se submeter. Este caso clínico mostrou a viabilidade de utilização desta técnica e que resultados estéticos podem ser almejados e alcançados pelo profissional, permitindo a satisfação pessoal do paciente. Referências 1. Bottino M A. Clínica Odontológica Brasileira. 1.ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004. 2. Levine RA, Mc Guire M: The diagnosis and tratament of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent 18: 757-764, 1997. 3. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 4. Loius RR, Brian LM, Robert JG,Cohen DW. Periodontia: medicina, cirurgia e implante. 1ed. São Paulo: Santos; 2004. 5. Mikami, I. An evaluation of the functional lip posture. Shigaku; 78:339-76,1990. 6. Rufenacht, CR. Fundamentos de estética. Trat. De Ritterav. 1.ed. São Paulo: Ed. Santos;1998. 7. Touati, B. Defining form and position. Pract Periodonttics Aesthet Dent, 10: 800-807, 1998. Endereço para Correspondência Patricia Suzuki Rua Comandante Costa, 1943 Bairro Centro Sul - Ed. Morada de Vila Real Apto 1131 - Bloco 01 CEP 78.020-400 Revista Inpeo de Odontologia Cuiabá MT V.2 N.2 P. 1-56 Ago Dez 2008 45