QUESTÕES ÉTICAS EM PSICOTERAPIA Dilemas éticos para o século XXI Roberto Faustino de Paula ÉTICA O termo ética vem do grego ethos (caráter, modo de ser de uma pessoa), significando um conjunto de valores morais e princípios que norteiam a conduta humana na sociedade. A ética possibilita um relacionamento satisfatório entre as pessoas, no sentido de ninguém sair prejudicado e haver justiça social. A ética é construída por uma sociedade, com base nos seus valores históricos e culturais. Assim sendo, cada sociedade possui seu próprio código de ética. Ex: ética médica, ética em psicoterapia, ética do trabalho, ética educacional, ética empresarial, ética jornalística, ética na política, etc. Portanto, uma pessoa é considerada antiética quando ela não segue a ética da sociedade a que pertence. Moral: parte da filosofia que estuda o comportamento humano à luz dos valores e prescrições que regulam a vida das sociedades; ética (Dic. Houaiss da Lingua Portuguesa). FALANDO SOBRE TEMAS QUE OS TERAPEUTAS COSTUMAM EVITAR Eu aprendi que as pessoas esquecerão o que você disser, esquecerão o que você fizer, mas jamais esquecerão o que você lhes fizer sentir. (Maya Angelou) a) Na sala de atendimento: respondendo a questões pessoais, trazendo experiências pessoais como forma de intervenção, compartilhando experiências de vida. Estabelecer limites apropriados para uma relação terapeuta e cliente possa ser segura. Envolvimento de cura [terapêutica] representa nosso melhor desempenho aqueles momentos em que estamos em sintonia com nossos clientes e o percurso requerido para ocorrer mudança positiva torna-se claramente visível. (Barry Duncan, 2011) O que torna uma terapia eficaz?
R: Aquela em que terapeuta e cliente sentem-se seguros, por causa dos limites estarem bem estabelecidos. O que eu (terapeuta) aprendi c/ o cliente que torna a terapia eficaz p/ ele? Exposição do terapeuta: Respondendo a perguntas pessoais (explorar lados positivo e negativo) Utilização das experiências pessoais do terapeuta como estratégia de intervenção Desenvolver parceria, mantendo limites bem definidos entre terapeuta-cliente Se o terapeuta está vivendo situações de vida (ainda por serem resolvidas) semelhantes às do cliente, evitar compartilhá-las, para não correr o risco de não saber separá-las (o que é do terapeuta e o que é do cliente). b) Fora da sala de atendimento: compartilhando comunidades, convites p/ eventos (sociais, religiosos, etc.) c) Relacionamento entre profissionais, instituições: mesmo cliente atendido por diferentes profissionais, construindo parcerias d) Presentes: no Natal, Ano Novo, final de terapia e) Papel do toque físico: expressão de afeto ou respeito no relacionamento, aperto de mão, abraço (crianças e adultos) Tocar ou não fisicamente um paciente: abraço, beijo na face, aperto de mão, ausência de contato físico, proximidade do assento no consultório? Basear-se nas necessidades do paciente e nos limites éticos da relação terapêutica. Ex: fobia social, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), abuso sexual (pedofilia, incesto, etc.). Paciente demonstrando fantasia, desejo sexual pelo terapeuta, com ou sem reciprocidade por parte deste último (sexualidade: abraço apertado, comportamento sedutor ou sexualizado, roupa apropriada); f) Segredos na família que costumam ter um forte impacto: estimular o paciente a falar a esse respeito com alguém da confiança do paciente (ex: estupro, incesto, abuso físico). Recomendações para o terapeuta: O que torna você vulnerável: emocional, física, espiritual ou intelectualmente? Buscar ajuda com o supervisor, a equipe para lidar com suas vulnerabilidades, dilemas pessoais. O que fazer como terapeuta? Deixar claro o que você necessita em termos de ajuda: apoiar-me afetivamente, darme uma diretiva na terapia?
ÉTICA NA ERA DIGITAL Comunicação via email, celular (dentro, fora da sessão): regras para sua utilização Paciente escolhendo terapeuta através de seus dados profissionais (ex: CV, produção intelectual, busca no Google) O terapeuta pode receber e responder email, dependendo do tipo de psicoterapia adotada. Importante estabelecer, previamente, regras sobre tais procedimentos com os clientes, no sentido de resguardar o sigilo profissional. Criar espaços para trocas de experiência entre profissionais (via encontros científicos, comunidade na internet, etc.) Respeito às diferenças culturais, crenças, etc. Pessoas podem ter diferentes experiências acerca do uso da internet para se comunicarem. RESPONSABILIDADES ÉTICAS PERANTE O ABUSO Obrigação do terapeuta denunciar, relatar casos de abuso (sexual, físico.) com criança ou adulto (mais frequentemente em mulheres e idosos) 1. Leis (idade do abusador e pessoa abusada; critérios legais, éticos). 2. Códigos de ética: vários; autonomia, sigilo profissional, etc. Abuso ou negligência infantil (denúncia imediata): qualquer ato ou negligência recente no agir por parte dos pais ou cuidadores (babá, pais substitutos, professores, etc.), resultando em morte, sérios danos físicos ou emocionais, abuso sexual ou exploração, ou risco iminente da criança vir a sofrer dano sério. Obrigação de denunciar: pessoa que tenha relacionamento especial ou responsabilidade profissional com a vítima; sinais claros de risco iminente de perigo. 1. Cliente expressou um plano de ação específico ou intenção de usar de violência, por meio de pensamentos, sentimentos expressos? Cliente já identificou/premeditou plano ou sua intenção? Cliente tem condições de executar a ação? 2. Cliente já identificou uma vítima ou plano de ação? 3. Cliente é incapaz de entender o que ele está fazendo ou de exercer autocontrole? História anterior de ação violenta?
4. Cliente incapaz de colaborar com o terapeuta ou manter controle de seu próprio comportamento? Condutas a serem tomadas pelo terapeuta: 1. Comunique ao cliente sua obrigação de quebrar o sigilo e denunciá-lo 2. Convide o cliente a participar do processo, se possível 3. Se possível, desenvolva um plano para o cliente entregar sua arma 4. Informe ao seu supervisor, advogado, conselheiro tutelar, direção do hospital, pretensa vítima 5. Mantenha o paciente comprometido, assegurando-lhe assistência necessária 6. Guarde cuidadosamente suas anotações acerca das providências tomadas Pessoas que se auto-mutilam costumam ser potenciais suicidas. Eutanasia é proibida no Brasil (idem maioria dos países). Segundo Steven Frankel (vide webnar, 2011), as infrações éticas mais comumente cometidas pelos profissionais de saúde são, relativas a: sexo (20%), incompetência (13%), quebra do sigilo (6,4%). Cenários mais comuns: ÉTICA NA FINALIZAÇÃO DA PSICOTERAPIA A terapia iniciou, mas não está evoluindo bem Terapia tem sido útil, mas surgiu uma crise na relação terapeuta-cliente Quando a terapia funcionou bem durante certo tempo, mas depois estagnou Quando o término da terapia foi mal conduzida Cenário 1: A terapia iniciou, mas não está funcionando Terapeuta não está conseguindo iniciar o tema de encerrar o trabalho Quando a relação terapêutica não se estabeleceu Quando nenhum sinal de progresso ou mudança foi observado, após certo número de sessões (faltou fazer avaliação contínua) Quando o terapeuta não dispõe de recursos para ajudar (fazer encaminhamento)
Alguns clientes são bons candidatos p/ fazer terapia, outros não (cliente convencido que a terapia nunca funcionará p/ ele) Resultado: clientes perdendo seu tempo e dinheiro, e ficando c/ a impressão que a terapia nunca irá ajudá-los. Estratégias p/ iniciar a discussão sobre encerramento da terapia Priorizar e avaliar a relação terapêutica desde o seu início, partindo do patamar (grau de insatisfação) em que o cliente se encontra Resultado das pesquisas: se a terapia apresentar mudanças positivas ao longo de 5-6 sessões iniciais, isso pode significar que a terapia será eficaz, independentemente do tempo que ela durar. Quando perguntar ao cliente sobre a utilidade da terapia para si, fazê-lo como parte da avaliação habitual a ser feita ao longo do processo terapêutico, e não do seu encerramento. Se não ocorrer as mudanças esperadas, discutir enfoques alternativos para a terapia com o cliente, fazer encaminhamento para outro terapeuta, ou simplesmente encerrar a terapia, de comum acordo, se for o caso (clientes não convencidos da utilidade da terapia) Minimizar a sensação de fracasso como um todo. Terapeuta não é mágico! Cenário 2: Conflitos mal resolvidos no relacionamento terapeuta-cliente Terapeuta perdendo o controle sobre os limites da relação terapêutica e ficando ansioso Terapeuta confrontando-se mal com a raiva expressa pelo cliente Terapeuta na defensiva: se a terapia não está funcionando bem para você... Terapeuta antagonizando-se com o cliente, que abandona a terapia Estratégias para encerrar a terapia quando há um empasse Procurar supervisão clínica que contemple a pessoa do terapeuta na relação com o cliente Terapeuta se dispondo a ouvir as frustrações, desapontamentos do cliente acerca da participação do terapeuta. Você não está me ajudando... Durante a crise na relação com o cliente, terapeuta deve evitar fazer interpretações sobre as expressões de raiva do cliente (isto explica mas não justifica possíveis falhas do terapeuta!)
Levantar a possibilidade do término da terapia, caso esta se mostre improdutiva e estressante. EM BUSCA DA EXCELÊNCIA NO TRABALHO TERAPÊUTICO Até o momento, mais de uma dúzia de ensaios clínicos randomizados, envolvendo milhares de clientes e numerosos terapeutas, demonstraram que a excelência não está reservada para uns poucos privilegiados...o segredo para se obter uma performance superior é...o melhor dos melhores [profissionais] simplesmente se esforçam mais do que os outros a fim de aprimorar seu próprio desempenho. (Scott Miller & Mark Hubble, 2011) Etapas necessárias a serem cumpridas, para se adquirir excelência no trabalho terapêutico: 1. Conhecer seu padrão básico ou habitual de desempenho. 2. Envolver-se numa prática deliberada de revisão crítica e sistemática do desempenho profissional, com o objetivo de identificar e corrigir as falhas, ou em caso de insucesso buscar novas alternativas que possam ser implementadas e avaliadas. 3. Buscar supervisão clínica, rotineiramente. Resumindo, as pesquisas apontam que a excelência na prática clínica está ao alcance de todos os que se empenharem a percorrer as etapas acima mencionadas. Os resultados são animadores: 50% de redução de abandono de tratamento, redução no agravamento do quadro clínico em 33%, recuperação do paciente mais rápida em 66%, além do aumento do grau de satisfação do paciente e diminuição dos custos com o tratamento.