CEFAC CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO EM CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO ANA TEREZA TORRES PARAGUAY RECIFE Setembro 1999 5
ANA TEREZA TORRES PARAGUAY PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO EM CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO Monografia apresentada à Coordenação do Curso de Especialização em Audiologia Clínica, orientada pela profª. Miriam Goldenberg. RECIFE 6
Setembro 1999 AGRADECIMENTOS À equipe de Cirurgiões-Dentistas do SESI - Serviço Social das Indústrias Natal/RN, que gentilmente participou na realização desta pesquisa. 7
RESUMO O objetivo desse trabalho teórico-prático é verificar se o ruído do consultório odontológico exerce alterações na acuidade auditiva do Cirurgião-Dentista. Pretendese pesquisar o padrão audiológico do odontólogo, para realizar um programa de orientação e prevenção dos possíveis danos auditivos ocasionados pela exposição ao ruído. Foi realizada uma pesquisa prática com exames auditivos e amnese para coleta dos dados de profissionais, classificando-os de acordo com o tempo de exposição ao ruído. Odontólogos com, aproximadamente, 5 (cinco) anos de vida profissional não referiram queixas audiológicas e após este período, as queixas começam a surgir: cefaléia, zumbidos, diminuição auditiva, irritabilidade. As audiometrias tonais e vocais confirmam que a perda auditiva induzida por ruído acomete esses profissionais e que eles nada fazem para minimizar o barulho no ambiente. Os dentistas referem que o uso de equipamento de proteção individual (EPI) é praticamente inviável e que não conhecem profissionais competentes para ajudá-los. Esta pesquisa é direcionada ao Cirurgião-Dentista, tentando conscientizá-lo da necessidade de criar um ambiente adaptado para suas atividades diárias. ABSTRACT This theoric-practice work aim verify if the noise of odontological offices provoke modifications on audition capacity of dentistry professinals. To research the audiological pattern of the dentists, for develop a orientation and prevention program of possibles audition problems caused by exposition to noise. There was made a practical research with audition exams and interview to ortain the datas of is professionals, classified in agree with the time of exposition on noise. Dentists with near 5 (five) years of professional life don t refer audition complaint e after this period, the complaint began to appear: Headache, buza, audition loss and irritability. The voice and tone audiometrics confirm that the audition lost induzed by noise occur with these professionals and them don t make nothing for to soften the noise of environmente. The dentists refer that the use of individual equipaments of protection (IEP) is little practice and they don t know competent professional to help them. This research was directed to dentistry professionals, trying to motivate to creat a environment adapted for the diary activities. 8
ANEXO 01 IDENTIFICAÇÃO NOME: DATA: / / IDADE: SEXO: ANAMNESE PROFISSIONAL RISCOS DE RUÍDO 1. TEMPO DE TRABALHO: 2. LOCAL DE TRABALHO: ( ) Consultório Particular ( ) Instituições 3. TIPO DE ATIVIDADE ( ) Dentística ( ) Periodontia ( ) Cirurgia ( ) Ortodontia ( ) Prótese ( ) Endodontia ( ) Outros 4. TEMPO APROXIMADO DE TRABALHO: 5. RISCO AUDITIVO FORA DO TRABALHO: ( ) Trauma Acústico? ( ) Exposição a ruído intenso (arma de fogo, walkman, discoteca, moto etc.)? 6. ANAMNESE FAMILIAR: Casos de surdez na família? Doenças otológicas precedentes (otite, cirurgia ou traumatismo craniano)? 7. FAZ USO DO EPI (Equipamento de Proteção Individual)? QUAL? 8. DIMINUIÇÃO AUDITIVA? 9. ZUMBIDOS? 10. USO DE MEDICAMENTOS POR TEMPO PROLONGADO? QUAL? 9
11. DOENÇAS ( ) Tuberculose ( ) Cachumba ( ) Diabete ( ) Sarampo ( ) Meningite ( ) Sífilis ( ) Hipertensão ANEXO 02 MAPEAMENTO DO RUÍDO DE DECIBÉIS (db) Equipamentos @ db Turbina 83 Micromotor 80 Sugador 77 Aspirador 74 Amalgamador 88 Todos 87 10
SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 05... DISCUSSÃO TEÓRICA... 06 Aspectos Educativos... 14 Sugestões... 14 PESQUISA... 17 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 18 CONCLUSÃO... 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21 ANEXOS... 22 11
INTRODUÇÃO Com o desenvolvimento mundial, tecnológico e industrial, passaram a existir fatores que geraram estudos específicos e direcionados sobre os danos desta evolução no trabalhador. Dentre estes, estaria o ruído, agente físico que pode causar danos ao organismo humano com efeitos de curto e médio prazo. O ruído apresenta-se mensurável no ambiente de trabalho; ao atuar sobre o trabalhador pode alterar processos internos do organismo, afetando por exemplo o sistema nervoso com conseqüências fisiológicas e emocionais. Os dentistas tiveram o interesse e a preocupação com a perda auditiva induzida por ruído (PAIR) somente no final da década de 50, quando surgiram dispositivos de alta rotação movidos a turbinas, por causa dos altos níveis de ruídos que emitiam. O presente estudo tem o objetivo de verificar se o ruído no consultório odontológico exerce alterações na acuidade auditiva e pesquisar o padrão audiológico do Cirurgião-Dentista, como realizar um programa de orientação e prevenção dos possíveis danos auditivos ocasionados pela constante exposição ao ruído, considerando que seu ambiente profissional possui vários agentes agressores à audição, tais como a caneta de rotação, micromotor, compressor, sugadores, ar condicionado, ruídos externos etc.; através de anamnese laborativa, verificação dos níveis do ruído e exames audiométricos. 12
DISCUSSÃO TEÓRICA Durante muito tempo ou toda vida o indivíduo recebe uma grande quantidade de informações sonoras que são captadas por suas orelhas e guardadas em sua memória: tratamentos cardíacos, música preferida, cantiga de ninar, buzina de carro, decolagem de avião. Dependendo do indivíduo os sons podem provocar diferentes reações físicas e emocionais. PEREIRA (1987) e BUSCHINELLI et al. (1994) relatam que os termos som e ruído são com freqüência usados indiferencialmente, mas em geral, som é utilizado para as sensações prazerosas, como música ou fala, enquanto que ruído é usado para descrever um som indesejável como buzina, explosão, barulho de trânsito e máquinas. Para um som ser percebido é necessário que ele esteja dentro da faixa de frequência captável pelo ouvido humano. Essa faixa para um ouvido normal varia em média de 20 a 20.000 Hz. WELLS (1991) afirma que o organismo humano está sujeito aos efeitos das vibrações, quando elas apresentam valores específicos de amplitude que depende da intensidade do fenômeno e da frequência. Intensidade: é a quantidade de energia vibratória que se propaga nas áreas próximas a partir da fonte emissora. Pode ser definida em termos de energia (Watt/m 2 ) ou em termos de pressão (N/ m 2 ou Pascal). 13
Frequência: é representado pelo número de vibrações completas em segundo, sendo sua unidade de medida expressa em Hertz (Hz). A PAIR, também conhecido como Perda Auditiva Ocupacional, Surdez Profissional, Disacusia Ocupacional, constitui-se em doença profissional, de enorme prevalência nas comunidades urbanas industrializadas, é decorrente da exposição contínua a níveis elevados de pressão sonora. São características da PAIR: ser sempre neurosensorial; ser quase sempre bilateral; a perda tem seu início nas freqüências 6.000, 4.000 e/ou 3.000, progredindo lentamente às freqüências 8.000, 2.000,1.000, 500 e 250 Hz. Inúmeros estudos também vêm evidenciando que os efeitos nocivos que dependem da intensidade e duração da exposição - não se limitam apenas às lesões do aparelho auditivo, mas comprometem diversos outros órgãos, aparelhos e funções do organismo. Sendo assim, podemos didaticamente dividir a sintomatologia da PAIR em auditivos e não-auditivos. Dentre os sintomas auditivos, podemos encontrar a perda auditiva aguda (trauma acústico), que ocorre quando uma concentração sonora é aplicada em um único momento; é a perda auditiva por exposição crônica (PAIR) quando a ação de uma energia é aplicada de forma repetitiva, durante um longo período de tempo. O tinnitus zumbidos freqüentes e não agradáveis que acompanham as perdas auditivas ocupacionais, também seria outro sintoma auditivo, com a dificuldade para entender a fala e localização sonora, sensação de plenitude auricular e audição abafada. Os sintomas não-auditivos seriam compostos pelos transtornos da comunicação; alteração do sono; transtornos neurológicos, vestibulares, digestivos e 14
comportamentais. Estudos feitos pela SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO (1994), informam os transtornos cardiovasculares: aceleração cardíaca, redução do volume circulatório, vasoconstrição periférica, aumento da viscosidade do sangue e hipertensão. COLLEONI e COLABORADORES (1981) ressaltam que faixa de baixa frequência, iniciando-se com as freqüências infra-sônicas (abaixo de 16 Hz) os efeitos não são auditivos. Dentre eles, citam enjôo, vômito, tonturas etc. À medida em que a frequência aumenta, os efeitos passam a ser diferentes e pode encontrar alterações na atenção e concentração mental, aumento da irritabilidade, perda do apetite e estados pré-neuróticos. Ainda afirmam que no ser humano o excesso de ruído altera a condutividade elétrica no cérebro e pode provocar queda na atividade motora geral. MANGABEIRA (1975) afirma que a audição é o mais social dos sentidos humanos, a sua deficiência priva o homem da comunicação. Quando ocorre a surdez, diminui sensivelmente a eficiência do processo de socialização, pela incapacidade de ouvir e reagir aos sons da fala. O órgão responsável pela audição é o ouvido, contido no osso temporal, é dividido em ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. O ouvido externo compreende o pavilhão auricular ou orelha e o meato acústico externo, desempenha a função de proteger a membrana timpânica e ressonância sonora. O ouvido médio, conhecido por capacidade timpânica ou caixa do tímpano, é um espaço irregular, preenchido por ar, nele há elementos importantes para transmissão sonora: 1) trompa de eustáquio: deixa a membrana timpânica livre para vibrar, pois iguala as pressões do lado externo e interno que lá atuam; 2) músculo timpânico: o 15
músculo tensor do tímpano, inervado pelo V par craniano (trigêmeo) liga-se ao cabo do martelo, que quando se contrai puxa este ossículo para dentro do ouvido médio, e o músculo inervado pelo facial (VII par craniano) liga-se a cabeça do estribo e quando se contrai puxa a bigorna contra a janela oval, protegendo o ouvido interno e as células do órgão de Córti contra lesões; 3) sistema tímpano-assicular: é constituído pela membrana timpânica, martelo, bigorna e estribo, é um transformador de energia, com finalidade de igualar as impedâncias do ouvido médio e interno, para transmissão sonora efetiva. A cóclea faz parte do ouvido interno, possui paredes ósseas limitando 3 tubos enrolados em duas voltas e meia em um osso chamado medíolo ou columela. Sua base apresenta duas janelas: oval e redonda. Os três tubos cocleares são: rampa vestibular - que limita o ouvido média pela janela oval; rampa média ou canal coclear - contém o órgão de Córti; a rampa timpânica - que se limita com o ouvido médio pela janela redonda. O helicotrema, ápice da cóclea, contém o líquido perlinfa, e comunica a rampa timpânica com o vestibular; o canal coclear, o endolinfa. O órgão de Córti é constituído por células de sustentação e por células ciliadas sensoriais, que são denominadas células ciliadas internas e células ciliadas externas, OLIVEIRA (1997). Alterações lustopatológicas - o achado mais comum em caso de PAIR é a degeneração das células ciliadas, principalmente das células ciliadas externas, que são mais vulneráveis, mais tarde as células ciliadas internas e as células de suporte. Toda a cóclea pode ser atingida nesse processo, restando apenas a membrana basilar. 16
Portanto, uma lesão que envolva somente as células ciliadas externas será menos evidente, uma vez que só no caso da extensiva lesão das células ciliadas internas virá ocorrer um substancial degeneração de fibras nervosas. Isso ocorre porque aproximadamente 95% dos neurônios da VII nervo craniano se comunicam com as células ciliadas internas. Mecanismo e localização da lesão - DUNN (1997) afirmou que as alterações observadas na cóclea, decorrente da exposição a ruído, são provavelmente resultado de lesão mecânica, estresse metabólico, ou a combinação dos dois. Presume-se que o metabolismo das células sensoriais, permaneça inalterada enquanto houver uma reserva de glicogênio. Entretanto, quando ocorre um déficit, que se expressa pela redução da atividade metabólica avaliada através do nível de enzimas, tem início as alterações metabólicas. Estas alterações, das que precedem as mudanças estruturais, parecem ser conseqüência da redução da tensão de oxigênio no ducto coclear, devido a hiperestimulação provocada pelo ruído. A exposição a sons internos pode afetar o nível de oxigênio na cóclea, implicando mudanças no seu suprimento sangüíneo. HAWKINS, JOSHNSON e PRESTON (1972) sugerem que o processo normal de degeneração da cóclea pode estar sendo acelerado pela exposição a ruído e a outras condições adversas. O registro de fenômenos eletrofisiológicos é um índice objetivo das mudanças ocorridas na cóclea. A cóclea, transmite a energia acústica recebida pela janela oval às células ciliadas do órgão de Córti, onde ocorre a conversão para energia elétrica. 17
Quanto à contribuição dos efeitos mecânicos na lesão coclear, LIM e DUNN (1976) apresentaram de forma sucinta, algumas hipóteses de como uma força mecânica poderia causar lesão às células sensoriais, são elas: a) Movimentação brusca dos fluídos da cóclea, causando ruptura na membrana de Plissner, com encontro da perlinfa e endolinfa, e lesão das células sensoriais; b) Movimentação brusca da membrana básica, causando ruptura da lâmina reticular do órgão de Córti; a perlinfa alcançaria a endolinfa provocando uma mudança crônica em seus conteúdos, terminando por lesar as células ciliadas; c) Movimentação brusca dos fluídos da cóclea que atingiria diretamente as células ciliadas, separaria o órgão de Córti da membrana basilar ou romperia a membrana basilar; d) A separação da membrana tectória dos cílios das células sensoriais, como resultado da hiperestimulação. Desde os trabalhos de Bekesy, se reconhece a importância que o paredão da membrana basilar tem no processo de discriminação de freqüências do estímulo sonoro. As altas freqüências têm seu ponto de ressonância na porção basal da cóclea, e as baixas freqüências, no ápice da cóclea. A região do órgão de Córti a 8mm da janela oval, corresponde à recepção das freqüências em torno de 4kHz e tem sido detectada como especialmente vulnerável as lesões por exposição a ruído, devido a maior fragilidade da estrutura do órgão nessa região, em virtude do desenvolvimento de excessivo estresse durante a estimulação. (FREUD, DUDEK e BONHEM, 1976). 18
Os sintomas decorrentes da exposição crônica a ruído, evoluem passando períodos: nos primeiros dez e vinte dias de exposição, o trabalhador costuma acusar zumbidos acompanhados de leve cefaléia, fadiga e tontura. Segue-se alguns meses de adaptação em que os sintomas tendem a desaparecer. Geralmente, após anos, o indivíduo refere dificuldades em escutar sons agudos, principalmente em ambientes ruidosos, tem sido observado que a habilidade em diferenciar os sons da fala mediante a um ruído competitivo fica bastante prejudicada. Por fim, o déficit auditivo interfere na comunicação oral e, freqüentemente, reaparece o zumbido, relata MERLUZZI (1981). Como regra geral, é tolerada exposição de oito horas diárias, no máximo, a ruído, contínuo ou intermitente, a 85dB. Vários fatores podem agredir o órgão auditivo ou, através da interação com o ruído, influenciar o desenvolvimento da perda auditiva. Alguns fatores merecem referência: agentes químicos (solventes, gases asfixiantes, fumos), agentes físicos (vibrações, radiações e calor), agentes biológicos (vírus, bactérias etc.), medicamentos e genéticos. A suscetibilidade individual jamais deve ser esquecida, pois algumas pessoas possuem maior facilidade em adquirir a doença, quando expostas às mesmas condições ambientais. A prevenção é a principal medida a ser tomada, já que a PAIR é uma lesão de caráter irreversível, não existindo tratamento clínico ou cirurgia para recuperação das limiares auditivas. É de responsabilidade dos profissionais envolvidos implementar e gerenciar PCA (Programa de Conservação Auditiva), que não visam somente a prevenção bem como 19
evitam a progressão da perda auditiva do trabalhador exposto a níveis elevados de pressão sonora, conforme preceituam as normas do ministério do Trabalho. O ambiente de trabalho e a exposição a níveis elevados de pressão sonora devem ser controladas de modo que o trabalhador possa dar continuidade às suas funções sem prejuízo adicional à sua saúde. LOPES (1994), BUSCHINELLI (1994) e a SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO (1994) afirmam que embora seja o ruído o agente mais difuso no consultório odontológico, os esforços no seu controle têm sido limitado. Se faz necessário a criação de ambientes adaptados ao Cirurgião-Dentista, tendo este um papel determinante no monitoramento ambiental, na identificação de problemas e soluções, em suas atividades diárias. Avaliação e Monitoramento da Exposição ao Ruído Conhecer o ambiente de trabalho; presença de ruídos, produtos ototóxicos, retma, jornadas relacionadas ao trabalho; Avaliar se o ruído interfere na comunicação oral; Identificar o trabalhador exposto; Identificar e avaliar as fontes emissoras de ruídos; Avaliar a eficácia dos controles propostos. Medidas de Controle Ambiental e Organizativas Reduzir o ruído na emissão: colocação de barreiras; Redução de revelação: colocação de materiais fonoabsorventes; Reduzir a vibração nas estruturas: lubrificação, balanceamento e instalação de suportes amortecedores; Alterações no esquema de trabalho ou das operações para permitir a redução de exposição ao ruído. 20
Aspectos Educativos É importante que os trabalhadores conheçam os efeitos nocivos dos elevados níveis de pressão sonora e as medidas necessárias para eliminação desses riscos. Iniciação de EPI (Equipamento de Proteção Individual): tem a função de atenuar a potência da energia sonora transmitida ao aparelho auditivo. Deve ser observado os seguintes aspectos: adequação do EPI ao trabalhador, às características do nível de pressão sonora, do conforto, e do tipo de função exercida; período de utilização, que deve ser todo tempo de exposição à pressão sonora elevada; o trabalhador deve receber informações sobre o uso adequado e a conservação dos protetores. Para que o PCA alcance seus objetivos, é necessário que sua eficácia seja avaliada sistemática e periodicamente. A avaliação deve constituir três aspectos básicos: 1. avaliação da perfeição e qualidade dos componentes do programa; 2. avaliação dos dados do exame audiológico; 3. opinião dos trabalhadores. Sugestões Isolamento do compressor com materiais fonoabsorventes; Lubrificação da turbina; Uso do EPI; Realização de exames auditivos a cada 6 meses. 21
Para diagnosticar as alterações auditivas decorrentes de exposição a ruído, é necessário considerar os dados de história laboral e extralaboral do Cirurgião-Dentista, bem como suas principais queixas. É importante também que tenhamos um conhecimento do ambiente de trabalho para facilitar a caracterização do diagnóstico. Deve-se realizar Anamnese Coletando Dados, Relativos a: História Laborativa: Exposição a ruído atual e pregressa; Ambiente de trabalho (presença de ruído no consultório ou em setores vizinhos); Funções ou atividades atuais e pregressos; Exposição a substâncias ototóxicas. Outros Antecedentes: Uso de medicamentos ototóxicos; História familiar; Exposição extralaborativa a ruído; Antecedentes mórbidos que possam influir na audição (Sarampo, Cachumba). Anamnese Clínica: Queixa hipoacusia; Queixa de tonturas; Queixa de zumbidos; Dificuldade em discriminar a voz. Realizar otoscopia visando verificar a presença de rolha de cerume no conduto auditivo externo, alteração na membrana timpânica como perfuração, opacificação ou hiperemia. 22
A audiometria total limiar é o procedimento mais utilizado para avaliar quantitativamente a audição, com a finalidade, também, de auxiliar o diagnóstico diferencial das perdas auditivas. Os limiares auditivos podem ser determinados por via aérea e via óssea, fornecendo dados topodiagnóstico das lesões auditivas que possam atingir o ouvido externo, médio e interno. As freqüências que devem ser testadas são: 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000Hz, para via aérea (VA). A via óssea (VO) é testada de 500 a 4.000Hz. As condições para a realização do exame audiométrico deve ter audiômetro construído de acordo com EIC 645/79 e calibrado segundo as normas ISSO 389/91, ANSI S. 3.6/69 e ANSI S. 3.13/72; ambiente silencioso, que atenda a norma OSHA 1983; testagem no limiar de audição por VA para as freqüências 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000Hz, com possibilidade de mascaramento controlateral por VA, com ruído de banda estreita. Há outros exames que podem ser úteis na confirmação das perdas auditivas e na localização da lesão. Dentre eles pode nos mencionar a imitância acústica, a eletrocolcleografia, ABR, otoemissões acústicas evocadas etc.. 23
PESQUISA Esta pesquisa foi aplicada no grupo de 15 (quinze) odontólogos prestadores de serviço no SESI Serviço Social das Indústrias Natal/RN, sendo 07 (sete) do sexo feminino e 08 (oito) do sexo masculino. A faixa etária varia dos 25 aos 45 anos, descartando assim a possibilidade da presbiacusia envelhecimento do sistema auditivo interferir nas informações. A duração da exposição diária ao ruído não excede 10 horas e tempo de formação superior a 1 ano. Houve repouso auditivo por mais de 14 horas para a realização dos exames. 24
CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentro da proposta de definição ao ruído ocupacional e suas conseqüências, bem como do correlato programa de conservação auditiva, é imprescindível tecer alguns comentários sobre a Legislação Nacional acerca do assunto. A maneira encontrada pelo legislador para tratar da Segurança e Medicina do Trabalho, foi a exposição de Normas Regulamentares (NR) sobre os diferentes aspectos da rotina laboral. NR de números 06 (equipamentos de proteção individual), 07 (exame médico) e 15 (atividades e operações insalubres); transformando-as num instrumento facilitador, que dê respostas seguras às questões médicas periciais. A PAIR, na grande maioria dos casos, não acarreta incapacidade para o trabalhador. Inicialmente não traz grandes prejuízos auditivos, lesa a orelha de modo insidioso, sendo imperceptível pelo trabalhador afetado e pelas outras pessoas. Os indivíduos tendem a negar seus problemas, não exteriorizam suas dificuldades auditivas, atribuindo a outras causas: falta de concentração e interesse. Com a evolução do quadro surgem desabilidades auditivas, gerando insatisfação e pouca compreensão pelo trabalhador e sua família. No ambiente social irá existir interação social reduzida e no trabalho problemas de comunicação, aumento dos riscos de acidentes, mudanças de função, como também estresse, ansiedade, auto-imagem negativa, depressão e sentimento de incapacidade. O barulho está em qualquer lugar e não podemos escapar sempre de sua exposição, quando não pode ser impedido; medidas de proteção devem ser tomadas para limitar ou possivelmente prevenir danos aos ouvidos. 25
A exposição a níveis elevados de pressão sonora pode causar perdas auditivas irreversíveis e outros danos à saúde em geral. Portanto, todo esforço deve ser realizado para que os ambientes sejam adequados ao homem. A perda auditiva induzida por ruído é uma doença previsível e evitável. 26
CONCLUSÃO Quanto maior o tempo de exposição ao ruído pelos Cirurgiões-Dentistas em sua vida profissional, maior será a possibilidade de acarretar a perda ou a redução da capacidade auditiva. Os efeitos nocivos do ruído podem levar a comprometimentos diversos nas esferas físicas, mental e social do odontólogo. Considerando que não existem dados audiométricos anteriores à pesquisa, sugere-se que sejam realizados exames audiométricos periódicos para acompanhar a evolução e que permitam ser obtidos resultados mais conclusivos. Propiciar medidas de controle com técnicas eficazes para redução ou eliminação dos mesmos, possibilitando ao Cirurgião-Dentista melhores condições de trabalho e saúde. 27
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ANEXOS 29