Revisão da literatura........ Anestesia local aplicada à odontologia veterinária Local anesthesia applied to veterinary dentistry Fernanda M. Lopes* Marco A. Gioso** Lopes FN, Gioso MA. Anestesia local aplicada à odontologia veterinária. MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2007;5(14);32-39. A anestesia local vem sendo cada vez mais empregada durante procedimentos odontológicos na área médica veterinária. Qualquer procedimento odontológico que promova estímulo doloroso seja periodôntico, endodôntico, restaurador, cirúrgico ou ortodôntico, é passível de utilização de técnicas de anestesia local nos animais. O emprego de tais técnicas em associação à anestesia geral promove inúmeros benefícios ao paciente e ao profissional médico veterinário durante os períodos trans e pós-operatório. Dentre as técnicas de anestesia local existentes, os bloqueios regionais de nervo são as mais empregadas na odontologia veterinária, principalmente os bloqueios dos nervos infra-orbitário, maxilar, mentoniano e alveolar inferior. Palavras-chave: Anestesia, odontologia, bloqueio. 32 Medvep *Mestranda do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP **Prof. Dr. Do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2007;5(14);32-39.
Introdução O controle da dor tem sido ao longo das últimas décadas, um tópico importante tanto na medicina humana quanto na veterinária. Dessa maneira, a anestesia local vem sendo cada vez mais empregada como adjunto às técnicas de anestesia geral durante procedimentos odontológicos em animais. A anestesia local realizada previamente ao estímulo da dor promove a chamada analgesia profilática ou preemptiva, impedindo, assim, sensibilização dos neurônios da medula espinhal e evitando a hiperalgesia pós-operatória (1,2). Vale lembrar que o procedimento anestésico, por si só, não é capaz de produzir essa dessensibilização (3). Dentre os benefícios promovidos pela analgesia preemptiva, destacam-se a diminuição da sensibilização central à dor, a minimização da reação tissular inflamatória, a redução da quantidade de anestésico geral requerida durante o procedimento cirúrgico, e diminuição da dose ou freqüência dos analgésicos empregados no período pós-cirúrgico. A redução da dose de anestésico geral empregado durante o procedimento cirúrgico, por sua vez, permite que o paciente seja mantido em plano anestésico mais superficial e estável durante o período trans-operatório, minimizando o grau de depressão cardiopulmonar anestésico-induzida, promovendo maior segurança e recuperação anestésica mais rápida (4,5,6). Dentre as diversas técnicas de anestesia local existentes, o bloqueio regional de nervo consiste na técnica mais comumente empregada na prática odontológica em animais. Os principais bloqueios realizados são: bloqueio infra-orbitário e bloqueio maxilar, na maxila, e bloqueio mentoniano e bloqueio alveolar inferior, na mandíbula, e são capazes de oferecer adequada analgesia de diferentes regiões da cavidade oral (6). Dessa forma, o conhecimento anatômico da inervação da cavidade oral e estruturas adjacentes é fundamental para a realização das técnicas de anestesia local em procedimentos odontológicos, buscando a administração efetiva do fármaco e a minimização de complicações (7). As deficiências de técnica e falta de conhecimento anatômico, além dos riscos às estruturas anatômicas, dificultam a obtenção de anestesia devido à deposição da solução anestésica em áreas impróprias. Isso pode implicar em uso de quantidades maiores de anestésico que o necessário e, assim, maior risco de toxicidade (8). O quinto par de nervos cranianos (nervo trigêmeo) é o responsável pela maior parte da inervação sensitiva dos dentes, ossos e tecidos moles da cavidade oral. A raiz sensitiva do nervo trigêmeo origina três grandes troncos nervosos: o nervo maxilar, o nervo oftálmico e o nervo mandibular. As fibras nervosas sensoriais que inervam ossos, dentes e tecidos moles da cavidade oral originam-se dos ramos mandibular e maxilar do nervo trigêmeo (9). A Figura 1 representa as principais inervações da cavidade oral, com o enfoque anestésico-cirúrgico. Figura 1 Principais inervações envolvidas nos bloqueios anestésicos em procedimentos odontológicos. As indicações e a escolha da técnica e tipo de bloqueio empregado estão relacionadas principalmente a: procedimento cirúrgico efetuado, região a ser dessensibilizada, tempo cirúrgico e anestésico necessário, presença de inflamação local, anestésico local escolhido, necessidade de hemostasia, idade e estado geral do paciente (10, 11). Anestésicos locais Os anestésicos locais são substâncias químicas capazes de impedir a geração e a condução de um impulso nervoso de maneira reversível, por ação direta na membrana da fibra nervosa (2,12). Dentre os diversos anestésicos locais disponíveis no mercado, a lidocaína e a bupivacaína são os mais utilizados na odontologia veterinária, com período de ação curto e longo, respectivamente. A bupivacaína tem se tornado hoje em dia um grande aliado dos antinflamatórios e opióides no controle da dor no pós-cirúrgico imediato (13,14). Outros anestésicos locais, como a mepivacaína, a prilocaína e a articaína, amplamente utilizados na odontologia humana, vêm sendo empregados na prática odontológica veterinária. Esses anestésicos possuem duração de ação moderada, ou seja, maior que a da lidocaína, e são mais 33
seguros, apresentando menor toxicidade sistêmica quando comparados à lidocaína (11,12,15). A ropivacaína, por sua vez, possui período hábil e de latência semelhantes ao da bupivacaína, e menor toxicidade, tanto cardíaca quanto no SNC. Além disso, possui efeito vasoconstritor, dispensando associação com agentes vasoconstritores (11,12,16). Os vasoconstritores são adicionados a determinadas soluções anestésicas para equilibrar as ações vasodilatadoras dos anestésicos locais. Tornam a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular mais lenta, resultando em níveis sanguíneos menores do anestésico, minimizando, assim, o risco de toxicidade anestésica (18). Além disso, maior quantidade de anestésico permanece no nervo e ao seu redor por tempo mais longo, aumentando a duração de ação do anestésico local; além de prevenir ou minimizar a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos (4). Dessa maneira, a duração clínica da ação dos anestésicos locais, bem como o período de latência e a potência anestésica variam consideravelmente entre os fármacos e também entre as diferentes preparações do mesmo agente. O conhecimento dessas características, dentre outros fatores, são determinantes na seleção de um anestésico local (19). A escolha do agente anestésico deve ser baseada em diversos fatores, especialmente: procedimento cirúrgico a ser realizado, período hábil de analgesia e necessidade de controle da dor após o procedimento, contra-indicação ao paciente em questão e interação medicamentosa com outros fármacos (11). A dose para dessensibilizar os nervos da mandíbula e maxila dependem, em geral, do porte do animal, mas procura-se utilizar volumes pequenos de anestésicos, injetados lentamente, a fim de evitar lesões em pequenos ramos nervosos adjacentes e respeitar as doses máximas sistêmicas do anestésico utilizado (6,20) As doses máximas permitidas, período de latência (tempo entre a injeção e o início da analgesia), e o tempo hábil dos anestésicos mais utilizados são apresentados no Quadro 1. Técnica anestésica Os materiais e o preparo do paciente para realização do bloqueio anestésico são relativamente simples e baratos. A anti-sepsia tópica deve ser realizada previamente à injeção do anestésico local, e tem como função diminuir transitoriamente a microbiota bacteriana no local da aplicação, minimizando, assim, o risco de infecção das estruturas anatômicas internas (11). O anti-séptico mais utilizado na Agente anestésico Lidocaína 2% Mepivacaína 3 % Articaína 3 4% Bupivacaína 0,5% Ropivacaína a 0,5% Dose/ volume recomendados Dose máxima Cão ND 5mg/kg Gato ND 1mg/kg Período de latência Período hábil Tecidos Pulpar moles 1,5 a 2 minutos < 30 min 1 a 2 horas ND 0,5 a 2 mg/kg 9mg/kg 1,5 a 2 minutos 40 min 2 a 3 horas ND ND 7mg/kg* 2 a 3 minutos 45-75 min 3 a 5 horas Cão Gato 0,1 a 0,5ml 0,1 a 0,3ml 2mg/kg 6 a 10 minutos 1,5 a 2 horas ND 0,5 a 2mg/kg ND 8 a 10 minutos Similar à bupivacaína 4 a 6 horas (até 12 horas) Quadro 1 Principais agentes anestésicos locais utilizados em odontologia veterinária, e respectivas doses, período de latência e período hábil. ND = não disponível *Em humanos Fontes: Milken, V.M.F. et al.: Ciência Rural, 36:2, p.550-554, 2006. Malamed, S.F.: Manual de Anestesia Local, Rio de Janeiro, 2005, Elsevier; De Negri, P. et al.: Curr Opin Anaesthesiol, 18:3, p.289-92, 2005. De Negri, P. et al.: Minerva Anestesiol, 68, p.420-7, 2002. Holmstrom, S.E. et al.: Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practioner, Philadelphia, 1998, Elsevier. 34
cavidade oral na prática odontológica veterinária é o gluconato de clorhexidina a 0,12% (10). Os materiais necessários consistem de: seringa (por exemplo, insulina de 1ml), agulha (por exemplo, calibre 23 ou 25) e o agente anestésico. Os dentistas humanos e também os veterinários utilizam seringas metálicas do tipo Carpule, agulhas odontológicas e tubetes anestésicos. As seringas desse tipo apresentam como vantagens serem autoclaváveis, resistentes à ferrugem e de longa duração, porém são discretamente pesadas e mais onerosas (7,14). A agulha deve ser inserida na mucosa oral com o bisel orientado para o osso, em direção ao local desejado, a fim de evitar a perfuração do periósteo, o que é doloroso e dificulta a difusão do anestésico para os tecidos moles. A injeção lenta do anestésico local é importante em qualquer técnica de anestesia local, não apenas como medida de segurança, mas também como forma de promover uma injeção atraumática, pois os tecidos moles não são distendidos à medida que a solução é infiltrada. Além da injeção lenta da solução anestésica, é importante que seja realizada aspiração do conteúdo, evitando a deposição do agente em vasos sanguíneos. Deve-se, também, efetuar pressão digital durante e após a injeção, durante 60 segundos, garantindo penetração e difusão adequada do anestésico local (7,10,14). Alguns fatores influenciam a efetividade do bloqueio anestésico, como, por exemplo, a presença de inflamação ou infecção tecidual no local de deposição do anestésico. Tais situações alteram o ph local (mais ácido), dificultando a ação do agente anestésico, e, assim, a utilização de técnicas infiltrativas é contra-indicada ou mesmo ineficaz (10,11,21). Principais bloqueios regionais O bloqueio regional pode ser considerado o método mais efetivo de anestesia local, capaz de promover a dessensibilização de uma área extensa, abrangendo diversas estruturas, sendo a técnica mais freqüentemente empregada na odontologia veterinária (8,22). 1. Bloqueio do nervo alveolar inferior O bloqueio do nervo alveolar inferior é comumente chamado de bloqueio do nervo mandibular ou pterigomandibular (8). A precisão do local de deposição do fármaco (precisamente a 1mm do nervo-alvo) é fundamental para o sucesso da anestesia (11). O bloqueio do nervo alveolar inferior promove a dessensibilização ipsilateral do osso mandibular, dentes inferiores até a linha média, mucoperiósteo vestibular e tecidos moles adjacentes, assoalho da cavidade oral, e os dois terços anteriores da língua, sendo indicado em procedimentos como mandibulectomias e extrações múltiplas (7). O forame mandibular pode ser palpado por dentro da cavidade oral. No cão, localiza-se na face lingual da mandíbula, rostral e ventral ao ponto médio (ou a dois terços da distância) de uma linha imaginária traçada entre o processo angular e o bordo dorsal da mandíbula, exatamente distal ao último dente molar (terceiro molar). No gato, encontra-se ventral à média distância de uma linha imaginária traçada entre processo angular e bordo dorsal da mandíbula exatamente distal ao dente primeiro molar, na face lingual da mandíbula. O processo angular pode ser palpado externamente como a projeção mais ventral e caudal da mandíbula (7,14). A agulha é inserida pelo lado medial da mandíbula, paralelamente à linha imaginária descrita anteriormente, e avançada até o nível do forame (Figura 2) (14). Figura 2 Técnica anestésica para bloqueio do nervo alveolar inferior em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida). Nesse bloqueio, não é possível entrar no forame, logo, o anestésico é injetado próximo a ele, difundindose pela região. A aplicação mais próxima possível do forame minimiza a possibilidade de anestesiar outras estruturas, como o nervo glossofaríngeo, responsável pela inervação da língua (6). A proximidade do nervo alveolar inferior com o nervo lingual (ambos ramos do nervo mandibular) também pode acarretar a dessensibilização desse nervo. Nesses casos, deve-se ter particular atenção com possíveis traumatismos da língua no pós-operatório pelo próprio paciente, por mordedura (11). As principais complicações decorrentes do bloqueio do nervo 35
alveolar inferior consistem no trismo (dor muscular ou movimento limitado da boca, decorrente de injeção intramuscular no músculo pterigóideo medial) e paralisia facial transitória (introdução muito profunda da agulha, levando à anestesia do nervo facial) (10). 2. Bloqueio do nervo mentoniano O bloqueio do nervo mentoniano promove a anestesia da região rostral da mandíbula, sendo uma alternativa ao bloqueio alveolar inferior nos casos em que o tratamento limita-se a essa região (11). Esse bloqueio promove a dessensibilização ipsilateral dos dentes incisivos, canino, primeiro e segundo pré-molares inferiores, tecidos moles adjacentes, lábio inferior e pele do mento, sendo indiciado em procedimentos que exijam anestesia pulpar dos dentes mencionados e para a realização de biópsias e suturas de tecidos moles da região mentoniana (7,11). Na região do mento, eventualmente faz-se necessária complementação anestésica através de infiltração ou bloqueio do nervo mentoniano contralateral, haja vista a existência de sobreposição de fibras nervosas tanto da mandíbula esquerda, quanto da direita nessa região (8). A localização do nervo mentoniano médio (corresponde ao maior dos três nervos mentonianos, sendo, assim, a localização preferencial para este bloqueio) varia discretamente dependendo da raça, do porte e da espécie animal (6,7). No cão, o forame mentoniano médio localiza-se distal ao frênulo labial, no terço ventral da mandíbula, em sua face vestibular, exatamente mesial e ventral à raiz mesial do dente segundo pré-molar. Geralmente, o forame pode ser palpado, porém, quando não for possível (por exemplo, em cães de pequeno porte e gatos), pode ser localizado com auxílio da radiografia odontológica (14). A injeção deve ser aplicada exatamente ventral à raiz mesial do dente segundo pré-molar, na submucosa, em direção rostrocaudal, exatamente após o frênulo. Avança-se até a abertura do forame, aspira-se o conteúdo para certificar a localização fora de vaso sanguíneo, e injeta-se o agente lentamente, exercendo pressão digital sobre o foco de injeção durante 60 segundos para garantir a máxima difusão do anestésico para o canal Figura 3 Técnica anestésica para bloqueio do nervo mentoniano em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida). mandibular (Figura 3). Como alternativa, a agulha pode ser inserida no terço ventral da mandíbula, na altura do diastema entre os dentes primeiro e segundo pré-molares (7). No gato, o forame localiza-se no nível do frênulo labial, e a injeção pode ser efetuada no bordo rostral do frênulo, à média distância entre os bordos dorsal e ventral da mandíbula (7). 3. Bloqueio do nervo maxilar O bloqueio do nervo maxilar é um método eficaz para produzir anestesia profunda de uma hemimaxila, minimizando o volume total de solução anestésica requerida e o número de perfurações necessárias para promover uma anestesia bem sucedida em diversos dentes (11). O bloqueio do nervo maxilar é efetuado na fossa pterigopalatina, dessensibilizando, assim, os ramos desse nervo, que incluem: nervo infra-orbitário, nervo alveolar maxilar caudal, nervo pterigopalatino e nervo nasal caudal. Conseqüentemente, tem-se a anestesia ipsilateral dos dentes maxilares, incluindo os dentes molares, periósteo vestibular e osso maxilar, tecidos moles adjacentes, palatos duro e mole, pele da pálpebra inferior, porção lateral da narina, bochecha e lábio superior (20). A injeção deve ser efetuada exatamente distal ao último dente molar (segundo molar), ao final do processo alveolar do osso maxilar, na junção ventro-rostral do arco zigomático com a maxila. A agulha deve ser inserida adjacente ao último dente molar, na face vestibular, perpendicular ao palato, e avançar até a fossa pterigopalatina, no nível do ápice radicular desse dente (Figura 4) (6,7). 36
Figura 4 Técnica anestésica para bloqueio do nervo maxilar em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida). 4. Bloqueio do nervo infra-orbitário A área afetada pelo bloqueio do nervo infra-orbitário é dependente da quantidade e do grau de difusão do agente anestésico em direção caudal (7). Normalmente, promove-se a anestesia dos nervos alveolares superiores anterior e médio e do nervo infra-orbitário (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior) (11). Logo, obtemse a dessensibilização da polpa dos dentes maxilares incisivos, canino, primeiro e segundo pré-molares, osso e tecidos moles adjacentes ipsilaterais, pálpebra inferior, lábio superior, porção lateral da narina. Uma infiltração mais profunda pode chegar a dessensibilizar até o dente quarto pré-molar, sendo recomendada a utilização de meia dose adicional (7). Vale ressaltar que esse tipo de bloqueio não promove analgesia da região palatina, tanto da mucosa quanto do osso, sendo necessária complementação anestésica dessa região através de infiltração anestésica ou bloqueio do nervo palatino. O forame infra-orbitário pode ser facilmente palpado em cães e gatos. No cão, localiza-se dorsal à raiz distal do dente terceiro pré-molar superior, pela face vestibular. No gato, encontra-se dorsal à região de furca do mesmo dente. A agulha deve ser inserida na mucosa alveolar próxima a essa região, em direção caudal, avançando até a entrada do forame (Figura 5) (7). Para uma anestesia mais profunda, a agulha pode ser cuidadosamente projetada para dentro do forame, a uma distância de cerca de 1cm, porém, nos gatos, não deve exceder 3 a 4mm. O canal infra-orbitário nessa espécie tem um comprimento de aproximadamente 4mm, e termina no nível medial da órbita (14). Figura 5 Técnica anestésica para bloqueio do nervo infraorbitário em cão. Notar a localização do forame e a área dessensibilizada pelo bloqueio (região colorida). Complicações As complicações mais comuns na anestesia local odontológica são: hematomas; parestesias, devido a traumas em nervos; e injeção intravascular do anestésico, causando taqui ou bradicardia, arritmias e fibrilações ventriculares. Podem ocorrer traumas teciduais e quebra de agulhas quando não são tomados os devidos cuidados durante a aplicação, e auto-traumatismo em lábios e língua quando o bloqueio é feito no nervo mandibular e inadvertidamente o nervo lingual também é bloqueado (14). A injeção anestésica diretamente no músculo resulta em necrose focal, que pode ser intensificada se o anestésico estivar associado com vasoconstritor (12). A magnitude dos efeitos tóxicos dos anestésicos locais depende do tipo de anestésico envolvido, da dose administrada, velocidade e local de administração, bem como estado geral do paciente. Se os níveis plasmáticos do fármaco aumentarem lentamente, os sintomas neurológicos ocorrem antes dos sinais cardiovasculares, incluindo parestesia, confusão mental, cansaço, perda de consciência e convulsão (11,12). Conclusão A anestesia local mostra-se uma ferramenta extremamente útil e acessível na prática odontológica em animais. As técnicas anestésicas de bloqueio regional normalmente utilizadas são facilmente realizáveis e conferem excelentes resultados (6,24). Para que sejam efetuadas adequadamente e obtenham sucesso, o conhecimento anatômico da cavidade oral e de estruturas 37
adjacentes, especialmente da inervação, é fundamental (7,9,10,17). Isso se reflete não apenas na escolha correta do local de aplicação do anestésico, mas também da área que é afetada pelo bloqueio que será realizado. Basicamente, o principal fator envolvido na escolha da técnica anestésica é a região que necessita ser dessensibilizada.(24).,. A escolha do agente anestésico implica no conhecimento de suas propriedades, como período de latência e período hábil (2,12,16,18,23,25,27). Vale lembrar também, que, em bloqueios do nervo alveolar inferior, há chance de dessensibilização conjunta do nervo lingual, devido à sua proximidade (6). Em odontologia humana, isso é extremamente importante, principalmente em crianças, devido à possibilidade de autotraumatismo em lábio e língua (10,11). Apesar de não haver relatos na literatura de casos semelhantes em odontologia veterinária, tal precaução deve ser levada em consideração durante a realização deste tipo de bloqueio em qualquer paciente animal. Abstract Local anesthesia is widely used in dental procedures in veterinary practice. Local anesthetics techniques may be performed at any dental procedure which cause painful stimulus. These procedures may include periodontal, endodotic, restorative, surgical or orthodonthic treatments. The use of anesthetic techniques associated with general anesthesia promotes several benefits to both the patient and the veterinarian, during the surgical procedure and the postoperative period. Regional nerve blocks are the most applicable techniques used in veterinary dentistry, especially infraorbital, maxillary, mentum and inferior alveolar nerve blocks. Keywords: Anesthesia, dental, blocks. Referências bibliográficas 1. MALAMED, S.F. The Management of Pain and Anxiety. In: COHEN, S. e BURNS, R.C. (Ed.). Pathways of the Pulp. St. Louis: Mosby, 1994. p.568-583. 2. MUIR, W.W. e HUBBELL, J.A.E. Handbook of veterinary anesthesia. 2. St. Luis: Mosby, 1995. 510 p. 3. FANTONI, D.T. e MASTROCINQUE, S. Fisiopatologia e controle da dor. In: FANTONI, D.T. e CORTOPASSI, S.R.G. (Ed.). Anestesia em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2002. p.323-336. 4. GROSS, M.E., POPE, E.R., et al. Regional anesthesia of the infraorbital and inferior alveolar nerves during noninvasive tooth pulp stimulation in halothaneanesthetized dogs. J Am Vet Med Assoc, v.211, n.11, p.1403-5, Dec 1, 1997. 5. HELLYER, P.W. e GAYNOR, J.S. Acute Postsurgical Pain in Dogs and Cats. Compend. Cont. Ed. Pract., v.20, n.2, p.140-153, 1998. 6. HOLMSTROM, S.E., FROST-FITCH, P., et al. Regional and local Anesthesia. In: HOLMSTROM, S.E., FROST- FITCH, P., et al (Ed.). Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practioner. Philadelphia: Elsevier, 1998. p.625-636. 7. BECKMAN, B. e LEGENDRE, L. Regional nerve blocks for oral surgery in companion animals. Compend. Cont. Ed. Pract., v.24, n.6, p.439-444, 2002. 8. GREGORI, C. e SANTOS, W. Anestesias Intrabucais em Odontologia. São Paulo: Sarvier, 1996. 272 p. 9. DELLMANN, H.D. e MCCLURE, R.C. Sistema nervoso do carnívoro. In: GETTY, R. (Ed.). Anatomia dos animais domésticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v.2, 1986. p.1569-1634. 10. EVERS, H. e HAEGERSTAM, H. Introdução à anestesia local odontológica. São Paulo: Manole, 1991. 96 p. 11. MALAMED, S.F. Manual de Anestesia Local. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 398 p. 12. MCLURE, H.A. e RUBIN, A.P. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol, v.71, n.3, p.59-74, Mar, 2005. 13. KAURICH, M.J., OTOMO-CORGEL, J., et al. Comparison of postoperative Bupivacaine with Lidocaine on Pain and Analgesic Use following Periodontal Surgery. J. Western Soc. of Periodont., v.45, n.1, p.5-8, 1997. 14. LANTZ, G.C. Regional anesthesia for dentistry and oral surgery. J Vet Dent, v.20, n.3, p.181-6, Sep, 2003. 15. FANTONI, D.T. e CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2002. 389 p. 16. DE NEGRI, P., IVANI, G., et al. New local anesthetics for pediatric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, v.18, n.3, p.289-92, Jun, 2005. 17. MILKEN, V.M.F., FREITAS, P.M.C., et al. Bloqueio do nervo alveolar mandibular com ropivacaína a 0,5% em gatos. Ciência Rural, v.36, n.2, p.550-554, 2006. 18. CORTOPASSI, S.R.G., FANTONI, D.T., et al. Anestésicos locais. In: SPINOSA, H.S., GÓRNIAK, S.L., et 38
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