cadernos Saúde Coletiva NESC UFRJ

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Catalogação na fonte Biblioteca do CCS / UFRJ Cadernos Saúde Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, v.xiv, n.3 (Jul. set 2006). Rio de Janeiro: UFRJ/NESC, 1987-. Trimestral ISSN 1414-462X 1.Saúde Pública - Periódicos. I I.Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/UFRJ.

SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS An inter-ministerial view of workers health: Legal competencies and critical knots Raphael Guimarães 1, Fabíola Penna 2, Kamile Siqueira 3, Renata Baptista 4, Sergio Santos 5, Lise Barros 6 RESUMO A Saúde do Trabalhador, em consonância com as emblemáticas lutas do setor saúde e do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas décadas, demanda ações que ultrapassam os limites de uma concepção stricto sensu da saúde, em particular questões sobre a intersetorialidade. A atenção ao trabalhador, no entanto, está organizada em competências distintas em diferentes aparelhos estatais, como os Ministérios da Saúde, da Previdência e Assistência Social, do Trabalho e do Emprego e do Meio Ambiente, cada qual com seus mecanismos operacionais e reguladores. Os objetivos deste estudo são discutir a visão interministerial sobre a saúde do trabalhador e analisar a estratégia da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) para a viabilidade de uma política de saúde do trabalhador interdisciplinar. Neste texto, são apresentados: a descrição dos aparelhos estatais configurados nos ministérios no que concerne às ações em saúde do trabalhador, uma discussão sobre a necessidade de articulação mais consistente da saúde do trabalhador com a saúde ambiental; e o delineamento da RENAST como uma nova proposta de política em processo de implementação em cenário nacional. PALAVRAS-CHAVE Saúde do trabalhador, política de saúde do trabalhador, atenção à saúde do trabalhador ABSTRACT Workers health, on the basis of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde SUS) claims from last decades, demands actions that conquer a stricto sensu concept of health, particularly concerning questions on intersectoring. Attention to workers, however, is organized by distinct competencies from distinct areas, such as the Ministries of Health, Work and Job, Environment and Social Development. 1 Mestrando em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e-mails: pstrab@saude.rj.gov.br raphaelscoletiva@gmail.com 2 Especialista em Enfermagem do Trabalho. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. 3 Doutora em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. 4 Mestre em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. 5 Mestre em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. 6 Mestre em Vigilância Sanitária. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 469

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS The objectives of this study are to discuss inter-ministerial views of workers health, and to analyze the National Network for Comprehensive Workers Health Care (Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST) as a possible workers health policy with an inter-disciplinary view. This paper includes a brief description of state structures concerning workers health, a discussion on the need for a more consistent articulation between occupational and environmental health; and designing RENAST as a new policy proposal in process of implementation on the national scene. KEY WORDS Occupational health, occupational health policy, occupational health services 1. INTRODUÇÃO A Saúde do Trabalhador é, por natureza, um campo interdisciplinar e multiprofissional. As análises dos processos de trabalho, pela sua complexidade, tornam a interdisciplinaridade uma exigência intrínseca que necessita ao mesmo tempo, preservar a autonomia e a profundidade da pesquisa em cada área envolvida e de articular os fragmentos de conhecimento, ultrapassando e ampliando a compreensão pluridimensional dos objetos (Minayo, 1991, p. 71). Enquanto questão vinculada às políticas mais gerais, de caráter econômico e social, a saúde do trabalhador implica em desafios das mais diversas ordens. Em síntese, por Saúde do Trabalhador compreende-se um corpo de práticas teóricas interdisciplinares técnicas, sociais, humanas e interinstitucionais, desenvolvidas por diversos atores situados em lugares sociais distintos e informados por uma perspectiva comum. Essa perspectiva é resultante de todo um patrimônio acumulado no âmbito da Saúde Coletiva, com raízes no movimento da Medicina Social Latino-americana e influenciado significativamente pela experiência italiana. (Minayo & Thedim, 1997, p. 25) As ações de proteção à saúde dos trabalhadores perpassam, atualmente, nos três ministérios Saúde, Trabalho e Previdência. No entanto, cada um age em seu campo específico, sem uma unidade de atuação e sem diretrizes partilhadas. As ações são fragmentadas, gerando, muitas vezes, conflitos. O primeiro deles diz respeito ao parâmetro utilizado por cada ministério para o bojo de suas ações. Isto perpassa pelos conceitos de ocupação, trabalho e emprego. Ocupação abrange as pessoas que trabalham com ou sem vínculo empregatício, as que trabalham por conta própria, as que são proprietárias de estabelecimentos e aquelas que trabalham sem remuneração. Ou seja, ocupação engloba as atividades que a pessoa realiza, mas que não são, necessariamente, compatíveis com sua profissão. Já emprego é o vínculo que uma pessoa tem com alguém ou com alguma instituição, em que ela é paga para exercer determinada função. 470 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS Além disso, é preciso diferenciar o termo emprego de trabalho, pois um indivíduo que não tem emprego não é, necessariamente, um desempregado. Ele pode ser um profissional liberal (que trabalha por conta própria) ou até mesmo um empresário, ou seja, sócio ou proprietário de um empreendimento (IBGE, MTE). A conformação do campo da Saúde do Trabalhador (ST) é concomitante à formulação do modelo explicativo da determinação social do processo saúde doença pela Saúde Coletiva (Lacaz, 1996). A explicitação do papel exercido pelo trabalho nessa determinação contribuiu para aumentar os questionamentos dos modelos tradicionais adotados pela Medicina do Trabalho e pela Saúde Ocupacional, vistos a partir daí como incompletos e inadequados, passando a ser denunciados pelos movimentos de trabalhadores por não responderem às necessidades de saúde das classes trabalhadoras (Mendes & Dias, 1991). Por outro lado, na área do Trabalho e da Previdência Social prevalece a centralização administrativa e a atuação mediante delegação de atribuições que emanam do nível federal às Delegacias Regionais do Trabalho (DRTs) e Postos do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), numa lógica que contraria o princípio da descentralização e da autonomia em nível local. (Berlinguer et al., 1988). A gestão da Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador (PNSST) é conduzida pelo Grupo Executivo Interministerial de Segurança e Saúde do Trabalhador GEISAT, integrado, no mínimo, por representantes do MTE, MS e MPAS. Cabe ao GEISAT elaborar o Plano de Ação de Segurança e Saúde do Trabalhador, assim como coordenar a implementação de suas ações. Os integrantes do GEISAT serão designados por portaria interministerial, dentre os ocupantes de cargos em comissão na esfera federal. Já a formulação de Normas e Regulamentos, na área de SST, seguirá as metodologias próprias de cada unidade e serão levadas ao GEISAT, para a informação e discussão de possíveis conflitos de interesses ou superposição de áreas, antes de sua publicação. A proposta de construção de uma Política Nacional de Saúde e Segurança do Trabalhador (PNSST) nasceu da necessidade de garantir que o trabalho, base da organização social e direito humano fundamental, seja realizado em condições que contribuam para a melhoria da qualidade de vida, a realização pessoal e social dos trabalhadores o que inclui a garantia de sua saúde e integridade física e mental. Essa política tem como objetivo a promoção da melhoria da qualidade de vida e da saúde do trabalhador, mediante a articulação e integração, de forma contínua, das ações de Governo no campo das relações de produção, consumo, ambiente e saúde (Brasil, 2004a). É preciso que a PNSST se estabeleça de modo integrado, ocupando um espaço nas ações do Estado, que hoje se encontram fragmentadas e desarticuladas C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 471

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS nas áreas: trabalho, saúde, previdência social e meio ambiente. Nesse sentido, ela propõe uma harmonia das normas e a articulação das ações de promoção e recuperação da saúde do trabalhador, o que seria possível com a criação de um plano nacional de segurança e saúde, pactuado entre os diversos órgãos do governo e da sociedade afetados. A PNSST, além de estar diretamente relacionada com as políticas dos setores Trabalho, Previdência Social, Meio Ambiente e Saúde, apresenta interfaces com as políticas econômicas, de Indústria e Comércio, Agricultura, Ciência e Tecnologia, Educação e Justiça, em uma perspectiva intersetorial e de transversalidade. Do ponto de vista técnico, a PNSST consagra a atuação multiprofissional e multidisciplinar, capaz de contemplar a complexidade das relações de produção -consumo-ambiente e saúde. Face a isto, os objetivos deste estudo são discutir a visão interministerial sobre a saúde do trabalhador e analisar a estratégia da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) para a viabilidade de uma política de saúde do trabalhador interdisciplinar Para contemplar o objetivo traçado, parte-se da premissa de Foucault acerca da construção histórica. Foucault cita que toda sociedade, como construção histórica, tem seu suporte em práticas discursivas que a atravessam, criando assim as possibilidades para que surja através de uma formação discursiva própria, porém inter-relacionada com o macrocontexto (Foucault, 1996). 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) No Brasil, o sistema público de saúde vem atendendo os trabalhadores ao longo de toda sua existência. Porém, uma prática diferenciada do setor, que considere os impactos do trabalho sobre o processo saúde/doença, surgiu apenas no decorrer dos anos 80, passando a ser ação do Sistema Único de Saúde quando a Constituição Brasileira de 1988, na seção que regula o Direito à Saúde, a incluiu no seu artigo 200. Artigo 200 Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: (...) II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; (...). (Brasil, 2001) A Lei Orgânica da Saúde LOS (Lei n.º 8.080/90), que regulamentou o SUS e suas competências no campo da Saúde do Trabalhador, considerou o trabalho como importante fator determinante/condicionante da saúde. O artigo 6º da LOS determina que a realização das ações de saúde do trabalhador siga os princípios gerais do SUS e recomenda, especificamente, a assistência ao trabalhador 472 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional ou do trabalho; a realização de estudos, pesquisa, avaliação e controle dos riscos e agravos existentes no processo de trabalho; a informação ao trabalhador, sindicatos e empresas sobre riscos de acidentes bem como resultados de fiscalizações, avaliações ambientais, exames admissionais, periódicos e demissionais, respeitada a ética. Nesse mesmo artigo, a Saúde do Trabalhador encontra-se definida como um (...) conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho. (Brasil, 2001) No seu conjunto (serviços básicos, rede de referência secundária, terciária e os serviços contratados/conveniados), a rede assistencial, se organizada para a Saúde do Trabalhador, a exemplo do que já acontece com outras modalidades assistenciais como a Saúde da Criança, da Mulher, etc., por meio da capacitação de recursos humanos e da definição das atribuições das diversas instâncias prestadoras de serviços, poderá reverter sua histórica omissão neste campo. Os últimos anos foram férteis na produção de experiências centros de referências, programas municipais, programas em hospitais universitários e ações sindicais em diversos pontos do país e em encontros de profissionais/ trabalhadores ou técnicos para a produção das normas necessárias à operacionalização das ações de saúde do trabalhador pela rede de serviços em ambulatórios e/ou vigilância. 3. MINISTÉRIO DO TRABALHO E DO EMPREGO (MTE) O MTE tem o papel, entre outros, de realizar a inspeção e a fiscalização das condições e dos ambientes de trabalho em todo o território nacional. Para dar cumprimento a essa atribuição, apóia-se fundamentalmente no Capítulo V da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que trata das condições de Segurança e Medicina do Trabalho. O referido capítulo foi regulamentado pela Portaria n.º 3.214/78, que criou as chamadas Normas Regulamentadoras (NRs) e, em 1988, as Normas Regulamentadoras Rurais (NRRs). Essas normas, atualmente em número de 29, vêm sendo continuamente atualizadas, e constituem-se nas mais importantes ferramentas de trabalho desse ministério, no sentido de vistoriar e fiscalizar as condições e ambientes de trabalho, visando garantir a saúde e a segurança dos trabalhadores. O Anexo VIII apresenta a relação completa das mesmas. Nos estados da Federação, o Ministério do Trabalho e Emprego é C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 473

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS representado pelas Delegacias Regionais do Trabalho e Emprego DRTE, que possuem um setor responsável pela operacionalização da fiscalização dos ambientes de trabalho, no nível regional. 4. MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL (MPAS) Apesar das inúmeras mudanças em curso na Previdência Social, o Instituto Nacional do Seguro Social INSS, ainda é o responsável pela perícia médica, reabilitação profissional e pagamento de benefícios. Deve-se destacar que só os trabalhadores assalariados, com carteira de trabalho assinada, inseridos no chamado mercado formal de trabalho, terão direito ao conjunto de benefícios acidentários garantidos pelo MPAS/INSS, o que corresponde, atualmente, a cerca de 22 milhões de trabalhadores. Portanto, os trabalhadores autônomos, mesmo contribuintes do INSS, não têm os mesmos direitos quando comparados com os assalariados celetistas. Ao sofrer um acidente ou uma doença do trabalho, que gere incapacidade para a realização das atividades laborativas, o trabalhador celetista, conseqüentemente segurado do INSS, deverá ser afastado de suas funções, ficando coberto pela instituição durante todo o período necessário ao seu tratamento. Porém, só deverá ser encaminhado à Perícia Médica do INSS quando o problema de saúde apresentado necessitar de um afastamento do trabalho por período superior a 15 (quinze dias). O pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento é de responsabilidade do empregador. Para o INSS, o instrumento de notificação de acidente ou doença relacionada ao trabalho é a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), que deverá ser emitida pela empresa até o primeiro dia útil seguinte ao do acidente. Em caso de morte, a comunicação deve ser feita imediatamente; em caso de doença, considera-se o dia do diagnóstico como sendo o dia inicial do evento. Caso a empresa se negue a emitir a CAT, poderão fazê-lo o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública. Naturalmente, nesses casos não prevalecem os prazos acima citados. A CAT deve ser sempre emitida, independentemente da gravidade do acidente ou doença. Ou seja, mesmo nas situações nas quais não se observa a necessidade de afastamento do trabalho por período superior a 15 dias, para efeito de vigilância epidemiológica e sanitária o agravo deve ser devidamente registrado. Finalmente, é importante ressaltar que o trabalhador segurado que teve de se afastar de suas funções devido a um acidente ou doença relacionada ao trabalho tem garantido, pelo prazo de um ano, a manutenção de seu contrato de trabalho na empresa. O Quadro 1 lista as atribuições de cada um dos ministérios segundo a Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador (Brasil, 2004a; Brasil, 2004b). 474 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS Quadro 1 Atribuições dos Ministérios da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho e Emprego na Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador. Adaptado de Brasil (2004a e 2004b). C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 475

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS SAÚDE AMBIENTAL: UM NÓ CRÍTICO PARA A ARTICULAÇÃO Uma Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, por definição, deve ser desenvolvida de modo articulado com diversos atores, com vistas a garantir que o trabalho, base da organização social e direito humano fundamental, seja realizado em condições que contribuam para a melhoria da qualidade de vida, a realização pessoal e social dos trabalhadores e sem prejuízo para sua saúde, integridade física e mental. A PNSST define as diretrizes, responsabilidades institucionais e mecanismos de financiamento, gestão, acompanhamento e controle social, que deverão orientar os planos de trabalho e ações intra e intersetoriais. Além de estar diretamente relacionada com as políticas dos setores Trabalho, Previdência Social, Meio Ambiente e Saúde, a PNSST apresenta interfaces com as políticas econômicas, de Indústria e Comércio, Agricultura, Ciência e Tecnologia, Educação e Justiça, em uma perspectiva intersetorial e de transversalidade. Uma estratégia para a articulação destas políticas está a CIST Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador. O papel fundamental da CIST, de instância assessora do Conselho Nacional de Saúde, é ser responsável pela articulação de políticas e programas na área de saúde do trabalhador. O Plano de Trabalho da Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador CIST, do Conselho Nacional de Saúde para 1996 inclui: (...) participar da elaboração do Plano de Trabalho das áreas executivas do Ministério da Saúde relativas à Saúde do Trabalhador; analisar a estrutura das áreas de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde e formular propostas de reestruturação; analisar os sistemas de informações em Saúde do Trabalhador e suas interfaces com outros sistemas de informação e formular propostas; analisar as estruturas estaduais e municipais de Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde - SUS e formular propostas; analisar o conteúdo da Legislação em Saúde do Trabalhador relacionado ao SUS e formular propostas de regulamentação; reunir com a Consultoria Jurídica para discutir bases legais da assistência direta ao trabalhador e a Vigilância Sanitária dos Ambientes e as condições de trabalho; elaborar relatório de atividades semestrais para apresentar ao Conselho Nacional de Saúde; calendário previsto de reuniões da CIST: 25 e 26/06/96, 30 e 31/07/96, 27 e 28/08/96, 24 e 25/09/96, 29 e 30/10/96 e 26 e 27/11/96. (Brasil, 2004b) Em sua constituição legal, a PNSST e a CIST incluem o meio ambiente; no entanto, regulamenta com maior clareza as questões referentes à Previdência Social, à Saúde (na concepção do Sistema Único de Saúde) e do Trabalho e Emprego. Ou seja, o alicerce jurídico para a efetiva integração da saúde do trabalhador e do ambiente ainda é frágil, e talvez seja a razão de este ser o ponto 476 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS crítico da constituição da área, especialmente na sua aplicabilidade no SUS. Por conta disso merece uma discussão mais aprofundada. A relação entre o ambiente e o padrão de saúde de uma população define um campo de conhecimento referido como Saúde Ambiental ou Saúde e Ambiente. Segundo a Organização Mundial da Saúde esta relação incorpora todos os elementos e fatores que potencialmente afetam a saúde, incluindo, entre outros, desde a exposição a fatores específicos como substâncias químicas, elementos biológicos ou situações que interferem no estado psíquico do indivíduo, até aqueles relacionados com aspectos negativos do desenvolvimento social e econômico dos países (OPAS, 1990). Segundo Tambellini e Câmara (1998), do ponto de vista institucional, as questões ambientais tradicionalmente relacionadas à saúde foram durante muitos anos, neste século, uma preocupação quase que exclusiva de instituições voltadas ao saneamento básico no Brasil. O estreitamento da relação entre saúde e ambiente começa a se dar no final da década de 70, caminhando por toda a década de 80 até ter um importante marco em 1992, com a realização da Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento (UNCED) em 1992, no Rio de Janeiro, a Rio 92. Houve um crescimento de movimentos ecológicos, demonstrando a demanda da sociedade civil em discutir problemas de saúde e do ambiente. Tambellini e Câmara (1998) defendem que a reincorporação de uma nova Saúde Ambiental, como elemento integrante do campo da Saúde Coletiva, torna-se possível a partir do momento em que, já estabelecida como disciplina constituinte deste campo, a Saúde do Trabalhador aponta e se declara peça de uma relação mais ampla que abrange a produção, o ambiente e a saúde. A discussão científica e técnica de problemas contidos nesta relação vinha sendo abordada, pelo menos de forma superficial, ao longo dos anos, sob diferentes rótulos e visões teórico-ideológicas. Gradativamente, foi crescendo a consciência da importância da relação do trabalho com a saúde da população não-trabalhadora, uma vez que são os profissionais da área de Saúde do Trabalhador e afins que detêm o conhecimento das metodologias e tecnologias para a avaliação e controle dos riscos originados a partir dos ambientes de trabalho. Esta é outra das razões que levou grupos de instituições de pesquisa e ensino a definirem seu campo de atuação de forma mais abrangente, sob a denominação de Produção/Ambiente/Saúde ; Trabalho, Ambiente e Saúde ; Saúde e Trabalho, e que vem fortalecendo o desenvolvimento, ainda incipiente, de uma área técnica de intervenção nos serviços públicos sob a denominação de Saúde Ambiental dentro do Ministério da Saúde. (...) Este enfoque das relações Produção/Ambiente/Saúde C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 477

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS propicia, facilita e legitima determinados encontros disciplinares produtivos, criando novos enfoques teóricos e pontes metodológicas para uma mesma questão, no plano da saúde (Tambellini & Câmara, 1998, p. 50). Este movimento pela ampliação da relação entre produção e saúde não é ainda hoje compartilhado por parcela significativa dos profissionais da área de Saúde do Trabalhador, que relatam, informalmente e em discussões em reuniões científicas, que este crescimento da população alvo é inoportuno e poderia diminuir esforços na luta pela saúde dos trabalhadores que estão diretamente expostos a adoecer devido a determinadas condições do próprio trabalho. Utilizam como argumentos as condições ainda insalubres encontradas nos ambientes ocupacionais em nosso país e o momento de crescimento do campo da Saúde do Trabalhador, o que é verdadeiro. Entretanto, pecam ao afirmarem a necessidade de se construir uma nova caixinha, ora chamada de Vigilância da Saúde do Trabalhador, o que efetivamente pode ser um erro. Ao se buscar uma interface da saúde do trabalhador com a saúde ambiental, com a epidemiologia e com a Vigilância Sanitária, em tese, procura-se estabelecer ações que se aproximem da transversalidade, e ter uma nova forma de vigilância iria destacar a saúde do trabalhador das demais, o que parece ser um equívoco histórico. Ora, a gênese dos problemas ambientais e ocupacionais está no processo de produção e consumo. Estes apresentam características comuns, inerentes aos processos civilizatórios, e assume aspectos particulares nos distintos grupos sociais (Leff, 1998). Certamente, os processos produtivos e os padrões de consumo são geradores de pressão sobre o ambiente e estes devem ser compreendidos como nucleadores da organização social, que é produtora de desigualdades e de iniqüidades, tanto relacionadas ao acesso como à distribuição de riscos. (Augusto et al., 2003, p. 89). Considerando, portanto, o ambiente como condição necessária a certas interações naturais e sociais, e tendo ainda em vista que a saúde do trabalhador reflete uma tensão social determinada por relações de poder entre homens e entre homens e ambiente, compreende-se então que não faz qualquer sentido desarticular a saúde do trabalhador e a saúde ambiental, e por isso reforçamos a urgência em se estabelecer mais concretamente políticas de saúde ambiental que contemplem demandas da saúde do trabalhador. A Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) criou um grupo temático de saúde e ambiente, que sugere certas Recomendações para a construção de uma política na área, destacadas no Quadro 2. 478 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS Quadro 2 Recomendações para a construção de uma política na área de saúde ambiental. trabalhar com o espaço criado pelo Conselho Nacional de Meio Ambiente-CONAMA, Conselho Nacional de Saúde-CNS e suas comissões: Comissão Intersetorial de Saúde, Saneamento e Ambiente- CISAMA, a Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador-CIST e a Comissão de Segurança Química-COPASQ; pensar a aproximação da política ao nível de Estado e município, com a participação dos Conselhos de Saúde Estaduais e Municipais. Um exemplo disto é a inclusão da avaliação de impacto na saúde nos processos de licenciamento ambiental; desenvolver instrumentos de comunicação dentro de uma Política de Informação; desenvolver uma estratégia de capacitação e estímulo à produção de conhecimento; aproximar a Secretaria de Desenvolvimento Urbano, que está desenvolvendo um sistema de informação em saneamento, até o momento desintegrado e não articulado com os setores de saúde e de ambiente; debater o tema saúde e ambiente em todos os setores de governo, considerando ser ele um transversal; criar um Conselho Consultivo, junto à Comissão de Saúde Ambiental do Ministério da Saúde, que possa agregar a Organização Panamericana de Saúde-OPAS, Associação Brasileira de Pós- Graduação em Saúde Coletiva-ABRASCO, Conselho Nacional de Saúde-CNS, Conselho Nacional dos Secretários de Estado de Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde, Conselho Nacional de Meio Ambiente-CONAMA, Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ, Universidades e outros órgãos relacionados ao SUS; realizar um evento, no final de 2002, que integre os diversos níveis de governo e a sociedade na discussão da saúde em sua relação com o ambiente. Adaptado de Augusto et al. (2003). Por definição, a saúde ambiental está intimamente ligada com a filosofia da vigilância, e menos com a filosofia da assistência e da intervenção. Sendo assim, é pertinente pensar na Vigilância em Saúde Ambiental. Augusto et al. (2003) citam que a vigilância ambiental tem especificidades próprias e, ao mesmo tempo, diferentes interfaces com a vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica e a saúde do trabalhador, como, por exemplo, áreas de intervenção organizadas no âmbito do Ministério da Saúde. E que ainda pressupõe padrões de intervenção os quais não podem ser operacionalizados de forma isolados, sendo pertinentes à discussão sobre os métodos, principalmente relacionados à interdisciplinaridade e à complexidade. Certas modificações ambientais e comportamentais no ambiente e na organização do processo de trabalho vem ocorrendo de forma insidiosa, com repercussões inevitáveis sobre a saúde. Uma abordagem integrada dos problemas de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador exige, portanto, estudos epidemiológicos, ecológicos e toxicológicos que propiciem a análise dos efeitos à saúde das populações nas localidades onde os riscos estejam atuando; e ainda mecanismos voltados a construir alternativas de soluções e implementar C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 479

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS ações, o que pode ser garantido por boas estratégias em gestão de problemas ambientais. Neste aspecto, a vigilância ambiental em saúde procura dar conta de certos fenômenos. Dado isto, pensa-se que a articulação da Vigilância Ambiental e a Saúde do Trabalhador dar-se-á através de métodos e elementos próprios, como a Epidemiologia Ambiental, a Avaliação e Gerenciamento de Risco, os Indicadores de Saúde e Ambiente, o Sistemas de Informação de Vigilância Ambiental em Saúde (SINVAS), e a mobilização pela Justiça Ambiental pelo Controle Social. 5. INTERSETORIALIDADE E O PAPEL DA REDE NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR - RENAST A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) foi instituída através da Portaria nº 1.679/GM de 19 de Setembro de 2002, (Brasil, 2002) a partir da necessidade de articulação, no âmbito do SUS, de ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais independente de vínculo empregatício e tipo de inserção no mercado de trabalho. Faz parte de um esforço para a construção de uma política efetiva para a área de saúde do trabalhador, envolvendo técnicos, especialistas inseridos em serviços públicos, instituições de ensino e pesquisa e movimentos sindicais. A RENAST configura-se como um avanço, na medida em que se propõe a ser um instrumento de gestão para a introdução das ações de Saúde do Trabalhador em todos os níveis de atenção do SUS (básico, especializado e hospitalar). Esta proposta atende a reivindicações antigas, como reconhecimento das unidades que prestam atendimento à saúde do trabalhador, bem como financiamento para os municípios que atuam neste sentido. De acordo com Dias (1994), o movimento da Saúde do Trabalhador, no Brasil, toma forma no final dos anos 70, tendo como eixos: a defesa do direito ao trabalho digno e saudável; a participação dos trabalhadores nas decisões sobre a organização e gestão dos processos produtivos e a busca da garantia de atenção integral à saúde. Desde então, a implementação de ações de assistência e de vigilância da saúde para os trabalhadores, pela rede pública de serviços de saúde, vem contribuindo para a instituição da Saúde do Trabalhador no país. Nos anos 90, a Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde (COSAT) concentrou esforços em um amplo processo de capacitação técnica, para as ações de Vigilância e na Atenção Básica da Saúde; a elaboração de protocolos, normas e diretrizes, entre as quais, a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST); a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho e o Manual de Procedimentos para orientar as ações de Saúde do Trabalhador na rede de serviços de saúde, publicado em 2001; o desenvolvimento de indicadores de 480 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS saúde do trabalhador para os Sistemas de Informação em Saúde, em especial a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) e uma proposta de Política Nacional de Saúde do Trabalhador, colocada em consulta na sociedade, em 2001 (Hoefel et al., 2005). No final do ano de 2002, uma oportunidade política, surgida no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, permitiu a criação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), pela portaria 1.679 de 19 de setembro de 2002. Apesar das críticas e dos desencontros institucionais observados no processo de elaboração desse instrumento, em particular à ênfase nas ações assistenciais, a portaria foi apoiada pelos profissionais e técnicos dos CRST e setores do movimento dos trabalhadores, que reconheceram na iniciativa uma oportunidade de institucionalização e fortalecimento da Saúde do Trabalhador, no SUS. Pela primeira vez, seria possível contar com um financiamento extra-teto das ações, vinculado à operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador, em nível estadual e municipal (Hoefel et al., 2005). A partir de 2003, a coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde priorizou a implementação da RENAST como a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) para o SUS (MS, 2004). Para isto, foi organizado um suporte técnico regionalizado para assessorar o processo de implementação da RENAST, prioritariamente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Também, buscou-se ampliar e consolidar a articulação intra-setorial, no âmbito do Ministério da Saúde, em particular com a Atenção Básica; retomar o processo de discussão técnico-político de definição de uma Política de Saúde do Trabalhador para o SUS e de uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador, de caráter intersetorial, envolvendo os Ministérios do Trabalho e Emprego e Previdência. Outra frente de atuação envolve a implementação de um amplo processo de capacitação, nos estados e municípios, de modo articulado com a Secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde (SGETES) e a participação dos pólos de educação permanente, de universidades e instituições de ensino. Nesse sentido, está sendo organizada uma rede de centros colaboradores em Saúde do Trabalhador no SUS, para apoiar essa capacitação, fornecer assessoria técnica e produzir conhecimentos e material de apoio necessários ao pleno desenvolvimento das atividades (Hoefel et al., 2005). Em seu arcabouço teórico, a RENAST é uma rede nacional de informação e práticas de saúde, organizada com o propósito de programar ações assistenciais, de vigilância e de promoção da saúde, no SUS, na perspectiva da Saúde do Trabalhador. A compreensão do processo saúde-doença dos trabalhadores, que norteia a RENAST, está baseada no enfoque das relações Trabalho-Saúde-Doença e C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 481

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS da centralidade do trabalho na vida das pessoas, desenvolvido pela epidemiologia social. A RENAST integra e articula as linhas de cuidado da atenção básica, da média e alta complexidade ambulatorial, pré-hospitalar e hospitalar, sob o controle social, nos três níveis de gestão: nacional, estadual e municipal, tendo como eixo os CRSTs. Estes deixam de ser porta de entrada do Sistema e assumem o papel de suporte técnico e científico e de núcleos irradiadores da cultura da centralidade do trabalho e da produção social das doenças no SUS. Além disso, são o lócus privilegiado de articulação e pactuação das ações de saúde, intra - e intersetorialmente, no seu território de abrangência, que pode ser a capital, áreas metropolitanas, municípios pólos de assistência das regiões e microrregiões de saúde. Os princípios e diretrizes que norteiam a RENAST são coerentes com a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e podem ser resumidos em: I) atenção integral à Saúde dos Trabalhadores; II) articulação intra - e intersetoriais; III) informações em Saúde do Trabalhador; IV) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; V) capacitação permanente em Saúde do Trabalhador e VI) participação da comunidade na gestão das ações em Saúde do Trabalhador (Brasil, 2004a). A articulação intra-setorial envolve todas as instâncias do SUS. No Ministério da Saúde, a Área Técnica de Saúde do Trabalhador é o ponto focal dessa articulação e abrange, no campo da assistência, a Atenção Básica, a Média e Alta Complexidade e os programas e ações direcionadas a grupos populacionais específicos, entre eles: as mulheres, os idosos; criança e adolescente; portadores de necessidades especiais. Também é estratégica a articulação das ações das Secretarias de Vigilância em Saúde, em especial com a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM); de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde; de Gestão Participativa; de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; além da Anvisa e Funasa. Entre os fóruns estratégicos para a pactuação intra-setorial estão: o Conselho Nacional de Saúde (CNS); a Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (CIST); o Colegiado de Secretários do Ministério da Saúde; a Comissão Permanente de Saúde, Ambiente, Produção e Desenvolvimento Sustentável (Copesa); o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A articulação inter-setorial tem como interlocutores privilegiados os Ministérios do Trabalho e Emprego, Previdência Social e Meio Ambiente e está sob a responsabilidade direta do Grupo Executivo Interministerial em Saúde do Trabalhador (GEISAT). Outros fóruns de articulação intersetorial são: o Fórum Permanente de Erradicação do Trabalho Infantil; Conselho Nacional de Segurança Química (Conasq); Conselho Nacional de Direitos Humanos; Comissão Nacional de Biossegurança (CTNBIO) e os Movimentos Sociais e Organizações Sindicais de trabalhadores. Considerando a importância 482 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS da produção de conhecimento para o desenvolvimento da atenção à Saúde do Trabalhador, particularmente nesse cenário de mudanças assinalado anteriormente, ela deve estar orientada por critérios epidemiológicos, relevância social e capacidade das instituições de pesquisa e envolver todos os equipamentos da rede de serviços do SUS, em particular os CRST. A capacitação dos profissionais, outra prioridade para a implementação da RENAST, deve contemplar a diversidade e especificidades regionais, incorporar os princípios do trabalho cooperativo, interdisciplinar e em equipe multiprofissional e a experiência acumulada pelos estados e municípios (Hoefel et al., 2005). Emblematicamente, as ações de Saúde do Trabalhador compreendem a assistência aos agravos, a vigilância dos ambientes e condições de trabalho (Vigilância Sanitária), da situação de saúde dos trabalhadores (Vigilância Epidemiológica) e da situação ambiental (Vigilância Ambiental). Propõe-se articular, desta forma, o ciclo de atenção integral à saúde dos trabalhadores, que incluem ainda, procedimentos de Promoção da Saúde definidos e implementados no âmbito do sistema de saúde e fora dele, pelo setor Trabalho, Previdência Social, Meio Ambiente e setores de governo responsáveis pelas políticas de desenvolvimento econômico e social. DISCUSSÃO O presente trabalho foi realizado segundo uma perspectiva qualitativa, e valeu-se de uma discussão a luz da construção histórica segundo Foucault. Sendo assim, partiu da prermissa de que as atuais políticas de saúde do trabalhador são reflexo de uma intensa transformação do campo do trabalho nas últimas décadas. Entretanto, cada esfera de responsabilidade passou por um processo diferente e acompanhou a intensa discussão sobre a saúde do trabalhador sob perspectivas bastante variadas. No caso particular do Brasil, tradicionalmente o atendimento da saúde dos trabalhadores e de seus dependentes é feito pelo Ministério do Trabalho e pelo Ministério da Previdência Social, sem qualquer participação do Ministério da Saúde; este, por sua vez, atende a rede geral de saúde sem qualquer preocupação especial com a saúde dos trabalhadores e de seus dependentes. No Sistema de Saúde, a organização das ações e serviços voltados para a atenção da saúde dos trabalhadores, no início dos anos 80, estava baseada numa estratégia de incorporá-la na rede de serviços de Saúde Pública, isto é, os Centros de Saúde e Ambulatórios de Especialidade, como parte da atribuição do médico clínico geral (Freitas et al., 1985), porque objetivamente era o que acontecia e o que ainda acontece: ainda que não se configurem, juridicamente, como acidentes ou doenças ocupacionais, é na rede de saúde onde estes problemas são absorvidos. A implementação de Centros Regionais de Saúde do Trabalhador e os Centros C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 483

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS de Referência Estaduais para absorver as demandas de maior complexidade e a possibilidade de uma integração à rede básica para que esta seja a porta de entrada e absorva e resolva os casos de baixa e média complexidade parece ser uma estratégia interessante do ponto de vista da regulação da demanda e aumento da oferta e da resolutividade dos problemas de saúde do trabalhador. Já no MTbE a questão da saúde dos trabalhadores é tratada no sentido de credenciar empresas e profissionais da área da medicina do trabalho e engenharia de segurança, os quais vão atuar na elaboração dos chamados PCMSOs e PPRAs, dando a falsa impressão de uma melhor, mais competente e mais abrangente cobertura, frise-se, somente aos trabalhadores com vínculo empregatício, portanto incluídos no mercado formal de trabalho, os quais nos dias de hoje já são a minoria dentro da População Economicamente Ativa (PEA), dada a precarização das relações e vínculos de trabalho. Por outro lado, a Previdência Social (PS) que nunca atuou como uma efetiva seguradora, na medida em que pouco se interessa pela prevenção e controle dos acidentes e doenças do trabalho, agindo apenas na reparação dos danos após a sua ocorrência, mesmo assim numa lógica que dá prioridade ao corte de benefícios, acena agora com a perspectiva de privatização do Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT), como parte da Reforma da Previdência Social. Para tal apresenta a proposta de recriar as mútuas que seriam geridas por parcerias entre empresários e trabalhadores retirando-se, assim, o Estado dessa atribuição, o que abre espaço para que potentes grupos seguradores privados assumam o controle de um mercado que envolve bilhões de dólares (Schubert, 1996). Além disso há que se pensar a questão ambiental, intrinsecamente ligada às questões da saúde do trabalhador e que hoje, dentre os três eixos ministeriais não-saúde comparados (Trabalho e Emprego, Meio Ambiente, Previdência Social) talvez seja o que tenha mais dificuldade de articulação, pela própria incipiência das discussões coletivas que hoje se vêem mais contundentes; ou ainda por não terem um passado de disputas com o setor saúde, como é o caso do MPAS ou do MTbE. Neste sentido, é um novo campo de negociações que paulatinamente vem se abrindo e que não pode mais ser negligenciado. Atualmente, a saúde do trabalhador ganha contornos mais definidos no que se refere à legislação, por outro, quanto à sua implantação dentro do avanço do SUS, isto foi dificultado ou mesmo inviabilizado pelo acirramento das propostas contra-reformistas decorrentes do projeto neoliberal e da difícil conjuntura de crise econômica e social. Tais dificuldades se materializam na instalação do caos dentro do sistema de seguridade social brasileiro e na contradição para sintonizar o sistema de saúde com o projeto neoliberal em curso (Lacaz, 2001; Vianna, 1999). Ou seja, põe-se à mesa, com mesmo objeto de ação, projetos em antítese 484 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006

S AÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS no que diz respeito à filosofia de intervenção estatal. Nesse contexto, muitos problemas para a prestação de uma atenção à saúde dos trabalhadores na rede pública de serviços estão colocados, os quais dizem respeito à estratégia assistencial, à intersetorialidade, ao acesso à informação, ao controle social, podendo ser destacados os seguintes pontos: (...) a persistência do modelo assistencial centrado na consulta médica individual em detrimento das ações coletivas; - a insuficiência ou inexistência quantitativa e qualitativa das ações de promoção e proteção da saúde, (mesmo restritas à vigilância da saúde); - a indefinição e/ou duplicidade de atribuições, tanto no interior do SUS e entre as instituições governamentais, particularmente com o MTb, reflexo da falta de políticas institucionais bem estabelecidas; - a carência e despreparo dos recursos humanos para abordagem das questões de saúde dos trabalhadores; - informações insuficientes, inacessíveis ou pouco ágeis; - as dificuldades para a implementação de uma real e efetiva participação dos trabalhadores. (Dias, 1994, p. 97). Nenhuma disciplina isolada consegue contemplar a abrangência da relação processo trabalho-saúde em suas múltiplas e imbricadas dimensões: desde as razões sócio-históricas que lhe dão origem à forma como se concretizam nos espaços de trabalho. Trata-se, portanto, de construir uma cultura que, sob o imperativo do diálogo, da interação, do questionamento recíproco, permita, numa aproximação à filosofia do agir comunicativo (Habermas, 1988), a fluidez entre as diferentes linguagens. A superação deste conjunto de coisas é central para o avanço de políticas eficientes e eficazes na área da saúde do trabalhador. A isso se soma a necessidade de também se superar a fragilidade operacional do SUS, que como proposta estratégica é correta, mas que padece de vontade política, ao lado de encontrar sérias resistências conservadoras e dos interesses privados à sua concretização. Parece hoje que a RENAST, como proposta diferenciada de articulação em busca da saúde do trabalhador, pode ser uma tendência promissora neste sentido. Cabe, neste momento histórico, fazer desta política um corpus medular para que diferentes setores possam conversar nesta arena, outrora tão negligenciada. R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AUGUSTO, L. G. S.; CÂMARA, V. M.; CARNEIRO, F. F.; CÂNCIO, J.; GOUVEIA, N. Saúde e ambiente: uma reflexão da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - ABRASCO. Revista Brasileira de Epidemiologia. São Paulo, v. 6, n. 2, p. 87-94, 2003. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006 485

R APHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA, R ENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS BERLINGUER, G.; TEIXEIRA, S. F.; CAMPOS, G. W. S. Reforma Sanitária, Itália e Brasil. São Paulo: CEBES - HUCITEC, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde do Trabalhador. Caderno de Saúde do Trabalhador : legislação. Organizado por Letícia Coelho da Costa. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 142p.. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1679 de 2 de setembro de 2002. Institui a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 2002.. Ministério da Saúde. Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador. Brasília, DF, 2004a.. Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Emprego e Ministério da Previdência Social. Portaria Interministerial nº 774, de 28 de abril de 2004. Convoca a 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador. Brasília, DF, 2004b. DIAS, E. C. A atenção à saúde dos trabalhadores no setor saúde (SUS), no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? 1994. 335p. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Faculdade de Ciências Médicas. UNICAMP, Campinas. FOUCAULT, M. A verdade e as formas jurídicas. Rio de Janeiro: Nau, 1996. FREITAS, C. V.; LACAZ, F. A. C.; ROCHA, L. E. Saúde pública e ações de saúde do trabalhador: uma análise conceitual e perspectivas de operacionalização programática na rede básica da Secretaria de Estado de Saúde. Temas IMESC, Sociedade, Direito e Saúde. Rio de Janeiro, v. 2, n. 1, p. 3-10, 1985. HABERMAS, J. Teoria de la accion communicativa. Madri: Taurus, 1988. HOEFEL, M. G.; DIAS, E. C.; SILVA, J. M. 2005. A atenção à saúde do trabalhador no SUS: a proposta de constituição da RENAST. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: <http://www.3cnst@saude.gov.br>. Acesso em: 10 jun. 2006. LACAZ, F. A. C. Saúde do trabalhador: um estudo sobre as formações discursivas da academia, dos serviços e do movimento sindical. 1996. 435 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Faculdade de Ciências Médicas de Campinas. UNICAMP, Campinas.. O sujeito n(d)a saúde coletiva e pós-modernismo. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 233-242, 2001. LEFF, E. Educación en ambiente para el desarrollo sustentable. Ed. Escuela Pedagógica y Sindical Marina Vilte de CTERA, 1998. 486 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 14 (3): 469-488, 2006