Universidade Federal Fluminense Departamento de Fisiologia e Farmacologia Disciplina de farmacologia Analgésicos, Antipiréticos ticos e Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINEs) Profa. Elisabeth Maróstica
INTRODUÇÃO DOR é sintoma comum de muitos quadros clínicos e razão freqüente ente da procura de auxílio médicom 1/3 da população experimenta dor que requer atenção médicam e determina incapacitação total ou parcial. Sucesso da terapêutica importante valorizar a dor referida pelo paciente Conceito da dor: Experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termo deste tipo de dano. (International Association for the Study of Pain) Nocicepção ão: refere-se a atividade do sistema nervoso aferente induzida por estímulos nocivos, tanto exógenos (mecânico, físico, químico, biológicos) quanto endógenos (inflamação, isquemia, peristaltismo). A percepção da dor é variável e influenciada por vários fatores
Critérios rios de Classificação da DOR Temporal Aguda: Inflamação (c/s infecção), espástica, isquêmica Crônica: etiologia (-) conhecida (> dor/depressão) Fisiopatológico Topográfico Intensidade Orgânica: causa conhecida, bem descrita Psicogênica: sem causa conhecida, pouco definida, não responde à analgésicos convencionais Localizada e generalizada Tegumentar (pele, ossos, músculos) e visceral Leve: preferencialmente AINEs Moderada (ou leve não responsiva): AINEs + Opióides ides Intensa (ou moderada não responsiva): Opiódes Dor neuropática tica: : dor intensa por lesões do SNC ou periférico, rico, assoc. disestesias
Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) Existem mais de 50 AINEs diferentes no mercado Estão entre os agentes terapêuticos mais utilizados no mundo inteiro Ações farmacológicas gicas: antiinflamatórios analgésicos antipiréticos
DOR Mecanismo da Dor: - Nociceptores Polimodais (NPM) estímulos mecânico, térmico, químico - Lesão tecidual Prostaglandinas sensibilização dos NPM (hiperalgesia ) - Bradicinina, Histamina + NPM fibras aferentes SNC Fibras Nociceptivas Camadas superficiais do corno dorsal Tálamo
Mecanismo da Dor s e
Teoria do Sistema de Comporta da Dor
REAÇÃO INFLAMATÓRIA - Resposta Inata não adaptativa - Resposta Imunológica Específica (adaptativa): Celular e Humoral AINEs
SÍNTESE DE EICOSANÓIDES IDES Fosfolipase A 2 Fosfolipídios AINES Lipooxigenase Ácido Araquidônico Ciclooxigenases (COX-1 1 e COX-2) 12-HETE, 15-HETE, LTA 4 PGH 2 /PGG 2 LTB 4 LTC 4, LTD 4, LTE 4 PGE 2 PGI 2 PGF 2α TXA 2 Quimiotaxia PMN Broncoconstrição Vasodilatação Hiperalgesia Febre Vasodilatação Hiperalgesia Inibe agr plaq Contração musc lisa uterina Vasoconstrição Agreg plaq
Enzimas Específicas em Determinados Órgãos ou Tecidos PROSTAGLANDINA H 2 macrófago PGE isomerase PGE 2 FOSFOLIPÍDEOS útero PGF sintetase endotélio PGF 2 PGI sintetase PGI 2 plaquetas Tromboxano sintetase TXA 2 ÁC. ARAQUIDÔNICO FOSFOLIPASES
Ação dos Prostanóides: PGE 2 : Receptores EP1: contração do músculo liso brônquico e gastrintestinal Receptores EP2: broncodilatação, vasodilatação, estimulação da secreção de líquido intestinal e relaxamento do músculo liso gastrintestinal Receptores EP3: inibição da secreção gástricag e de muco e NaHCO 3, contração do músculo liso intestinal, inibição da lipólise, inibição da liberação de neurotransmissores autonômicos e estimulação da contração do útero grávido humano. PGI 2 : Inibição da agregação plaquetária Vasodilatação Liberação de renina Natriurese através de efeitos sobre a reabsorção tubular de Na +
Ação dos Prostanóides: TXA 2 : Vasoconstrição Agregação plaquetária Broncoconstrição PGF2α: Contração do miométrio nos seres humanos Luteólise (bovinos) Broncoconstrição (gatos e cães) PGD 2 : Vasodilatação Inibição da agregação plaquetária Relaxamento uterino Relaxamento do músculo gastrointestinal Modificação da liberação nos hormônios hipotalâmicos/hipofisários
Efeito Antipirético dos AINEs Hipotálamo: Controle da temperatura corporal equilíbrio entre perda e produção de calor Reação inflamatória Macrófagos IL-1 AINES PGE 2 Hipotálamo set-point da t o C Aspirina, Paracetamol (Acetominofeno) e Dipirona (Metamizol)
Efeito Analgésico Lesão tecidual, Inflamação PGE 2 e PGI 2 Sensibilização dos nociceptores AINES Em artrite, bursite, dor de dente, dismenorréia Em combinação com opióides dor pós-operatória Alívio de cefaléia efeito vasodilatador das PGs sobre vasos cerebrais
Efeito Antiinflamatório Redução dos produtos da ação da ciclooxigenase que atuam sobre componentes da resposta inflamatória e imune: Vasodilatação Edema Dor
Ciclooxigenases COX-1 Constitutiva TGI, rins e plaquetas (função homeostática) Outras funções COX-2 Agregação plaquetária Diferenciação de macrófagos Induzida em céls inflamatórias qdo ativadas por IL-1 e TNF-α Presente no cérebro, rins e endotélio (shear stress) Importância renal Desenvolvimento de neoplasias ( expressão em câncer de mama e de colo) COX-3 (?) Splicing alternativo de COX1 variante presente no SNC
Mecanismo de ação AINEs Inibição da COX-1 Inibição da COX-2 Efeitos colaterais TGI, Rins Efeitos antiinflamatórios Fármacos seletivos para a COX-2
Mecanismo de ação
Comparação da seletividade dos agentes antiinflamatórios não-esteroidais para isoenzimas da ciclooxigenase 2
Analgésicos e Antiinflamatórios Não-esteroidais Fármaco t 1/ 2 Comentários Aspirina Ibuprofeno Paracetamol 3-5 h 2 h 2-4 h Um dos fármacos mais comumente consumido no mundo inteiro, sendo também utilizado em condições não-inflamatórias Fármaco de 1a. escolha, menor incidência de efeitos adversos Naproxeno é semelhante, mais potente, mais efeitos no TGI Não é antiinflamatório; ingestão regular de altas doses pode causar lesão renal e hepatotoxicidade Diclofenaco 1-2 h Potência moderada; risco moderado dos efeitos adversos do TGI Indometacina Nimesulida Meloxicam Celecoxib Etoricoxib Lumiracoxib 2 h 2-4 h 20 h 11 h 24h 12-24h Potente inibidor da COX in vitro; efeitos colaterais não-tgi (cefaléia, tonteira); 1a. escolha espondilite anquilosante Ef. sobre leucócitos, PMN e metaloproteinases de condrócitos; Ind. hipersensibilidade ao ASS ou outros AINES (+ COX2) Menos efeitos no TGI; mais seletivo COX 2 Piroxam e semelhante, de ação curta, menos seletivo Toxicidade TGI acentuadamente menor, Inibidores da COX-2 efeitos cardiovasculares Toxicidade TGI acentuadamente menor, Inibidores da COX-2 mais seletivos e mais efeitos cardiovasculares
Distúrbios gastrointestinais Efeitos Colaterais PGE 2 estimula produção de muco e bicarbonato e modula secreção de HCl. Perda da ação protetora sobre a mucosa e deixa de inibir a secreção ácida Dispepsia, diarréia (ou constipação), náuseas, vômito, sangramento gástrico e ulceração Reações cutâneas Erupções leves, urticária, fotossensibilidade (ác. Mefenâmico, sulindaco) Efeitos renais adversos PGE 2, PGI 2 envolvidos na manutenção da hemodinâmica renal Nefropatia por analgésicos: nefrite crônica e necrose papilar renal ( doses por longo período Fenacetina) retirada do mercado Distúrbios hepáticos e depressão da medula óssea Broncoespasmos em indivíduos asmáticos Efeitos cardiovasculares - mais com inibidores de COX2
AÇÃO FISIOLÓGICA DOS PROSTANÓIDES SOBRE A SECREÇÃO GÁSTRICAG M COX1 AINES
Risco de complicações gastroinstestinais com vários AINEs em comparação com o risco associado ao ibuprofeno (risco relativo =1)
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA COX2 AA PGG 2 PGI 2 x TXA 2 Plaqueta COX1 AA PGG 2 COX2 PGI 2 AA ANTIAGREGANTE e VASODILATADOR TXA 2 PGG 2 AINEs COX2 seletivo PGI 2 VASOCONSTRIÇÃO AGREGANTE endotélio VASO
Aspirina (Ácido Acetilsalicílico) Inibidor irreversível vel da COX-1 e COX-2 Utilizado tb em distúrbios cardiovasculares por sua ação anti-plaquetária (baixas doses) Uso regular reduz o risco de câncer de colo e retal (inibidores seletivos da COX-2 podem ser mais eficazes) Evidências preliminares de que a aspirina reduz o risco da doença de Alzheimer e tb retarda seu início Diarréia induzida por radiação
Aspirina (Ácido Acetilsalicílico) Efeitos colaterais Doses terapêuticas Sangramento gástrico mínimo Doses altas Salicismo (tonteira, zumbido e diminuição da audição) cons. O2, alcalose respiratória compensada ( exc. renal HCO3 - ) Doses tóxicas acidose metabólica (hiperpnéia, hiperpirexia, convulsão, coma) Relação com o desenvolvimento da Síndrome de Reye Crianças distúrbio hepático e encefalopatia que pode surgir após infecção viral aguda, com taxa de mortalidade de 20-40% Interação medicamentosa Em combinação com o warfarin do risco de sangramento
Paracetamol Um dos agentes analgésicos e antipiréticos não-narcóticos mais utilizado Não tem ação antiinflamatória Efeitos colaterais Dose terapêutica Raros efeitos colaterais (reações cutâneas alérgicas) Dose alta Ingestão regular por um longo período: risco de lesão renal Dose tóxica 2 a 3 vezes a dose terapêutica máxima Hepatotoxicidade grave e potencialmente fatal, pondendo ocorrer também toxicidade renal