1 ANÁLISE DA FUNÇÃO PULMONAR E DA DEPENDÊNCIA NICOTÍNICA EM INDIVÍDUOS TABAGISTAS E SUA RELAÇÃO COM A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA GARCIA; Amábili Casagrande (Unitri) amabili_cg@hotmail.com BOAVENTURA; Cristina de Matos (Unitri) c_boaventura@hotmail.com RESUMO Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica se inicia em uma etapa precoce da vida, ainda que não cause sintomas antes da quarta década e só acarrete a invalidez progressiva a partir da sexta ou sétima década. Como as queixas clínicas no inicio da doença são tênues e inexistentes, ela pode ser considerada uma doença silenciosa. Objetivo: Comparar a função pulmonar e a dependência nicotínica com a sintomatologia em indivíduos tabagistas e a sua relação com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Métodos: Foram avaliados 20 funcionários com faixa etária acima de 20 anos, de ambos os sexos, provenientes do Centro Universitário do Triângulo - UNITRI da cidade de Uberlândia-MG. Inicialmente os indivíduos foram submetidos a uma avaliação para coleta de dados pessoais (sexo, idade) e antropométricos (altura e peso) e posteriormente submetidos à espirometria e ao questionário de Fagerström. Resultado: De acordo com os resultados foram encontradas diferenças significantes, entre os valores de VEF 1 /CVF encontrados, e os valores de normalidade. Foi encontrada também correlação negativa entre o tempo de tabagismo e os valores de VEF 1 /CVF. Conclusão: A partir dos dados coletados e da análise dos mesmos, constatou-se a existência de valores espirométricos em relação VEF 1 /CVF abaixo da normalidade, assim como a presença de sintomatologia respiratória, relatada pelos fumantes com grau de dependência nicotínica mais elevada até os de grau de dependência mais baixo. Palavras-chave: Tabagismo, função pulmonar, sintomatologia.
2 INTRODUÇÃO O tabagismo é tratado como sendo uma pandemia por sua disseminação mundial e hoje considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo. Estima-se que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões são mulheres), sejam fumantes. Estatísticas apontam que, em 2015, o tabaco será responsável por 10% dos óbitos globais e projeta-se mais de 10 milhões de óbitos para 2030, dos quais 83% ocorrerão nos países emergentes (PINTO, 2011; MENEZES et al, 2002). Segundo a Organização Mundial da Saúde, desde 1992, o tabagismo passou a fazer parte na Classificação Internacional de Doenças como síndrome da tabaco-dependência ( WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1992) e a nicotino-dependência é incluída na Associação Americana de Psiquiatria como desordem mental de uso de substância psicoativa (AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION, 1980;1987;1988 & ENNINGFIELD et al,1995). Muitas são as patologias associadas ao tabaco, relacionadas ao sistema respiratório, cardiovascular, digestivo e outros (ROSEMBERG, 2002; 1998; 1997); a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) a qual o fumo está diretamente ligado é considerada o seu principal fator predisponente, proporcionalmente à quantidade e ao tempo de uso (SILVA, 2001). Afirma-se que entre as principais causas de morbidade e mortalidade em todo mundo está a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), resultando em um grande impacto econômico e social (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004), sendo crescente e substancial (ASSOCIAÇÃO LATINO- AMERICANA DE TÓRAX, 2001; MANNINO, 2005). A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos (GOLD, 2003). Os sinais e sintomas comuns da DPOC incluem a tosse, produção de escarro, sibilos e dificuldade respiratória, tipicamente ao esforço (SCANLAN, 2000). TARANTINO (1997) considera o cansaço, a tosse e a expectoração como manifestações normais atribuídas exclusivamente ao tabagismo.
3 A tosse, freqüentemente rotulada pelo paciente como a presença de pigarro, geralmente é produtiva, com predominância de expectoração mucóide, porém, eventualmente purulenta. A dispnéia ocorre com freqüência de maneira lenta e progressiva, inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir com o evoluir da doença ao longo dos anos, se apresentando aos esforças mínimos (OLIVEIRA & JARDIM, 2003). Quando se considera a presença de sintomas característicos e história pregressa de exposição à fumaça do tabaco, poderão ser realizadas as avaliações clínicas e funcionais para possível diagnóstico da DPOC, sendo a avaliação funcional realizada pela espirometria (GOLD, 2004; SILVA, 2001). A espirometria é um teste utilizado com maior freqüência no diagnóstico e avaliação do grau da DPOC a partir da mensuração dos volumes e fluxo de ar na inspiração e na expiração, devido ao principal distúrbio funcional pulmonar nesta patologia ser a obstrução do fluxo aéreo (COSTA, 2002; SILVA et al, 2005). O presente trabalho é de suma importância para demonstrar à sociedade a alteração da função pulmonar e a presença se sintomas relacionados à DPOC em indivíduos tabagistas, os quais poderão apresentar a patologia e não estarem cientes disso. Portanto, o objetivo do presente estudo foi comparar a função pulmonar e a dependência nicotínica com a sintomatologia em indivíduos tabagistas e a sua relação com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). MATERIAL E MÉTODO A fim de avaliar a função pulmonar e a dependência nicotínica em indivíduos tabagistas e sua relação com a sintomatologia e a DPOC, foram selecionados 20 funcionários da UNITRI (Centro Universitário do Triângulo) de ambos os sexos, na cidade de Uberlândia- MG, fumantes há pelo menos 10 anos, que não apresentavam o diagnóstico prévio confirmado da DPOC. Os indivíduos foram selecionados de forma aleatória através SURVEY. Foram coletados dados de indivíduos com idade acima de 20 anos; sendo excluídos todos os indivíduos que apresentavam algum tipo de doença pulmonar, problemas neurológicos ou déficit no nível de compreensão.
4 O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com registro 768243. Todos os voluntários receberam esclarecimento sobre os objetivos e metodologia utilizados na pesquisa e assinaram um termo de consentimento, autorizando os procedimentos. Inicialmente os indivíduos foram submetidos a uma avaliação para coleta de dados pessoais (sexo, idade) e antropométricos (altura e peso). As medidas de peso corporal total (kg) e altura (m) foram verificadas por meio de uma balança biométrica com o voluntário descalço. Posteriormente submetidos a espirometria e ao questionário de Fagerström. Para análise da função pulmonar foi utilizado o espirômetro EASY ONE, durante a coleta de dados os indivíduos foram instruídos sobre a realização do exame, dando ênfase na necessidade de se evitar vazamento em torno do bucal e a pausa pós- inspiratória, assim como a importância da inspiração máxima seguida da expiração rápida e sustentada até ser ordenada a interrupção e anteriormente a realização do teste os participantes repousaram aproximadamente 10 minutos. No momento prático do exame os indivíduos estavam em posição sentada e a cabeça mantida na posição neutra, utilizando o clip nasal. Foi solicitado ao indivíduo que fizesse uma inspiração até a capacidade pulmonar total (CPT) antes da expiração forçada. O indivíduo foi estimulado rigorosamente para que o esforço fosse explosivo no inicio da manobra. Durante a expiração o examinador estimulou o indivíduo positivamente para que o esforço fosse mantido pelo tempo necessário. Foram realizadas 3 curvas, onde os melhores valores de VEF1, CVF e VEF1/CVF foram utilizados para a análise das estatísticas. RESULTADOS Participaram desta pesquisa, 20 voluntários, que não apresentavam diagnóstico prévio da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, sendo 12 (60%), do sexo masculino e 8 (40%), do sexo feminino. Em relação ao sexo masculino a média de idade foi 43 anos ± 9 a 6 meses, média de altura 1,71m ± 7,87m, média de peso 80,21 kg ± 17,41kg. O
5 tempo médio de fumo foi 19 anos e 4 meses ± 4 anos e 7 meses, e o número de maço dia foi 0,87 ± 0,38 maços. Quanto ao sexo feminino a média de idade foi 42 anos ± 9 meses, média de altura 1,57m ± 0,50m, média de peso 58,25 kg ± 7,86 kg. O tempo médio de fumo foi 18 anos e 9 meses ± 10 anos e 6 meses, e o número de maço dia foi 0,61 ± 0,27 maços. No que se refere à espirometria a média dos dados coletados no sexo masculino foram CVF= 4,48 ± 0,73; VEF1= 3,61± 0,71 e VEF1/CVF = 80,17 ± 4,37,e no sexo feminino CVF = 3,04 ± 0,47; VEF1 = 2,51 ± 0,45 e VEF1/ CVF = 82,13 ± 3,44. Referente à pontuação do questionário de Fagerström a média de pontuação atingida pelo sexo masculino foi 4,00 ± 1,98 e para o sexo feminino 4,25 ± 2,31. Na tabela 1, estão demonstradas as freqüências e porcentagens de respostas dos voluntários, com relação à questão há quanto tempo fuma?, de acordo com o gênero e resultados totais. Tabela 1 Distribuição de freqüências e porcentagens de respostas dos voluntários, com relação à questão há quanto tempo fuma?, de acordo com o gênero e resultados totais. Tempo de Fumo Masc Masc Fem Fem Total Total Frq % Frq % Frq % 10 anos 01 8,33 03 37,50 04 20,00 11-20 anos 07 58,33 02 25,00 09 45,00 21-30 anos 04 33,33 02 25,00 06 30,00 31-40 anos 00 0,00 01 12,50 01 5,00 Total 12 100,00 08 100,00 20 100,00 Os voluntários foram unânimes em indicar que fumam cigarros industrializados. Em relação ao questionamento você apresenta tosse?, 06(50%) indivíduos do sexo masculino e 04(50%) do sexo feminino responderam sim.
6 No questionamento você apresenta tosse com expectoração?, 04(66,67%) indivíduos do sexo masculino e 04(100%) do sexo feminino responderam sim. Referente à questão quantidade/dia de expectoração, a variação para o sexo masculino foi de 01 a 02 colheres, e para o sexo feminino foi de 0,5 colher. Com relação à questão tipo de secreção, 04(100%) indivíduos do sexo masculino, e 03(75%) do sexo feminino relataram secreção Mucupurulenta, e 01(25%) do sexo feminino relatou secreção Mucosa. Na pergunta em relação a presença de falta de ar ( apresenta falta de ar ao esforço?), 06(50%) indivíduos do sexo masculino e 04(50%) do sexo feminino responderam sim. Com relação à questão apresenta falta de ar em repouso?, 01(8,33%) indivíduo do sexo masculino e 01(12,50%) do sexo feminino responderam sim. Quando perguntado aos voluntários apresenta chiado no peito, ao esforço?, 03(25%) indivíduos do sexo masculino e 02(25%) do sexo masculino responderam sim. Referente à questão apresenta chiado no peito, em repouso?, 03(25%) indivíduos do sexo masculino responderam sim. Com relação à questão apresenta cansaço/aperto no peito, ao esforço?, 02(16,67%) indivíduos do sexo masculino e 03(37,50%) do sexo feminino responderam sim. Ao questionamento apresenta cansaço/aperto no peito, em repouso?, 03(25%) voluntários do sexo masculino responderam sim. Na tabela 02, estão demonstradas as freqüências e porcentagens de voluntários, quanto à classificação obtida, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais, obtidos pelo Questionário de Fagerström. Tabela 02 Distribuição de freqüências e porcentagens de voluntários, quanto à classificação obtida, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais, obtidos pelo Questionário de Fagerström.
7 Classificação Masc Masc Fem Fem Total Total Frq % Frq % Frq % Muito baixo 05 41,67 03 37,50 08 40,00 Baixo 03 25,00 02 25,00 05 25,00 Médio 01 8,33 01 12,50 02 10,00 Elevado 03 25,00 01 12,50 04 20,00 Muito elevado 00 0,00 01 12,50 01 5,00 Total 12 100,00 08 100,00 20 100,00 Na tabela 03, estão demonstradas as freqüências relativas à sintomatologia respiratória, relacionadas com o tempo que os voluntários têm de fumantes. Tabela 03 Distribuição de freqüências relativas à sintomatologia respiratória, relacionadas com o tempo que os voluntários têm de fumantes. Tempo Tosse Expect Secreção Falta ar Falta ar Chiado Chiado Cansaço Cansaço fumante esforço repouso Esforço repouso esforço repouso 10 anos 01 01 01 03 01 01 00 02 00 15 anos 00 00 00 01 00 00 00 00 00 17 anos 01 01 01 00 00 01 01 00 00 20 anos 04 03 03 02 00 01 01 01 01 22 anos 01 01 01 01 00 00 00 01 00 25 anos 03 02 02 03 01 02 01 01 02 Total 10 08 08 10 02 05 03 05 03 Na tabela 04, estão demonstradas as freqüências relativas à sintomatologia respiratória, relacionadas com o grau de dependência nicotínica dos voluntários.
8 Tabela 04 Distribuição de freqüências relativas à sintomatologia respiratória, relacionadas com o grau de dependência nicotínica dos voluntários. Pontos Tosse Expect Secreção Falta ar Falta ar Chiado Chiado Cansaço Cansaço esforço repouso Esforço Repouso esforço repouso 0 01 00 00 00 00 00 00 00 00 2 03 02 02 05 00 02 01 00 02 4 02 02 02 02 00 01 01 01 00 5 01 01 01 00 00 00 00 01 00 6 02 02 02 02 01 01 01 02 01 7 01 01 01 01 00 01 00 01 00 8 00 00 00 00 01 00 00 00 00 Total 10 08 08 10 02 05 03 05 03 Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças significantes, entre os valores de espirometria, CVF, VEF1 e VEF1/CVF, obtidos com os voluntários e os valores de normalidade, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975), às séries de valores, comparadas duas a duas. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados estão demonstrados na tabela 05. Tabela 05 Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon, aos valores de espirometria, CVF, VEF1 e VEF1/CVF, obtidos com os voluntários, e aos valores de normalidade, comparadas as séries de valores, duas a duas. Variáveis Analisadas Probabilidades CVF x CVF normal 0,970 VEF1 x VEF1 normal 0,279 VEF1/CVF x VEF1/CVF 0,000* normal (*) p < 0,05 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 05, foram encontradas diferenças significantes, entre os valores de VEF1/CVF
9 encontrados e os valores de normalidade de VEF1/CVF, sendo que os valores mais elevados foram obtidos com os valores normais de VEF1/CVF. Com interesse em verificar a existência ou não de correlações significantes, entre o tempo de tabagismo e à sintomatologia respiratória, CVF, VEF1 e VEF1/CVF, foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman (SIEGEL, 1975). Os resultados estão demonstrados na tabela 6. Tabela 6 Valores de r s e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman, ao tempo de tabagismo e à sintomatologia respiratória, CVF, VEF1 e VEF1/CVF. Variáveis Analisadas Valores de r s Probabilidades Tempo tabagismo x CVF -0,108 0,650 Tempo tabagismo x VEF1-0,111 0,641 Tempo tabagismo x -0,542 0,014* VEF1/CVF (*) p < 0,05 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 6, foi encontrada correlação negativa, entre o tempo de tabagismo e os valores de VEF1/CVF. Isto indica que, à medida que os valores de uma das variáveis aumentam, os da outra variável diminuem; à medida que os valores de uma das variáveis diminuem, os da outra variável aumentam. O mesmo Coeficiente, nas mesmas condições, foi aplicado aos resultados obtidos com a sintomatologia respiratória, CVF, VEF1 e VEF1/CFV e o grau de dependência nicotínica, medida através do questionário de Fagerström. Os resultados estão demonstrados na tabela 7.
10 Tabela 7 Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman aos valores de CVF, VEF1 e VEF1/CVF e o grau de dependência nicotínica, medida através do questionário de Fagerström. Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades Pontos x CVF -0,066 0,782 Pontos x VEF1-0,019 0,938 Pontos x VEF1/CVF 0,013 0,956 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 7, não foram encontradas correlações significantes, entre os valores das variáveis analisadas. DISCUSSÃO Atualmente, o número de mortes por ano, em conseqüência das doenças provocadas pelo tabaco, é a metade estimada para o ano de 2030, ou seja, 5 milhões de mortes. Este valor corresponde a aproximadamente 6 mortes a cada segundo (MENEZES et al, 2002). Existem atualmente cerca de 1,3 bilhões de indivíduos fumantes no mundo. Destes indivíduos, 1 bilhão é do sexo masculino e o restante é do sexo feminino (MENEZES, 2004). As tendências das prevalências mundiais demonstram uma lenta redução da prevalência do tabagismo entre indivíduos do sexo masculino, em países desenvolvidos e em desenvolvimento (MENEZES, 2004). Porém os dados encontrados nesta pesquisa mostram que ainda o número de homens fumantes é maior que o de mulheres, já que dos 20 participantes 12 (60%) foram do sexo masculino e 08 (40%) do sexo feminino, mantendo a prevalência do sexo masculino. Sendo o mais utilizado pela população fumante atual o cigarro industrial surgiu no final do século XIX, com a máquina de fabricar cigarros, tornando-se o mais exitoso produto industrial do século XX (SILVA, 2001), o que mostra o resultado desta pesquisa, onde os participantes foram unânimes em indicar que fumam cigarros industrializados.
11 Devido aos grandes danos provocados ao aparelho respiratório pelo fumo, é utilizado fundamentalmente a espirometria para determinar o VEF 1 a fim de diagnosticar comprometimentos pulmonares, especialmente a DPOC (LI et at, 2005), porque na DPOC o distúrbio fundamental da função pulmonar resulta da redução da luz brônquica pelo processo inflamatório, conduzindo a uma obstrução predominantemente expiratória (BETHLEM, 2002). Primeiramente para interpretar a espirometria é necessário relacionar o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) com a capacidade vital forçada (CVF). Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em relação ao total de volume de ar expirado. Os valores de normalidade são encontrados em tabelas e a interpretação da relação VEF 1 /CVF tem valor fixado em 0,70 (JARDIM, PINHEIRO, OLIVEIRA, 2009). A relação VEF 1 / CVF abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução (OLIVEIRA & JARDIM, 2003), demonstrando a presença de processo obstrutivo, já que com base na espirometria, esta relação é utilizada como critério diagnóstico da DPOC, estabelecido pela Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD). Como os valores de VEF 1 / CVF dos voluntários foi menor que o previsto, sugere-se que os participantes desta pesquisa possam estar progredindo para uma DPOC e/ou outra alteração pulmonar, associado aos sintomas característicos por eles relatados. Segundo POMBO, em 2001, a alteração dos valores espirométricos depende do tempo de exposição ao fumo do tabaco e da quantidade de cigarros consumidos, sendo cada vez mais reduzido em relação à normalidade quanto maior o tempo de exposição e quanto maior o número de cigarros consumidos por dia. Estes fatos confirmam os dados desta pesquisa, uma vez que, na amostra deste estudo foi verificado que quanto maior o tempo de tabagismo menor o valor de VEF 1 /CVF, tendo, portanto, uma correlação inversa. Adicionalmente, ainda na pesquisa de POMBO (2001), foi possível comprovar que mesmo nos fumantes sem sintomatologia já existem modificações importantes em relação à capacidade expiratória e inspiratória pulmonar verificada devido aos valores de CVF e VEF 1.
12 No presente estudo observou-se que os tabagistas com grau de dependência mais elevado apresentaram mais sintomas descritos do que aqueles com menor grau. Os sintomas encontrados foram falta de ar, sendo 50% dos indivíduos afirmaram falta de ar ao esforço e 10% falta de ar ao repouso; chiado no peito, onde 33% dos indivíduos relataram chiado no peito ao esforço e 15% ao repouso, e 50% dos indivíduos relataram tosse, sendo desses 50%, 80% afirmaram tosse com presença de secreção. Esses resultados corroboram com os de LUPPI (2001) que em seu estudo também verificou que a tosse e o catarro estavam entre os sintomas mais freqüentes nos fumantes. Adicionalmente, LEVY et al (2005) encontraram tosse, pigarro, falta de ar e acúmulo de secreções entre as principais queixas relacionadas ao tabagismo. É importante salientar que, mesmo em indivíduos com grau de dependência mais baixos, a sintomatologia respiratória esteve presente, principalmente a falta de ar, e a tosse, o que demonstra que o cigarro é nocivo mesmo em fumantes ocasionais. Estes sinais podem indicar o início de maiores implicações pulmonares a médio e longo prazo. Durante a coleta de dados da pesquisa pode se perceber uma grande resistência por parte dos fumantes em participar de pesquisas que envolvam um possível diagnóstico de alteração pulmonar. Isto pode decorrer do fato de que eles têm medo de saber que o cigarro está prejudicando sua saúde e ao saber que se tem uma alteração pulmonar o hábito de fumar passa a ser conscientemente um descaso com a própria saúde. Também foram encontradas dificuldades de compreensão quanto a realização da espirometria por parte dos voluntários quanto as repetições e em relação à expiração explosiva necessária. CONCLUSÃO A partir dos dados coletados e da análise dos mesmos, constatou-se a existência de valores espirométricos em relação VEF 1 /CVF abaixo da normalidade, assim como a presença de sintomatologia respiratória, relatada pelos fumantes com grau de dependência nicotínica mais elevada até os de grau de dependência mais baixo.
13 AGRADECIMENTOS A aluna de Iniciação Científica agradece à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais-Fapemig a bolsa recebida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1980. AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM III. R. 3rd Ed. Washington, 1987. AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION: In Hearing Before the Subcommittee on Health and the Environmental of the Committee on Energy and Commerce. US House of Representatives. 100th Cong. 29/07/1988. ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE TÓRAX. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: National Heart, Lung, and Blood Institute and World Health Organization Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): executive summary. Respir Care. 2001; 46(8): 798-895. BETHLEM, N.; Pneumologia. 4 ed. Sao Paulo: Atheneu, 2002. COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. Sao Paulo: Atheneu, 2002 ENNINGFIELD, J. E., SHUH, L. M., JARVIC, M. E. Pschophysiology of tobacco dependence. In: The Fourth Generation of Progess. New York, Raven Press, 1995. GOLD. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2004. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: NHLBI/ WHO Workshop report. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2001 (updated 2003); publication No. 2701. Available at: http://www.goldcopd.com. JARDIM, J. R.; PINHEIRO, B.; OLIVEIRA, J. A. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Medicina, São Paulo, 2009. LEVY, C. S., SILVA, R. M. M. e MORANO, M. T. A. P. (2005). O tabagismo e suas implicações pulmonares numa amostra da população em comunidade de fortaleza CE. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, 18(3), 125-129.
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