PAOLLA ARPINI NASCIMENTO ANEMIA FERROPRIVA: ABORDAGEM EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS

PAOLLA ARPINI NASCIMENTO ANEMIA FERROPRIVA: ABORDAGEM EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS Guarapari 2018

PAOLLA ARPINI NASCIMENTO ANEMIA FERROPRIVA: ABORDAGEM EM CRIANÇAS DE 0 À 5 ANOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Pitágoras, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia. Orientador (a): Ana Maciel Guarapari 2018

Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) P426a Nascimento Paolla Arpini Anemia ferropriva: abordagem em crianças de 0 à 5 anos / Paolla Arpini Nascimento. 2018. 31f. Orientador: Ana Maciel. Trabalho de conclusão de curso (graduação em Farmácia) Faculdade Pitágoras Guarapari. 1. Anemia Ferropriva. 2. Deficiência de Ferro. 3. 4. Crianças 5. Nutrição infantil I. Paolla Arpini Nascimento II. Faculdade Pitágoras Guarapari IIII. Título. CDD:611 Responsável pela ficha catalográfica: CRB ES-000736/O

PAOLLA ARPINI NASCIMENTO ANEMIA FERROPRIVA: ABORDAGEM EM CRIANÇAS DE 0 À 5 ANOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Pitágoras, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia. BANCA EXAMINADORA Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Guarapari, 15 de junho de 2018

Dedico este trabalho aos meus pais. Os maiores incentivadores e contribuidores do meu sonho.

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus em primeiro lugar, por ter me dado sabedoria, discernimento e força para vencer cada obstáculo que enfrentei durante esses 5 anos. À Maria, mãe de Deus e minha, por ter caminhado comigo e ido abrindo todos os caminhos por onde percorri. Agradeço a minha orientadora Michelle Ulliana, por todo auxílio prestado a mim, durante esses meses de elaboração desse trabalho. Agradeço a minha ex professora e amiga para todas as horas Juliana Talhate, que mesmo de longe, se fez presente sempre que eu precisava de um apoio e conselho. Agradeço a minha família e amigos, por torcerem tanto pelo meu sucesso, por entenderem a minha ausência, o meu estresse e ouvirem todos os meus desabafos. Mas, agradeço principalmente aos meus pais, por todo incentivo, quando o cansaço me fazia repensar se todo esse esforço valeria a pena. Hoje sei que as noites em claro, sofrendo de ansiedades pelo TCC, eram os meus dias de luta, para que eu pudesse valorizar ainda mais os dias de glória. Essa é a primeira, de muitas glórias que ainda estão por vir.

NASCIMENTO, Paolla Arpini. Anemia Ferropriva: abordagem em crianças de 0 a 5 anos. 2018. 20 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso em Farmácia Faculdade Pitágoras, Guarapari, 2018. RESUMO A anemia ferropriva, é uma carência de ferro proveniente de uma deficiência nutricional que acomete grande parte da população no Brasil e no mundo, sendo os países desenvolvidos, os que mais registram casos de anemia por deficiência de ferro. Segundo a OMS, estima-se que metade da população infantil (com até 5 anos de idade) dos países desenvolvidos, sofrem com esse tipo de anemia. Entende-se por anemia ferropriva, a insuficiência de de ferro nos eritrócitos, causando dificuldade na produção de hemoglobina, cuja função principal é o transporte de oxigênio. Diante disso este estudo teve como objetivo identificar os métodos, diagnósticos e os tipos de tratamentos disponíveis para tratar a anemia ferropriva em crianças de até 5 anos. Para tanto, pelo método da revisão de literatura, foi possível constatar que a faixa etária e o grupo de risco que mais é atingida pela anemia ferropriva, são as crianças que vivem em situações precárias, crianças que vivem em um ambiente onde os níveis socioeconômicos são abaixo do normal, causando uma alimentação saudável insuficiente ou sem o valor nutritivo esperado. O estudo apresenta a população que mãe com múltiplas gestações, têm maior chance de desenvolver a anemia ferropriva, e assim, o feto já nasce com essa carência nutricional, sendo a causa de problemas posteriores, como os problemas neuropsicomotores e a baixa imunidade. As medidas de profilaxia que deveriam existir para diminuir os números de casos, são através de atenções básicas em saúde e educação, com a ajuda de uma equipe multidisciplinar, onde envolva professores e profissionais da saúde. Sabe-se que quanto maior forem as campanhas de prevenção, haverá menos chances de aparecer novos casos. Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Deficiência de Ferro; Crianças; Nutrição Infantil.

NASCIMENTO, Paolla Arpini. Iron deficiency anemia: Approach in children 0 to 5 years old. 2018. 20. Trabalho de Conclusão de Curso em Farmácia Faculdade Pitágoras, Guarapari, 2018. ABSTRACT Iron deficiency anemia is a deficiency of iron resulting from a nutritional deficiency that affects a large part of the population in Brazil and in the world, the developed countries being the countries with the highest incidence of iron deficiency anemia. According to the WHO, it is estimated that half of the children (up to 5 years of age) in developed countries suffer from this type of anemia. Iron deficiency anemia is understood as the insufficiency of iron in erythrocytes, causing difficulty in the production of hemoglobin, whose main function is the transport of oxygen. The aim of this study was to identify the methods, diagnoses and types of treatments available to treat iron deficiency anemia in children up to 5 years of age. In order to do so, it was possible to verify that the age group and the risk group that is most affected by iron deficiency anemia are children living in precarious situations, children living in an environment where socioeconomic levels are below normal, causing insufficient or insufficient nutritional value. The study shows that the population with multiple gestations has a greater chance of developing iron deficiency anemia, and thus, the fetus is born with this nutritional deficiency, being the cause of later problems, such as neuropsychomotor problems and low immunity. The prophylaxis measures that should exist to reduce case numbers are through basic care in health and education, with the help of a multidisciplinary team where it involves teachers and health professionals. It is known that the larger the prevention campaign, the fewer chances of new cases to appear. Key-words: Iron Deficiency Anemia; Iron Deficiency; Children; Nutrition.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Determinantes da anemia ferropriva na infância... 11 Figura 2 Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia... 13 Figura 3 Prevalência de anemia ferropriva em crianças... 15

LISTA DE QUADROS Tabela 1 Marcadores laboratoriais do estado corporal do ferro... 19

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde PNSF Programa Nacional de Suplementação de Ferro IV - Intravenosa IM - Intramuscular SBP Sociedade Brasileira de Pediatria MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde Hb Hemoglobina HCM Hemoglobina Corpuscular Média VCM- Volume Corpuscular Médio

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 9 2. ANEMIA FERROPRIVA: FISIOPATOLOGIA... 11 3. DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA... 16 4. TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA... 20 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 24 REFERÊNCIAS... 26

9 1. INTRODUÇÃO O sangue é um tecido conjuntivo produzido na medula óssea e têm como função a manutenção da vida do organismo, por meio do transporte de nutriente, oxigênio, gás carbônico, excretas e produtos celulares. O tecido sanguíneo é composto pelo plasma, parte líquida do sangue e os elementos figurados que são os glóbulos vermelhos (eritrócitos/hemácias), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas. Define-se anemia, como sendo a redução da massa eritrocitária circulante, em que os níveis totais estão abaixo dos limites normais. Pode ser causada por perda de eritrócitos ou por lentidão na produção de hemácias. Em consequência, a anemia reduz a capacidade do sangue em transportar oxigênio, provocando hipóxia dos tecidos. A anemia também pode ser adquirida, como consequência de outros fatores e doenças, como hemorragias e aplasias de medula óssea. A anemia por deficiência de ferro ou anemia ferropriva, é caracterizada pela baixa dos valores de hemoglobina no sangue, considerando idade e gênero, sendo esse o tipo de anemia mais comum em países desenvolvidos. Bebês, crianças pequenas em período escolar, mulheres em idade fértil e gestantes, são comumente mais afetas, por esse tipo de anemia. Os sintomas da anemia ferropriva, pouco diferem dos outros tipos de anemia, sendo eles: fadiga, fraqueza, cefaleia, tontura, irritabilidade e síndrome de pernas inquietas, dentre outros. O diagnóstico da anemia ferropriva, se dá pela realização de exames laboratoriais, sendo que o tratamento é basicamente medicamentoso, pela ingestão de sulfato ferroso (embora seja contraindicado em algumas situações) e não medicamentoso, pela ingestão de alimentos ricos em ferro. A anemia ferropriva na infância, é um tema de suma importância, pois é uma das doenças mais comuns entre as crianças no mundo, causando carência nutricional e grandes prejuízos na função cognitiva, neuropsicomotora e imunológica da criança. A anemia ferropriva está associada à maior mortalidade infantil, o que justifica a realização desse estudo, uma vez que quanto mais pessoas tiverem informação sobre a anemia ferropriva, maior serão as ações para prevenção e menor serão as chances de novos casos. Diante desse contexto, quais são os métodos, diagnósticos e tratamentos da anemia ferropriva que estão disponíveis para crianças de até 5 anos?

10 O referido tema tem como objetivo geral identificar os métodos e diagnósticos da anemia ferropriva. Assim como, abordar os tipos de tratamentos que são disponíveis para tratar a anemia ferropriva em crianças de até 5 anos. Os objetivos secundários ou específicos, por sua vez, têm como objetivos: explicar a fisiopatologia da anemia ferropriva, discorrer sobre os métodos de diagnósticos disponíveis e descrever os tratamentos disponíveis para o indivíduo com essa patologia. Destaca-se a aplicação da pesquisa sob fundamentos bibliográficos, onde fazse revisão de literatura e detêm finalidade meramente acadêmica. A pesquisa apresentada trata-se de um estudo bibliográfico, portanto, em forma de revisão de literatura. Neste caso, entende-se por revisão de literatura, o caminho de análises, busca e descrição de um corpo do conhecimento em busca de resposta a uma pergunta específica. Literatura engloba todo o material relevante que é escrito sobre um tema, sejam eles: livros, artigos de periódicos, artigos de jornais, registros históricos, relatórios governamentais, teses e dissertações e outros tipos. As bases de dados usadas a pesquisa, foram Scielo, ministério da saúde (MS), sociedade brasileira de pediatria (SBP) e livros acadêmicos. Os principais autores citados na pesquisa, são: Robbins, Cotran, Therezinha F. Lorenzi e Monica M. Osório. Foram selecionados para construção desse estudo artigos e documentos publicados nos últimos 18 anos.

11 2. ANEMIA FERROPRIVA: FISIOPATOLOGIA As anemias nutricionais, resultam de carências simples ou combinadas de nutrientes, onde se encontram o ferro, o ácido fólico e a vitamina B12. A anemia por deficiência de ferro, têm sua origem em um contexto mais amplo, ou seja, são múltiplos os fatores que podem causar a anemia ferropriva sendo que a redução da ingestão de ferro, dieta carente em alimentos ricos em ferro e aumento das perdas de ferro orgânico, estão entre os principais. De acordo com Robbins & Cotran (2010), mulheres com prejuízos econômicos que apresentam múltiplas gestações, com pequenos intervalos entre si, correm um risco excepcionalmente alto, de adquirirem a anemia ferropriva. Embora as condições socioeconômicas e os fatores biológicos também tenham grande relação a esse tipo de anemia. Segundo Mônica M. Osório (2002), no contexto alimentar, recém-nascidos têm grande chance de nascer com a anemia ferropriva. Isso acontece, pois, as gestantes na maioria dos casos, priorizam uma alimentação saudável, apenas nos primeiros meses da gestação. Com tudo, é no último trimestre da gestação, que deve ser feito a maior ingestão de alimentos ricos em ferro, pois será a partir desse armazenamento, que o bebê nos primeiros meses de vida será nutrido de ferro. Não sendo necessário fazer uso de alimentos complementares. Abaixo temos uma figura, aonde está apresentado os principais determinantes da anemia por deficiência de ferro nos primeiros meses de vida: Figura 1 Determinantes da anemia ferropriva na infância. Fonte: Ministério da saúde.

12 Ou seja, a deficiência de ferro observada em um recém-nascido é resultado da baixa disponibilidade de ferro heme e não heme provenientes da mãe. O último trimestre da gestação, é a fase em que a mãe mais deve fazer esse consumo, pois o bebê armazenará esse ferro, para que seja aproveitado por ele a partir do seu nascimento, para suprir a perda de nutrientes devido ao crescimento acelerado do bebê (PCDT, 2014). Devido a altíssima concentração de ferro no leite materno, sendo 50% do seu ferro absorvido, é de extrema relevância que durante os seis primeiros meses de vida, o bebê seja alimentado somente por essa fonte, no qual atenderá todas as necessidades fisiológicas da criança, não necessitando de nenhuma outra complementação alimentar. A partir do momento que o lactente faz uso de outro tipo de alimentação que não seja o leite materno, perde 80% da absorção do ferro, sendo essa um dos fatores de risco para o desenvolvimento da anemia ferropriva. Após o sexto mês, a concentração de ferro no leite materno é reduzida de forma significativa, e então, a criança deverá ser alimentada com nutrientes com fonte de ferro elevada, para que haja maior absorção (OSÓRIO, 2002). Os alimentos podem conter ferro heme e não- heme. O ferro heme, está presentes em alimentos como as carnes e vísceras, em que a absorção do ferro chega a 40%. Os alimentos aonde são encontrados ferro não-heme são os cereais e hortaliças (principalmente as verdes escuras), porém, a absorção é de apenas 10%, o que pode acarretar para a criança uma absorção insuficiente. A falta e/ou baixa ingestão de ferro heme, se dá principalmente devido a condição socioeconômica do indivíduo (OSÓRIO, 2002). A figura abaixo, representa um modelo teórico de epidemiologia da anemia ferropriva. São através desses principais fatores e/ou da relação dentre elas, que as políticas públicas, bem como o ministério da saúde, procuram solucionar e diminuir cada vez mais o histórico de crianças anêmicas, melhorando a qualidade de vida da criança e garantindo cada vez mais, o crescimento de indivíduos saudáveis.

13 Figura 2 Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia. Fonte: Osório (2002, vol.78, p. 272) As condições sociais e econômicas, são também consideradas causas de grande influência para o surgimento de criança com essa carência nutricional. De acordo com pesquisas, os índices de anemia ferropriva são mais elevados em população proveniente da zona rural e periferias, do que em população de área urbana. Isso se deve maior dificuldade de crianças moradoras de zona rural, terem em sua dieta nutricional, alimento ricos em ferro heme. Cerca de 50% das crianças que vivem em áreas rurais, são diagnosticadas com anemia ferropriva, já nos casos da população da periferia, são prejudicados pelo desemprego, pelas condições precárias de saneamento básico, habitação, educação e saúde (OSÓRIO, 2002). Muitas das vezes, a anemia por deficiência de ferro, acontece devido a falta de informação, sendo que a situação educacional dos pais, interfere diretamente nessa estatística. As casas cujo as famílias possuem muitos filhos, são mais vulneráveis, ao surgimento de casos de anemia ferropriva, uma vez que a quantidade de alimentos para a refeição de todos é baixa e muitas das vezes de qualidade duvidosa, não havendo absorção suficiente para a criança se manter saudável (OSÓRIO, 2002).

14 Compreende-se que apesar da implicância de demais fatores, a assistência precária e mal aplicada prestada à população na área da saúde contribui de forma significativa para eu haja o surgimento de novos casos. Devido o alto número de pacientes nos hospitais diariamente, em contrapartida com o baixo número de profissionais que possam atender a essa demanda, a assistência à saúde opta por colocar e em segundo plano assuntos que a prioridade seriam relevantes mas não emergenciais. Com isso, surge um crescente no número de pessoas desprovidas de informações, gestantes com informações insuficientes sobre assistência nutricional e aleitamento materno, além de crianças majoritariamente anêmicas que prontamente são diagnosticadas a partir dos primeiros sintomas apresentados. No entanto, o sistema educacional no sentido da formação de novos profissionais da área de saúde também possui responsabilidade no que cerne a disseminação de conhecimentos compartilhados com o público (OSÓRIO, 2002). Segundo o Ministério da saúde (2014), existem ainda outros fatores, que podem causar a anemia por deficiência de ferro, chamadas de presença de infestações endêmicas (ascaridíase, helmintoses e protozooses intestinais), onde o grupo que corre mais risco são as crianças. Em 2006, o PNDS divulgou um gráfico nacional, indicando as regiões onde estão concentrados os maiores números de casos da anemia ferropriva, assim como, a intensidade dos casos:

15 Figura 3 Prevalência de anemia ferropriva em crianças, de acordo com regiões Fonte: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da mulher (2006) No próximo capítulo vamos saber mais sobre os diagnósticos da anemia por deficiência de ferro. Como são feitos os exames laboratoriais e a partir de quais valores de referência, pode considerar que o indivíduo esteja com a anemia ferropriva.

16 3. DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA Os primeiros diagnósticos da anemia ferropriva, são feitos através dos sintomas relatado pelos pacientes. Porém, é necessário que em todas as suspeitas de anemia ferropriva, seja feito o diagnóstico através do exame laboratorial, para que haja confirmação ou não, da anemia ferropriva. O ferro tem um importante papel nos processos metabólicos dos indivíduos, por isso, quando acontece uma deficiência em seus processos, logo acontecem algumas manifestações (LORENZI, 2011) (PCDT, 2014) (WAYHS; SOUZA; BENZECRY, 2012). Embora os primeiros sintomas da anemia ferropriva sejam parecidos com os sintomas da anemia geral, existem alguns, que só estão presentes na anemia ferropriva, como é o caso de cefaleia, irritabilidade, intolerância aos exercícios físicos, síndrome de pernas inquietas e Glossite atrófica. A glossite atrófica, pode ser acompanhada ou não de perversão de apetite, que se manifesta por geofagia, que nada mais é que uma vontade incontrolável de comer terra, barro, tijolos de construir casas, amido e papel (LORENZI, 2011) (PCDT, 2014) (WAYHS; SOUZA; BENZECRY, 2012). Para essa ingestão compulsiva por substâncias estranhas, dá-se o nome de PICA e é característico apenas na anemia por deficiência de ferro. Pode existir ainda, pica por gelo, considerada a pica mais tradicional, na anemia ferropriva. Os demais sintomas da anemia ferropriva, como foram citados acima, são os característicos da anemia geral. Nas crianças de até cinco anos que apresentam sinais e sintomas como palidez nas mucosas, apatia, adinamia, dificuldade para realizar atividades físicas, fadiga crônica e maior susceptibilidade a infecções devem ser redobradas as atenções para que haja um diagnóstico precoce e logo seja iniciado um tratamento (LORENZI, 2011) (PCDT, 2014) (WAYHS; SOUZA; BENZECRY, 2012). Alguns desses sintomas acontecem devido à oxigenação anormal no cérebro e coração. Para compensar a oxigenação insuficiente, o coração passa a trabalhar em ritmo mais acelerado, causando posteriormente uma taquicardia ao indivíduo. Entretanto, existem alguns casos, onde a anemia se instala de forma lenta, então o organismo passa a se adaptar a essa deficiência, o que resulta em sintomas brandos e menos intensos. A gravidade da anemia ferropriva tem intensidade maior

17 quando a deficiência de ferro está elevada, ou quando o indivíduo que foi atingido, pertence a uma faixa etária de grupos de risco (LORENZI, 2011) (PCDT, 2014) (WAYHS; SOUZA; BENZECRY, 2012). Os recém-nascidos prematuros, recém-nascidos pequenos para idade gestacional, os filhos de mães diabéticas e as crianças com baixo nível socioeconômico, são os principais pertencentes a esse grupo de risco. Alguns pacientes com deficiência de ferro, não necessariamente com anemia, podem se queixar de boca seca e podem ter quedas de cabelo severas (LORENZI, 2011) (PCDT, 2014) (WAYHS, SOUZA, BENZECRY, 2012). É importante realizar com o indivíduo, uma conversa para saber quais são os seus hábitos alimentares, fazendo um levantamento sobre a existência de outros casos de anemia ferropriva na família e posteriormente, realizar uma avaliação clínica e laboratorial. Nos exames laboratoriais, são realizados os exames de hemograma completo e o de fezes, para identificar se existe a presença de sangue oculto nas fezes. Além disso, existe também o exame por imagem, realizado através de ultrassom e endoscopia, onde é investigada a origem de possíveis perdas sanguíneas. Através desses exames, pode ser feito o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro (CRUZ, 2014). Segundo Lorenzi (2011), grande parte dos casos de anemia que são diagnosticados todos os dias, a anemia por deficiência de ferro é a mais comum de acontecer, principalmente nos lugares de periferias, zonas rurais ou aonde o nível socioeconômico dos indivíduos é baixo. Isso acontece, pois, os indivíduos são mais susceptíveis a infestações parasitárias e por decorrerem de deficiência de ferro alimentar. No diagnóstico diferencial, as infestações parasitárias como a malária e esquistossomose; e outras causas nutricionais como a carência de ácido fólico, carência por vitaminas A e B12 e causas genéticas (hemoglobinopatias hereditárias, denominadas Talassemia, outro tipo de anemia, onde pode passar de mãe para o feto durante a gestação), são diagnosticados na anemia ferropriva (PCDT, 2014). Após realização dos diagnósticos clínicos, é necessário que o profissional da saúde solicite ao paciente um diagnóstico laboratorial acompanhado ou não com o de imagem. O diagnóstico laboratorial é fundamentado no estudo da série vermelha do sangue, a hemoglobina (Hb). Para isso, vamos relembrar os conceitos de anemia

18 e deficiência de ferro. A anemia é caracterizada pela baixa dos valores de Hb no sangue, considerando os valores de referências para a idade e gênero. Já a deficiência de ferro é o estado insuficiente de ferro para manter as funções fisiológicas normais nos tecidos, assim, pode um indivíduo estar com anemia que não seja por deficiência de ferro, como também pode o indivíduo estar com uma deficiência de ferro no organismo, e não apresentar a anemia (LORENZI, 2011) (WAYHS, SOUZA, BENZECRY, 2012). Sobre qualquer suspeita de anemia por deficiência de ferro, após realizar o exame de hemograma completo, será observado os índices hematimétricos, com a necessidade de avaliação de esfregaço periférico e a dosagem de ferritina. Nos pacientes com anemia ferropriva, os níveis de ferro sérico são abaixo do normal, assim como os níveis da saturação da transferrina, já os níveis de transferrina são elevados (PCDT, 2014). Segundo a OMS, se o valor da Hb está entre 7 a 12 g/dl considera-se uma anemia leve ou moderada. Se o valor da Hb estiver menor que 7 g/dl, já pode ser considerada uma anemia grave, porém é preciso levar em consideração o gênero e a idade do paciente. Pacientes com idade entre 6 meses à 4 anos e 11 meses, são considerados anêmicos quando os níveis de Hb estão abaixo de 11 g/dl. Entretanto, segundo estudos populacionais, o paciente que tiver idade maior de 2 anos e os níveis de Hb abaixo de 11,5 g/dl já é considerado com anemia por deficiência de ferro (PCDT, 2014). A tabela abaixo, demonstra de acordo com o exame laboratorial, quais são os marcadores decisivos no diagnóstico da anemia ferropriva:

19 Quadro 1 - Marcadores laboratoriais do estado corporal do ferro. DEPLEÇÃO ERITOPOESE ANEMIA FERROPRIVA S/ ANEMIA HEMOGLOBINA NORMAL NORMAL ABAIXO VCM NORMAL NORMAL ABAIXO HCM NORMAL NORMAL ABAIXO RDW NORMAL NORMAL ELEVADO FERRO SÉRICO NORMAL ABAIXO ABAIXO FERRITINA ABAIXO ABAIXO ABAIXO RECEPTOR NORMAL ELEVADO ELEVADO TRANSFERRINA Zn PROTOPORFIRINA NORMAL ELEVADO ELEVADO Cap total lig Fe (CTLF) NORMAL ELEVADO ELEVADO Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2007) Indivíduos que são diagnosticados por exames laboratoriais com a anemia ainda no estágio inicial, os valores são: Hb abaixo dos valores determinados para idade e gênero; normocítica (volume corpuscular médio (VCM) normal), com valor absoluto de reticulócitos normais e com marcadores do status do ferro baixos, como ferritina abaixo de 30 mcg/l, aumento de transferrina e diminuição da saturação da mesma (abaixo de 20%). Se o indivíduo continuar tendo perda sanguínea de forma significativa, aparecerá anemia hipocrômica clássica (com hemoglobina corpuscular média (HCM) baixa) e microcitose (com VCM baixo). Com a piora da anemia e da deficiência de ferro, surgem células de tamanhos e formas variadas, respectivamente chamadas de anisocitose e poiquilocitose (PCDT, 2014). No capitulo a seguir, veremos quais sãos os tratamentos mais utilizados para tratar a anemia por deficiência de ferro. Sabe-se que existem dois tipos de tratamentos mais utilizados: o não medicamentoso, quando é feito através da ingestão de alimentos ricos em ferro, usando produtos de origem vegetal e animal. E o tratamento medicamento, quando além da dieta, necessita que o paciente faça a ingestão de medicamentos, como o sulfato ferroso (PCDT, 2014).

20 4. TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA O tratamento para a anemia ferropriva, acontece de duas maneiras distintas, porém simples, tendo como objetivo final eliminar todas as possíveis causas que são responsáveis por levar o indivíduo a ter essa carência nutricional, normalizando a partir daí os níveis de hemoglobina. Hemorragias, infecções por parasitas intestinais e outros fatores são os principais causadores da anemia ferropriva. O tratamento pode acontecer tanto de forma medicamentosa, com a administração de medicamentos por via oral ou parenteral, quanto de forma não medicamentosa, com a ingestão de alimentos ricos em ferro (LORENZI, 2011) (WAYHS; SOUZA; BENZECRY, 2012). O que vai definir qual tipo de tratamento o paciente irá fazer, será a gravidade com que se encontra o seu caso de anemia. O tratamento medicamentoso oral, na maioria das vezes é indicado, por ser eficaz e de baixo custo. Os medicamentos usados nos tratamentos da anemia ferropriva, chamados de sais ferrosos, são conhecidos como: sulfato, succinato, fumarato e gluconato. Entretanto, se o paciente tiver intolerância ao ferro, ao ser ingerido alguma dessas composições o tratamento medicamentoso passa a ser de forma parenteral, sendo também um método seguro e eficaz (PCDT, 2014) (CRUZ, 2014). O tratamento medicamentoso, deve durar aproximadamente seis meses, sendo que, para que se encerre o tratamento, o paciente deva repetir o exame laboratoriais a fim de constatar os níveis normais de ferro. A partir do diagnóstico de anemia ferropriva constatado, o médico deve indicar como tratamento o uso de medicamentos, tendo grande eficácia também a associação de medicamentos e alimentos ricos em ferro, para que a absorção seja efetiva. Embora, o consumo e as doses medicamentosas devam ser seguidos à risca, para não haver reposição elevada de ferro no organismo (CRUZ, 2014). Para que haja maior absorção e e êxito no tratamento, o uso de sais ferrosos, não deve ser feito junto às refeições, mas no mínimo 1hora antes, os fosfatos, fitatos e tanatos da dieta se ligam ao ferro e dificultam a absorção dos medicamentos ferrosos (PCDT, 2014). Assim como quase todos os medicamentos, os sais de ferro, tem absorção quando ingeridos apenas com água, nesse caso, porém, o ferro é bem absorvido

21 como sal ferroso, então é indicado que seja ingerido com suco de laranja, por ser ácido. Chá, café, leite e ovos, são alguns alimentos que inibem a absorção de ferro no organismo, por isso deve ser reduzido ou evitado o seu consumo durante o tratamento medicamentoso (PCDT, 2014). Os sais ferrosos também não devem ingeridos com antiácidos, bloqueadores da bomba de prótons, bebidas, suplementos com cálcio e antibióticos, principalmente a tetraciclina. Caso o paciente precise fazer uso de algumas dessas substâncias, os sais de ferro devem ser ingeridos 2 horas antes ou 4 horas depois, para garantir que seja absorvido (PCDT, 2014). Segundo Cruz (2014), os sais ferrosos são preferíveis, pois possuem baixo valor no mercado, então é de fácil acesso e assim, tornam-se o mais usado. Entretanto, os sais ferrosos causam reações adversas de formas variadas nos pacientes. Náuseas podendo muitas vezes levar o paciente à vômito, dor epigástrica, diarréia ou obstipação intestinal são os principais relatos causados pelo uso dos sais ferrosos. Embora fezes escuras também ter um elevado número de registro, assim como o aparecimento de manchas escuras nos dentes, depois de um período de uso dos medicamentos. Como já foi citado, o tipo de tratamento que será prescrito ao paciente, dependerá da causa e da intensidade em que a anemia se encontra. Nos casos de baixa gravidade, o tratamento feito por dieta, associados ao uso de medicamentos darão na maioria das vezes, o resultado esperado. Entretanto, existem casos mais severos, onde o simples (embora eficiente) tratamento por via oral não será o suficiente para tratar a anemia. Nesses casos, os tratamentos variam entre tratamento hospitalar, cirurgia, transfusão de sangue, injeções de ferro e terapia intravenosa de ferro (CRUZ, 2014). Nas situações de anemia grave, aonde o tratamento já dura mais de 8 semanas sem aumento de hemoglobinas e/ou nos casos aonde o paciente tenha intolerância elevada ao ferro, o tratamento tende a ser feito de forma parenteral. Assim, a via intravenosa é preferível à intramuscular. A via intramuscular na maioria das vezes causa complicações sistêmicas (febre e alergias) e locais, como dor e abscesso. Somente nos casos de pacientes com doença inflamatória intestinal que o tratamento intravenoso é recomendado como primeira linha de tratamento, mesmo

22 se o paciente tiver ou não intolerância pelos sais ferrosos ingeridos via oral (PCDT, 2014). De acordo com o Ministério da saúde (2014), é extremamente comum pelos médicos, aconselhar as gestantes a fazerem uso de sais de ferro durante a gestação. Na maioria das vezes, é associado o sulfato ferroso, o ácido fólico e ainda uma dieta nutricional rica em ferro. O objetivo final desses medicamentos é reduzir os riscos de defeitos do tubo neural da criança. Entretanto, existem alguns casos - ainda que raros - aonde a anemia ferropriva na gestante, encontra-se em estágio moderado ou grave, necessite o uso do ferro por via intravenosa pode ser indicado, a partir do 4º mês de gestação. Casos de gestante com um risco elevado de hemorragia e gestantes que precisam reverter imediatamente o quadro de anemia, se encontram nessa situação. Para isso, é necessário que esse procedimento seja feito em um hospital, por no máximo até 3 vezes na semana, com intervalos de 48hrs de uma administração para outra, até que toda reserva de ferro seja reposta (PCDT, 2014). Existem outras razões pelas quais a injeção parenteral deve ser feita somente em hospitais. Existe o fato de possíveis reações adversas, levando o paciente a reações anafiláticas, embora são raros os casos que esse tipo de reação tenha acontecido. Outra razão, é devido a rápida liberação de ferro em sua forma complexo no organismo, podendo desencadear imediatamente no paciente uma crise hipertensão arterial (PCDT, 2014) Quando o paciente tiver predisposição à anemia por deficiência de ferro, ou suspeitar que esteja com a anemia ferropriva (ainda sem diagnóstico laboratorial), também é possível fazer o tratamento somente com a ingestão de alimentos ricos em ferro, ou alimentos que ajudem a absorção de ferro no organismo, ou seja, um tratamento não medicamentoso. Como já foi citado anteriormente, esses alimentos são conhecidos como os alimentos heme e não heme (CRUZ, 2014). Os alimentos heme, são os de origem animal. Principalmente as carnes vermelhas, são os alimentos onde a concentração de ferro é encontrada em alta quantidade. Assim, miúdos e fígado são ótimos aliados ao tratamento da anemia ferropriva. É de grande importância saber, que nas carnes de origem suína, aves, peixes e mariscos também são encontrados ferro, embora suas concentrações sejam menores (PNSF, 2013).

23 Os alimentos de origem não-heme, os vegetais, são regularmente indicados nas dietas preparadas pelos nutricionistas que acompanham esses pacientes com anemia ferropriva. Hortaliças como a couve e outros que possuem folhas, são os que a concentração de ferro, encontram-se mais presente. Quanto mais escuras forem as folhas, maior concentração de ferro elas terão. As lentilhas e o feijão, também são alimentos de suma importância no tratamento à anemia por deficiência de ferro. No entanto, nos alimentos não-heme, o ferro tem baixa biodisponibilidade, assim, é recomendado que sempre quando o consumo desses alimentos for feito, também seja feito a ingestão de alimentos que aumentem a absorção desse ferro. Sendo assim, os alimentos com alta concentração de vitamina C (laranja acerola e limão), vitamina A (manga e mamão) e hortaliças do tipo abóbora e cenoura (PNSF, 2013).

24 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O desenvolvimento do presente estudo possibilitou uma análise minuciosa da anemia ferropriva em crianças de até 05 anos, deficiência essa que atinge metade da população infantil dos países desenvolvidos; a insuficiência do ferro nos eritrócitos causa dificuldade na produção de hemoglobinas e consequentemente levam as crianças a adquirirem a anemia ferropriva. Ao realizar a análise do tema proposto, buscava-se um maior aprimoramento para melhor atender as demandas da sociedade no meio profissional atuante. Foi possível identificar como são feitos os diagnósticos, os meios de prevenção e o melhor tratamento da deficiência. Vale destacar que a melhor e mais facilitada prevenção identificada foi a de manter uma alimentação saudável, além da realização de exames laboratoriais com maior frequência. De acordo com os resultados encontrados nas pesquisas, a anemia ferropriva seria um problema fácil de resolver, para isso, seria necessário que o país, quiçá o mundo tivessem de forma prioritária diante dos poderes públicos. Ao decorrer da pesquisa, nota-se que pacientes com a anemia ferropriva ou que estão provenientes a adquirir a anemia ferropriva, são encontrados de forma elevada, em locais onde existem escassez de informações, como exemplo, a população de zona rural e periferias. Nesses casos, é comum que as famílias sejam com um número significativo de pessoas, morando na mesma casa, principalmente o número de crianças. O que torna mais precária e de difícil acesso a uma alimentação saudável. Os alimentos ingeridos na maioria das vezes são os industrializados, com baixo valor nutritivo, dificultando a absorção de ferro, acarretando diversos problemas nas crianças, principalmente as que estão na faixa etária de 0 a 5 anos. Os métodos de prevenção a serem adotados são aqueles onde a população tende a tomar consciência que a anemia ferropriva pode causar consequências graves. Para isso, deveriam existir parcerias entre o ministério da saúde e o ministério da educação, pois abrangem os maiores grupos de risco. Campanhas de prevenção em unidades básicas de saúde e em escolas públicas, conseguiriam atingir o público alvo, deixando a população mais em alerta. Os diagnósticos necessários para a comprovação da anemia ferropriva, acontecem através de avaliações médicas, aonde muitas das vezes, apenas com os

25 relatos dos sintomas os médicos já chegam a essa conclusão. Entretanto, é indispensável a realização do diagnóstico laboratorial. Através dele, serão medidas todas as taxas de células vermelhas, apresentando ou não à comprovação da anemia ferropriva. Será a partir dos diagnósticos que o tratamento será definido. Embora uma alimentação balanceada, com valor nutritivo e correspondendo aos valores de ferro que devam ser ingeridos por dia sejam ideais, para os pacientes que já estão no grupo de risco ou já se encontram com a anemia ferropriva não é o suficiente para que as taxas de Hb voltem ao normal. Assim, associado junto a essa alimentação nutritiva, será recomendado ao paciente, o uso de medicamentos como ácido fólico e sulfato ferroso, levando em consideração as taxas de Hb para a idade e gênero do indivíduo, o tempo em que o paciente já apresenta os sintomas. É necessário que o paciente realize o exame laboratorial ao fim do tratamento para que seja analisado se houve o tratamento suficiente. Cumpre ainda destacar que, a importância da abordagem, teve como base, sua associação a maior taxa de mortalidade infantil e ao fato de que os casos mais frequentes acontecem em famílias desprovidas de informações suficientes. A abordagem feita proporcionou maiores informações quanto a prevenção e tratamento, dando maior visibilidade e atenção a essa deficiência. Dessa forma, diante o exposto acima, é necessário que a anemia ferropriva seja tratada com maior frequência, para que os índices apresentados durante o estudo possam ser cada vez menores e para que as crianças possam gozar de uma infância mais saudável, sem a necessidade de se submeterem a tratamentos logo nos primeiros anos de vida.

26 REFERÊNCIAS LORENZI, Therezinha F. Manual de Hematologia Prodepêutica e Clínica. 4º ed. Círculo do Livro, 2011. 200-204 p. ROBBINS; COTRAN. Patologia: Bases patológicas das doenças. 8º ed. Círculo do Livro, 2010. 647-670 p. Brasil, Ministério da Saúde. Anemia por deficiência de ferro: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. 2014. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/15/anemia-por- Defici--ncia-de-Ferro.pdf >. Acesso em: 22 ago. 2017 Sociedade Brasileira de Pediatria. Anemia carencial ferropriva. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/img/documentos/doc_anemia_carenci al_ferropriva.pdf >. Acesso em: 22 ago. 2017 Brasil, Ministério da Saúde. Programa nacional de suplementação de ferro: manual de condutas gerais. 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas _gerais.pdf >. Acesso em: 15 set. 2017 OSÓRIO, Mônica M. Fatores determinantes da anemia em crianças. Porto Alegre-RS, vol.78 no.4 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0021-75572002000400005&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 22 mar. 2018 CRUZ, César Chalub. Proposta de redução da anemia ferropriva nos menores de dois anos de idade nos programas de saúde da família (PSF) Pompéu, município de Sabará/MG. 2014. Curso de especialização em atenção básica saúde da família. Universidade federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2014. MACHIAFAVEL, Marisa Aparecida; SILVA, Cláudia Maria Corrêa e; Anemia ferropriva infantil: uma revisão bibliográfica, Londrina- PR, 2009. Disponível em: <https://www.inesul.edu.br/revista_ saude/arquivos/arq-idvol_7_1338214633.pdf >. Acesso em: 22 ago. 2017 SILVA, Mariane et al. Prevalência e fatores associados à anemia ferropriva e hipovitaminose A em crianças menores de um ano, Viçosa- MG, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v23n4/1414-462x-cadsc-23-4- 362.pdf >. Acesso em: 22 ago. 2017 BENZECRY, Silvana et al. Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco em prevenção. Departamento científico de nutrologia- SBP. 2012. Disponível em: <http://www.google.com.br/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.sbp.com.br/fil eadmin/user_upload/2015/02/documento_def_ferro200412.pdf&ved=2ahukewiqxfb V6tjaAhXLIZAKHUFHDz0QFjAAegQICBAB&usg=AOvVaw0SVjv_XWR3aEThBhJvFl Ny> Acesso em: 2 mar. 2018.